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AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO DIÁGNOSTICO POR

UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 05 May 2021 15:17 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1110551223
Nombre : EILIN SALOME CERON PRADA Fecha Nacimiento : 30 Jun 2012
Dirección : MZ B1 CA 10 BRR CAÑAVERAL 2 ET Telefono :2252010
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3123417310 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AVIDANTI SAS Nit : 800185449 Código : 2941
Dirección : AV 19 CR 13 VIA CALAMBEO Telefono : 2756030-2639016
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 01 Nov 2021
Diagnosticos :R00.0 Nap Anterior : 02065-2113692834
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05042021061178
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8950010000 1 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO CONTINUO (HOLTER)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 17000
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : VivianaBR Cargo o Actividad : Analista de Red
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES