III CONFERENCIA BARCELONA-PITTSBURGH

Demencia y cuerpos de Lewy

D.I. Kaufer

DEMENTIA AND LEWY BODIES

Summary. Consensus diagnostic criteria for dementia with Lewy bodies (DLB) proposed in 1996 have provided a useful
foundation for research in the field. As a clinicopathologically-defined entity, DLB has overlapping features of both Alzhei-
mer’s disease (AD) and Parkinson's disease (PD). Consensus criteria for DLB distinguish it from PD dementia by the earlier
appearance of motor signs in the latter. Studies evaluating the standardized clinical diagnostic criteria for DLB have
generally found them to be highly predictive of Lewy body pathology. However, many cases with Lewy body pathology and
concomitant pathological features of AD elude clinical detection. Emerging data suggests that AD pathological features mask
the clinical expression of concomitant Lewy body pathology, and that DLB and PD dementia may be more similar than distinct.
[REV NEUROL 2003; 37: 127-30]
Key words. Alzheimer’s disease. Dementia. Lewy bodies.

INTRODUCCIÓN supone un hito importante en la investigación sobre DCL, por lo

En las dos últimas décadas se ha producido un incremento en la
identificación de disfunciones cerebrales degenerativas acompa-
ñadas por la presencia patológica de cuerpos de Lewy en áreas
corticales y subcorticales, así como de un número variable de
diferentes rasgos asociados con la enfermedad de Alzheimer (EA)
cuando ésta ocurre concomitantemente con cuerpos de Lewy. En
1990, tres equipos de diferentes partes del mundo propusieron
términos distintos para designar esta entidad clinicopatológica,
lo cual causó confusión e inició controversias en la comunidad
científica. La fusión en 1996 de tales denominaciones bajo la
rúbrica demencia con cuerpos de Lewy (DCL), junto con la defi-
nición de unos criterios estandarizados para su diagnóstico clíni-
co, ha permitido obtener avances significativos en nuestro cono-
cimiento de las demencias degenerativas. Los términos utilizados
para designar este síndrome clinicopatológico de demencia aso-
ciado con la presencia cortical y subcortical de cuerpos de Lewy
son varios; entre ellos podemos mencionar enfermedad por cuer-
pos de Lewy difusos [1], demencia senil tipo cuerpos de Lewy [2]
y también variante con cuerpos de Lewy de la enfermedad de
Alzheimer [3]. A pesar de que la clasificación clinicopatológica
de esta disfunción, a la que se ha dado en llamar demencia con
cuerpos de Lewy (DCL) [4], recoge rasgos que se superponen con
las características de la EA y de la enfermedad de Parkinson (EP),
se ha propuesto una constelación específica de signos y síntomas
clínicos que permiten un diagnóstico diferencial de la DCL.
Los criterios diagnósticos de la DCL representan una jerar-
quía de rasgos centrales, nucleares y sugestivos, de los cuales se
desprenden las categorías de DCL probable y posible [4]. En este
marco de análisis, el factor determinante radica en el número de
características nucleares presentes; así, un rasgo nuclear cual-
quiera garantiza la catalogación de la disfunción como posible,
mientras que dos o más características presentes conjuntamente
determinan una DCL probable. Tal esquema de clasificación
Recibido: 06.09.02. Aceptado:04.10.02.
University of Pittsburgh Alzheimer Disease Research Center. Pittsburgh,
PA, EEUU.
Correspondencia: Daniel Kaufer, MD. 4W ADRC. UPMC Montefiore. 3459
Fifth Avenue. Pittsburgh, PA 15213. Fax: +4 126 922 710. E-mail: dkaufer@
pitt.edu
 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
que su aceptación mundial no se ha hecho esperar. Los criterios
implican que los diagnósticos de EA y DCL no se excluyen
mutuamente, sino que, de hecho, muchos de los pacientes que
cumplen los criterios de probabilidad o posibilidad para la DCL
serían también casos de EA. Los beneficios de esta estrategia
diagnóstica desde el punto de vista de la investigación residen en
el hecho de que el diagnóstico clínico de estos procesos puede
separarse patológicamente.
Por el contrario, los criterios consensuados distinguen la DCL
de la EP con demencia (EPD) a través de la manifestación relativa
de síntomas cognitivos o neuropsiquiátricos. En la EPD, las seña-
les motoras extrapiramidales preceden en el tiempo a la aparición
de síntomas cognitivos, con una diferencia de, al menos, un año,
mientras que los signos motores cuyo inicio se sitúa con posterio-
ridad o con una menor anterioridad son indicativos de DCL.
CRITERIOS CONSENSUADOS
PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DCL
Rasgos centrales
Un requisito esencial en el diagnóstico de la DCL es la presencia
de demencia. A ésta se la define como un deterioro adquirido y
persistente de la memoria y de otros dominios cognitivos, que
afectan a la dimensión social o laboral del individuo. En compa-
ración con los pacientes de EA, los pacientes afectados por la
DCL suelen presentar mayores deficiencias en lo que respecta a
las funciones atencionales, ejecutivas y visuoespaciales [3], e
incluso pueden manifestar rasgos mixtos de un síndrome de de-
mencia cortical y subcortical (Tabla I). La memoria a corto plazo
se preserva con frecuencia y no está tan deteriorada como en la
EA. No obstante, los criterios diagnósticos propuestos por el con-
sorcio sobre la DCL no establecen explícitamente un perfil cog-
nitivo específico que permita distinguir la EA de la DCL.
Rasgos nucleares
Atención fluctuante
Las fluctuaciones en la atención o el nivel de conciencia consti-
tuyen, con toda probabilidad, la característica fundamental de la
DCL. Sin embargo, no existe un modo normalizado de evaluar
las fluctuaciones cognitivas y conductuales, por lo que su deter-
minación fiable es un tanto difícil de conseguir [5]. La interro-
gación explícita de los informantes y la observación directa de

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D.I. KAUFER

Tabla I. Rasgos clínicos de la DCL. Tabla II. Estudios de exactitud diagnóstica de los criterios consensuados
para el diagnóstico de la DCL.
Síntomas/signos Manifestaciones cardinales
nucleares N Sensibilidad Especificidad

Demencia Deficiencias atencionales, ejecutivas Retrospectivos

y visuoespaciales frecuentemente peores;
memoria a corto plazo relativamente Mega et al [5] 18 0,40 1,00
mejor que en EA
Litvan et al [8] 105 0,57 0,87
Cognición fluctuante Curso temporal variable de niveles
alterados de atención y conciencia; Holmes et al [9] 80 0,22 1,00
no se da el síndrome crepuscular
Luis et al [10] 56 0,65 0,90
Alucinaciones visuales Recurrente; incluye típicamente sujetos
animados; grado variable de penetración Media 0,46 0,94

Signos extrapiramidales Espontáneos; rigidez, bradiquinesia Prospectivos

y anormalidad en la marcha;
temblor en reposo infrecuente McKeith et al [11] 50 0,83 0,95

López et al [12] 26 0,31 1,00

los pacientes resulta decisiva. Las fluctuaciones clínicas en la
DCL pueden cursar de modos distintos, desde períodos de con-
fusión entremezclados con otros de lucidez, hasta un descenso
importante del nivel de conciencia y períodos prolongados de
somnolencia diurna. El curso temporal oscila entre cambios in-
mediatos y períodos estables, que pueden durar semanas. Las
variaciones diurnas en la conducta, conocidas comosíndrome
crepuscular, son una característica común de la demencia, en
especial en estado avanzado, pero no pueden considerarse espe-
cíficas de la DCL. Las fluctuaciones características de la DCL
presentan similitudes acusadas con el delirio, por lo que la anam-
nesis y la exploración deben reflejar cuidadosamente los posi-
bles factores tóxicos y medicamentosos que puedan provocar
estados de confusión aguda. Esto resulta especialmente relevan-
te por cuanto los pacientes dementes son más propensos a reac-
ciones causantes de delirio.
Alucinaciones visuales
Los síntomas psicóticos suelen ser un rasgo destacado de la DCL;
los más característicos son las alucinaciones visuales de gran
complejidad. Las alucinaciones visuales asociadas con DCL son
recurrentes y bien definidas y suelen incluir animales, niños o
personas pequeñas, aunque también pueden darse con objetos o
percepciones abstractas. A pesar de que los síntomas psicóticos
se producen en cerca de un 50% de los pacientes con EA en algún
momento del curso de la enfermedad [6], las delusiones, especial-
mente de tipo paranoide, resultan más comunes que las alucina-
ciones en los casos de EA. Desde un punto de vista fenomenoló-
gico, las alucinaciones de la DCL son semejantes a las que
acontecen en estados de delirio, especialmente cuando éste se
encuentra vinculado a una toxicidad anticolinérgica. Los agentes
dopaminérgicos que se emplean en el tratamiento de la EP pueden
producir también experiencias alucinatorias similares, por lo que
una atención particular a este efecto secundario podría contribuir
a la discriminación de la DCL respecto a la EP.
Signos motores parkinsonianos
La disfunción extrapiramidal es la condición sine qua non de la
EP, e incluye típicamente rigidez en las extremidades, bradi-
quinesia (lentitud de movimientos y dificultad para iniciarlos),
temblor en reposo e inestabilidad postural. En la DCL, las ca-
racterísticas motoras parkinsonianas se manifiestanaproxima-
damente en el 80% de los afectados, aunque por lo general son
menos graves que en la EP. La rigidez y la bradiquinesia son los
Media 0,57 0,98
rasgos parkinsonianos más habituales de la DCL, pero también
pueden evidenciarse otras características comunes, como la
expresión facial reducida (facies de jugador de póker), el tem-
blor de intención o acción, la postura encorvada y la marcha
con arrastre de los pies. Los signos extrapiramidales de los
pacientes con EP suelen responder de forma adecuada a la L-
dopa y a otros agentes antiparkinsonianos, mientras que los
efectos de estas terapias en las disfunciones motoras de pacien-
tes con DCL presentan comportamientos más variables. Se
estima que entre el 20 y el 50% de los pacientes con EA desa-
rrollarán uno o más signos motores extrapiramidales durante la
evolución de su enfermedad, predominantemente, en las fases
más tardías.
Rasgos sugestivos
Existen varias manifestaciones clínicas que se observan en los
casos documentados patológicamente de DCL que pueden le-
vantar dudas durante el diagnóstico. Pueden producirse pérdi-
das de conciencia sin explicación aparente que pueden incluir
una pérdida total del tono muscular. La parálisis motora o una
pérdida generalizada de tono muscular, junto con los episodios
sincopales, puede ser un signo de la participación patológica de
los núcleos autónomos del tallo encefálico, en contraposición
a los episodios isquémicos transitorios, que suelen comportar
déficit neurológicos focales o lateralizados. Asimismo, los epi-
sodios sincopales pueden explicar la alta frecuencia de caídas
que se observa en los pacientes con DCL, y que no puede jus-
tificarse por ningún otro motivo. La sensibilidad a neurolépti-
cos y la presencia de ideas delirantes y alucinaciones no visua-
les son otras de las características sugestivas que pueden apoyar
el diagnóstico de la DCL. Como ocurre también en la EP, una
disfunción motora extrapiramidal manifestada junto con la DCL
puede provocar que estos individuos sean más propensos a los
efectos secundarios de los agentes antipsicóticos habituales tí-
picos en la EP. Estados de confusión, agitación o estupor son
otras posibles manifestaciones de la sensibilidad a neurolépti-
cos propia de la DCL [7]. Las ideas delirantes de esta demencia,
como ocurre con las alucinaciones visuales, suelen ser más
complejas y extrañas e ir acompañadas de alucinaciones audi-
tivas, táctiles u olfatorias.

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EVALUACIÓN DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DE LA DCL PARA LA INVESTIGACIÓN
En los últimos años se han publicado varios estudios retrospec-
tivos y, más recientemente, también prospectivos, sobre la va-
lidación de los criterios diagnósticos consensuados (Tabla II)
[5,8-12]. Los estudios retrospectivos suelen indicar una alta
especificidad para la diagnosis clínica de la DCL, pero la sen-
sibilidad diagnóstica ha obtenido resultados más modestos. En
el caso de los estudios retrospectivos de casos de DCL confir-
mada mediante autopsia, esto significa que un promedio menor
del 50% de los sujetos con DCL reúne los requisitos clínicos
para el diagnóstico como DCL probable. Por lo general, los
estudios retrospectivos comparten la limitación que supone el
hecho de que muchos de ellos, cuando no la gran mayoría,
contemplan sujetos que habían pasado los exámenes clínicos
con anterioridad a la publicación de los criterios diagnósticos
consensuados. También en varios de los trabajos se menciona
en concreto la dificultad de determinar la presencia de atención
fluctuante y el nivel de conciencia en estudios retrospectivos.
Dos estudios de validación más recientes que utilizaron reco-
nocimientos clínicos prospectivos, basados en los criterios con-
sensuados, presentan resultados mixtos. En uno de ellos [11],
se observó que la sensibilidad diagnóstica era mucho más ele-
vada (0,83), mientras que el estudio de López et al [12] indica
una sensibilidad menor (0,31), de modo semejante a la mayoría
de los estudios retrospectivos. En este último estudio, de 13
sujetos afectados por la patología de los cuerpos de Lewy y
demencia, sólo tres reunían los requisitos clínicos necesarios
para ser diagnosticados de DCL probable, que se diagnosticó
como DCL posible. Por otro lado, sólo en el 10% de los casos
con una patología de EA concomitante se diagnosticó una DCL
probable, lo cual indica que las manifestaciones clínicas de los
cuerpos de Lewy se atenúan cuando concurren rasgos patológi-
cos de EA.
RESUMEN Y PERSPECTIVAS
Los estudios realizados hasta la fecha indican que los criterios
consensuados para el diagnóstico de la DCL muestran ciertos sín-
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REV NEUROL 2003; 37 (2): 127-130
III CONFERENCIA BARCELONA-PITTSBURGH
tomas que pueden identificar un subgrupo de individuos con la
patología de los cuerpos de Lewy localizada en el área cortical. Las
dificultades en el examen de las fluctuaciones en la atención y el
nivel de conciencia son una de las mayores limitaciones de estos
criterios, aunque otros criterios que se encuentran en fase de desa-
rrollo podrían mejorar la sensibilidad diagnóstica. Otra área en la
que podría mejorar la sensibilidad diagnóstica es en la determina-
ción de criterios para definir el umbral y la escala de los rasgos
nucleares de los signos motores extrapiramidales y de las alucina-
ciones visuales. Una tercera limitación de los criterios actuales es
el hecho de que las características sugestivas para el diagnóstico no
se incluyen explícitamente en el algoritmo utilizado para determi-
nar la naturaleza posible o probable de la DCL. Para conseguir una
mayor precisión en el diagnóstico de la DCL, sería necesario aco-
meter investigaciones sobre la utilidad de los rasgos sugestivos
para el diagnóstico diferencial y la posible contribución de los
trastornos del sueño, especialmente las disfunciones conductuales
en el sueño REM [13]. También se ha podido apreciar hipoperfu-
sión occipital a través de la neuroimagen por tomografía estanda-
rizada por emisión de fotón único (SPECT) en pacientes con DCL,
