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TEMA

PRINCIPIOS FÍSICOS DEL


ULTRASONIDO EN
ECOCARDIOGRAFÍA
Víctor Parra Morales
Ecocardiografía Perioperatoria y de Cuidados Críticos

PRINCIPIOS FÍSICOS DEL ULTRASONIDO EN


ECOCARDIOGRAFÍA
Parte I
Víctor Parra Morales
Unidad de Ecocardiografía, Instituto Nacional del Tórax
Facultad de Medicina Universidad de Chile

INTRODUCCIÓN

La ecocardiografía-Doppler utiliza los ultrasonidos (US) para observar en tiempo real la


anatomía de las diferentes estructuras cardiacas, la función ventricular, las estructuras
valvulares, el pericardio, los grandes vasos, y para evaluar mediante la técnica Doppler el
movimiento del miocardio y el flujo sanguíneo dentro de las diferentes estructuras. Su
modalidad de superficie, o ecocardiografía transtorácica (ETT), es una técnica inocua que
facilita su amplia aplicación clínica en grandes poblaciones de pacientes. Permite realizar
una completa exploración de la función valvular y ventricular. Sus limitaciones derivan de
la dificultad del US de generar una buena imagen en presencia de malas ventanas acústicas,
generalmente asociado a grandes volúmenes pulmonares con interposición de aire, como
en pacientes bajo ventilación mecánica, enfermedad pulmonar crónica, o grandes obesos.
La modalidad transesofágica, o ecocardiografía transesofágica (ETE), evita la limitación de
la mala ventana acústica mediante la exploración ecográfica a través una sonda introducida
en el esófago, cuyo estrecho contacto anatómico con las estructuras cardiacas permite una
excelente imagen del corazón y de la aorta torácica (1,2).

OBJETIVOS

El objetivo principal de este tema es comprender los principios físicos por los cuales sea
crea una imagen ecocardiográfica, optimizar la adquisición de ellas e interpretar
adecuadamente lo que el equipo de ecocardiografía presenta en pantalla. Específicamente:

1. Conocer el concepto de ondas de US, frecuencia y longitud de onda, y sus


implicancias clínicas
2. Conocer las diferentes interacciones de los US con los tejidos.

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3. Conocer el concepto de ganancia y su utilidad clínica.


4. Conocer el concepto de ondas pulsadas, longitud del pulso y ancho del haz
5. Conocer los conceptos de resolución espacial y temporal, y los factores que las
modifican.
6. Conocer cómo se construye una imagen ecográfica, modo M, 2D y 3D.
7. Reconocer los principales artefactos de ecocardiografía y sus mecanismos de
generación.
8. Reconocer los principales controles de un equipo de ecocardiografía y sus
aplicaciones prácticas.

DESARROLLO

I. Conceptos generales.

La ecografía se basa en la creación de imágenes a partir del análisis de las ondas de US, o
‘ecos’, que retornan al transductor una vez que son reflejadas por los tejidos.

Desarrollado in extenso en textos de ecocardiografía (1), el sonido son ondas de compresión


y descompresión de un medio elástico que se transmiten en el espacio a una velocidad
determinada. Para los tejidos blandos, como las estructuras cardiacas, se considera una
velocidad promedio de transmisión del US de 1540 m/s. Las frecuencias de sonido
detectables por el oído humano varían entre 20 y 20000 ciclos por segundo o Hertzios (Hz).
Las frecuencias ultrasónicas de los equipos de ecocardiografía utilizan rangos entre 2 y 15
millones de Hz (MHz). Estas frecuencias ultrasónicas son generadas por el transductor
ecográfico, formado por cristales piezoeléctricos capaces de emitir y recibir ondas de US,
transformando energía eléctrica en energía mecánica, y viceversa.

El transductor emite las ondas de US hacia los tejidos en forma de pulsos conocidos, los que
generan por reflexión, cada vez que un pulso intercepta una interfase de diferente
impedancia acústica, nuevos pulsos de US, o ‘ecos’, que retornan al transductor y generan
la imagen ecográfica, mientras el pulso emitido continúa su trayecto original, alejándose de
la fuente emisora y atenuándose progresivamente. La profundidad de cada estructura
queda determinada entonces por la velocidad de transmisión del US y por el tiempo que
tarde cada eco en retornar al transductor. La resolución espacial de la imagen, o capacidad
de distinguir dos estructuras en forma independiente, y la profundidad de exploración,
expresada en cm de tejido explorados por el ecógrafo, están determinadas por la frecuencia
del US. Los US de alta frecuencia (sobre 7 MHz) tienen buena resolución espacial dado sus
longitudes de onda más pequeñas, pero baja penetración en los tejidos, con profundidades
de exploración limitada (< 10 cm) por la alta atenuación que sufren los US de alta frecuencia.

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A la inversa, US de baja frecuencia (2- 4 MHz) tienen menor resolución espacial pero mayor
penetración en los tejidos (20-25 cm). Para la ecocardiografía del adulto se utiliza
frecuencias de US de entre 2-5 MHz en ETT, y de 5-7 MHz en ETE.

