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AUTORIZACIÓN ODONTOLOGIA
No. Autorización 02036-2040904985 Fecha y Hora: 23 Dic 2020 18:19 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1088266494
Nombre : DAVE ALEXANDER FRANCO HENAO Fecha Nacimiento : 07 Jul 1987
Dirección : CR 7 NORTE 71J 10 Telefono :3812269
Departamento : VALLE Municipio : Cali
Telefono Celular : 3215768914 E-Mail : francohenaodavealexander@gmail.co
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INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS VERSALLES Nit : 800003765 Código : 2036
Dirección : AV 4 NORTE 19 N 76 Telefono : 3180444
Municipio : Cali Departamento : VALLE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 21 Jun 2021
Diagnosticos :K03.8-Z01.2-K02.1-K08.1-K03.6-K05.1 Nap Anterior : 02036-2039467777
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12232020120428
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

2373030300 1 ENDODONCIA TRATAMIENTO

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 21 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Maritza.MM Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES