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REPORTE EMERGENTE

Persistencia de la reemergencia de la rabia canina en el sur del Perú


Persistence of the reemergence of canine rabies in south Peru

Sergio Recuenco Cabrera1,a


1
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico epidemiólogo, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8446-7411

An Fac med. 2019;80(3):379-82 / DOI: https://10.15381/anales.803.16866

Correspondencia: Resumen
Sergio Recuenco Cabrera En el siglo pasado la rabia canina fue endémica en nuestro país. En la década de los 1990's, el Perú
srecuencoc@unmsm.edu.pe implementó el plan de acción para la eliminación de la rabia urbana por recomendación de la Organización
Panamericana de la Salud, logrando un control exitoso de la rabia. Pese a los esfuerzos desplegados, Puno
Recibido: 22 de setiembre 2019 mantuvo focos endémicos persistentes, y en el 2014, Arequipa reportó el primer evento de reintroducción
Aceptado: 26 de setiembre 2019 de rabia urbana en Latinoamérica. El brote de rabia se intensificó en los últimos años en Arequipa, Puno
Publicación en línea: 30 de setiembre 2019 y Cusco, con 19 casos de rabia canina el 2015, a 59 casos el 2016, continuando el 2017 con 47 casos, el
2018 con 46, y hasta julio del 2019, 17 casos. Así, hubo reintroducción de la rabia canina, estableciendo una
Conflictos de interés: El autor declara situación de alta endemicidad no controlada. En el presente reporte, abordamos el contexto y persistencia de
no tener conflictos de interés. la reemergencia de la rabia canina en el sur del Perú.
Palabras clave: Enfermedades Endémicas; Rabia; Perú (fuente: DeCS BIREME).
Fuente de financiamiento: Autofinanciado
_______________________________
Abstract
Citar como: Recuenco S. Persistencia In the last century, canine rabies was endemic in our country. In the 1990s, Peru implemented the action
de la reemergencia de la rabia plan for the elimination of urban rabies on the recommendation of the Pan American Health Organization,
canina en el sur del Perú. An Fac achieving successful rabies control. Despite the efforts made, Puno maintained persistent endemic foci, and
med. 2019;80(3):379-82. DOI: in 2014, Arequipa reported the first event of reintroduction of urban rabies in Latin America. The outbreak of
https://10.15381/anales.803.16866 rabies intensified in recent years in Arequipa, Puno and Cusco, with 19 cases of canine rabies in 2015, to 59
cases in 2016, continuing 2017 with 47 cases, 2018 with 46, and until July 2019, 17 cases Thus, there was
reintroduction of canine rabies, establishing a situation of uncontrolled high endemicity. In this report, we
address the context and persistence of the re-emergence of canine rabies in south Peru.
Keywords: Endemic Diseases; Rabies; Peru (source: MeSH NLM).

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Persistencia de la reemergencia de la rabia canina en el sur del Perú Sergio Recuenco Cabrera