II. Ondas de US. Características principales.

Independiente de las diferentes modalidades de ecocardiografía (modo M, bidimensional,


3D, Doppler), la imagen se obtiene luego de la comparación de la señal emitida con la señal
que retorna al transductor. El equipo ecográfico compara el US de retorno con el US original,
diferencias de amplitud, diferencias de frecuencia del US (en imagen de 2do armónico y US
Doppler), y tiempo transcurrido entre la emisión y la recepción del pulso. Luego del
procesamiento de las señales de retorno la máquina de eco presenta la imagen en pantalla.
Entendemos por “sonido” las ondas de presión transmitidas longitudinalmente a través de
un medio elástico. Son ondas de compresión y descompresión de partículas, periódicas en
el tiempo y en el espacio. El US es solo un tipo especial de onda sonora que se caracteriza
por su alta frecuencia, miles de veces superior a la onda audible. Como veremos más
adelante, se requiere una alta frecuencia de US para lograr una “resolución espacial” que
sea de utilidad clínica.

Frecuencias de audio: 20 - 20000 ciclos/seg (Hz)


Frecuencias ultrasónicas: 2 - 15 millones de ciclos/seg (MHz)

Estos fenómenos ondulatorios se generan al inducir la vibración a un grupo de partículas,


las que adquieren energía cinética y energía de presión en forma de compresión del medio
elástico (Figura 1). A su vez, este grupo transfiere parte de su energía a las moléculas
adyacentes, haciéndolas vibrar e induciendo fenómenos de compresión en las zonas
cercanas, los que finalmente se propagan en forma de ondas. Mientras más cercanas estén
las moléculas en un medio elástico, más rápido y fácil interactúan unas con otras. Esta
proximidad de moléculas es lo que llamamos densidad para efectos acústicos.

Figura 1. Esquema de la generación de las ondas de US. En A se observa moléculas en reposo. En B, luego de
la estimulación con el transductor, las moléculas comienzan a vibrar y generar ondas de compresión y
descompresión, graficadas en C como diferencias de presión en forma ondulatoria.

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Si graficamos los cambios de presión según distancia y tiempo, podemos definir el


fenómeno ondulatorio en los siguientes términos (Figura 2):

- Longitud de onda () = distancia entre dos puntos de referencia equivalentes en ciclos
contiguos (mm).
- Tiempo (T) = tiempo entre un punto de referencia equivalente y el siguiente, medidos en
una posición espacial determinada (seg).
- Frecuencia (f): número de repeticiones de una onda por unidad de tiempo (ciclos/seg o
Hertz [Hz])
- Velocidad de propagación (c): velocidad a la que las ondas de US viajan a través de un
medio (m/s)

Figura 2. Esquema de las ondas de US. En A se grafica el fenómeno ondulatorio según cambios de presión en
la distancia, señalando lo que representa una longitud de onda ( ). En B se grafica el fenómeno ondulatorio
según cambios de presión en el tiempo, señalando lo que representa el período (T) y su recíproco la frecuencia.

El valor de c es variable en los tejidos, en relación directa con la rigidez e inversa con la
densidad, muy baja en aire y alta en huesos. Mientras más cercanas estén las moléculas en
un medio, más rápido y fácil interactúan unas con otras. Por esto, c es > en sólidos que en
líquidos y >> que en gases (tabla 1).

Tabla 1:
c (m/s) d (g/cm2)

Aire 330 0,0013


Pulmón 600
Grasa 1470 0,97
Agua 1492 0,998
Sangre 1560
Músculo 1568 1,04
Huesos 3600 1,7

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La c que nos interesa es la de grasa, sangre, músculo, que son los tejidos a explorar en una
ecocardiografía. Son los llamados tejidos sólidos no rígidos, o “soft tissues”, para los que
asumiremos un valor medio de c de 1540 m/s.

Si c es constante y existe una relación inversa entre  y f, podemos calcular la  conociendo


la f del US.
 = c/f
1,54 =  * f

Ejercicio 1: ¿cuál es la , en mm, de un US de frecuencia 5 MHz?


c=f•
=c/f
 = 1,54 (mm/µs) / 5 (MHz)
 = 0,308 mm

Por tanto, la  es de 0,308 mm para frecuencia de US de 5 MHz.


Cálculo del período T:
T=1/f
T = 0,2 µs
 = 1,54 mm/µs • 0,2 µs
 = 0,308 mm

Así, podemos decir que

Para f de 1,5 MHz, la  es de 1mm


Para f de 15 MHz, la  es de 0,1mm
Para f de 3 MHz, la  es de 0,51mm

La relación entre , c y f se resume en la figura 3. Para una c constante, a > frecuencia de


US < . Las frecuencias de US utilizadas habituales en ecocardiografía del adulto van entre
3 y 8 MHz, lo que significa  de entre 0,51 y 0,19 mm.

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Figura 3: Relación entre frecuencia de US y longitud de onda para una velocidad de propagación constante.

Los transductores utilizados actualmente son transductores multifrecuencia, es decir,


pueden emitir en un rango de frecuencias seleccionado por el operador para cada caso
particular, dependiendo si interesa ganar en resolución espacial o en penetración tisular
(Figura 4). Por tanto, ésta es la primera variable del US y de las máquinas de Eco que
debemos conocer:

Longitud de onda y frecuencia de US; importancia clínica:


Determina la resolución espacial y la penetración del US
<  (> f): < penetración > resolución
>  (< f): > penetración < resolución

Esto significa que podemos adaptar la frecuencia del US a las condiciones del examen,
balanceando penetración vs resolución.

Figura 4: Esquema que representa la relación entre frecuencia del US y Penetración versus Resolución.

Si me interesa explorar estructuras cercanas, a menos de 15 cm del transductor, puedo


optar por frecuencias altas para ganar en resolución espacial. Si por el contrario, el paciente
tiene una gran superficie corporal, es obeso y/o tiene un crecimiento de cavidades
cardiacas, necesitaré bajar la frecuencia del US para poder explorar hasta 25 cm o más
(especialmente en ecos transtorácicas), con la consecuente pérdida de resolución espacial.
En términos generales, la profundidad de penetración está limitada a aproximadamente

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200 a 300 , y la  determina la resolución espacial, siendo la resolución espacial axial entre
0,4 y 1 mm (aproximadamente 1,5 a 2 ), como veremos a continuación.

III. Interacción del US con los tejidos

El pulso de US en su avance por los tejidos sufre una serie de interacciones físicas, como
atenuación, reflexión y refracción.

Definiciones.
 Atenuación: pérdida neta de energía acústica a medida que el US se propaga en el medio
 Reflexión: un porcentaje del US retorna al transductor luego de interceptar un objeto
 Scattering: el US es dispersado en distintas direcciones luego de interceptar un objeto
 Refracción: cambio de dirección del haz de US al pasar de un medio a otro de distinta velocidad
 Absorción: transferencia de energía de US al tejido mediante producción de calor

Atenuación. Entendemos por atenuación la pérdida progresiva de energía acústica o


amplitud. La amplitud la podemos entender como lo ruidosa que puede ser una señal de
US. Representa la fuerza de la onda sonora y se define como la diferencia de presiones entre
el valor promedio y la máxima presión en el medio elástico (Figura 2). Se mide en decibelios
(dB), unidad logarítmica que relaciona la presión acústica con un valor de referencia. Un
aumento de 6 dB equivale al doble de la amplitud, y un aumento de 60 dB representa 1000
mayor amplitud. De amplitud se derivan conceptos como el poder o tasa de transferencia
de energía al medio (proporcional al cuadrado de la amplitud, expresado en watts) y la
intensidad (poder por unidad de superficie). Tiene relevancia porque define los efectos
biológicos que esta energía puede tener sobre los tejidos. Sin embargo, con los equipos
transesofágicos actuales los riesgos de quemaduras por calor son mínimos.

La principal importancia clínica de la atenuación está dada porque determina o limita la


profundidad de exploración. No toda la energía que llega a los tejidos retorna al
transductor. En general, los ecos que retornan lo hacen con una amplitud de -70 dB a -100
dB, es decir, una intensidad de hasta 4000 veces menor que la inicial. Es decir, lo que limita
la profundidad de exploración es la intensidad de los ecos que retornan, la que puede llegar
a ser 4000 veces menor.

La atenuación varía en los diferentes tejidos y tiene una dependencia lineal con la frecuencia
del US. A > frecuencia > atenuación (figura 5), debido principalmente a los fenómenos de
absorción (producción de calor) y en menor grado de scattering. Los US alta frecuencia
sufren mayor número de oscilaciones compresión-descompresión por segundo, con la
consecuente mayor pérdida de energía, mayor absorción y por tanto mayor atenuación. Las
moléculas al vibrar contactan con las vecinas, y les transfieren parte de su energía cinética
a la que está en reposo, haciéndola vibrar. Esta transferencia no es completa, parte de la
energía se transforma en calor, de modo que la vibración de la 2da molécula será menor
que la de la 1era. Esto se traduce en una pérdida de amplitud de la onda sonora. La onda se

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atenúa debido a la absorción de energía. Es por esto que US de alta frecuencia penetran
poco, la mayor parte de la energía se atenuará y habrá menor energía disponible para
continuar penetrando los tejidos.

Figura 5: Gráfica que representa la relación entre la frecuencia del US y la atenuación, con sus componentes
de producción de calor y scattering.

En la figura 6 vemos la diferencia de atenuación en los diferentes tejidos para diferentes


frecuencias. Aire y hueso atenúan mucho más que los tejidos suaves, y estos más que los
líquidos. Asumiremos una atenuación promedio de 0,5 a 1 dB/cm/MHz, valor incorporado
en las máquinas de eco para ajustar la atenuación en la distancia. Por lo tanto, para US de
2 a 10 MHz, la profundidad máxima fluctúa entre 2 a 25 cm. Es decir, con US de 2 MHz
podemos explorar fácilmente hasta 25 cm de profundidad, mientras que con US de 10 o
más MHz la profundidad de exploración será de 2 cm como máximo.

Figura 6: Relación entre atenuación y frecuencia de US para diferentes tipos de tejidos..

Ejemplo: Para un transductor de 2MHz, con atenuación de 1dB/MHz/cm


Amplitud de onda inicial: 100 dB
El recorrido máximo será: 50 cm (ida y vuelta)
Profundidad de exploración: 25 cm

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Otro ejemplo: transductor 3 MHz para explorar a 12 cm, el eco que retorne habrá
disminuido 72 dB (casi 4000 veces)

Las máquinas de eco deben compensar esta pérdida de energía acústica. Si no lo hiciesen,
los brillos de los ecos más profundos, aunque proviniesen de objetos igualmente
reflectantes, serían siempre representados en forma muy débil, como se muestra en la
figura 7.

En la figura 7 vemos tres objetos con la misma ecorefringencia, ubicados a distintas


profundidades. Por el fenómeno de atenuación, la amplitud del eco más profundo será
significativamente menor que la del eco más cercano al transductor, y serían representados
como en la figura 7A. Asumiendo una atenuación promedio, la máquina automáticamente
aumenta la sensibilidad de recepción de los ecos más profundos, de los ecos que regresan
más tardíamente, para que objetos similares sean representados en la pantalla con la
misma intensidad independiente de la profundidad, logrando lo que se muestra en la figura
7B.

Figura 7: Esquema de atenuación según distancia (A) y compensación automática (B). Detalles en el texto.

Esta compensación automática puede ser fuente de artefactos llamados de atenuación o


de realce acústico. Por ejemplo, si el medio recorrido es líquido (sangre), el US que retorne
del objeto distal estará muy poco atenuado, por lo que será sobreexpuesto (realce acústico)
al aplicar la compensación promedio. Lo opuesto ocurre si el recorrido es hueso o aire, la
atenuación será mucho mayor que la compensación automática y por tanto el objeto distal
será infraexpuesto.

La amplificación de la señal “eco” que retorna al transductor es lo que denomina Ganancia.


El adecuado control de la ganancia es de gran importancia por su impacto en la optimización
de la imagen.

- Ganancia total: amplificación general (aumenta la brillantez de toda la imagen), Se


controla con el botón “Ganancia”.

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- Ganancia parcial: amplifica selectivamente según profundidad (Time Gain Compensation,


TGC) y según líneas de US sectoriales (LGC).

El TGC lo tienen incorporada todas las máquinas de eco y es de gran utilidad clínica porque
permite optimizar la imagen ecográfica y disminuir los artefactos de atenuación y realce
acústico.

Las ganancias excesivas aumentan mucho “el ruido” y por lo mismo disminuyen la
resolución espacial. Ganancias excesivamente bajas pueden provocar artefactos por
pérdidas de estructuras. La ganancia óptima debe mostrar el tejido con aspecto granulado
y el flujo sanguíneo normal deberá aparecer anecogénico.

Reflexión. Es la interacción más importante del US con los tejidos, base de la construcción
de la imagen ecográfica. Los distintos tipos de interacción se resumen en la figura 8.

Figura 8: Esquema de los diferentes tipos de interacción del US con los tejidos. Detalles en el texto.

Cuando un pulso de US encuentra una interfase de distinta impedancia acústica (z) [z = c *


d], una parte de la onda se refleja (reflexión) y la otra sigue su trayecto, atenuándose,
dispersándose y/o refractándose.

Existen distintos tipos de reflexión según el objeto reflectante y que generan ecos de
distinta amplitud. Si la  del US es inferior al tamaño del objeto hay 2 escenarios, la reflexión
especular y la especular-difusa, y en ambas el grado de reflexión y la señal que regresa al
transductor es dependiente del ángulo de incidencia.

En la especular propiamente tal la superficie es suave y homogénea. Si el ángulo de reflexión


no es perpendicular la onda no vuelve al transductor y por lo tanto habrá pérdida de
estructuras en el monitor. Ej.: estructuras metálicas, agujas, prótesis, catéteres. En la
especular-difusa, también llamada especular-scattering, la superficie es rugosa y
heterogénea y la reflexión ocurre en diferentes ángulos, por lo que la dependencia del
ángulo de incidencia del US es menor, es decir, hay más probabilidad que los ecos retornen

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al transductor, aunque sean de amplitud menor. Ej: endocardio, epicardio, pericardio,


valvas.

Si la  es mayor que el objeto reflectante ocurrirá el fenómeno llamado “scattering”. Es


producido por estructuras pequeñas y rugosas. Los ecos serán reflejados (dispersos) en una
multitud de ángulos, y lo que retorne al transductor será un mínimo porcentaje de la onda
original, 100 a 1000 veces menor que la energía total. El scattering tiene gran importancia
clínica por ser la base del US Doppler. Además explica el aspecto granulado (speckle) con
que los tejidos son representados en pantalla, representando una agrupación de
estructuras productoras de scattering.

El espesor de un objeto reflectante debe ser al menos ¼ de la  del US, lo que explica que
US de alta f logren representar en pantalla objetos más pequeños. Sin embargo, dado que
los US de alta f son reflejados por muchas interfaces más pequeñas dentro del tejido,
originadores de scattering, la mayor parte de la energía se atenuará y menos energía estará
disponible para continuar penetrando los tejidos.

Refracción. Es el cambio de dirección del haz de US al pasar de un medio a otro de distinta


velocidad e interceptarlo en forma oblicua, siguiendo la Ley de Snell. Puede originar
artefactos en espejo, especialmente con el aumento del tejido adiposo

Segundo armónico. A medida que el US avanza en los tejidos se generan ondas de US en


múltiplos de la frecuencia original (fundamental), llamados armónicos. El análisis del 2do
armónico permite reducir los artefactos de zonas cercanas al transductor y mejora la
definición del borde endocárdico. Actualmente es utilizado de rutina en todos los
transductores de superficie

IV. Formación de la imagen. Ondas pulsadas

Los transductores funcionan emitiendo pulsos de US cada ciertos intervalos de tiempo, por
lo que se habla de ondas pulsadas. Todas las modalidades de ecocardiografía funcionan
mediante ondas pulsadas, con excepción del Doppler espectral continuo. Se envía un pulso
breve de US (tiempo en “on”) seguido de un largo tiempo de silencio (tiempo en “off”) para
la recepción de señales. El tiempo en “on” es < 1% del tiempo total (Figura 9).

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Figura 9: Esquema representativo de los pulsos de US y sus conceptos derivados.

Para evitar fenómenos de ambigüedad de imagen, el transductor emite un nuevo pulso de


US una vez transcurrido un determinado tiempo, el tiempo que tarda el pulso previo en
recorrer de ida y vuelta la distancia definida en el parámetro “profundidad de imagen”. La
distancia interpulso será entonces el doble de la profundidad de la imagen. La frecuencia
repetición de pulsos (FRP) (número de pulsos por unidad de tiempo) es por tanto
dependiente de la distancia o profundidad de exploración, y sigue la relación:

FRP = c/2d
FRP = 77/d

donde c es la velocidad del sonido (1,54 mm/µs) y d es la distancia de exploración


El tiempo que tarda un eco en retornar al transductor se representa como una distancia en
la imagen ecográfica, según la relación:

d = [c x T] /2
d (cm) = 77 T (ms)

En otras palabras, las máquinas de eco no miden distancias sino tiempos, y éstos son
transformados en distancia según la relación descrita. Esto explica la formación de uno de
los artefactos más frecuentes ecocardiografía, los llamados artefactos de reverberación,
generados por reflectores intensos ubicados en zonas cercanas al transductor (Figura 10)

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Figura 10: Esquema del mecanismo de producción de los artefactos por reverberación, generados por una
imagen real que suele ser un reflector intenso cercano al transductor. A derecha vemos dos ejemplos, señalado
en flechas rojas los artefactos de reverberación generados por la pared de la aorta torácica, en forma de
‘espejo’ y en forma de líneas ecorefringentes llamadas ‘colas de cometa’. Abajo a la derecha el artefacto de
reverberación generado por el Puente de Marshall, que simula una masa dentro de la orejuela izquierda.

Definiciones
 Longitud de pulso = distancia equivalente a 2 - 3 
 Duración de pulso = tiempo equivalente a 2 - 3 T (< 5 µs)
 Período repetición de pulsos (PRP) = tiempo entre el inicio de un pulso y el inicio del siguiente, medidos
en una posición espacial determinada
 Frecuencia repetición de pulsos (FRP): número de pulsos por unidad de tiempo
 “Duty factor”: fracción de tiempo con pulso en “on” ([duración del pulso / PRP] = 0,1%)
 Power output: cantidad de energía de cada pulso de US

Ejercicio 2:

a) Si un eco retorna al transductor después de 130 µs, ¿a qué distancia está el


objeto reflectante?

Respuesta: a 10 cm de profundidad
d (cm) = 77 T (ms)
d = 10 cm

b) ¿Cuál es la FRP para esta profundidad?:


Respuesta: 7700 Hz
FRP =77/d
FRP = 7700 Hz

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Ejercicio 3:

¿Qué estructura es más dependiente del ángulo de incidencia para lograr verla en
pantalla?, una cánula o el borde endocárdico?

Respuesta: Una cánula, pues es reflexión especular lisa, no difusa. Esto significa que
si están bastante paralelas al haz de US podemos no visualizarla en pantalla.

V. Formación de los pulsos de US. Resolución; transductores.

Los transductores de US transforman energía eléctrica en mecánica y viceversa mediante


un cristal piezoeléctrico (cristales o cerámicas compuestos de moléculas altamente
polarizadas). Frente a un campo eléctrico estos cristales sufren un ligero movimiento y
distorsión en su forma, con lo cual vibran generando ondas de presión y US. Lo mismo
ocurre a la inversa, se genera un campo eléctrico que dará origen a la formación de la
imagen.

Esquemáticamente, además del cristal piezoeléctrico y los electrodos que le rodean, el


transductor está compuesto por un material que lo envuelve y cuya función es detener la
vibración y dirigir las ondas de US en una determinada dirección (dampening, backing
material) y una zona distal al cristal (cercana al tejido), que incluye lentes acústicos y un
material para disminuir la diferencia de impedancia entre el transductor y el tejido.

Es de especial interés lograr la mejor resolución de imagen, definida como la capacidad de


diferenciar 2 objetos como tales, ya sea en la distancia (resolución espacial [axial, lateral y
elevacional o de altura], figura 11), en el tiempo (temporal) o en diferencias de ecodensidad
(de contraste).

La ingeniería del transductor busca generar pulsos muy breves (mínimo tiempo de
vibración) para obtener la mejor resolución axial, y que se propaguen en forma de haces
lineales o cilíndricos muy finos, para lograr la mejor resolución lateral y de altura. El ancho
del haz de US es el principal factor de la resolución lateral y la longitud del pulso
(dependiente de la ) el principal factor de la resolución axial.

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Figura 11: Esquema de la resolución espacial y sus principales factores.

Resolución lateral. Es la capacidad de discriminar 2 estructuras como independientes en el


plano perpendicular al eje axial.

Si dos objetos son interceptados por el mismo pulso darán origen a 1 sólo eco, por lo tanto,
la resolución lateral es mayor mientras mas estrecho es el haz de US. A diferencia de la
resolución axial que veremos a continuación, la lateral sí varía con la profundidad de
exploración (con la divergencia del haz). La resolución lateral fluctúa en torno a 2-5 mm.

El cilindro o haz de US tiene dos zonas muy bien definidas (figura 12).

- La zona cercana (campo cercano o near field) es la zona cilíndrica propiamente tal, la zona
deseable para interceptar la imagen de interés, de longitud variable definida por

Long  r2 / 2

donde r es el radio del transductor. Como ejemplo, un transductor de radio 5


mm y f 5 MHz, tiene una longitud de campo cercano de 20,8 cm.

- La lejana (campo lejano o far field), es una zona de dispersión del haz, compuesta por un
haz principal y otros laterales (side lobes). El ángulo de dispersión está definido por:

Ángulo   / r

A > frecuencia de US (<) > distancia del campo cercano y < ángulo de dispersión del campo
distal.

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Figura 12: Ancho del haz de US y resolución lateral. En A se representa las dos zonas de un haz de US según
distancia, el campo cercano y el lejano. En B el efecto sobre la resolución lateral según si los objetos son
interceptados por el campo cercano (en B a la izquierda) o por el lejano (en B a la derecha). El campo cercano
permite identificar las estructuras en forma independiente (círculo azul oscuro abajo), mientras que el campo
lejano las intercepta juntas y las interpreta como una sola estructura, representándolas de forma alterada
(oviode azul oscuro abajo).

El foco electrónico disminuye el ancho del haz en un determinado punto, concentrando la


energía acústica en un área más pequeña. Su desventaja es que aumenta la dispersión del
campo lejano. En la zona de intensidad máxima, el haz es tan estrecho como 1 mm. En las
intensidades más bajas, el haz alcanza dimensiones laterales de hasta 12 mm. La imagen
representada en pantalla es la que se obtiene del centro del haz. Intensidades menores no
son relevantes pues no logran un eco que se represente en imagen. El exceso de ganancia
puede generar artefactos al aumentar la sensibilidad de las zonas más laterales del haz de
US. Estos haces laterales son los responsables del segundo tipo de artefacto más frecuente
en ecocardiografía, los llamados artefactos tipo ‘side lobes’, generados por un reflector
intenso que al ser interceptado por los haces laterales de los US contiguos generan una
artefacto lateral a la imagen real equidistante del transductor (figura 13)

Figura 13: Esquema del mecanismo de producción de los artefactos tipo ‘side lobes’ (a derecha). A izquierda
un ejemplo de estos artefactos señalados con flechas rojas, generados por un catéter en aurícula derecha.

Dado que la distancia donde se sitúa el foco electrónico el haz es mas estrecho, en esa zona
la resolución lateral es mayor. Por lo tanto, se debe posicionar el foco electrónico
ligeramente distal a la estructura de interés, y nunca proximal a ella, para lograr la mejor
resolución lateral.

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El haz de US es entonces una estructura tridimensional, es responsable de la formación de


la imagen y su resolución, y es el mecanismo que explica gran parte de los artefactos
ecográficos.

Ejercicio 4:

¿Cómo mejorar la resolución lateral?

Respuesta: Aumentando la frecuencia de US, posicionando el foco electrónico


ligeramente distal a la estructura de interés, evitando mediciones distales al foco
electrónico (evitando el campo lejano), evitando el exceso de ganancia.

Resolución axial. Es la capacidad de discriminar en el eje longitudinal dos estructuras como


independientes. Depende de la relación entre la distancia que separa los 2 objetos y la
longitud del pulso (LP). Como se representa en la figura 14, Dos objetos se distinguirán como
tal si la distancia d que los separa es superior a la mitad de la LP (si d > LP/2).

La LP suele ser entre 2 a 3 . Por lo tanto, el principal determinante de la resolución axial es


la frecuencia del US. US de alta f tienen mejor resolución axial pues la LP es menor, y ésta
permanece constante a todo lo largo del haz. La resolución axial suele ser cercana a 0,5 mm.
Entonces, a < LP (< ) > resolución axial y viceversa.

Figura 14: Longitud del pulso de US y resolución axial. Longitud del pulso representada por la flecha azul.
Estructuras a detectar representadas por las líneas verticales rojas. En A se representa dos estructuras
separadas por cierta distancia, en relación a una determinada longitud de pulso, las que logran ser
representadas en pantalla de forma independiente. En B las estructuras están más cercanas entre sí, y dado
que la longitud del pulso es la misma, cada pulso intercepta a ambas estructuras, no pudiendo discriminarlas
en forma independiente, representándolas en pantalla en forma altera. En C la longitud del pulso ha
disminuido significativamente, logrando identificar a las dos estructuras cercanas en forma independiente.

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Ejercicio 5:

Cuál es el principal determinante de la resolución axial?

Respuesta: La longitud del pulso, que a su vez depende de la frecuencia del US

Transductores. Exploración bidimensional. Para la formación de una imagen eco se


necesitan múltiples haces de US generados por cientos de cristales, los que se sitúan co-
planarmente unos junto a otros, explorando una imagen bidimensional. Cada pulso
proveniente de cada cristal interactúa en su trayecto con el pulso vecino, de igual forma
que los círculos concéntricos que se generan en una superficie de agua cuando se dejan
caer dos objetos sobre una pileta.

Existen distintos tipos de transductores, que podemos resumir en:

A) Los mecánicos con escaneo sectorial. Los cristales van rotando, y esta rotación se
completa en 0,1 seg (en menor uso actualmente).

