LISTA DE FORMATOS DE SEGURIDAD Y OPERACIONES

ÍTEM DENOMINACIÓN DEL FORMATO - OBRAS CIVILES CÓDIGO ÍTEM DENOMINACIÓN DEL FORMATO - OPERADORES
1 CHECK LIST DE COMPRENSORA REG-CH-TD-04-01 22 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DIARIA PRE-USO BUSS
23 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DIARIA PRE-USO CAMION
24 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DIARIA PRE-USO CAMIONETAS
4 CHECK LIST DE ESCALERAS REG-CH-TD-04-04 25 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DIARIA PRE-USO TRACTORES
5 CHECK LIST DE LA COMPACTADORA REG-CH-TD-04-05 26 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DIARIA PRE-USO MOTONIVELADORA
6 CHECK LIST DE MARTILLO PERCUTOR ELÉCTRICO REG-CH-TD-04-06 27 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DIARIA PRE-USO UTILITARIO
7 CHECK LIST DE MEZCLADORA: ELÉCTRICA REG-CH-TD-04-07 ÍTEM DENOMINACIÓN DEL FORMATO - SEGURIDAD
8 CHECK LIST DE PERFORADORA JACKLEG REG-CH-TD-04-08
9 CHECK LIST DE TALADRO HILTI REG-TD-GLO-04-10 29 FORMATO DE REPORTE DE INCIDENTES
10 CHECK LIST DE TROZADORA DE MADERA REG-CH-TD-04-10 ÍTEM DENOMINACIÓN DEL FORMATO - SEGURIDAD
11 CHECK LIST DE VIBRADORA REG-CH-TD-04-11 30 FORMATO DE AUDITORÍA DE IPERC CONTINUO
ÍTEM DENOMINACIÓN DEL FORMATO - METAL MECANICA CÓDIGO 31 FORMATO DE IPERC CONTINUO
12 CHECK LIST DE AMOLADORA REG-CH-TD-04-12 32 FORMATO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
13 CHECK LIST DE ANDAMIOS REG-CH-TD-04-13 33 FORMATO DE PETAR
14 CHECK LIST DE ARNES DE SEGURIDAD REG-CH-TD-04-14 34 FORMATO DE AUDITORÍA DE PETAR
15 CHECK LIST DE EQUIPO DE OXI-CORTE REG-CH-TD-04-15 35 FORMATO DE PERMISO DE EXCAVACION
16 CHECK LIST DE EQUIPO DE SOLDADURA POR ARCO REG-CH-TD-04-16 36 FORMATO DE PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
17 CHECK LIST DE EQUIPO DE TERMOFUSIÓN ( SIN DENOMINACIÓN) REG-CH-TD-04-17 37 FORMATO DE PERMISOS PARA TRABAJOS EN ALTURA
18 CHECK LIST DE ESLINGA REG-CH-TD-04-18 38 FORMATO DE CONTROL DIARIO DE PETAR
19 CHECK LIST DE TALADRO ROTO PERCUTOR REG-CH-TD-04-19 39 FORMATO DE ORDEN DE TRABAJO
20 CHECK LIST DE TECLE REG-CH-TD-04-20 40 FORMATO DE COACHING OBSERVACION PLANEADA DE TRABAJO (OPT)
21 CHECK LIST DE TROZADORA DE METALES REG-CH-TD-04-21 41 FORMATO DE OBSERVACION PLANEADA DE TRABAJO (OPT)
42 FORMATO DE AUDITORÍA DE COMPORTAMIENTO SEGURO (ACS)
43 FORMATO DE COACHING DE AUDITORIA COMPORTAMIENTO SEGURO (ACS)
44 FORMATO DE ACTA DE ASISTENCIA (GRANDE)
45 FORMATO DE CHARLA 5 MINUTOS
 CÓDIGO
REG-CH-TD-04-22
REG-CH-TD-04-23
REG-CH-TD-04-24
REG-CH-TD-04-25
REG-CH-TD-04-26
REG-CH-TD-04-27
CÓDIGO

REG-CH-TD-04-29
CÓDIGO
REG-TD-GLO-01-17
REG-TD-GLO-01-18
REG-TD-GLO-01-19
REG-TD-GLO-01-20
REG-TD-GLO-01-21
REG-TD-GLO-01-22
REG-TD-GLO-01-23
REG-TD-GLO-01-24
REG-TD-GLO-01-25
REG-TD-GLO-01-26
REG-TD-GLO-02-20
REG-TD-GLO-02-21
REG-TD-GLO-03-20
REG-TD-GLO-03-21
REG-TD-GLO-07-20
REG-TD-GLO-07-21
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-01
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 0
Área SSO
Inspección de equipo comprensora Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR:

TURNO:

INSPECCIONADOR POR:

ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES

1 Está en buenas condiciones el motor eléctrico
2 Está en buenas condiciones la guarda
3 Está en buenas condiciones el cabezal
4 Está en buenas condiciones el arrancador (chuck automático)
5 Está en buenas condiciones los manómetros
6 Está en buenas condiciones las llaves d salida de aire
7 Está en buenas condiciones el tanque
8 Está en buenas condiciones la manguera
9 Está en buenas condiciones el cable de conducción eléctrica
10 Está en buenas condiciones la manilla de retención
11 Está en buenas condiciones las ruedas
12 Está en buenas condiciones la botella de soplete

Inspeccionado por: Cargo Fecha

Revisado por Cargo Fecha

 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-04
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 0
Área SSO
Inspección de escalera Paginas 1

EMPRESA: AREA:
ESCALERA No.: LUGAR:
MARCA: FECHA:
TIPO: Mano: Tijera: Extensible: PERIODO DE REVISION:
CONDICION
Item IDENTIFICACION
SI NO NA

ESCALERAS EN GENERAL

1 Peldaños (No torcidos, Antideslizante) en buen Estado

2 Conjunto Peldaño - Larguero (Flanche) en buen Estado

3 Larguero en buen Estado

4 Zapatas Antideslizantes (roda pies) en buen Estado

5 Abrazaderas o Dispositivos de Sustentacion en buen Estado

6 Taparieles Plasticos en buen Estado

7 Se encuentra Limpia

8 Cuenta con Rotulacion / Identificacion fabricante, peso max.

ESCALERAS EXTENSIBLES

1 Cuerdas (Cables, Grapas, Aseguradora) en buen Estado

2 Conjunto de Poleas en buen Estado

3 Guias Externas en buen Estado

4 Topes de Retension (Asas, Resortes, etc.) en buen Estado

5 Zapatas Antideslizantes (roda pies) en buen Estado

ESCALERAS DE TIJERAS

1 Tijera de Seguridad (Anti-Apertura) en buen Estado

2 Meseta Portaherramientas en buen Estado

3 Horizontales Posteriores en Buen Estado

4 Diagonales Rigidas de peldaños en buen Estado

5 La cadena que sujeta los lados sde la escalera estan en buen estado

6 Zapatas Antideslizantes (roda pies) en buen Estado

OBSERVACIONES

Item ACCIONES A REALIZAR IPER RESPONSABLE PLAZO

1
2
3
4
5

REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:

FIRMA: FIRMA:
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-05
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 0
Área SSO
Inspección de la compactadora Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR:

TURNO:

INSPECCIONADOR POR:

CONDICION
ITEM VERIFICACION OBSERVACIONES
BUENO REGULAR MALO
1 Palanca de aceleración
2 Tanque de gasolina
3 Carburador filtro
4 Cable de bugías
5 Conductor de corriente
6 Switch
7 Tapón de aceite
8 Sable medidor de aceite
9 Timón de comando
10 Plancha compactadora
11 Manguera de gasolina
12 Motor
13 Fajas mellizas
14 Soportes

ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

Inspeccionado por: Cargo Fecha

Revisado por Cargo Fecha

 Código REG-TD-GLO-04-06
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 0
Área SSO
Inspección del martillo percutor eléctrico Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:
LUGAR:
TURNO:
INSPECCIONADOR POR:

ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES

1 Está en buenas condiciones las conexiones eléctricas

2 Está en buenas condiciones la carcasa

3 Está en buenas condiciones la empuñadura

4 Está en buenas condiciones la grampa

5 Está en buenas condiciones la punta

6 Está en buenas condiciones existe inducción eléctrica

7 Está en buenas condiciones el cable de conducción

8 Está en buenas condiciones la manilla de retención

9 Está en buenas condiciones el botón de arranque

10 En caso de emergencia llamar al 5150

Inspeccionado por: Cargo Fecha

Revisado por Cargo Fecha

 AQUÍ SU EMPRESA Código
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión
Área
Inspección de la mezcladora Paginas
ACTIVIDAD: FECHA:
LUGAR:
TURNO:
INSPECCIONADOR POR:

ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES

1 Está en buenas condiciones el motor eléctrico

2 Está en buenas condiciones la guarda

3 Está en buenas condiciones los piñones

4 Está en buenas condiciones los engranajes de la mezcladora

5 Está en buenas condiciones el seguro anti giratorio

6 Está en buenas condiciones la tambora giratoria

7 Está en buenas condiciones el sistema mecánico

8 Está en buenas condiciones las llantas

9 Está en buenas condiciones el cable de conducción

10 Está en buenas condiciones la manilla de retención

11 Está en buenas condiciones el tanque de combustible

12 Está en buenas condiciones la cuerda de arranque

13 Está en buenas condiciones la faja

14 En caso de emergencia llamar al 5150

Inspeccionado por: Cargo Fecha

Revisado por Cargo Fecha

 REG-TD-GLO-04-07
0
SSO
1
FECHA:

OBSERVACIONES

5150

Fecha

Fecha
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-09 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-10
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 0 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 0
Área SSO Área SSO
JACK LEG Paginas 1 Taladro Hilti Paginas 1
ACTIVIDAD: FECHA: ACTIVIDAD: FECHA:
LUGAR: MARCA: LUGAR: MARCA:
TURNO: MODELO: TURNO: MODELO:
INSPECCIONADOR POR: INSPECCIONADOR POR:

CONDICION CONDICION
ITEM VERIFICACION OBSERVACIONES ITEM VERIFICACION OBSERVACIONES
BUENO REGULAR MALO BUENO REGULAR MALO
1 Qué condiciones presenta la empuñadura de avance 1 Qué condiciones presenta la empuñadura de avance
2 Qué condiciones presenta la válvula de purga de aire del pie de avance 2 Qué condiciones presenta la válvula de purga de aire del pie de
avance
3 Qué condiciones presenta el acoplamiento de la manguera 3 Qué condiciones presenta el acoplamiento de la manguera
4 4 Qué condiciones presenta la agarradera
5 Qué condiciones presenta la válvula de alimentación de aire 5 Qué condiciones presenta la válvula de alimentación de aire
6 Qué condiciones presenta el conducto de agua y aire 6 Qué condiciones presenta el conducto de aire
7 Qué condiciones presenta la grampa 7 Qué condiciones presenta la grampa
8 Se encuentra debidamente certificado 8 Se encuentra debidamente certificado
9 Cuenta con identificación interna 9 Cuenta con identificación interna
10 Qué condiciones esta el automatico 10 qué condiciones presenta el cable
11 Qué condiciones esta los tirantes 11 qué condiciones presenta el chupon
12 Qué condiciones esta la barra de avance 12
13 Qué condiciones esta la ajuga 13

ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

Inspeccionado por: Cargo Fecha Inspeccionado por: Cargo Fecha

Revisado por Cargo Fecha Revisado por Cargo Fecha

 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-10
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 0
Área SSO
Inspección de la Tronzadora Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: MARCA:

TURNO: MODELO:

INSPECCIONADOR POR:

CONDICION
ITEM VERIFICACION OBSERVACIONES
BUENO REGULAR MALO
1 Clavija de afilacion
2 Tornillo deflector de chispas
3 Deflector de chispas
4 Base profundidad
5 Guía
6 Torno
7 Llave hexagonal 8mm
8 Manivela
9 Palanca de torno
10 Disco
11 Protector
12 Palanca de fijación
13 Perno de tope
14 Conmutador tipo gatillo
15 Orificio para insertar candado
16 Tuerca de obstrucción
17 Pernos para la guía

ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

Inspeccionado por: Cargo Fecha

Revisado por Cargo Fecha

 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-11
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 0
Área SSO
Inspección de la Vibradora Paginas 1

CIA/E.E:
Fecha: RECOMENDACIONES/MEDIDAS
TRABAJADOR
Marca: CORRECTIVAS DEL SUPERVISOR
Modelo:

N° ITEMS A VERIFICAR SI NO

1 LA MANIJA DE SUJECCION SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

2 LOS PERNOS DE LA MANIJA DE SUJECCION EN BUENAS CONDICIONES

3 LAS CONEXIONES ELECTRICAS CUENTAN CON EL ESTANDAR

MOTOR

4 GUARDA DE PROTECCION DE POLEA DE ARRANQUE EN BUENAS CONDICIONES

5 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES LAS POLEAS

6 EL MEDIDOR DE ACEITE EN BUENAS CONDICONES

7 LA TAPA DE COMBUSTIBLE SE ENCUENTRA EN BUNEAS CONDICIONES

8 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES LA BUJIA

9 LA TAPA DEL MOTOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES

10 EL MUFLE DE LA COMPACTADORA EN BUENAS CONDICIONES

11 LA POLEA DEL ARRANCADOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

12 LA LINEA DE ARRANQUE (CUERDA) EN BUENAS CONDICONES

13 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES LA MANIJA DE ACELERADOR Y APAGADO DEL EQUIPO

14 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES LA MANGUERA DE LA VIBRADORA

15 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES EL PASADOR DE LA MANGUERA (UNION DE LA MANGUERA)

FILTRO

16 EL FILTRO DEL EQUIPO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

17 LA GUARDA DEL FILTRO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

18 EL FILTRO DEL COMBUSTIBLE SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

PLATAFORMA

20 EL PLATILLO DE LA VIBRADORA SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

Inspeccionado por: Cargo Fecha

Revisado por Cargo Fecha

 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-12
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 0
Área SSO
ANTORCHA DE AIRE CALIENTE Paginas 1

EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
MODELO: INSPECCIONADO POR:

CONDICION
Item IDENTIFICACION
SI NO NA
1 Esta en buenas condiciones el cable de conexión

2 Esta en buenas condiciones el Enchufe del Cable conexión

3 Esta en buenas condiciones el Toma Corriente de Conexión

4 Esta en buenas condiciones el interruptor de encendido y apagado

5 Manómetro de temperatura

6 Esta en buenas condiciones el perno de sujecion de la punta de antorcha

7 Controlador de temperatura

8 Rodillo de goma

OBSERVACIONES
Item OBSERVACION RESPONSABLE PLAZO
1
2
3
4
5

REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
 AQUÍ SU EMPRESA Código
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión
Área
Inspección de la Andamio Paginas
EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
MODELO: INSPECCIONADO POR:
FECHA:

ESTADO DEL ANDAMIO

ITEM DESCRIPCION
BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES
1 PELDAÑOS
2 LARGUERO IZQUIERDO
3 LARGUERO DERECHO
4 TRAVEZAÑO SUPERIOR
5 TRAVEZAÑO INFERIOR
6 RODAPIES
7 PASADORES
8 TIRADORES
9 ACOPLES
10 PLATAFORMA
11 CADENA
12 NIVEL DE PISO
ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
 REG-TD-GLO-04-13
0
SSO
1

RVACIONES

LIMIENTO

R:
 AQUÍ SU EMPRESA Código
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión
Área
Inspección de la Arnes Paginas
EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
MODELO: INSPECCIONADO POR:

Fecha
Codigo de Arnes RECOMENDACIONES /
MEDIDAS CORRECTIVAS DEL
Codigo de Línea de Anclaje TRABAJADOR
N° ITEMS A VERIFICAR SI NO SI NO
1 Las correas del Arnes estan con desgaste, cortes, deshilachadas.
2 Condicion de las Costuras en buen estado.
3 Anillos de Sujecion en buen estado (Sin corrosión, chancaduras, rajaduras, cortes).
4 Hebillas en buen estado (Sin corrosión, chancaduras, rajaduras, cortes).
5 Seguros y Ganchos en buen estado.
6 Líneas de vida, Sogas, cables, Estrobos, Fajas en buen estado.
7 Linea de Anclaje presenta Daños (Cortes, Deshilachada, Gastada).
8 Remaches en buenas condiciones.
9 El Gancho de la linea de vida esta en buenas condiciones.
10 El Absorvedor de Impacto se encuentra en buen estado.
11 Almacenamiento adecuado, no expuesto a Radiaciones.
12 Esta seco y resguardado de humedad, luz, polvo y otros abrasivos.
13 El Arnés, Línea de Anclaje se encuentra limpios, libres de barro, grasa, etc.
14 Se encuentra debidamente certificado.
15 Cuenta con identificacion Interna.
NOMBRE DEL TRABAJADOR/SUPERVISOR QUE INSPECCIONA
FIRMA DEL TRABAJADOR/SUPERVISOR QUE INSPECCIONA
 REG-TD-GLO-04-14
0
SSO
1

RECOMENDACIONES /
MEDIDAS CORRECTIVAS DEL
SUPERVISOR
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-15
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 0
Área SSO
Inspección del equipo del Oxicorte Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA

LUGAR

TURNO

INSPECCIONADO POR

item ACTIVIDAD PREVIAS AL CARGUIO SI NO OBSERVACIONES

Sistema oxigeno
Cuenta con el Manometro de baja presion del oxigeno, se encuentra en buen estado?
Cuenta con el Manometro de alta presion oxigeno, se encuentra en buen estado?
Cuenta con llave de corte oxigeno, esta en buen estado?
1 Cuenta con llave de paso oxigeno, esta en buen estado?
Cuenta con valvula anti retroceso oxigeno, esta en buen estado?
La manguera de oxigeno se encuentra en buen estado?
La botella de oxigeno se encuentra en buen estado, no hay signos de corrosion
Cuenta con el Casquillo de seguridad la botella de oxigeno?
Sistema acetileno
Cuenta con el Manometro de baja presion acetileno, se encuentra en buen estado?
Cuenta con Manometro de alta presion acetileno, se encuentra en buen estado?
La llave de corte acetileno se encuentra en buen estado?
2 La llave de paso del acetileno se encuentra en buen estado
Cuenta con valvula anti retroceso el acetileno, se encuentra en buen estado?
La manguera flexible de acetileno se encuentra en buen estado
La Botella de acetileno esta en buen estado, no hay signos de corrosion?
Cuenta con el casquillo de seguridad la botella de acetileno
Sistema Inyeccion de soldadura
La boquilla de llama se encuentra en buen estado?
3
El conducto del soplete (mescla) se encuentra en buen estado?
Cuenta con valvula de retroceso el soplete, en que condiciones se encuentra?
Otras verificaciones
Antes de hacer el trabajo de soldadura de procedio a ordenar y limpiar el lugar de trabajo
Cuenta con extintor PQS, en que estado se encuentra?
Las botellas de oxigeno u acetileno estan asegurados con su cadena de seguridad?
La ventilacion es buena, presenta circuito de ventilacion
Cuenta con carrito de transporte para las botellas de oxigeno y acetileno
La ubicación de las botellas de oxigeno o acetileno es vertical?
Estan aseguradas correctamente las botellas con la cadena y en posicion vertical
Cuenta con biombo de proteccion anti radiacion, esta en buen estado?
4
Cuenta con el EPP y en buen estado (ropa de soldar, gafas para oxicorte grado 5, zapatos de seguridad)

En el lugar de soldadura se encuentra materiales inflamables?

Para soldar en altura, se cuenta con el permiso correspondiente?
Para hacer trabajos de soldadura se cuenta con el permiso correspondiente
El personal cuenta con su carnet de permiso y es de experiencia
Antes de hacer el trabajo de soldadura, la supervision a identintificado todos los peligros, evaluado los
riesgos y ha dictaminado las medidas de seguridad correspondientes
El personal ante casos de emergencia conoce el medio de comunicar la emergencia?

.................................................... .......................................
FIRMA DEL SOLDADOR V°B° SUPERVISOR
 AQUÍ SU EMPRESA Código
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión
Área
Inspección del equipo de soldadura por arco eléctrico
Paginas

ACTIVIDAD: FECHA
LUGAR
TURNO
INSPECCIONADO POR

item Sistema de alimentacion de energia (instalaciones electricas) SI

La caja breaker (tablero de control) se encuentra en buen estado y libre de induccion
1 Los cables de energia que salen de la caja breaker e ingresan a la maquina de soldar se encuentran en
buen estado y libres de induccion
Maquina de soldar
La maquina se encuentra libre de induccion
La tenaza de porta electrodo se encuentra en buen estado
La tenaza de puesta en tierra se encuentra en buen estado
2
El regulador de amperaje (manilla) se encuentra en buen estado

Los cables de puesta en tierra y del porta electrodo (negativo y positivo) se encuentran en buen estado
La llave de control (on / off) de la energia se encuentra en buen estado
Equipo de proteccion personal
La careta de soldar se encuentra en buen estado

3 Cuenta con ropa de trabajo (Mandil, saco, pantalon y escarpines) y en que estado se encuentra

Los guantes de soldar son los apropiados y en que condiciones seencuentra

Cuenta con zapatos de seguridad y en que estado se encuentra
Otras verificaciones
Antes de hacer el trabajo de soldadura de procedio a ordenar y limpiar el lugar de trabajo
Cuenta a la mano con extintor PQS y en que estado se encuentra?
En el lugar donde se va a prceder a soldar la ventilacion es buena
Con que equipo de ventilacion cuenta (extractor, venturi)
La mesa de trabajo cuenta con las condiciones apropiadas para proceder al trabajo de soldar
4 Cuenta con biombo y en que condiciones se encuentra
En el lugar de soldadura se encuentra materiales inflamables, grasas, aceites?
Para hacer trabajos de soldarura en altura, se cuenta con el permiso correspondiente?
El personal soldador es calificado y cuenta con su carnet de permiso
Antes de hacer el trabajo de soldadura, el soldador a identintificado todos los peligros, evaluado los
riesgos y ha dictaminado las medidas de seguridad correspondientes
El personal ante casos de emergencia conoce el medio de comunicar la emergencia?

....................................................
FIRMA DEL SOLDADOR
 Código REG-TD-GLO-04-16
Revisión 0
Área SSO

Paginas 1

FECHA

NO OBSERVACIONES

.......................................
V°B° SUPERVISOR
 AQUÍ SU EMPRESA Código
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión
Área
Inspección del equipo Termofusión
Paginas
EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
MODELO: INSPECCIONADO POR:
FECHA:

ESTADO DEL ANDAMIO

ITEM DESCRIPCION
BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES
1 Mordazas 1, 2, 3 y 4
2 Rodillos
3 Llantas
4 Pastillas
5 Tacos
6 Tecle de 1 tn
CENTRAL
7 Motor eléctrico
8 Interruptor de encendido
9 Palanca de mando
10 Manguera de presión hidráulica
11 Manómetro
12 Nivel de aceite
REFINADORA
11 Motor eléctrico
12 Interruptor de encendido
13 Seguro cortador
14 Manija metálica
PLANCHA
15 Manómetro de temperatura
16 Agarradero derecho
17 Agarradero izquierdo
18 Controlador de temperatura

ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
 REG-TD-GLO-04-17
0
SSO
1

DO POR:

OBSERVACIONES

CUMPLIMIENTO

ADO POR:
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-18
SG-SST Revisión 0
Área SSO
Inspección de la eslinga Paginas 1

N° ITEMS A SER VERIFICADOS SI NO RECOMENDACIONES

1 Tiene número de registro
2 El almacenamiento es adecuado
3 La eslinga tiene hilos sueltos (deshilachandose, raspado, desgaste)
4 Las costuras de la eslinga se encuentra en buen estado.
5 La eslinga indica la capacidad de resistencia.
6 La eslinga tiene nudos.
7 El ojo de la eslinga se encuentra en buen estado.
8 Se encuentra limpio.
RESPONSABLE ACCION CORRECTIVA PLAZO CUMPLIMIENTO

REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-19
SG-SST Revisión 0
Área SSO
Inspección del taladro roto percutor Paginas 1

N° ITEMS A SER VERIFICADOS SI NO RECOMENDACIONES

El mango de sostén está en buenas condiciones

1
Botón de arranque en buenas condiciones
2
Sujetador de broca en buenas condiciones
3
Se entrenó al personal responsable del funcionamiento
4
Las conexiones eléctricas están en buenas condiciones
5

8
RESPONSABLE ACCION CORRECTIVA PLAZO CUMPLIMIENTO

REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-20
SG-SST Revisión 0
Área SSO
Inspección del tecle Paginas 1

N° ITEMS A SER VERIFICADOS SI NO RECOMENDACIONES

1 Cadena de mando se encuentra lubricado y en buenas condiciones

2 Cadena de izaje se encuentra lubricado y en buenas condiciones

3 Gancho de sujecion se encuentra en buen estado

4 Gancho de izaje se encuentra en buen estado

5 Tambora de giro se encuentra buenas condiciones

6 Pestillos de seguridad se encuentran en buen estado

8
RESPONSABLE ACCION CORRECTIVA PLAZO CUMPLIMIENTO

REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
 AQUÍ SU EMPRESA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Inspección de la Trozadora de Metales

ACTIVIDAD:

LUGAR:

TURNO:

INSPECCIONADOR POR:

CONDICION
ITEM VERIFICACION
BUENO
1 Clavija de afilacion
2 Tornillo deflector de chispas
3 Deflector de chispas
4 Base profundidad
5 Guía
6 Torno
7 Llave hexagonal 8mm
8 Manivela
9 Palanca de torno
10 Disco
11 Protector
12 Palanca de fijación
13 Perno de tope
14 Conmutador tipo gatillo
15 Orificio para insertar candado
16 Tuerca de obstrucción
17 Pernos para la guía

ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE

Inspeccionado por: Cargo

Revisado por Cargo

ESA Código REG-TD-GLO-04-21
Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 0
Área SSO
dora de Metales Paginas 1

FECHA:

MARCA:

MODELO:

CONDICION
OBSERVACIONES
REGULAR MALO
RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

Cargo Fecha

Cargo Fecha
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-22
SG-SST Revisión 0
Área SSO
Inspección de Buss Paginas 1

UNIDAD: AREA ASIGNADA: FECHA:

VEHICULO: Nº PLACA: MODELO:
CONDUCTOR: GUARDIA: LICENCIA:

CADA CONDUCTOR RELIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO POR CAMBIO DE TURNO, DE ENCONTRAR ALGUNA ANORMALIDAD DEBE INFORMAR AL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO QUIEN TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS
NECESARIAS.
HORA DE INSPECCION FINAL
TARJETA PROPIEDAD: INICIAL PASAJEROS TRANSPORTADOS
KILOMETRAJE
SOAT: TOTAL:
SISTEMA DE LUCES B ME NT PARTE EXTERNA B ME NT PARTE INTERNA B ME NT
Luz delantera alta Parabrisa delantera Estado de tablero / Indicadores operativos
Luz delantera baja Parabrisa posterior Freno de mano
Luz intermitente delantera (direccional) Limpieza parabrisa Freno de servicio
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza Cinturon de seguridad chofer
Luces neblineras Vidrio manubrio puerta derecha Cinturon de seguridad copiloto
Luz posterior Vidrio manubrio puerta izquierda Cinturon de seguridad asiento posterior
Luz de freno posterior Espejo lateral derecho Espejo retrovisor antideslumbrante
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo Linterna de mano
Luz de emergencia posterior Cinta reflectiva Orden y limpieza de cabina
Luz interior Circulina Direccion
Luz de faros piratas (2) Pertiga

ESTADO DE LLANTAS B ME NT ACCESORIOS DE SEGURIDAD B ME NT TAPAS Y OTROS SI NO

Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2) Tapa de radiador
Llanta delantera izquierda Extintor Tapa del tanque de gasolina y/o petroleo
Llanta posterior derecha Alarma de retroceso Tapa de aceite motor
Llanta posterior izquierda Claxon Gata hidraulica
Llanta de repuesto Circulina Herramientas y palanca de ruedas
Tacos de seguridad (2) Cable, cadena y/o estrobo
Cable para tranferencia de carga de bateria

LEYENDA: OBSERVACIONES:
B= BUENO ________________________________________________
ME= MAL ESTADO ________________________________________________
NT= NO TIENE ________________________________________________
________________________________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

____________________________ __________________________
SUPERVISOR CONDUCTOR

OBSERVACION DE CHOQUES Y RAYADURAS

 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-23
SG-SST Revisión 0
Área SSO
Inspección de Camion Paginas 1

UNIDAD: AREA ASIGNADA: FECHA:

VEHICULO: Nº PLACA: MODELO:
CONDUCTOR: GUARDIA: LICENCIA:

CADA CONDUCTOR RELIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO POR CAMBIO DE TURNO, DE ENCONTRAR ALGUNA ANORMALIDAD DEBE INFORMAR AL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO QUIEN TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS
NECESARIAS.
HORA DE INSPECCION FINAL
TARJETA PROPIEDAD: INICIAL PASAJEROS TRANSPORTADOS
KILOMETRAJE
SOAT: TOTAL:
SISTEMA DE LUCES B ME NT PARTE EXTERNA B ME NT PARTE INTERNA B ME NT
Luz delantera alta Parabrisa delantera Estado de tablero / Indicadores operativos
Luz delantera baja Parabrisa posterior Freno de mano
Luz intermitente delantera (direccional) Limpieza parabrisa Freno de servicio
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza Cinturon de seguridad chofer
Luces neblineras Vidrio manubrio puerta derecha Cinturon de seguridad copiloto
Luz posterior Vidrio manubrio puerta izquierda Cinturon de seguridad asiento posterior
Luz de freno posterior Espejo lateral derecho Espejo retrovisor antideslumbrante
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo Linterna de mano
Luz de emergencia posterior Cinta reflectiva Orden y limpieza de cabina
Luz interior Circulina Direccion
Luz de faros piratas (2) Pertiga

ESTADO DE LLANTAS B ME NT ACCESORIOS DE SEGURIDAD B ME NT TAPAS Y OTROS SI NO

Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2) Tapa de radiador
Llanta delantera izquierda Extintor Tapa del tanque de gasolina y/o petroleo
Llanta posterior derecha Alarma de retroceso Tapa de aceite motor
Llanta posterior izquierda Claxon Gata hidraulica
Llanta de repuesto Circulina Herramientas y palanca de ruedas
Tacos de seguridad (2) Cable, cadena y/o estrobo
Cable para tranferencia de carga de bateria

LEYENDA: OBSERVACIONES:
B= BUENO ________________________________________________
ME= MAL ESTADO ________________________________________________
NT= NO TIENE ________________________________________________
________________________________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

____________________________ __________________________
SUPERVISOR CONDUCTOR

OBSERVACION DE CHOQUES Y RAYADURAS

 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-04-24
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 0
Área SSO
Inspección de Camioneta Paginas 1

UNIDAD: AREA ASIGNADA: FECHA:

VEHICULO: Nº PLACA: MODELO:
CONDUCTOR: GUARDIA: LICENCIA:

CADA CONDUCTOR RELIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO POR CAMBIO DE TURNO, DE ENCONTRAR ALGUNA ANORMALIDAD DEBE INFORMAR AL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO QUIEN TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS
NECESARIAS.
HORA DE INSPECCION FINAL
TARJETA PROPIEDAD: INICIAL PASAJEROS TRANSPORTADOS
KILOMETRAJE
SOAT: TOTAL:
SISTEMA DE LUCES B ME NT PARTE EXTERNA B ME NT PARTE INTERNA B ME NT
Luz delantera alta Parabrisa delantera Estado de tablero / Indicadores operativos
Luz delantera baja Parabrisa posterior Freno de mano
Luz intermitente delantera (direccional) Limpieza parabrisa Freno de servicio
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza Cinturon de seguridad chofer
Luces neblineras Vidrio manubrio puerta derecha Cinturon de seguridad copiloto
Luz posterior Vidrio manubrio puerta izquierda Cinturon de seguridad asiento posterior
Luz de freno posterior Espejo lateral derecho Espejo retrovisor antideslumbrante
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo Linterna de mano
Luz de emergencia posterior Cinta reflectiva Orden y limpieza de cabina
Luz interior Circulina Direccion
Luz de faros piratas (2) Pertiga

ESTADO DE LLANTAS B ME NT ACCESORIOS DE SEGURIDAD B ME NT TAPAS Y OTROS SI NO

Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2) Tapa de radiador
Llanta delantera izquierda Extintor Tapa del tanque de gasolina y/o petroleo
Llanta posterior derecha Alarma de retroceso Tapa de aceite motor
Llanta posterior izquierda Claxon Gata hidraulica
Llanta de repuesto Circulina Herramientas y palanca de ruedas
Tacos de seguridad (2) Cable, cadena y/o estrobo
Cable para tranferencia de carga de bateria

LEYENDA: OBSERVACIONES:
B= BUENO ________________________________________________
ME= MAL ESTADO ________________________________________________
NT= NO TIENE ________________________________________________
________________________________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

____________________________ __________________________
SUPERVISOR CONDUCTOR

OBSERVACION DE CHOQUES Y RAYADURAS

 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-01-25

SG-SST Revisión 1

Área SSO
Inspección del Tractor
Páginas 1 de 1

FECHA: CODIGO:
TURNO: HOROMETRO INICIAL:
OPERADOR: HOROMETRO FINAL:
PARTE DELANTERA OK OBSERVACIONES
Estado de varillaje de dirección
Estado del cilindro de dirección
Estado de llantas
PARTE IZQUIERDA OK OBSERVACIONES
Estado de tornamesa
Estado de mando de circulo de giro
Hoja topadora
Estado del cilindro de desplazamiento de la cuchilla
PARTE IZQUIERDA INFERIOR OK OBSERVACIONES
Estado del cilindro de articulación
Estado de mangueras
PARTE IZQUIERDA POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Compresor
Base y filtro de aceite
Nivel de aceite de motor
Estado de llantas
PARTE POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Estado de cilindros de levante
Estado de uñas del ripper o decalificador
Estado de radiador
PARTE DERECHA POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Estado de base y filtros
Estado de llantas
PARTE DERECHA INFERIOR OK OBSERVACIONES
Estado del cilindro de dirección
Estado de mangueras
CABINA OK OBSERVACIONES
Estado de palancas
Estado de freno de parqueo
Estado de claxon
Estado de parabrisas
Estado de escaleras
INSPECCIONES VARIAS OK OBSERVACIONES
Estado de circulina
Estado de luces
Estado de alarma de retroceso
Estado de extintor
Estado de luces
Observaciones

OPERADOR MECANICO
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-01-26

SG-SST Revisión 1

Área SSO
Inspección de la Motoniveladora
Páginas 1 de 1

FECHA: CODIGO:
TURNO: HOROMETRO INICIAL:
OPERADOR: HOROMETRO FINAL:
PARTE DELANTERA OK OBSERVACIONES
Estado de varillaje de dirección
Estado del cilindro de dirección
Estado de llantas
PARTE IZQUIERDA OK OBSERVACIONES
Estado de tornamesa
Estado de mando de circulo de giro
Hoja topadora
Estado del cilindro de desplazamiento de la cuchilla
PARTE IZQUIERDA INFERIOR OK OBSERVACIONES
Estado del cilindro de articulación
Estado de mangueras
PARTE IZQUIERDA POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Compresor
Base y filtro de aceite
Nivel de aceite de motor
Estado de llantas
PARTE POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Estado de cilindros de levante
Estado de uñas del ripper o decalificador
Estado de radiador
PARTE DERECHA POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Estado de base y filtros
Estado de llantas
PARTE DERECHA INFERIOR OK OBSERVACIONES
Estado del cilindro de dirección
Estado de mangueras
CABINA OK OBSERVACIONES
Estado de palancas
Estado de freno de parqueo
Estado de claxon
Estado de parabrisas
Estado de escaleras
INSPECCIONES VARIAS OK OBSERVACIONES
Estado de circulina
Estado de luces
Estado de alarma de retroceso
Estado de extintor
Estado de luces
Observaciones
OPERADOR MECANICO
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-01-20

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 01

Área SSO
Inspección del Utilitario Páginas 1 de 1
EQUIPO: FECHA:
OPERADOR: TURNO:
HOR. INICIAL: ACEITE:
HOR. FINAL: PETROLEO:
COD ACTIVIDAD ESTADO COD ACTIVIDAD ESTADO

1 VERIFICAR CUALQUIER DAÑO AL EQUIPO 15 FRENO DE SERVICIO

2 VERIFICAR QUE LOS PERNOS, TUERCAS, TORNILLOS 16 NIVEL DE ACEITE DEPOSITO DE FRENO
ESTEN FIRMEMENTE AJUSTADOS

CHEQUEO DE PINES PASADORES BOCINAS, RAJADURAS,

3 FISURAS 17 ENGRASADOR AUTOMATICO Y GRASERAS

4 NIVEL DE ACEITE DE MOTOR 18 ENGRASADORA MANUAL

ENGRASE DE MARTILLO, SUPERFICIE DE DESLIZAMIENTO

5 NIVEL DE COMBUSTIBLE 19
TELESCOPICO, ARTICULACION CENTRAL Y TORNAMESA

6 NIVEL DE REFRIGERANTE 20 ALARMA DE RETROCESO

7 FILTROS DE ADMISION DE AIRE 21 CLAXON

8 FAJAS DE VENTILADOR ALTERNADOR 22 FAROS

MANOMETRO DE SUCCION DE LA BOMBA DE CARGA DE

9 23 CIRCULINA
TRANSMISION

10 FUGA POR DIFERENCIALES Y PLANETARIOS 24 INSTRUMENTOS DE TABLEROS

11 ESTADO DE LLANTAS 25 BATERIA Y TERMINALES

12 NIVEL DE ACEITE DEL TANQUE HIDRAULICO 26 CINTURON DE SEGURIDAD

13 PISTON DE FRENO DE PARQUEO 27 EXTINTOR

14 FUGAS DE ACEITE 28

B: BUEN ESTADO FE: FALTA ENGRASAR

R: REGULAR ESTADO C: CORREGIR O CAMBIAR
FA: FUGA DE ACEITE FR: FALTA REAJUSTAR
F: FALTA
OBSERVACIONES:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

OPERADOR MECANICO
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-01-29

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 01

Área SSO
Reporte de Incidentes Páginas 1

U.E.A.: N° INCIDENTE:

LUGAR EXACTO:

FECHA: HORA:

REPORTADO: DNI:
TIPO DE INCIDENTE:
ACTO SUB ESTANDAR ( ) CONDICION SUB ESTANDAR ( )
CUASI ACCIDENTE ( )
DESCRIPCION:

EVALUACION DE RIESGO-IPER N°
COMITÉ QUE EJECUTARA LA ACCION CORRECTIVA:

ACCION CORRECTIVA:

PLAZO DE EJECUCION:
IPER: ALTO Super Critico (1-3): Inmediato ALTO Critico (4-8): 24 Horas

MEDIO (9-15): 72 Horas BAJO (16-25): 7 Días

 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-01-17

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 1

Área SSO
AUDITORIA DE IPERC CONTÍNUO
Páginas 1

Auditor: Fecha:

Área visitada: Empleado: Contratista: N° de personas:

Actividad: ( ) Rutinaria ( ) No Rutinaria Hora Inicial Hora Final

Actividad / tarea observada:

Lugar o zona específica:

CUMPLIMIENTO
ITEM PUNTOS A VERIFICAR
SI NO

1 El IPERC tiene descrita la actividad a realizar / realizada.

2 El IPERC describe el lugar donde se realiza la tarea.

Se identifican en la planilla los nombres de todos los trabajadores que participan en la

3 actividad.

4 Se identifican todas las firmas de los trabajadores en el documento.

5 El trabajador realiza el PARE. Toma dos minutos para pensar en ¿COMO SE SIENTE?.

6 Están descritos todos los peligros en la planilla. Aplica la tecnica de las 6A.

7 Están descritos todos los riesgos en la planilla. Aplica la tecnica de las 6A.

Cada riesgo tiene su respectiva valoración. Se analiza, evalúa y determina el nivel del riesgo
8
utilizando la matriz de riesgo (frecuencia VS severidad).
A cada riesgo se le ha establecido medidas de control efectiva. Se considera la jerarquia para
9 controlar los riesgos: Eliminacion, Sustitucion, Controles de ingenieria, Controles
administrativos y EPPs.

10 Se ha establecido el valor residual para cada riesgo luego de aplicada la(s) medida(s) de control
Respectiva(s).

11 Se estableció la secuencia para controlar el peligro y reducir el riesgo.

12 Se identifica en la planilla medidas correctivas por parte de los supervisores.

13 Se identifica revisiones de la planilla por los supervisores.

OBSERVACIONES:
 AQUÍ SU EMPRESA Código: REG-TD-GLO- 01-18
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión: 00
Identificación de Peligros/Aspectos, Evaluación de Riesgos y Controles (IPERC Área: SSO
CONTINUO) Páginas: 1 de 2

SEVERIDAD IMPACTO MATRIZ DE EVALUACIÓN DE RIESGOS

UNIDAD DE PRODUCCION: _______________________________ AREA: ___________________________
1
ZONA: ____________________ NIVEL: ______________________________ LABOR: ___________________ Catastrófico
Daño extensivo 1 2 4 7 11
2
TURNO: ________________________________________ FECHA: ___________________ Fatalidad
Daño mayor 3 5 8 12 16
3
ACTIVIDAD: _____________________________________
Permanente
Daño moderado 6 9 13 17 20
4
DATOS DEL TRABAJADOR Temporal
Daño menor 10 14 18 21 23
5
HORA NOMBRES FIRMA
Menor
Daño leve 15 19 22 24 25
A B C D E
Sucede Podria Raro que Imposible
Ha sucedido
Comunmente suceder suceda que suceda

FRECUENCIA

PLAZO DE
NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN
CORRECCIÓN
Rie sgo intole rable , requie re controles inmedia tos. Si no se puede
ALTO 0-24 Horas
controla r PELIGRO se paraliza lo s trabajo s operacionale s en la la bor.
¿CÓMO TE SIENTES HOY?
Inic ia r medidas para eliminar/reducir el rie sgo . Evaluar si la acció n se
BIEN DISTRAIDO PREOCUPADO CANSADO APURADO MEDIO 0-72 Horas
puede eje cutar de manera in media ta

BAJO Este rie sgo puede ser tole rable . 1 Mes

* Si NO te sientes BIEN - PARA - y conversa con tu supervisor o ingeniero de seguridad

PARE ANALICE RESUELVA EJECUTE

4. Realice su labor con Seguridad y
1. Detente al llegar a tu labor e identifica los peligros / aspectos, determina y analiza 2. Evalúe los riesgos de tu
3. Toma acción sobre los riesgos para evitar los accidentes prevención ambiental. Evalúe el Riesgo
el riesgo. labor
Residual

EVALUACION IPER EVALUACION DEL RIESGO RESIDUAL

DESCRIPCION DE PELIGRO / ASPECTO RIESGO MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
A M B A M B

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO/ASPECTO Y REDUCIR EL RIESGO.

1-

2-

3.-

4.-

5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES

NOMBRE DEL SUPERVISOR MEDIDA CORRECTIVA HORA FIRMA

 AQUÍ SU EMPRESA Código: REG-TD-GLO- 01-18

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión: 00

Identificación de Peligros / Aspectos, Evaluación de Riesgos y Controles Área: SSO

(IPERC CONTINUO) Páginas: 2 de 2

PELIGROS / ASPECTOS RIESGOS Tome 2 minutos para Analizar. Aplique la Tecnica 6A

1 Abertura en el piso 1 Aplastamiento, aprisionamiento 23 Degradación

2 Ausencia de oxígeno 2 Atropellamiento 24 Cierre inadecuado

3 Cargas suspendidas 3 Caída a un mismo nivel 25 Disposición Inadecuada

4 Efluentes Líquidos 4 Caída a un nivel diferente 26 Vertimiento no controlado

5 Emisiones atmosféricas 5 Caída de objetos 27

6 Energía Eléctrica 6 Caída de rocas 28

7 Espacio Confinado 7 Cansancio / fatiga 29

8 Excavación 8 Choque eléctrico EPPS's A UTILIZAR

9 Explosivos 9 Corte Arnés de seguridad

10 Gases presurizados 10 Corto circuito Casco de seguridad

11 Herramientas manuales 11 Derrame / desborde Barbiquejo

12 Otros: 12 Desmoronamiento Cinturón de Seguridad

13 Partes móviles 13 Eliminación de Guantes

14 Polución 14 Emisión de Lentes de Seguridad

15 Pozas de contención 15 Esfuerzo excesivo Máscara de soldar

16 Recursos naturales 16 Explosión / incendio Protector auricular

17 Residuos sólidos 17 Exposición a Protecor facial

18 Roca suelta 18 Generación de Respirador

19 Ruido 19 Golpeado por Botas de jebe

20 Sustancia Química Peligrosa 20 Inhalación Botas punta de acero

21 Trabajo en altura 21 Obstrucción de accesos Botas musleras

22 Trabajos en caliente 22 Rompimiento / Colapso Botas dieléctricas

23 Vehículos y equipos móviles 23 Tropiezos Lámpara minera

24 Vibraciones 24 Otros: Otros:

25 Transporte de materiales peligrosos

26 Relavera / Desmontera

27 Desmontera

28 Pasivos

RECOMENDACIONES DE SUPERVISORES EN GENERAL QUE LLEGAN AL AREA DE TRABAJO GRAFICOS

 AQUÍ SU EMPRESA Código: REG-TD-GLO-01-19

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión: 00

Área: SSO
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
Páginas: 1

Nombre del titular de la actividad minera; NOMBRE DE LA ACTIVIDAD Y/O TRABAJO:

Unidad:
Área:

Zona;

EPP Equipos y Herramientas

Personal Ejecutor Firma

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

Categoría del Riesgo: Responsable del cumplimiento:

   
Alto   Mediano Bajo

EVALUACION DEL RIESGO

EVALUACION IPER RESIDUAL
ITEM PASOS DE LA ACTIVIDAD PELIGROS RIESGOS CONTROLES Y/O MEDIDAS A APLICAR OBSERVACIONES
A M B A M B

Elaborado por Lider: Revisado y Aprobado por (Supervisor o Jefe de Guardia):

Superintendente/Jefe de Seguridad y
Fecha: Fecha: Salud Ocupacional
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-01-20
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO Revisión 01
Área SSO
Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo (PETAR)
Páginas 1 de 2

N° de Registro PETAR:…………………………….
1. NOMBRE DEL AREA/EMPRESA CONTRATISTA MINERA SOLICITANTE
Nombre del Solicitante:
Nombre del Area y/o Empresa Contratista:
Supervisor Responsable de la Ejecución del trabajo:
2. LUGAR Y FECHA DEL TRABAJO DE ALTO RIESGO
Lugar de Trabajo:
Fecha de inicio de trabajo: Fecha de término de trabajo:
Hora Inicio de trabajo: Hora Final de trabajo:
3. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

4. TIPO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO A REALIZAR

MARCAR CON UN "X" TIPO DE TRABAJO:
Trabajo en Altura N° Petar Trabajo en Altura
Espacio Confinado N° Petar Espacio Confinado
Excavación de Zanjas N° Petar Excavaciones
Trabajo en Caliente N° Petar Trabajo en Caliente
Izamiento con Grua N° Petar Izamiento con Grua
Operaciones de Izamiento bombas en interior mina con peso mayor a 200 kg
Descampaneo de chimeneas y tolvas en interior de mina como en superficie
Recuperación de puentes de mineral en interior de mina.
Maniobras y/o mantenimiento en sub estaciones / patio de llaves de centrales
Rehabilitación de labores antiguas y/o que han estado paralizadas temporalmente
Trabajos de tendido de cables eléctricos, tuberías y otros por chimeneas.
Trabajos en taludes cuya inclinación supere los 30 ° grados
Trabajo en operaciones nocturnas no rutinarios
Traslado de equipos de perforación diamantina (DDHH) y Raise Boring dentro de las instalaciones
Traslado de equipos pesados en superficie en horario nocturno (scoop, dumper, jumbos)
Reparación de equipos pesados en las labores
Movimiento / manipuleo de sustancias altamente toxicas (reactivos, cianuro)
Voladura con explosivos no rutinarios
Voladura Secundaria
Voladura en vías principales de interior de mina
Disparos No Planificados
Trabajos de mantenimiento en líneas de alta tensión
Movimiento de materiales/equipos pesados utilizando los piques
Movimiento de tuberías pesadas tipo DHPE mayor a 10" de diámetro
Montaje y desmontaje de motores y estructuras pesadas
Armado de anillos, cables, tubos de relleno hidráulico que son instalados en RB y chimeneas
Alimentación de bolas y/o barras a los molinos
Remolque de equipos y vehículos en interior mina
Traslado de equipos móviles pesados por sus propios medios, fuera de la unidad
Armado de cimbras en vías principales
Trabajo en acumulaciones de agua con profundidades mayores a 1,20 m
OTROS:_________________________________________________

5. IDENTIFICACION DE PELIGROS, EVALUACION DE RIESGOS Y CONTROL

ITEM PELIGROS RIESGOS IPER CONTROLES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 TECNOMIN DATA S.R.L Código REG-TD-GLO-01-20
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 01
Área SSO
Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo (PETAR)
Páginas 1 de 2
14
15
16
17

6. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

Casco con barbiquejo Sist. Protec. Contra Caidas Chalecos Salvavidas
Mameluco con cinta reflectiva Correa porta lámpara Traje para sustancias químicas
Guantes de Cuero / PVC Protector de oidos Respirador Full Face(Cara Completa)
Botas de Cuero / Jebe Protección visual
Respiradores c/gases y polvo Ropa de soldador

7. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL PARA REALIZAR EL TRABAJO

8. RELACIÓN DE PERSONAL PARA QUIENES SE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN

ITEM APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION FIRMA DE INICIO FIRMA TERMINO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTARA EN EL PETAR
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO PETS DE LA TAREA
CHECK LIST O LISTA DE VERIFICACION QUE SE UTILIZA EN LA EJECUCION DE LA TAREA
ACTA DE CAPACITACION DEL PERSONAL QUE PARTICIPARA EN LA TAREA
IPERC CONTINUO
PLANOS Y/O CROQUIS DE LA ZONA DE TRABAJO
PLAN DE CONTINGENCIA
CAMBIO DE TAREA
10. SUPERVISIÓN QUE SOLICITA Y AUTORIZA LA EJECUCION DE LOS TRABAJOS
NOMBRE FIRMA INICIO FIRMA TERMINO
Jefe de Area /
Residente EC Solicitante
VoBo Superintendente /
Jefe de Area

VoBo Ing. de Seguridad / Gerente

de
Seguridad y SO

Verificador

11. CIERRE DE AUTORIZACION DE TRABAJO

La columna Firma Termino debera ser firmada obligatoriamente a la conclusión de los trabajos solicitados dando conformidad de los mismos.

Observaciones:
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-01-21
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Revisión 01
TRABAJO
Área SSO
Auditoria de PETAR Páginas 1 de 1

Fecha de Verificación: N° de PETAR : Reg.:

Tipo de Trabajo a Ejecutar:

Lugar:

Fecha de Solicitud: Fecha de Ejecución:

Supervisor Responsable de la
ejecución:
Tipo de Trabajo:

Cantidad de Personas en el Lugar:

Obser
Verificar las Siguientes Actividades Si No vacion
es
1 Tienen el permiso debidamente autorizado

2 El expediente está debidamente documentado

¿Se ha elaborado el procedimiento específico

3
de acuerdo al estándar (PETAR)?

4 ¿Existe supervisión Plantada?

¿Los trabajadores han sido capacitados sobre

5
el (PETAR)?
¿Los equipos y herramientas cumplen con las
6
exigencias de la tarea?
¿Se ha previsto las medidas de emergencia
7
adecuadas?

Este documento solo es válido con la firma del SUPERVISOR de Seguridad

RECOMENDACIONES DEJADAS EN EL AREA DE TRABAJO:.

___________________________________
·          . Supervisor que inspecciono el trabajo de alto
·            riesgo
 Código REG-TD-GLO-01-22
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Revisión 01
Área SSO
Permiso para excavaciones y zanjas
Páginas 1 de 3

NUMERO PETAR:

EMPRESA CONTRATISTA: Solicita Excavar en: (Área y Sitio específico)

CONTRATO N°: Nombre Supervisor Contratista:

Fecha solicitud: Período de Permiso:

Desde: Hasta:

Propósito de la Excavación

DIMENSIONES DE LA EXCAVACIÓN
Si las dimensiones deben cambiar durante la ejecución, EL CONTRATISTA debe avisar de inmediato al
Supervisor de Proyectos Volcan y al Coordinador de Operaciones de ser necesario.

Profundidad Las excavaciones de 2 m o más de profundidad deben ser

diseñadas por un Ingeniero Civil
Ancho

Largo

Nombre y Firma Ingeniero Civil que la diseña

El CONTRATISTA deberá adjuntar a este permiso, un croquis con la ubicación esquemática de la excavación, y trazar la misma en el campo, para facilitar la
identificación de interferencias por parte del Coordinador de Operaciones/Mantenimiento de Volcan.

INSTALACIONES SUBTERRÁNEAS EXISTENTES

Nota: Esta sección debe ser completada por el Coordinador de Operaciones de Volcan en el Proyecto. La verificación de que existan o no instalaciones subterráneas
es su responsabilidad. Si es necesario, deberá contactar representantes de todas las áreas de Volcan para confirmar la existencia de dichas instalaciones. No debe
firmar este permiso hasta no estar totalmente seguro de haber identificado todas las interferencias existentes.

TIPO DE INSTALACIÓN Si No TIPO DE INSTALACIÓN Si No

Líneas Eléctricas Cañerías de :

Cables de Comunicaciones Agua

Cables de Control Diesel

Líneas de Aire Vapor

Líneas de Gas Otros:_________

Alcantarillados Otros:_________

Otros Otros:_________

Si hay instalaciones existentes, indique claramente el sitio, su ubicación exacta, profundidad y tipo de instalación:

NOMBRE COORDINADOR OPERACIONES VOLCAN QUE VERIFICA LAS INSTALACIONES

SUBTERRÁNEAS EXISTENTES FIRMA DEL COORDINADOR DE OPERACIONES VOLCAN

FECHA EN QUE AUTORIZA LA EXCAVACIÓN

COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES ADICIONALES DEL COORDINADOR
 Código REG-TD-GLO-01-22
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Revisión 01
Área SSO
Permiso para excavaciones y zanjas
Páginas 2 de 3
PROTECCIÓN PLANIFICADA CONTRA DERRUMBES

Si No Si No

Entibación Taludes (pendiente no mayor a 53°)

Entibación deslizante Bancos o Gradas

Sobrecarga y escombros sobre los bordes a Verifique si el suelo ha sido rellenado

1 m de distancia mínimo anteriormente

BARRERAS Y SEÑALIZACIONES
Si No

Barandas Rígidas (Requerida con profundidades de 1,5 m o mayores)

Malla Plástica (Puede usarse en profundidades entre 0,5 y 1,50 m )

Cinta Demarcatoria (Profundidades menores a 0,5 m )

Requiere Topes para equipos Móviles (¿Habrá Maquinaria trabajando en las proximidades de la Excavación?)

ACCESOS Y PASARELAS

Si No

Escaleras cada 7,5 mts.

Rampas

Pasarelas

En Croquis presentado junto al Procedimiento de trabajo, debe mostrar detalles de la Protección contra Derrumbes que se ha planificado

A CONSIDERAR DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA EXCAVACIÓN

Disponibilidad de Equipos
Si No N/A Si No N/A

Equipos Barreras

Herramientas Señales

Materiales para entibación Maquinaria

Señales Equipos de Remoción de Agua

Condiciones de suelo cambiantes Cambio en el patrón de operaciones

en particular después de lluvias de vehículos y equipos móviles

¿Debe ser considerada un espacio (Si la respuesta es sí, debe obtener el Permiso de Espacio Confinado)
confinado?

FIRMAS DE APROBACIÓN Y FECHAS

Supervisor SSOMA Contratista (Nombre y Firma)

Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento / /fecha:

me comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas básicas e
Inmediatas que provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto antes de firmar me
aseguraré que se cumplan todos los controles necesarios en el desarrollo de este
permiso; en caso de incumplimiento estare sujeto a las medidas disciplinarias de Supervisor Volcan (Nombre y Firma)
acuerdo al D.S. 055 - EM -2010, D.S. 005-2012 - TR y Ley 29783 de seguridad y
salud en el trabajo.
Supervisor Responsable Contratista (Nombre y firma) / /fecha:
/ /fecha:

Supervisor Ejecutante Contratista (Nombre y firma) Supervisor SSOMAC Volcan (Nombre y firma)
 / /fecha: / /fecha:

NO SE PODRA INICIAR LA EXCAVACION HASTA NO TENER TODAS LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES

 Código REG-TD-GLO-01-22
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Revisión 01
Área SSO
Permiso para excavaciones y zanjas
Páginas 3 de 3

CONSIDERACIONES ADICIONALES AL PERMISO CON DURACION DE UNA SEMANA

Día Nombre Firma Fecha

Nota:
1.- El supervisor responsable de la actividad tiene que revisar cada día al inicio de la jornada que las condiciones no cambiaron y darle el visto bueno de la continuidad de la
excavación.

2.- El supervisor responsable de la actividad en caso que las condiciones hayan cambiado sustancialmente por derrumbes u otras realizar las observaciones y parar la actividad
planteando las medidas correctivas correspondientes, como indicar los cambios en los anomalias deberá controles de seguridad como señalética y barreras adecuadas si las
condiciones así lo exigen y deberán coordinar con el Ing. de Seguridad o Superintendente de SSO de Volcan y dar las conformidades necesarias.

3.- No se reiniciará la actividad sino tiene la conformidad de los involucrados en los controles

OBSERVACIONES QUE SE DEBERAN ANOTAR SI LAS CONDICIONES VARIAN

Día RECOMENDACIONES
1

LAS FIRMAS A CONTINUACION SOLO SERA OBLIGATORIO EN CASO CAMBIEN LAS CONDICIONES

FIRMAS DE APROBACIÓN REPOSNSABLES DE LA ACTIVIDAD

Cargo Nombre Firma Fecha
Supervisor Responsable Actividad Contratista

Ing. Seguridad/Superintendente SST

Supervisor Responsable Actividad SST

RECORDEMOS QUE UN FORMATO NO RESUELVE LOS CONTROLES SINO LOS COMPROMISOS RESPONSABLES ASUMIDOS
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-01-23

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 01

Área SSO
Permiso de trabajos en caliente
Páginas 1 de 1

Número de PETAR:

I.IDENTIFICACION
EMPRESA CONTRATISTA: FECHA:

AREA: HORA INICIO:

SUPERVISOR: HORA TERMINO:

DESCRIPCION DE LA TAREA:

CHISPA/LLAMA
TIPO DE TRABAJO: SOLDADURA OXICORTE AMOLADO
ABIERTA

II.REQUISITOS
EQUIPO PROTECCION PERSONAL CONDICIONES DE SEGURIDAD

CARETA MOTOBOMBA SEÑALIZACION

CASCO RESP.AUTON. BLOQUEO

LENTES LINEAS DE VIDA %LEL

MANDIL ARNES RECIPIENTES A PRESION

CASACA ANDAMIOS LIQUIDOS INFLAMABLES

POLAINAS PANTALLAS CAIDA DE CHISPAS

RESPIRADOR EXTINTORES LINEAS DE ALTA TENSION

PROTEC. AUDITIVA EXT. HUMO OTROS

III. CONDICIONES DE TRABAJO

VALVULA CORTA LLAMA SISTEMAS DE ILUMINACION

CILINDROS DE GAS AREA ASEGURADA

MANGUERAS LIMPIEZA Y PURGA DE CAÑERIAS

CABLES ELECTRICOS VENTILACION PREVIA DE TANQUES

PROTECCION A TIERRA ESMERILES

HERRAMIENTAS DE MANO OTROS

IV. APROBACIONES Y FIRMAS

Observaciones: Cualquier modificación al presente permiso deberá ser consultada para su validación.
Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento me
comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas básicas e Inmediatas que
provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto antes de firmar me aseguraré que se cumplan
todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de incumplimiento
estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 055 - EM -2010, D.S. 005-2012 -
TR y Ley 29783 de seguridad y salud en el trabajo.
__________________________________________
Nombre y firma SSOMA Contratista

____________________________________________ _______________________________________
Nombre y firma Supervisor Responsable Contratista Nombre y firma de la Supervisión Volcan

_____________________________________________ ________________________________________________
Nombre y firma Supervisor Ejecutante Contratista Nombre y firma Ing. SSO/Supte. SSOMAC Volcan
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-01-24
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 01
Area SSO
Permiso de trabajos en altura
Páginas 1 de 1
NUMERO PETAR:
IDENTIFICACION GENERAL
Fecha y hora del trabajo: Duración:
Altura máxima de trabajo:
Solicitado por: Area de Trabajo:
Nro. De Trabajadores: Examen Médico:

Nombres y Apellidos Firma

CONDICIONES Y MEDIDAS DE SEGURIDAD

Medidas iniciales Si No Equipos de protección Personal Si No
Revisión del IPERC y medidas de control Arnés
Revisión del Procedimiento de trabajo Linea de vida dual con absorvedor de impacto

Acceso seguro al lugar de trabajo Conector de anclaje

Plan de rescate explicado Protección de la cabeza

Señalización y aislamiento del área Protección respiratoria

Bloqueo y etiquetado Protección de cara/ojos

Medición de Atmósfera Protección de las manos

Orden y Limpieza Protección de los pies

Se ha previsto forma de subir materiales Equipo de respiración con linea de aire

Sistemas de protección Si No Condiciones de Seguridad Si No

Sistema Retractil Lineas de Alta/Baja tensión

Punto de anclaje apropiado Herramientas adecuadas y disponibles

Lineas de vida inspeccionadas Equipos adecuados y disponibles

Linea de anclaje flexible Lineas de tierra

Linea de anclaje rigida o fija Aberturas mayores a 20 cm protegidas

Dispositivo anticaidas deslizante Sistema de iluminación adecuado

Redes de contención Escaleras adecuadas al trabajo

Barandas Andamios instalados y fijados

Elevador de canastilla Motobomba disponible / Extintores

Dispositivos antiresbaladizos Cables y conexiones espuestos

Condiciones ambientales
Superficies húmedas o con derrames
APROBACIONES
Comentarios: Este permiso no debe ser modificado unilateralmente por ninguna de las partes solo mediante un análisis conjunto de SSO, construcción de las dos partes para su
validación……………………………………………………………………………………………………....

…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento me comprometo a cumplir los
procedimientos a controlar causas básicas e Inmediatas que provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto antes
de firmar me aseguraré que se cumplan todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso
de incumplimiento estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 055 - EM -2010, D.S. 005-2012 -
TR y Ley 29783 de seguridad y salud en el trabajo.

_____________________________________________
Nombre y firma del Supervisor SSO Contratista

__________________________________________ ______________________________________
Nombre y Firma del Supervisor Responsable Contratista Nombre y firma del Supervisor Volcan

_____________________________________________ _______________________________________________
Nombre y Firma del Supervisor Ejecutante Contratista Nombre y firma Ing. SSO/Supte. SSOMAC Volcan
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-01-25

Revisión 01
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Área SSO
Control Diario de PETAR por guardia
Páginas 1 de 1

FECHA GUARDIA RESPONSABLE DEL PETAR JEFE DE GUARDIA SEGURIDAD TD SEGURIDAD CIA

OBSERVACIONES
 Código REG-TD-GLO-01-26
AQUÍ SU EMPRESA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Revisión 01
TRABAJO
Área SSO
Orden de Trabajo Páginas 1 de 1

Fecha: ...………………….. Empresa: ...…………………..

Turno: ...………………….. Lugar/Nivel: ...…………………..
Hora: ...………………….. Seccion/Labor: ...…………………..

Lider/maestro/operador de la tarea:
Trabajadores de la cuadrilla: …...………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….

Supervisor responsable: ……………………… Hora: …………

Nombre y Firma

Item Actividades preliminares por seguridad

1
2
3
4
5
6
7
8 Gráficos y/o Recomendaciones del Área

Item Actividades especificas

1
2
3
4
5
6
7
8

Item Recomendaciones durante la ejecucion de la tarea Hora Nombre Firma

1

2
3
4
5

6
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-02-20

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 01

Área SSO
Formato Coaching OPT Páginas 1 de 1

NOMBRE DEL COACH:

NOMBRE DEL OBSERVADOR:
UNIDAD DEL OBSERVADOR:
AREA DEL OBSERVADOR:
UBICACION/LABOR:
PROCEDIMIENTO/PETS OBSERVADO:
FECHA:
HORA:

1. ABORDAJE: 
B PM NA
1.1 ¿El Observador se presenta adecuadamente con el colaborador?

1.2 ¿El Observador Utiliza los EPP,S adecuados ?

2.       INTRODUCCIÓN: SE EXPLICA EL PROCESO

B PM NA
2.1 ¿El Observador cumple con la especificación del programa de OPTs de su área (PETS y colaborador programado)?

2.2 ¿El Observador explicó cómo funciona el proceso de OPT y muestra la hoja al trabajador?

2.3 ¿El Observador le indico al colaborador que el OPT tiene como finalidad el cumplimiento y mejora de los
procedimientos de trabajo?

3.       TRATAMIENTO DE LA METODOLIGA OPT

B PM NA
3.1 ¿El observador se presentó en campo con el PETS en físico para la evaluación?

3.2 ¿El Observador realiza la verificación del entrenamiento y cumplimiento del Procedimiento/PETS, identifica las
desviaciones de la tarea de manera adecuada?

3.3 ¿El Observador revisa los pasos para asegurar el Cumplimiento del Procedimiento PETS en el formulario de OPT?

3.4 ¿El Observador realiza la verificación de la Calidad del Procedimiento PETS?

3.5 ¿El Observador aplicar la Politica PARE al identificar condciones de riesgo en la labor?

3.6 ¿El Observador completa la zona de acciones a ser tomadas, especificando la accion, responsable y fecha?

3.7 ¿El observador brindo feedback al observador en las tareas que incumplió y fomento compromiso?

3.8 ¿El Observador cierra el coach de OPT con el colaborador, indicandoles las acciones a ser tomadas y su firma en el
formulario de OPT?

LEYENDA:

B: BUENO X PM: POR MEJORAR NA: NO APLICA

 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-02-21
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 0

Área SSO
Observación planeada de trabajo (OPT) Paginas 1

1.- Datos Generales de la OPT

UNIDAD MINA SUPERFICIE

AREA LABOR NIVEL

HORA INICIO OPT HORA DE TERMINO OPT

OPT PLANIFICADA OPT NO PLANIFICADA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL COLABORADOR

EMPRESA A LA QUE PERTENECE OCUPACION

EXPERIENCIA EN MINERIA TIEMPO EN LA EMPRESA

PETS OBSERVADO

TAREA OBSERVADA

2.- Verificacion del Entrenamiento y Cumplimiento del Procedimiento/PETS

Verifique el cumplimiento siguiendo los pasos descritos en los procedimientos/PETS (incluyendo condiciones de Seguridad, Salud, Medio Ambiente y Condiciones Previas)

SI NO OBSERVACIONES/ACCIONES
2.1 El observado conoce y tiene la habilidad necesaria para realizar la labor?
2.2 Es consciente de la importancia de realizar el Procedimiento/PETS?
El colaborador realizo correctamente el paso a paso? (Si/felicitar al colaborador)
2.3
2.4 El colaborador requiere de re inducción en los procedimientos?

2.5 Describa en detalle los pasos que se deberán modificar/Incorporar:

N° DE PASOS DESVIACION DE LOS PASOS DEBE DECIR TAREA A INCORPORAR

2.6 Cantidad Total Tareas según PETS

2.7 Cantidad Total de Tareas cumplidas por colaborador en el PETS

3.- Verificación de la Calidad del Procedimiento PETS:

SI NO OBSERVACIONES
3.1 ¿Está Vigente y Actualizado?
3.2 ¿Es claro y fácil l de entender?
3.3 ¿La
¿Está conservado?
actividad Solocuenta
observda aplica sicon
tiene Procedimiento/PETS
la secuencia físico en el PETS requeridas para desarrollar
de tareas escritas
3.4 la actividad ?
3.5 ¿Considera la identificación de los Peligros y Riesgos de las Tareas?
3.6 ¿Establece la medidas preventivas de mitigación de los riesgos?
3.7 ¿Conduce a los resultados esperados para la ejecución de la actividad?
3.8 ¿Conoce el acceso al Procedimiento/PETS para consulta?
3.9 ¿Define claramente las responsabilidades?
3.10 ¿Herramientas disponibles / adecuadas para la labor?
3.11 ¿Requiere y cuenta con equipos de comunicación?
3.12 ¿Están disponibles los EPPs definidos para la tarea?

4.- Otros conocimientos:

El operador conoce y aplica la Política de Gestión Integrada? (observar la conducta del operador SI NO OBSERVACIONES
durante la ejecución de la tarea.
Ej.: Uso de EPP, prevención de incidentes ocupacionales de acción de incidentes ocupacionales,
materiales y ambientales de aire, agua y suelo)
5.- Acciones a ser tomadas

QUE RESPONSABLE CUANDO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL SUPERVISOR FECHA

FIRMA DEL SUPERVISOR

 AQUÍ SU EMPRESA Código: REG-TD-GLO-03-20

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisón: 02

Tarjeta de Auditoría de Comportamiento Área: SSO

Seguro Páginas: 1/2

Auditor: Fecha:

Área visitada: Empleado: Contratista: Número de personas:

Actividad: ( )Normal ( )Eventual ( )No planificada Hora Inicial Hora Final

Realización con coach: Si No Nombre del coach:

Actividad / tarea observada:

Lugar o zona específica:

CATEGORIAS DE OBSERVACIÓN COMPORTAMIENTO

A. POSICIONES DE LAS PERSONAS SEGURO RIESGO NO APLICA

A.1 Puntos de aprisionamiento (quedar atrapado por partes moviles o entre objetos)

A.2 Subir y bajar (caída a un mismo o distinto nivel, se usa los tres puntos de apoyo)

A.3 Línea de fuego (exposición a ser impactado, caida de rocas, izaje de cargas, etc)

A.4 Hacer movimientos repetitivos (gira, sube, baja, forzando la columna)

A.5 Adoptar posturas disergonómicas o estáticas (mantiene una postura sin forzar la columna)

A.6 Hacer esfuerzo excesivo o forzoso (empuja, jala, carga, forzando la columna o torax)

A.7 Mantenerse atento a la tarea y por donde transita

B. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS SEGURO RIESGO NO APLICA

B.1 Herramientas para la actividad especifica (adecuadas para el trabajo, no hechizas)

B.2 Herramientas en buenas Condiciones (no deterioradas o rotas)

B.3 Herramientas con dispositivos de protección (tienen guardas o protección)

