Ey Afiliaoién al fondo: Fecha de solicitud ‘Actualiazacion de datos: (_] |e ERSO Hombres y apelidas: ANIC) AQIA Sexo: []F EXT" | Heo te 16.0 DXITI LICE N° documento AG IQFO'S | Fecha de erpedicion: | [HP Lugar de expedicién: Fecha nacimiento (| [OVE |KAIAT Lugar: Estado civil: Sottero CQ) Casedo JX) Oivorciado CQ) Union libre Q) vido Teléfono residencia Celular: SIA AUEEEY Correo personal: GOMIAIGUI Not. Direccién residencia: JA # BB-S Ciudad: COMM Barrio: CAICENOI Estrato 2, Nivel de escolardad: Gavhier© TéncoO) Tesnoiven) Unieriaio© Poser [Universiac ADE) [MS .DISCrOWT Actividad Econémica: CIlU: Ocupaci6n, oficio, profesién: Usted ocupa a ha ocupado cargos publices: si [_] no BQ) Usted es una persona expuesta pubNcamente:’ ' si] xo Usted o su familia administra o a administrado recursos pablicos: si [] wo [SQ] | Parentesco Bae eaoua ai Empresa donde labora: C7} S SAS | larg: |G % Tipo de contrato: FloC indetinwo Facha de ingreso. i Teléfono empresa: (/} | A irecci6n de la empresa q Ciudad: Sie Qyee Departamento: X Correo empresa: = fs i Sabario mensual S TSO) Ouos ingresos: si §Q] no] | Valor mensual § 25) Cuates CON Punto de venta: i M Centro de operacion C.0: Cuenta de rdmina N* Banco: PS Tipo de cuenta: moro 9 cowrante oe SR APORTE MENSU es Aporte mensual del salario bésico mensual: C) 3% © 4% Row Ob O7™% O8@% O%% O10% “Tope maximo de ahorro hasta el 75% de un SMMLV ees PATRIMONIO Boot Farner | cece vaerconnals tmaus—]—Gntsres A to MO 0 @ (AAA He254 490.000 si Ea IMaeH a 2154 ES: U. londofio | | 20393 ae ae Nombre y apellidos ¥ de participacion| LASHARERH 3 elo Oo i JOjofol ey 111 Oo oTo oO [Ofolo] oO} 3° oTo oo lofofo] o}Ingresos mensuales (slrioyS Otros ingresos mensuales § Cuales (Bierce au sce ood ora] ‘Total ingresos mensuales §. Aealza operaciones en moneda extraniera: sit—] worse] | _Guales Posee cuentas en moneda exranjera: SIT] NOES) | Banco: Moneda Pais. Ciudad Fecha nacimiento Declaro que no realizo transacciones en moneda extranjera Observaciones: Fecha y cealizacin entrevista Fecha verficacion informacién: Funcionario que realizé la entrevista: Firma: Funcionario responsable de verificacion do informacion Firma: AUTORIACION DESCUENTO DE NOMINA: Door ace reset soled de geo del sco cuz aml enpate pra gue eset peri canrts do. tos cernos seondmieas que resuten ami favo y transla al Fondo de enoleadas FERMAD assures de ero que adeuée a este por concepts J apes soca, ‘horas, sontbuciontsordinaiaso extanrtinaiasydemds obgeiones aque raya ugar en razbnlvincuo de asociecén as surgco, Est aorzaién fend eects hasta a txmingeé dl vreuoasodatve Enel evenio deo verifcase del descveto ac autorizado, me obigo 2 realzar porturamente os pagos des obligiones mi cargo en sus ois 0 mediante onsgnacn ena forma que me iniqu, pare ls efectos anteriores dela que cnazca as csposicionesestatuarisy reglamentaris dal fondo, fs cuales me omprameto a cumplirestriamerte una oon los mendstas de sus Grganos de admins yviglania AUTORIZACIGN CONSULTA VIO REPORTE n CENTAALES OE RIESGO: Er m) caldad de itlar de Informacia, actvando rey voluntariamente, aiorzo de manera ‘xpesa revocable FERMAD, 02 quien represents sus derechos, a consular, sollcts, suminstar, reporter, proces dua oda a nfomacin ue se genera 3m ompraise cred, rancor, comercial de Seicasy de terceos pases de a misma raturalza, a cualquiera dees cattle Ge rago existnts al momento del 'eportecconsuta, Esta autonzarién nose lmita a la obigacin qe su como constcvencla da apromain ydesambolso del rédto ahora sliced sina que caia ‘ous obigatones pasa, presents y fturas en que intervenga como deudor de FERMAD o quien represate sus derechos, As mimo autorz ala certral de resoo ‘ave ens ota de oprador,ponga informacion alsposiin de otros operadores nacionaesoexrnr2s,en os trinos queestablece ly, sie more ycuando ‘8 similar a aqui estabecido. De gl manera autrizo 2 que ods las comunicacones a rav8s de as cules ma notliqu el incumplimieno de las oblgeiones am cargo, sean envadss 2m dine sirescin de cetrespondeci 0 carro lee regsrados en FERWAD. ncaa oe tar de intormeién,eutrzo a FERMAD a Gar tratamento amis datos personals par: 1 El desaralo su objeto soil yd a ein contractual ‘sia que ns vu, fo que supone# ercicio de sus drechos ydaberes Genta de os que est, sin iar a els a atecién de mis soludes, a generacién ‘entrcts, a ealzocdn be actades de cobranca entre ors: 2) La auinstracin de es producos 0 services comciazads a raves de FERMIAD de Ios que Soy titular, 8) La adopién de medidas tenders a la prevencén de actvitades Hite, 4) Promover la sepuridad, 8) Dems penaldadesestblesites en las politica y rocdimienias de potecin de dates defini por FERINAD, ts cules delroconoce quale autrza expres e revocable a FERMAD 0 quien represen Sus drecas, deforma bey volta para consular mis dats persorales eos bases de als legalneteauorizadas, ene sa de obtener’ vbiezlén eos casos ‘an qus rent oblgcions en moray se ecuera hacer gestion de cob jell extajull.Parsonas cutonzads para ur rm rmacon: Le prsente autrizeion se ace extensva a quien represents as derechos de FERMAD, 2 quien este cortratepaae eric do los memos o a quien ete ceda sus derechos, us ebligeiones 0 ‘eposicin contractual valqur tu, en lain can os productos, serciosobenecos dens que sy ula, Asi misma alas ecars con quien FERMAD estableca lanza comerciales o de benetics de interés pars asaciados.Vgenia de autoriacé: Esl aurzcign permanecer gene 1 Hasta tant mantengar elecon otitve con FERMAD, sempre y cuando no tenga ninguna obipacin ger con FERWAD, evento eel cua, autenzaion ese activa hasta su pao ial, 2) Hest "ue sta revacads. ta reyocatoria sera precedente en os eventos previsis en al, sempre y cuando no esta rng tno de relacin con FERMAD oo se encuenre gon algdn prosuto «servicio duvada ae esta autora,DDEBLARAGIDW OE ORIGEN DE BIENES W/O FONDOS: Con el propio de dy cumpliniento alo seratado ori ey yen ies ders normas concordants oar a apertura ‘ymansjo de cuentas (eorments ~ ahora — certiicades dept a término ~ operaciones de créao), Rela le siguiente declrasin: Daclro que tant los wecrsos utllaedes anf eecucién de mi astvdad econdmcay os ingresos recibidos, provenen de aetvidedes tas, que no me scent con egistonegatvos en istados co reve de aad de actos nasensosontemaciones,niincuro en une eas des categerls de avado de actos (conversdn o movimiento} qu en sonsecuenca, ms obigo a reepender irene l Fond e Emplados FERWAD por dos los peruios que legaren a causar como consetuena de esta alitmaén Iusimente, na ‘citi aut frets efecian depdstos amis cueras car eburss provniants do actividades ictascontemplades eno igo Penal Colombian ben cuaqe cra ora cue lo aticiones i efectuaretransaciones desnadas tales actividades 0a favor