B) Los de escaneo electrónico, un avance tecnológico importante, son más rápidos y


permiten hacer foco electrónico. Entre ellos hay tres tipos (los primeros 2 de gran uso en
anestesia regional y accesos vasculares, el tercero es el transductor utilizado en
ecocardiografía):

a) lineales, en que los cristales están uno al lado del otro, dan un haz rectangular y
son especialmente útiles para explorar bajas profundidades. Compuestos de 256 a 512
cristales, se estimulan es subgrupos de forma secuencial, pero todos los cristales del mismo
subgrupo se estimulan al mismo tiempo. Son multifrecuencia entre 5 y 10 MHz.

b) curvados, con superficie convexa, que por disposición de los cristales generan una
superficie de escaneo que se va enanchando a medida que aumenta la profundidad. De
especial utilidad cuando la zona de interés es más profunda (zona infraclavicular o
neuraxial). Son multifrecuencia de 2 a 5 MHz.

c) sectoriales (“phased array”), compuestos por 64, 128, 256 o actualmente matrices
con miles de cristales. Existe un retardo en la estimulación entre un cristal y otro del mismo
subgrupo, que hace que el haz se angule respecto del transductor en un determinado
sector. Son los utilizados en ecocardiografía.

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VI. Construcción de la imagen.

La base de la construcción de la imagen es la medición del tiempo de retorno del eco


(equivalente a distancia, como se mencionó más arriba) y de su intensidad (tejidos más
ecodensos generan mayor reflexión y por tanto “ecos” de > intensidad, y viceversa), como
se representa en la figura 15. Así se obtuvo la 1era modalidad ecocardiográfica o modo A
(amplitud), en que la intensidad se representaba en pantalla como una amplitud lineal. Hoy
en día el modo A ha sido reemplazado por el modo B (brightness). En el modo B (base del
modo M y del bidimensional) las diferencias de ecogenicidad se presentan como diferencias
de brillantez. A las estructuras de mayor brillo se les llamará hiperecogénicas (pericardio,
hueso, calcio, fibrosis), y a las de menor brillo, hipoecogénicas (sangre, líquido) (figura 15).

Figura 15: Construcción de la imagen ecocardiográfica. Detalles en el texto.

Con esto tenemos una instantánea, pero si ahora emito cientos o miles de pulsos por
segundo en una misma línea de exploración, durante un período de tiempo, y se
representan en forma continua en pantalla obtenemos el denominado modo M (motion)
(Figura 16). La gran ventaja del modo M es su alta resolución temporal (capacidad de
localizar estructuras en movimiento en un instante particular) y espacial. Para identificar las
estructuras en el modo M se debe relacionar con la imagen 2D presentada en miniatura en
las máquinas de Eco.

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Figura 16: Imagen en modo M, obtenida por ETE desde la proyección transgástrica mediopapilar del ventrículo
izquierdo, como se observa de la miniatura 2D de referencia. Se representa distancia versus tiempo. Derr:
Derrame pericárdico; PI: Pared inferior del ventrículo izquierdo (VI); MPP: Músculo papilar póstero-medial; VI:
Cavidad del VI; Pared anterior del VI.

El siguiente paso será emitir distintos pulsos en localizaciones contiguas a modo de escaneo
sectorial (múltiples modo B contiguos), es el llamado modo bidimensional o 2D (figura 17).
Si este proceso se repite varias veces por segundo obtendremos en pantalla una imagen en
movimiento (sucesión de fotogramas), el tradicional vídeo de Eco 2D. La velocidad de
sustitución de fotogramas es el llamado “frame rate”, que suele ser de entre 15 a 60 Hz
dependiendo del tamaño del sector explorado. Bajos frame rate significan baja resolución
temporal, y viceversa.

El procesamiento de miles de líneas de US que cubran un volumen anatómico (Figura 18)


permite obtener la imagen tridimensional o 3D.

Figura 17: Obtención de la imagen bidimensional, esquema en ETE desde la proyección medioesofágica de 4
cámaras. AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; VD; ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

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Figura 18: Esquema de haces de US en transductores 3D, tanto en ETT como en ETE.

En suma, podemos resumir las diferentes modalidades de Eco morfológico:

- Modo M (modo movimiento). La imagen se obtiene a partir de un sólo haz o línea de US


(un sólo cristal piezoeléctrico), y se presenta en forma de ‘distancia versus tiempo’ (figuras
16 y 19). Los ecos que retornan se representan en escala de brillos a lo largo de líneas
verticales en el tiempo. Por tratarse de una imagen proveniente de sólo una línea de US,
existe una alta frecuencia de repetición de imágenes (frame rate), en rango de miles por
segundo, lo que explica una de las principales ventajas de esta modalidad, su alta resolución
temporal, definida como la capacidad de detectar objetos de rápido movimiento. Presenta
además una alta resolución espacial en el eje axial, lo que permite medir distancias con
mucha precisión. Las principales limitantes son la falta de resolución espacial lateral y su
escasa orientación espacial.

Figura 19: Registro en modo M por ETT desde la proyección paraesternal en eje largo, a través de la raíz aórtica
y aurícula izquierda, como se observa de la miniatura 2D de referencia. Se representa distancia versus tiempo,
donde vemos de arriba abajo el tracto de salida del ventrículo derecho, luego la raíz de aorta, donde en el
centro se observa la apertura y cierre de los velos aórticos, y a distal la aurícula izquierda en su eje
anteroposterior. Se destaca la nítida identificación de la apertura cierre de los velos aórticos (indicado con

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flechas blancas) dado la alta resolución temporal del modo M. TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho;
Raíz Ao: raíz de aorta; AI: aurícula izquierda.