LA RABIA ser reportada en contextos en los que las relacionadas a la prevención y control de
mordeduras son leves o habituales, como la rabia, y de alguna manera una frag-
La rabia es una de 17 enfermedades en áreas rurales de la amazonia donde es mentación administrativa, pasando de
reconocidas por la OMS como desaten- frecuente la mordedura por murciélagos una situación donde varias entidades
didas, y es causante de alrededor de hematófagos. Así como en personas que cumplían las actividades bajo el coman-
60 000 muertes en el mundo cada año tienen contacto frecuente con animales, do del PNCR a otra donde cada entidad
(1)
, así como de un numero incalculable especialmente perros o gatos en zonas era responsable de programar y ejecutar
de mordeduras animales de las que se urbanas endémicas, como por ejemplo las actividades correspondientes a la
reporta apenas una fracción. Esta en- rescatistas de animales callejeros. función asignada; así, fue significativo el
fermedad ocasiona un significativo im- desplazamiento de la responsabilidad de
pacto financiero en el sistema de salud la vacunación canina hacia la Dirección
pública, para responder la atención de EL CONTEXTO DEL ASCENSO Y General de Saneamiento Ambiental (DI-
accidentes de mordedura y la puesta de CAÍDA DEL CONTROL DE LA RABIA GESA). Este cambio asumía una coordi-
un sistema de vigilancia y administración CANINA EN EL PERÚ nación no jerárquica entre las diferentes
de profilaxis con biológicos antirrábicos. oficinas involucradas: la nueva Estrategia
Es causado por el virus de la rabia, que es En el siglo pasado, la rabia canina fue Nacional de Control de Zoonosis, el Insti-
neurotrópico y se transmite a través de endémica en nuestro país, afectando es- tuto Nacional de Salud (INS), la Dirección
pecialmente a Lima Metropolitana, que
mordeduras de canes u otros animales General de Epidemiología, y DIGESA. Y el
para el año 1965 alcanzó una tasa de inci-
enfermos. Una vez ocurrida la infección segundo cambio en la gobernanza fue el
dencia de 350 casos por 100 000 canes (4).
es indetectable durante el periodo de in- A principios de la década de 1990, la tasa proceso de descentralización y regional-
cubación que dura 45 días en promedio, nacional de incidencia de rabia canina fue ización del país que otorgó autonomía
en el que migra hacia el sistema nervioso de 37,2 por 100 000 canes, afectando a ejecutiva en salud a las direcciones re-
central, y es la etapa en la que se puede 20 departamentos del territorio nacional, gionales de salud, limitando el comando
interrumpir exitosamente la progresión presentándose 1,5 muertes humanas por centralizado y jerárquico respecto a las
a la enfermedad con la profilaxis post- cada millón de habitantes (5). En esta déca- actividades de prevención y control de la
exposición consistente en una dosis de da, el Perú implementó el plan de acción rabia desde la sede central del MINSA. En
inmunoglobulina antirrábica calculada para la eliminación de la rabia urbana, un cambio más reciente de gobernanza,
según el peso del paciente y 4 dosis de acordado en las reuniones con los pro- en el año 2016 la Estrategia Nacional
vacuna antirrábica de cultivo celular, de gramas nacionales de prevención de la de Zoonosis se fusionó con la de enfer-
acuerdo a las recomendaciones actuales rabia de Latinoamérica (REDIPRA), y bajo medades metaxénicas, manteniéndose