C. EPP's (Uso, Conservación y Ajustes) SEGURO RIESGO NO APLICA

C.1 Protección de la cabeza

C.2 Protección de ojos y cara

C.3 Protección del Sistema respiratorio

C.4 Protección de oidos

C.5 Protección de brazos y manos

C.6 Protección piernas y piés

C.7 Protección especial (usa arnes, EPP para soldar, equipos de emergencia, etc)

D. PROCEDIMIENTOS / ORDEN Y LIMPIEZA SEGURO RIESGO NO APLICA

D.1 Cuenta y cumple con Procedimiento (esta disponible en la actividad en caso de olvido o duda)

D.2 PETAR (intervino en su elaboración y se encuentra en el lugar de trabajo)

D.3 Energía cero (aplica procedimiento de bloqueo, fuente desenergizada y bloqueada)

D.4 Señalización y aislamiento (se aplica para trabajos de riesgo)

D.5 Orden y limpieza (el área esta ordenada, los materiales almacenados correctamente)

E. MEDIO AMBIENTE SEGURO RIESGO NO APLICA

E.1 Descarga de emisiones al aire (se genera polvo, humo, gases al medio ambiente)

E.2 Eliminación de residuos (en áreas no adecuadas, no hay tachos para su clasificación)

E.3 Eliminación de efluentes líquidos (eliminación, derrames, en áreas no adecuadas)

Total de Comportamientos:
 AQUÍ SU EMPRESA Código: REG-VOL-GLO-03-20

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisón: 02

Tarjeta de Auditoría de Comportamiento Área: SSO

Seguro Páginas: 2/2

COMENTARIOS
AL:
QUE:
CON RIESGO DE:
¿PORQUE?:
SOLUCION PROPUESTA:

LEVANTAMIENTO DE COMPORTAMIENTO DE RIESGO: CAPAZ INCAPAZ ACEPTO FEEDBACK - SE COMPROMETIO

BARRERA COMPORTAMENTAL 1 2 3 4 5 6 7 8

RIESGOS CRÍTICOS DE SEGURIDAD ASOCIADOS AL DESVÍO

Caida de rocas Herramientas manuales Vehículos móviles Energía eléctrica Bloqueo de energía Trabajo en altura
Protección de Trabajo en caliente/
Explosivos Carga suspendida Espacio confinado Sustancias químicas peligrosas
máquinas gases presurizados
Infraestructura y obras
Ventilación Vias de Acceso
civiles

ASPECTOS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS ASOCIADOS AL DESVÍO

Concentrados de Zn, Pb y
Combustibles y lubricantes Residuos Líquidos Consumo de Agua Productos Químicos Relaves
Cu
Consumo de Energía Emisión de Gases y/o
Residuos Solidos
Eléctrica Polvos.

COMENTARIOS
AL:
QUE:
CON RIESGO DE:
¿PORQUE?:
SOLUCION PROPUESTA:

LEVANTAMIENTO DE COMPORTAMIENTO DE RIESGO: CAPAZ INCAPAZ ACEPTO FEEDBACK - SE COMPROMETIO

BARRERA COMPORTAMENTAL 1 2 3 4 5 6 7 8

RIESGOS CRÍTICOS DE SEGURIDAD ASOCIADOS AL DESVÍO

Caida de rocas Herramientas manuales Vehículos móviles Energía eléctrica Bloqueo de energía Trabajo en altura
Protección de Trabajo en caliente/
Explosivos Carga suspendida Espacio confinado Sustancias químicas peligrosas
máquinas gases presurizados
Infraestructura y obras
Ventilación Vias de Acceso
civiles

ASPECTOS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS ASOCIADOS AL DESVÍO

Concentrados de Zn, Pb y
Combustibles y lubricantes Residuos Líquidos Consumo de Agua Productos Químicos Relaves
Cu
Consumo de Energía Emisión de Gases y/o
Residuos Solidos
Eléctrica Polvos.

COMENTARIOS
AL:
QUE:
CON RIESGO DE:
¿PORQUE?:
SOLUCION PROPUESTA:

LEVANTAMIENTO DE COMPORTAMIENTO DE RIESGO: CAPAZ INCAPAZ ACEPTO FEEDBACK - SE COMPROMETIO

BARRERA COMPORTAMENTAL 1 2 3 4 5 6 7 8

RIESGOS CRÍTICOS DE SEGURIDAD ASOCIADOS AL DESVÍO

Caida de rocas Herramientas manuales Vehículos móviles Energía eléctrica Bloqueo de energía Trabajo en altura
Protección de Trabajo en caliente/
Explosivos Carga suspendida Espacio confinado Sustancias químicas peligrosas
máquinas gases presurizados
Infraestructura y obras
Ventilación Vias de Acceso
civiles

ASPECTOS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS ASOCIADOS AL DESVÍO

Concentrados de Zn, Pb y
Combustibles y lubricantes Residuos Líquidos Consumo de Agua Productos Químicos Relaves
Cu
Consumo de Energía Emisión de Gases y/o
Residuos Solidos
Eléctrica Polvos.

BARRERAS COMPORTAMENTALES

1. IDENTIFICACIÓN Y RESPUESTA AL RIESGO: Inexperiencia / Hábito

2. PROCESOS INSUFICIENTES / INADECUADOS: Confiabilidad

3. RECONOCIMIENTO / RECOMPENSA: Formal: Evaluación de desempeño. Informal: Presión de los colegas / Foco en la Producción

4. INSTALACIONES / EQUIPOS / HERRAMIENTAS: Proyecto / Instalación / Equipos y Herramientas

5. INCUMPLIMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS: Valores / Percepciones / Comunicación

6. FACTORES PERSONALES: Selección / Limitación Física: Permanente o Temporal

7. CULTURA: Valores Organizacionales / Valores compartidos por un grupo

8. ELECCIÓN PERSONAL: Decidir tener comportamientos de riesgo.

 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-03-21

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 01

Área SSO
Formato Coaching ACS Páginas 1 de 1

NOMBRE DEL COACH:

NOMBRE DEL AUDITOR:
AREA DEL AUDITOR:
UBICACION/LABOR:
ACTIVIDAD:
FECHA:
HORA:

1.  ABORDAJE: SE GENERA CONFIANZA Y SE DA EL EJEMPLO

BUENO POR MEJORAR

1.1 ¿EL Auditor utiliza los EEP’s adecuados?

1.2 ¿EL observado fue tratado con respeto?, el auditor se presentó, saludo. ¿El observado utiliza los EEP’s adecuados?, el auditor le dio
los 5 minutos para usarlos?

2.       INTRODUCCIÓN: SE EXPLICA EL PROCESO

BUENO POR MEJORAR

2.1 ¿EL Auditor explicó cómo funciona el proceso y muestra la hoja al trabajador?

2.2 ¿EL Auditor explicó sobre los comportamientos seguros, de riesgo y no aplica al observado de acuerdo a la hoja de Auditoría?

2.2 ¿El Auditor explico que es anónimo (no nombres) la auditoria de ACS?

2.3 ¿EL Auditor le indico al observado que al final sería suministrado un feedback?

3.   TRATAMIENTO DE LO OBSERVADO: COMPORTAMIENTOS SEGUROS Y DE RIESGO

FEEDBACK Y COMPROMISO.

BUENO POR MEJORAR

3.1 ¿Los ítems “seguros” fueron tratados primero? Se felicitó al observado, luego se trató los ítems de riesgo. (*)

3.2 ¿El Auditor apunta los comentario conjuntamente con el observado, Al, que, con riesgo de, por qué y solución propuesta? y ¿Llenó
todos los campos de la Hoja de Auditoría? (*)

3.3 ¿El feedback fue específico, concluyente y logró el compromiso del observado?

4.      EVALUACIÓN DE CALIDAD: COMENTARIOS E IDENTIFICACIÓN DE RRCC, BARRERAS y ASPECTOS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS

BUENO POR MEJORAR

3.1 ¿El Auditor hizo comentarios coherentes a los desvíos?

3.2 ¿La solución propuesta fue adecuada?

3.3 ¿El Auditor identificó correctamente el levantamiento del comportamiento de riesgo: CAPAZ o INCAPAZ?

3.1 ¿El Auditor identificó el Riesgo Crítico asociado al desvío?

3.2 ¿El Auditor identifico correctamente la Barrera Comportamental?

3.3 ¿El Auditor identificó el Aspecto Ambiental Significativo asociado al desvió?

LEYENDA:

B: BUENO X PM: POR MEJORAR

(*) Si no cumple parar inmediatamente la observación y realizar Feedback. Luego continuar.
 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-03-21

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 01

Área SSO
Formato Coaching ACS Páginas 1 de 1

• ACCIÓN A IMPLEMENTAR: Feed Back del Coach al Auditor:

 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-07-20

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 01

Área SSO
Acta de Asistencia Páginas 1 de 2

Reunión
ASUNTO: __________________________________________________________________ Capacitación
RESPONSABLE: _________________________________________ DNI: ______________ Sensibilización
FECHA:___________________
HORA INICIO:___________________________ Simulacros
LUGAR:___________________
HORA TERMINO: ________________________ Charla
ACTA N°
No. APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA EMPRESA DEPARTAMENTO U. PRODUCCION
(Completo con letra imprenta)

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 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-07-20

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Revisión 01

Área SSO
Acta de Asistencia Páginas 2 de 2

APELLIDOS Y NOMBRES
No. (Completo con letra imprenta) DNI FIRMA EMPRESA DEPARTAMENTO U. PRODUCCION

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 Código REG-TD-GLO-07-21
AQUÍ SU EMPRESA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Revisión 01
TRABAJO

Acta de Asistencia
Área SSO
Páginas 1 de 2

Reunión
ASUNTO: __________________________________________________________________ Capacitación
RESPONSABLE: _________________________________________ DNI: ______________ Sensibilización
FECHA:___________________ HORA INICIO:___________________________ Simulacros
LUGAR:___________________ HORA TERMINO: ________________________ Charla
ACTA N°
APELLIDOS Y NOMBRES
No. DNI FIRMA EMPRESA DEPARTAMENTO U. PRODUCCION
(Completo con letra imprenta)
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 AQUÍ SU EMPRESA Código REG-TD-GLO-07-21

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Revisión 01

TRABAJO

Acta de Asistencia
Área SSO
Páginas 2 de 2

APELLIDOS Y NOMBRES
No. DNI FIRMA EMPRESA DEPARTAMENTO U. PRODUCCION
(Completo con letra imprenta)
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