lo que podría proporcionarnos un medio auxiliar en la diferencia-
ción clínica de la DCL y la EA [14,15].
La American Academy of Neurology ha presentado recien-
temente un parámetro práctico que podría sernos útil. Esta ins-
titución afirma que los criterios consensuados para el diagnós-
tico de la DCL, a pesar de ser potencialmente útiles en la praxis
clínica, carecen de la sensibilidad suficiente para poder erigirse
en método de diagnóstico estándar de la DCL [16]. Como indica
la revisión de los estudios realizados en su validación, los cri-
terios resultan aparentemente acertados para el diagnóstico de
la patología con cuerpos de Lewy en su forma pura, pero son
poco precisos al enfrentarse a casos en los que concurren la
patología de Lewy y la EA. Como demuestra un estudio reciente
en EPD, la presencia de los cuerpos de Lewy en las áreas cor-
ticales y límbicas es el mejor modo de pronosticar una demencia
[17]. Por ello, cabe señalar que la DCL y la EPD presentan más
rasgos comunes que diferenciadores, y que ambas demencias
deben distinguirse de la EA con patología de cuerpos de Lewy
concomitante.
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129
D.I. KAUFER
DEMENCIA Y CUERPOS DE LEWY
Resumen. Los criterios consensuados para el diagnóstico de la demen-
cia con cuerpos de Lewy (DCL) que se propusieron en 1996 nos han
facilitado una buena base para la investigación en este campo. Como
entidad clinica y patológicamente definida, la DCL presenta rasgos que
también aparecen en las enfermedades de Alzheimer (EA) y de Parkin-
son (EP). Los criterios definidos para la DCL distinguen esta demencia
de la que aparece en la EP, en la que los signos motores preceden a la
aparición de la demencia. Por regla general, los estudios que han eva-
luado los criterios normalizados de diagnosis clínica para la DCL con-
cluyen que éstos resultan altamente eficaces en la detección de la pato-
logía de los cuerpos de Lewy. Sin embargo, muchos de los casos en los
que tal patología se produce concomitantemente con rasgos patológicos
de EA no se pueden detectar clínicamente. Datos recientes indican que
las características patológicas de la EA enmascaran la expresión clíni-
ca de una patología concomitante de cuerpos de Lewy, y que las demen-
cias causadas por los cuerpos de lewy y por la EP podrían están más
próximas de lo que parece. [REV NEUROL 2003; 37: 127-30]
Palabras clave. Cuerpos de Lewy. Demencia. Enfermedad de Alzheimer.
130
DEMÊNCIA E CORPOS DE LEWY
Resumo. Os critérios consensuais para o diagnóstico da demência
com corpos de Lewy (DCL) propostos em 1996 proporcionaram uma
boa base para a investigação neste campo. Como entidade clínico-
patologicamente definida, a DCL apresenta traços que também apa-
recem na doença de Alzheimer (DA) e de Parkinson (DP). Os crité-
rios definidos para a DCL distinguem esta demência da que ocorre
na DP, sinais motores antecedem o aparecimento da demência. Por
regra geral, os estudos que avaliaram os critérios normalizados de
diagnóstico clínico para a DCL concluem que estes são altamente
eficazes na detecção da patologia dos corpos de Lewy. Contudo,
muitos dos casos em que tal patologia se produz concomitantemente
com traços patológicos de DA não se podem detectar clinicamente.
Dados recentes indicam que as características patológicas da
DA mascaram a expressão clínica de uma patologia concomitante
dos corpos de Lewy, e que as demências causadas pelos corpos de
Lewy e a DP poderiam estar mais próximas do que parecem.
[REV NEUROL 2003; 37: 127-30]
Palavras chave. Corpos de Lewy. Demência. Doença de Alzheimer.
REV NEUROL 2003; 37 (2): 127-130