de la OMS (2). Se manifiesta con signos recomendación de la Organización Pana- como una subdivisión de la nueva oficina
y síntomas típicos de encefalitis con em- mericana de la Salud; logrando un control integrada y recuperando la responsabili-
peoramiento progresivo rápido e irre- exitoso de la rabia canina para el inicio del dad de conducir la vacunación canina.
versible. Existen numerosos diagnósticos siglo 21 (5). Al final de la primera década de
este siglo, la rabia canina quedó confinada En cuanto a biológicos antirrábicos, los
diferenciales, los que van cambiando de
en un foco persistente en áreas fronterizas cambios ocurridos también fueron signif-
acuerdo a la evolución y obtención de
con Bolivia en la región Puno y parte de icativos. Así, durante la implementación
exámenes de laboratorio. El diagnóstico
Madre de Dios. En el año 2013, con el 88% del plan de acción para el control de rabia
confirmatorio de un caso de rabia ante- del territorio nacional con interrupción de canina y hasta el año 2010, el Perú utilizó
mortem implica exámenes usualmente la circulación y ausencia de casos de rabia
no disponibles en las zonas endémicas vacuna antirrábica humana, cultivada en
humana, el Perú declaró esas áreas como cerebro de ratón lactante, y canina, me-
para identificar el virus en saliva o en una territorios libres de rabia canina, incluy-
biopsia de piel de la nuca, así como de- diante cultivo celular BHK, producidas
endo a Arequipa (6). Es importante señalar
tectar anticuerpos en suero y liquido ce- en el INS; cubriendo las necesidades de
que el Programa Nacional de Control de
falorraquídeo; todo ello de manera simul- la Rabia (PNCR) condujo las actividades, la campaña de eliminación y de atención
tánea, además de realizar exámenes para centralizando el comando de actividades de personas. El año 2010 se inició la tran-
otras entidades diferenciales. Las imá- en el Ministerio de Salud (MINSA) y priori- sición de vacuna antirrábica humana para
genes radiológicas de los primeros días de zando la vacunación canina con biológicos reemplazar la de tejido nervioso, no re-
la enfermedad y en la admisión hospital- de producción nacional, educación para comendada por la OMS, a utilizar vacuna
aria son invariablemente inespecíficas, sin la prevención, y el fortalecimiento de la de cultivo celular, cesando la producción
hallazgos significativos. El paciente suele capacidad resolutiva de los servicios de de vacuna antirrábica humana en el INS
fallecer en pocos días, raramente llegando salud y la red de laboratorios. el año 2014. Desde entonces se utiliza
a más de una semana, y el diagnóstico En el año 2005 ocurrieron dos cambios sólo vacuna de cultivo celular importada
post-morten con una biopsia del puente importantes en la gobernanza del control para la atención de profilaxis antirrábica
del tronco encefálico permite confirmar el de la rabia en nuestro país. En primer humana. Desde hace dos años la pro-
diagnóstico (3). El antecedente de morde- lugar, se implementaron las estrategias ducción nacional de vacuna antirrábica
dura animal es importante para la hipó- nacionales de salud pública que implica- canina ha sufrido interrupciones inter-
tesis de rabia; sin embargo, esta suele no ban una desconcentración de funciones mitentes por diversas razones y en la

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actualidad se utiliza vacuna importada, 60


estando previsto el restablecimiento de
la producción nacional que permita una Arequipa
disponibilidad de vacuna a un costo 10 50
Puno
veces menor por dosis que las vacunas

Casos de rabia canina


importadas. Cusco
40
En noviembre del 2014, dos casos de
rabia canina ocurrieron en el distrito cos-
teño de Camaná, en la región Arequipa, 30
los que fueron detectados dos meses
después en muestras enviadas para con-
20
trol de calidad en el INS. Las actividades
de respuesta permitieron controlar el
brote en Camaná, pero en el 2015 se de- 10
tectaron casos en la ciudad de Arequipa,
dando inicio a un brote epidémico que no
ha logrado ser controlado. Los estudios 0
moleculares del virus rábico en los casos 2014 2015 2016 2017 2018 2019
de Camaná y Arequipa confirmaron iden- Año
tidad con las cepas circulantes en el foco
persistente de Puno, indicando a Puno Figura 1. Casos detectados de rabia canina en Arequipa, Puno y Cusco, 2014 a julio 2019.
como el origen de la reintroducción (7). Fuente: Instituto Nacional de Salud
Las actividades de respuesta en Arequi-
pa, mediante control tradicional de bro-
te se aplicaron alrededor de cada caso;
ello pese a la aparición dispersa de casos de casos humanos asociados a la reintro- sin dueño, muchos de ellos con canes de
en diferentes distritos de la ciudad de ducción hasta la fecha. difícil acceso para vacunación parenteral
manera temprana en el brote, indicando y que fácilmente pueden ser excluidos de
Observando la expansión geográfica
circulación extendida, meritoria de una las campañas de vacunación canina que
de la rabia canina por distrito y año en
intervención más extensa. Desde el nivel ocurren en puestos fijos donde los dueños
que se agrega un nuevo distrito con ac-
central se emitieron dos emergencias sa- llevan a sus perros a vacunar. Se ha de-
tividad epidémica, se configura una dis-
nitarias el año 2015 y 2016 que permitie- mostrado que la probabilidad de que un
persión radial progresiva desde el foco
ron asignar presupuesto significativo para perro sea llevado al puesto de vacunación
persistente de Puno a otros distritos de
las actividades de control, designándose disminuye con la distancia de las vivienda
la misma región, a Arequipa y Cusco. En
altos comisionados para cada emergen- al puesto móvil de vacunación (8,9,10).
Arequipa, a su vez, se observa dispersión
cia y permitiendo enlazar el nivel central
de los distritos inicialmente afectados, a
con la región para una respuesta sincro-
distritos adyacentes (Figura 2).
nizada. Pese a los esfuerzos desplegados, RECOMENDACIONES
el brote se intensificó incrementándose Investigaciones recientes sobre la ra-
dramáticamente los casos de rabia cani- bia canina en Arequipa indican particu- El control y reversión de la reintroduc-
na de 19 en el 2015, a 59 casos el 2016, laridades que retan los paradigmas de ción de la rabia canina en el sur del Perú pre-
continuando el 2017 con 47 casos, el senta retos en múltiples aspectos, como
respuesta y control tradicional de la rabia,
2018 con 46, y hasta julio del 2019, 17 ca- la gobernanza, ecología, tenencia re-
como el uso de índices hombre: perro ob-
sos (Figura 1). Comparando Arequipa con sponsable de canes, suministro oportuno
soletos, aplicados de forma homogénea
la frecuencia de casos en Puno, la activi- de biológicos, recursos humanos, capacidad
a regiones extensas. Anteriormente con- de laboratorio, estimación adecuada de la
dad epidémica es significativamente más
siderado como de 11:1, ahora se conoce población canina, entre otros, requiriéndose
intensa, observándose una consolidación
de la reintroducción de la rabia canina en que en algunas zonas de Arequipa es 4:1 o supervisión rigurosa de las actividades de
Arequipa, estableciendo una situación de hasta 2:1. De igual manera las característi- vacunación canina así como auditorias inter-
alta endemicidad no controlada. Un foco cas topográficas de la ciudad que incluyen nas y externas de la ejecución de los planes
adicional de reintroducción se agregó en formaciones de canales secos conocidos de control.
el 2019 en la Provincia de Chumbivilcas, como “torrenteras” que constituyen cor-
La persistencia y continua expansión
Cusco, donde se confirmó un caso de redores ecologicos para el movimiento de la rabia canina en Arequipa después
rabia canina. A pesar de la intensidad de canes con rabia, y donde interaccio- de 5 años de intervención con métodos
epidémica y restablecimiento de la rabia nan poblaciones de canes con dueño y tradicionales, sin resultados, impone ex-
canina en Arequipa, no existen reportes extensas poblaciones aparentemente aminar las razones de la falta de impacto

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Figura 2. Distritos con circulación de rabia canina según el año de reintroducción y distritos del foco endémico de Puno con
dispersión a Arequipa y Cusco

y elaborar una estrategia adecuada a las se pueda revertir nuevamente las activi- 5. Navarro A, Busdtamante J, Sato A. Situación actual
particulares características de las regio- dades de prevención y control de la rabia y control de la rabia en el Perú. Rev Peru Med Exp
nes afectadas: Arequipa y Puno. Un plan al nivel regional para el mantenimiento Salud Publica. 2007;24(1):46-50.
de respuesta que pueda tener impacto del avance. La expansión de la rabia 6. OPS/PANAFTOSA, REDIPRA. 14º Reunión de Direc-
debe considerar que algunos aspectos tores de los Programas Nacionales de Control de
canina en el sur del país puede y debe ser Rabia en América Latina. Organización Panameri-
problemáticos, de acuerdo al contexto detenida, los éxitos de la década de los cana de la Salud. 2013: p48.
actual presentado en la sección anterior, 90 pueden ser replicados adaptándose al 7. Mantari Torpoco CR, Berrocal Huallpa AM, Espi-
no pueden ser intervenidos o cambiados contexto nacional actual. noza-Culupú AO, López-Ingunza RL. Molecular
en un plazo inmediato, como la gober- characterization of the rabies virus’ nucleoprotein
nanza y la falta de concentración de los in dogs from Arequipa, Peru. Rev Peru Med Exp
recursos humanos en el trabajo de rabia Salud Publica. 2019; 36(1):46-53. DOI: 10.17843/
a nivel regional y local. Asimismo, se debe
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