Resaltando la importancia de la relación ría cuántica y se corrobora experimental-
existente entre la medicina basada en eviden- mente. cias y el aprendizaje basado en problemas, si- Este principio supone un cambio básico en tuación relevante para un aprendizaje significa- nuestra forma de estudiar la naturaleza, ya tivo y una buena práctica médica. Elegí des- que se pasa de un conocimiento teórica- arrollar y organizar este tema en forma de pre- mente exacto (o al menos, que en teoría guntas/respuestas. podría llegar a ser exacto con el tiempo) a 1. ¿Qué es el principio de incertidumbre de un conocimiento basado solo en probabili- Heisenberg? (1) dades y en la imposibilidad teórica de su- En mecánica cuántica el principio de incerti- perar nunca un cierto nivel de error. dumbre de Heisenberg afirma que no se Werner Karl Heisenberg físico alemán puede determinar, simultáneamente y con (1901-1976) Premio Nobel de física en 1932 precisión arbitraria, ciertos pares de varia- por la creación de la mecánica cuántica. bles físicas, como son, por ejemplo, la posi- 2. ¿Se aplica el principio de incertidumbre de ción y el momento lineal (cantidad de movi- Heisemberg en la tarea médica? (2) miento) de un objeto dado. Es fundamen- Similitudes con el principio de incertidumbre: talmente imposible efectuar mediciones si- a. Nunca sabemos que es exactamente lo multáneas de la posición y velocidad de una que ocurrirá con una enfermedad en un partícula con precisión infinita. Heisenberg paciente, sino sólo como generalización demostró que es posible construir un apara- grupal. to que nos diga bastante bien donde está un b. La consulta del paciente modifica la en- electrón, pero que entonces no sabremos a fermedad en algún aspecto o la benefi- que velocidad se mueve. Ningún aparato cia por el simple contacto, o la transfor- puede decirnos al mismo tiempo exacta- ma en el conocimiento del paciente mente dónde y exactamente a qué veloci- (cambia el significado del problema) o la dad se está moviendo una partícula. El pun- influencia de alguna manera con inter- to es que al medir, introducimos una distor- venciones para bien o para mal. sión y que siempre tendremos que hacer c. El solo hecho de indicar investigación ciertas concesiones en la precisión con que crea en el paciente una situación dife- medimos estas cantidades. Para medir la rente. De esta manera se cumple el pos- presión de los neumáticos de un automóvil, tulado de que la sola presencia del mé- hay que dejar salir un poco de aire. Así que dico modifica la evolución del cuadro, cuando el marcador dice 30 en realidad haga o no haga. Nunca el médico es un probablemente es más bien 29.999 o me- observador inocuo. nos. Si pensamos en lo que sería la medida 3. La medicina es ciencia y arte. ¿Qué opinaba de la posición y velocidad de un electrón: William Osler, 100 años atrás, al respecto? para realizar la medida (para poder ver de Sir William Osler (1849-1919) fue un médico algún modo el electrón) es necesario que un canadiense, ha sido llamado el “Padre de la fotón de luz choque con el electrón, con lo Medicina Moderna”. Distintas enfermeda- cual está modificando su posición y veloci- des, signos y síntomas llevan el nombre de dad, es decir, por el mismo hecho de reali- Osler, uno de ellos son los Nódulos de Osler zar la medida, el experimentador modifica subcutáneos, dolorosos secundarios a en- los datos de algún modo, introduciendo un docarditis. error que es imposible de reducir a cero, por La frase, sobre la buena medicina, dicha por muy perfectos que sean nuestros instrumen- Osler hace más de 100 años y que conser- tos. Medir implica interactuar, e interactuar va toda su vigencia dice: ¨La buena medici- implica una cierta alteración El principio de na clínica siempre mezclará el arte de la in- incertidumbre va más allá, y dice que en el certidumbre con la ciencia de la probabili- fondo la posición del electrón está intrínse- dad¨ (3). camente indeterminada, y que su posición 4. ¿De un grupo de 1000 personas, cuantas es solamente la probabilidad de obtener una consultan al médico por mes? cierta medición. No obstante hay que recor- Muchos estudios demuestran que los médi- dar que el principio de incertidumbre es in- cos ven sólo una pequeña fracción de los herente al universo, no al experimento ni a problemas de salud que aquejan a la pobla- la sensibilidad del instrumento de medida. ción en un período dado. De cada 1000 per- Surge como necesidad al desarrollar la teo- sonas con riesgo de enfermar, 750 referirán algún problema de salud por mes. Solo 250
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consultan al médico y los restantes 500 lo ración de la naturaleza. Nuestras terapias resolverán solos, en el nivel del autocuidado están diseñadas para promover la capaci- y nunca llegan a conocimiento del médico dad curativa del propio paciente y para eli- Se internarán 9 (nueve). 5 (cinco) son deri- minar los obstáculos a la curación. Las heri- vados a otro médico y 1 (uno) es derivado a das cicatrizan cuando se suturan, las fractu- un centro terciario (4) ras cuando se reducen e inmovilizan y los 5. ¿Con qué porcentaje de evidencia se mane- abscesos cuando se drenan. Las medidas ja la práctica médica? generales inespecíficas, como el cuidado, el Una de cada dos preguntas que surgen du- reposo, la nutrición y el alivio del dolor y la rante la práctica clínica podría responderse ansiedad, están diseñadas para fortalecer la potencialmente a través de la medicina ba- capacidad de curación del propio organismo sada en evidencias (4) (4-6) . 6. Existen aproximadamente 100.000 prepara- 10. Por cada paciente, ¿cuántos diagnósticos dos medicamentosos que se usan en medi- presuntivos puede manejar mentalmente un cina. ¿Cuántos han sido sometidos a evi- médico, en su práctica habitual? dencias? De tres a cinco diagnósticos presuntivos (4-6) Se estima aproximadamente en 1000 los 11. ¿Se aplica en medicina el principio Heurísti- que fueron sometidos a prueba (4). co? 7. De 10 consultas médicas, ¿cuántas generan Si. El principio Heurístico en inherente al ser búsqueda de información? humano y se refiere a la capacidad de re- 3 (tres) (4-6) solver problemas mediante la creatividad y 8. ¿Cuántas personas al año, mueren por erro- el pensamiento lateral o divergente y opera res médicos, en Estados Unidos y a que se a menudo cuando un problema es complejo atribuye la causa? o el problema trae información incompleta. Mueren 100.000 personas por año y se atri- La heurística (del griego heúristko, arte de buye a problemas de organización sanitaria inventar) es un mecanismo inconciente que y no a problemas de formación médica (6) sirve para estimar probabilidades a partir 9. ¿El objetivo final en medicina de familia es experiencias previas. Los principios que in- llegar al diagnóstico para poder tomar deci- tervienen son: De Representatividad, Dis- siones? ponibilidad y Anclaje. Este objetivo no siempre es realista, puesto Representatividad es el proceso por el cual que muchas de las dolencias vistas en el la probabilidad de un evento se estima en ejercicio de la medicina de familia no tienen función de cuanto se parecen sus caracte- un diagnóstico en el sentido estricto de la rísticas a las de la población relacionada. palabra. En el 25 al 50 % de las visitas al Disponibilidad es el proceso cognitivo por el médico de familia no es posible establecer cual la probabilidad de un evento se juzga un diagnóstico específico de enfermedad. por la facilidad con que éste se recuerda. La enfermedad puede encontrarse en un es- Anclado y ajusta es el proceso mental por el tadio demasiado precoz para permitir el dia- cual el médico realiza una estimación inicial gnóstico definitivo, quizás ceda de forma de la probabilidad, que luego ajusta según espontánea antes de llegar a un diagnóstico las características especiales del paciente, o puede