HOJA DE TRASLADO

EN AMBULANCIA
NIT: 900300127-9
HORA SALIDA FECHA DE TRASLADO

TIPO DE SERVICIO SIMPLE: REDONDO: TIPO RESULTADO: BÁSICA MEDICALIZADA

ORIGEN: DESTINO 1: DESTINO 2:

N° AUTORIZACIÓN  EPS  
 

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE  

EDAD SEXO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD  

DOCUMENTO DE ACOMPAÑANTE 
ACOMPAÑANTE:

PARENTESCO: TELEFONO:

MOTIVO DE REMISIÓN:

ESPECIALIDAD QUE REMITE  

  ÁREA
NOMBRE DE ESPECIALISTA QUE REMITE
 
 
NOMBRE DE IPS RECEPTORA DE REMISIÓN
ACCIONES REALIZADAS DURANTE EL TRASLADO:

OBSERVACIONES:

NOMBRE DE MEDICO QUE RECIBE HORA QUE SE RECIBE CONDUCTOR PLACA DE VEHÍCULO

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