de personas relelonadas conf misma. ‘MANDATO: Con bese ene acuerdo Soiariaeneargo expesament al Fondo de Erpuados FERMAD para que ami favor adquer,acuala.ie uo, eos) Den(es) vo Serco) que ie inca) en asin solid y en ger! tados aquellos que proporcinen bienesar alla} sustita()y su grup tamil a elo se camprometa ‘attament el Fando co ia acentzcién expres ica de este manta, INGENTIVO AL AKORRO: La empresa contratante dard pox mer dliberablidad al asorado un Incentive a su ahora, i silo determina, DDOWAGION INCENTIVO AL AHORO: En caso rete dl fondo, ost cetrado dl mismo, sia erarme de is empresa tonratane, patrocinadora el fone de empleats, ono FERMAD esaldo oil que haya acurtulaéa de inane alana, AUTORIZACION LINEAS DE AMORRO:Autorzo brementeaFERNIAD ara que abone el vlor que engoaifavor per cuslqul linea de hort, encase de qe la empresa Parola cua labora asia sletara est con lin de cub as dates que posea ala fecha con la sompaia 4ujorio « FERIMAD a que atualee anveimente el valor demi slo, de acuerdo al crameno definia pe a empresa contretanta, yo pramedie de comisiones, 3) ‘evengo_A%icioralmente, con base en l nuevo sari, actalzar el valor de mi apart y hor obit, Personas Exputsias Piicamente (PEP's): Son los indidues que cesempetan o ran desempaado inion pila cestacaths, por sempla eles oe Estado, ‘olicas de ala ferrauis, tnconaios gubersamentles, judicial o mares de ata jerarqui, aos eeeuvos de empresas estates, fucionatos imgatates de ‘sere paltieos, se extend a as cbnyuges o compareros perminerts y a los familiares de as PEP asia al segundo grado de consanguinidd o anid. Dentro de ‘ss Personas Exousias Plicament, sé obigetoria considera ls eargs y dems disposi ones ectabocaae ene Decrato 1674 ce 2016, Asicomo las normas que a ‘modiiquen sustiyan,aicione,acaen yo complementen Fira: wv cédula_14 GOO, ie De: rs *Dilgencialo completo, fmarl,escaearay enviar documentos oijinaes con sus respetvos anni al eorteo jan henaoaerrad co “Aner foocopia dela chal de ouéadena del asool¢o, constanla de ngesos (honors, labore, ‘rican de ogresosy reencones) ydelraidn dread! dima period gravebe dismih “Lattin por primera vez al fond do amplados FERMAD es gratuita, ego eta tend un corto de 0.000 Asesor: Verifico:Autorizacién para Administracion de Datos Personales? Fondo de empleados FERMAD y otras entidades ‘Autorizo a EL FONDO DE EMPLEADOS FERMAD y a las entidades que pertenezcan o legaren a pertenecer a su Grupo Empresarial de acuerdo con la ley, sus ilaies y/o subsidaras,o en las entidades en las cuales estas, directa oindirectamente, tengan participacin accionatiao sean asociados, {omicliagas en Colombia y/o en el exterior, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor, cesionario,o cualquier Calidad frente a mi como titular de a informacién, en adelante LAS ENTIDADES, en forma permanente para que: 1, Soliten, consulten, compartan, informen, reporten, procesen, modifiquen, actualicen,aclaren, retiren o divulguen, ante las entidades de consulta de bases de datos 1s Operactoras de informacién y Riesgo, © ante cuslavier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los fines legelmente definidos are est tipo de entidades, todo lo referente a mi informacion financlera, comercial y creditla presente, pasada y futurs}, mi endeudamiento, ¥ el nacimiento, modifcacién y extincién, de mis derechos y obligaciones originados en virtud de cualquier contrato celebrado u operactén realizado o que llegare a celebrar 0 realizar con cualqulera de LAS ENTIDADES. 