estar entremezclada con la vida para llegar a la probabilidad final (4) personal del paciente que desafíe cualquier 12. ¿A qué se llama presentación típica o clási- intento de categorización. Sin embargo, en ca de una enfermedad y presentación rara todos los pacientes se tiene que tomar deci- de una enfermedad? siones, aunque no sea posible el diagnósti- Estas palabras son una forma de expresar co. Por tanto, es más útil describir el objeti- probabilidades. Cuando se dice que un pa- vo final en término de una decisión de ma- ciente tiene una presentación clásica o típi- nejo. La relación continua con el paciente ca de una enfermedad determinada, se re- implica que no es necesario resolver todos fiere a que tiene una alta probabilidad de los problemas de forma inmediata. En este que la misma esté presente y si tiene una sentido no existe un objetivo final puesto presentación rara, a una baja probabilidad (4) que el médico de familia estará siempre 13. ¿Cuál es el código para expresar incerti- preparado para revisar su hipótesis si dis- dumbre en medicina? pone de nueva información. Tiene importan- Probabilidad es el código para expresar in- cia comprender que los objetivos finales son certidumbre en medicina (4). con frecuencia diferentes en medicina de 14. ¿De qué manera el médico cuantifica la in- familia que en las especialidades de refe- certidumbre? rencia. El uso de probabilidades en lugar de pala- Todo lo que hace un médico por una perso- bras permite expresar en grado cuantitativo na enferma depende de la capacidad de cu- la incertidumbre. Podemos definir la proba-
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bilidad como un número entre 0 y 1 que en- miento del paciente que el diagnóstico de la cierra una opinión sobre la posibilidad de enfermedad. Por ello es más correcto hablar que un evento se produzca (4) de problemas que de diagnósticos (4). 15. En la práctica médica, ¿siempre se debe 18. ¿Qué es un problema de salud? priorizar el resultado de los estudios para la Se define como problema de salud a todo toma de decisiones? aquello que requiere o puede requerir una No siempre. En la clínica al elaborarse las acción por parte del médico o el agente de hipótesis diagnósticas surgen tres posibili- salud. O bien problema de salud es cual- dades: no hacer nada, pedir estudio o tratar. quier queja, observación o hecho que el pa- Por lo tanto de las tres posibilidades solo en ciente o el médico perciben como una des- una se debe priorizar el resultado de los es- viación de la normalidad que ha afectado, tudios para la toma de decisiones. Como puede afectar o afecta la capacidad funcio- ejemplo podríamos citar las siguientes si- nal del paciente (4). tuaciones: Paciente de 55 años de edad, 19. ¿Qué es un problema inverso? sexo masculino, fumador, hipertenso, disli- Los problemas inversos son ubicuos y difíci- pidémico con antecedentes familiares de co- les porque tienen soluciones múltiples o ronariopatía consulta por dolor precordial de bien son insolubles. En matemática un pro- más de 30 minutos de duración, la conducta blema directo es por ejemplo sumar dos terapéutica es aspirina con internación ur- números dados, mientras que el de des- gente en unidad coronaria, por presentar al- componer un numero entero en una suma ta probabilidad de infarto de miocardio. El de dígitos es inverso. En ciencias naturales segundo caso se trata de un niño de 10 y sociales los problemas inversos son de las años de edad sin antecedentes patológicos formas. Dado un hecho, averiguar su causa. previos, hijo de padres separados que refie- Dado el comportamiento de un sistema, re dolor precordial de más de 30 minutos de hallar su mecanismo. Por ejemplo, anticipar duración, la conducta es esperar, la probabi- los estragos de una enfermedad dada es un lidad de cardiopatía isquémica es muy baja. problema directo, mientras que conjeturar Y por último paciente de 45 años de edad, una enfermedad a partir de sus síntomas es sexo femenino, sedentaria con problemas un problema inverso. Descubrir los autores matrimoniales, consulta por dolor precordial de un crimen conociendo sus víctimas y la de más de 30 minutos de duración, la con- escena del crimen es otro ejemplo de pro- ducta es pedir estudios para tomar decisio- blema inverso. nes, la posibilidad de cardiopatía isquémica La resolución de un problema inverso invo- es dudosa. lucra síntesis o razonamiento regresivo, sea En los dos primeros casos los estudios no de conclusiones a premisas, sea de efectos modificarán la conducta asumida y en el úl- a causas. La manera habitual de tratarlos es timo la terapéutica dependerá del resultado inventar y ensayar diferentes hipótesis plau- de los estudios. Los estudios son importan- sibles hasta dar con la verdadera. Por ensa- tes en la toma de decisiones cuando la pro- yo y error, el problema inverso dado se tor- babilidad previa es del 45 al 55 % como en na equivalente a una familia de problemas el último ejemplo (4-6). directos (5). 16. ¿Cuál es el proceso para llegar al diagnósti- 20. ¿Qué diferencia hay entre diagnóstico y to- co y a la toma de una decisión clínica? ma de decisiones? El proceso se inicia con los datos del pa- El diagnóstico es un proceso de categoriza- ciente que darán origen a las hipótesis o ción y generalización y la toma de decisio- diagnósticos presuntivos (habitualmente no nes y manejo es un proceso de síntesis e más de tres) los cuales serán sometidos a individualización (6). evaluación para terminar en la toma de de- 21. ¿La incertidumbre impide una buena toma cisiones la cual se resume en tres posibili- de decisión? dades: no hacer nada, pedir estudios o tra- La incertidumbre no impide una buena toma tar (4) de decisión. (4) 17. En la atención primaria se redactan Histo- 22. ¿Se puede adoptar excelentes decisiones rias Clínicas basadas en problemas. ¿Por- clínicas en ausencia de evidencias? qué es más importante hablar de problemas Si, se puede adoptar excelentes decisiones que de diagnósticos? clínicas en ausencia de evidencias. (4) Como consecuencia de que muchas de las 23. ¿Qué les pasa a las ratas de experimenta- consultas en medicina familiar terminan sin ción con respecto a la incertidumbre? un diagnóstico médico claramente estable- Si se la somete a una descarga eléctrica a cido y siendo la atención médica primaria de intervalos irregulares durante un período tipo longitudinal, que se extiende a lo largo prolongado, le sube la tensión arterial y se del tiempo, en la que importa más el segui- le desarrolla úlcera gástrica. Esto no ocurre
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si se la somete a la misma descarga a inter- 3) Moreno Rodríguez M. La medicina basada en la eviden- cia y la práctica médica individual. Rev cubana valos regulares (5). med v.44 n.3-4 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2005 24. En medicina, ¿qué es lo importante con [en línea]2005 [fecha de acceso 14 de febrero de 2007] respecto a la incertidumbre? URL Disponible en: Saber que existe y que es imposible elimi- http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S00 34-75232005000400015&lng=es&nrm=iso&tlng=es narla. Saber convivir con ella (4-6). 4) Rubinstein A, Terrasa S. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 2ª Edición. Bs.As: Panamericana, 2006 BIBLIOGRAFIA 5) Bunge M. 100 Ideas El libro para pensar y discutir en el 1) Wikipedia, Enciclopedia libre [en línea] 2007 [fecha de café. Bs. As: Editorial Sudamericana, 2006: 138-40 acceso 19 de marzo de 2007] URL Disponible en : 6) McWhinney I. Medicina de Familia. Barcelona, Espa- http://es.wikipedia.org/wiki/Incertidumbre ña:Mosby / Doyma Libros,1995 2) Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología IV. “De los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas” Cuarta edición. Buenos Aires: GEDIC; 2005:85-6
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