Repubonilica Bolivariana de Venezuela

Mision Barrio adentro. CMP villa roberto

Parroquia Universidad. Municipio Caroni

Estado Bolivar

HISTORIA CLINICA

Datos Personales:

Nombres:

Apellidos:

Cedula de Identidad:

Fecha de Nacimiento:

Direccion:

Telefono:

Estado Civil:

Fecha:

Motivo de Consulta: ( difcultad respiratoria)

HEA:

Se trata de paciente ( masculino) o (femenino) de (x)años de edad,natural y

procedente de la localidad, con antecedentes de Asma bronquial desde hace (x)
mese, años para lo cual lleva tratamiento con loratadina tab de 10 mg si crisis, la cual
acude a consultorio medico para control y tratamiento de asma bronquial
Alergias a medicamentos :_____ cual_________________________________

OTRas alegias:_________ cual ______________________________

Tranfusiones sanguineas:_______ cuando:__________________________

HABITOS TOXICOS:

Fuma________ Cuantos al dia _________

Toma alcohol:_______ Cuantas veces:_________________

Consume estupefacientes: __________ cual_________________________

Consume café: __________ cuantas tazas por dia____________________________

HISTORIA PSICOSOCIAL

Se trata de familia: Pequeña ( ), Mediana ( ), Grande ( )

Según la ontogenesis: la familia es: Nuclear ( ), Extensa ( ), Ampliada ( )

Según numero de generaciones la familia es : Unigeneracional ( ), bigeneracional ( ),

trigeneracional ( ), multigeneracional ( )

Etapa de desarrollo de la familia: Formacion ( ), Extension ( ), Contraccion ( ),

Disolucion ( )

FAMILIOGRAMA
CONDICIONES PSOCIOECONOMICAS:

Cocina a :___________________________

Equipos
electrodomesticos:______________________________________________________

CONDICION ESTRUCTURAL DE SU VIVIENDA:

Tipo de vivienda:
_____________________________________________________________________

Material de
contruccion:___________________________________________________________

Hacinamiento:_________ N. de Habitantes________ -N. de Habitaciones__________

Servicio electrico:_______ Abasto de agua por: ________________________

Baño sanitarios: __________ Destino final de residuales por: ___________________

Destino final de desechos solidos por:________________________

Animales domesticos:_____________________________________

Vectores:______________________________________________________

APP: que enfermedad padece y desde cuando y que toma y como

APF: Madre: viva de (x) años de edad con antecedentes de (x) enfermedad o fallecida

De (x) enfermedad desde hace (x) años

Padre vivo de (x) años de edad con antecedente de (x) enfermedad o fallecido

De (x) enfermedad desde hace (x) años

Hermanos: _____ cuantas hembras_________cuantos varones_________

Hijos:__________ cuantas hembras _________ cuantos varones__________

EXAMEN FISICO GENERAL:

SE evalua pacientes en regulares condiciones genrales afebril, hidratado, eupneico,

quien refiere sentirse bien el dia de hoy , realiza sus necesidades fisiologicas de
manera normal, duermes bien, se alimenta bien, con tiempo de llenado capila menor a
los 3 seg

Paciente Normolineo, Brevilineo; longilineo

Que mantiene una fascie adolorida, ansiosa o inexpresiva

Marcha: fluida y coordinada

Peso:__________ Talla:_________ IMC:_____________ Temperatura:__________

Piel : de color ( x) con buena pigmentacion y normohidrica que mantiene una buena
higiene, sin lesines sobre su superficie

Si lesiones describir tipo, numero, localizacion, color, tipo,forma,tamaño, consistencia,

movilidad, sensibilidad

Mucosas: Normohidricas y normopigmentadas ,sin lesiones aparentes sobre su

superficie

Pelo: de color(x), con buena pigmentacion, distribucion abundante o escaso,

normoimplantado y con buena higiene

Uñas: de forma y configuracion normal, con tiempo de llenado capilar menor a los 3
segundos

Tejido celular subcutaneo: no infiltrado, sin edema evidente

Paniculo adiposo: conservado, aumentado, disminuido

EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza: normoconfigurada, con movimientos de flrxion y rotacion conservada

Craneo: cabellos abundantes o escaso

Cara:simetrica, ojos de color (x), redondos de igual tamaño en ambos ojos,sin
lesiones del iris, conjuntiva, cornea y pestañas normoimplantadas, Tabique nasal sin
desviaciones u otras deformidades, Orejas: de buena implantacion , pabellon auricular
sin deformidades, conducto auditivo externo sin lesiones ni obtrucciones

Cuello:corto o largo , no doloroso a los movimientos de flexion y rotacion, no

adenopatias, pulsos carotideos: presentes, Tiroides: no visible ni palpables

Toxax: simetrico, normoexpansible, Mamas: simetricas, sin lesiones sobre su

superficie, no enrojecimientos ni dilataciones venosas, no retraccion del pezon, pezon
y aerola sin lesiones ni secreciones. No se palpan adenopatias en ningun cuadrante
de ambas mamas

Abdomen: blando, depresible, que sigue los movimientos respiratorios y los golpes de
tos, ruidos hidroaereos normales y presentes,no doloroso a la palpacion superficial ni
profunda

Extremidades: simetricas , sin deformidades, columna vertebral sin deformidad ni

aumento de volumen

EXAMEN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema respiratorio: torax simetrico , normoexpansible, se auscultan roncos y

sibilantes en ambos campos pulmonares,murmullo vesicular ligeramente
disminuido,FR : 18 R x min

Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos ritmicos y de buen tono e intensidad , no

soplo no galope., FC: 80 lat x min , TA: 120/80mmhg

SISTEMA NERVIOSO: paciente orientado en tiempo espacio y persona, que responde

al interrogatorio con lenguaje claro y coherente

Pares craneales:

ParI: Sentido del olfato conservado

Par II: agudeza visual conservada

ParIII, IV,VI: movimientos oculares dentro de los limites normales reflejo fotomotor
consensual de acomodacion y convergencia conservado

ParV: sensibilidad tactil termica y dolorosa conservada

Par VII: sensibilidad gustatoria de la lengua conservada

Par VIII: paciente esvcucha la voz cuchucheada a la misma distancia en ambos oidos,
marcha fluida y coordinada Bazo no palpable ni percutible

Sistema renal:no se observan tumoraciones en flancos ni hipocondrios, riñones no

palpables ni peloteables, puntos pieloureterales anteriores y posteriores negativos,
maniobra de puñopercusion negativa

Genitales masculinos o femeninos: no explorados

Sistemaosteomioarticular: musculos simetricos, huesos: de forma y configuracion

normal sin deformidades, articulaciones: no dolorosas, no crepitacion

IDX: Asma Brnquial Descompensada

CAS:

Laboratorios :

Leucograma con diferencial

RX de torax P/A

_ Abundantes liquidos

_ Evitar uso de productos quimicos, como cloro, perfumes, jabon, etc

_ evitar polvo polen u otros agentes alergenos

_ Loratadina tab 10 mg tomar 1 tab cada 8 horas

_ montelukast tab 10 mg tomar 1 tab cada 12 horas por 3 meses

_ambroxol jbe tomar 20 ml cada 12 horas por 15 dias

Nebulizar con 20 gotas de salbutamol mas 3 cc de sol al 0,9 % cada 8 horas por 5
dias