2, Consulten, soliiten 0 verifiquen Informacién sobre mis datos de Uoleacién o contacto os bienes © derechos aque poseo 0 legare a poseer y que reposaren en las bases de datos de entidades paiblicas o privadas, © que conozcan personas aturales 0 jurdless, 0 encuentren en buscadores pablcos, races sociales 0 publicaciones 3. Me contacten a través del envio de mensejes a mi teléfono mévil de telecamunicaciones por lamada © mensaje instanténeo y/o a través de correo electrénico y/o rades sociales a las cuales esté inserita 4, Conserven mi informacién y documentacién incluso atin, cuando no se haya perfeccionado una relacién contractual o después de finaaada la misma con cualquiera de LAS ENTIDADES. igualmente para recolectarla, actualizarla, modificarls, procesarla y eliminarl. 5 LAS ENTIDADES compartan, remitan y accedan entre si a mi informacién o documentacién consignada a anexa en as solicitudes de vinculacén, actualizaciones, en los diferentes documentos de dendsito y/o crédito u operaciones y/o sistemas de informacién, as! como informacion y/o documentacién relacionada con los preductos y/o servicios que poseo en cualauiera de ella. 6. Compliony remitan alas autoridades ficals yreguladores financieros, nacionales o extraneros, la informacién relacionada con la titulardad de los productos y servicios contratados y los que serén contratados en el futuro, datos de contacto, movimientos y saldos, y cualquier otra informacion que Sea soliitaéa por normas nacionales o extranjeras de prevencin de evasién fiscal o de lavado de actives y fnancfacién del terrorism, asi como ‘aquellos quelas regulen, mosifiquen o sustituyan. 7. Compartan, transmitan,transfieran y divuiguen mi informaeién y documentacion con las siguientes personas: a} quienes, como proveedores,ofrezcan a suministren blenesy servicios LAS ENTIDADES, (b) entidades con as cuales tengan celebrados contratas de uso de re, (clas) aseguradora(s) con ls) cuales} LAS ENTIDADES tengan contratadas pitas © BESTS ‘CATEGORIA ASOCIADO (Clasico $0) Especiol $250 (quincenal) TR MRSS $0 oa a Primer nomore Segunda nome Primer Qpelido: Segundo opel: TaentfiCaCION Fecha de naciniento. Genero Estado hl Diecciénresidencia Deoaramento: Cudedo Minicpic: Baro, Frelefono fp: Coneo electronica, Empresa: I CATECORI N']_ NOMBRES APELUDOS Cee fee PARENTESCO | CENEROITEs [ges le Pt SET: yah a WO SHU Tipo Nombre mascots Especie /raza Color Genero Edad) * Se presia el sewicio para uno (1) mascoic por afo| Yo Autorizo 0 el fondo de empleados fERMAD Gescuenten de manera ‘quincénal las sumas indiceds en Ie categoria de coda afliado so font» reqiesca nl pacer wee aenddo arb naa Gotta G4 8200 SIBNQ eh gertencenie\BbrevecoceEee | FECHA DE ELABORACION Te aaa 9 Primer nombre [Segundo nonbre Prmer aoelido- Segundo opelid TeniTCGEION Fecha de naciienio Canes todo ol Dieccon residence Deparonento Cuded 6 Muna. Bowie: Celle Tefono fio Cores cecranica Enypresce CSU TAONESET a P| serene | aunos | to] SRR fel roan ome [ene] et Yo servicio de mi nomina quincenal en relacion © la informacién suminisroca en este fora} uioto a el fondo de empleadios FERMAD que dlecuisca el valor referente o este ach. ilREPUBLICA DE IDENTIFICAGION PEt CEDULA DE ... 14699705