- Imagen 2D. Se obtiene del procesamiento de múltiples líneas de US (cientos de cristales,


128, 256, o más) que cubren un determinado sector anatómico (figura 20). Después de un
‘barrido’ rápido y repetitivo del sector, la imagen es procesada para obtener la conocida
imagen bidimensional de las diferentes estructuras cardiacas, con una buena orientación
espacial. El tiempo requerido para generar esta imagen dependerá del número de líneas de
US y de la profundidad de exploración sectorial, siendo al menos 100 veces mayor que con
el modo M, por lo que la frecuencia de repetición de imágenes es habitualmente inferior a
100 Hz, lo que explica la menor resolución temporal del 2D respecto del modo M.

Figura 20: ETE con imagen 2D desde la proyección medioesofágica de 4 cámaras, donde se observa las dos
aurículas y los dos ventrículos. La aurícula izquierda en la parte más alta hacia el vértice de la imagen, donde
se sitúa el transductor. Los ventrículos, en posición más anterior, se presentan en la parte más baja de la
imagen, más alejados del transductor transesofàgico. La frecuencia de fotogramas es de 35 Hz. AD: aurícula
derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

- Imagen 3D. De gran avance en la última década, la imagen 3D se obtiene del


procesamiento de miles de líneas de US que cubren un determinado volumen anatómico.
Es utilizada actualmente tanto en ETT como ETE, y se presenta en pantalla en diferentes
modalidades 3D (figura 21), cuyas ventajas son una fácil interpretación y orientación
espacial, la estimación de volúmenes ventriculares con mayor precisión y sin asunciones
geométricas, y el estudio de patología cardiaca estructural en forma más precisa, con gran
aplicación en procedimientos de cardiología intervencional. Dado el mayor tiempo de
adquisición de la imagen, su resolución temporal es inferior al modo 2D.

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Figura 21: ETE-3D desde la proyección medioesofágica. Visión ‘en face’ de la válvula mitral en posición
equivalente a la vista quirúrgica desde el campo operatorio, con la válvula aórtica en posición anterior. La
frecuencia de fotogramas es de sólo 6 Hz. A1-A2-A3: los tres festones del velo anterior de la válvula mitral. P1-
P2-P3: los tres festones del velo posterior de la válvula mitral. VAo: válvula aórtica.

Ejercicio 6:

Por qué el modo M tiene mayor resolución temporal que el modo bidimensional?

Respuesta: Por la mayor frecuencia de imágenes por segundo, que en el modo M son
del rango de miles de Hz, mientras que en el modo 2D son sólo decenas de Hz.

VII. Controles de la máquina. Botonología.

En términos generales, los preseteos de nuestra máquina de eco nos deben permitir realizar
una exploración sin necesidad de grandes modificaciones en los diferentes parámetros. Sin
embargo, en determinadas ocasiones éstos deben ser modificados para monitorizar o
diagnosticar patologías específicas, en localizaciones específicas y para evitar o disminuir la
presencia de artefactos, los que se pueden presentar en cualquiera de las modalidades Eco-
Doppler. Se entiende por artefacto: a) la imagen presentada en pantalla que no se
corresponde con ninguna estructura anatómica, b) la imagen alterada de una estructura
real, c) la falta de visualización de estructuras existentes. La fuente principal de artefactos
son las estructuras altamente ecorefringentes, muchas veces exacerbadas con el uso
excesivo de ganancia. Como mencionamos previamente, los artefactos más comunes son
las reverberaciones (figura 10), los artefactos tipo side lobes (figura 13), y también la
sombra acústica (figura 22). Los dos primeros fueron explicados al hablar de la formación
de la imagen y del concepto de resolución lateral. La sombra acústica es un artefacto de
pérdida de imagen en la zona distal a un reflector intenso y de alta atenuación, básicamente

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distales a hueso, elementos cálcicos o protésicos, y aire, después de los cuáles la intensidad
del pulso de US ha disminuido a tal nivel que su eco de retorno no tiene amplitud suficiente
para generar una imagen en pantalla.

Figura 22: Artefactos de sombra acústica. A izquierda un esquema de su mecanismo de producción frente a un
elemento protésico y frente al aire. A la derecha y arriba, señalado con flechas rojas, las zonas de sombra
acústica o pérdida de imagen (zonas anecogénicas) distales a una prótesis en posición mitral. A la derecha y
abajo, artefacto de pérdida de imagen (señalado con flecha roja) distal a la presencia de aire, en este caso
generado por una zona de pulmón, rodeada de líquido pleural.

En términos generales, iniciamos una exploración ecográfica general con un sector 2D


amplio, para luego abocarnos a las estructuras de interés, buscando siempre la mejor
resolución espacial, temporal y de contraste. Los controles de la máquina se dividen en
controles de preprocesado y de postprocesado, según si se interviene antes o después de
la conversión de la señal acústica en pixeles. Los mencionados más arriba en el texto son
controles de preprocesado, los de mayor relevancia para optimizar una imagen ecográfica.
Otro control de preprocesado que también debemos conocer es el Rango Dinámico.
Determina qué rango de amplitudes de la señal recibida serán representadas en pantalla
(figura 23). Las amplitudes extremas son excluidas por representar principalmente ruido y
no imágenes reales. Se modifica mediante el control de ‘compresión’. A menor compresión
mayor rango dinámico, que se observa como una imagen menos contrastada pero con
mayor resolución de contraste, dado que incluye un mayor rango de amplitudes
representadas en grises.

Los controles de postprocesado permiten modificaciones menores de la imagen, como por


ejemplo el zoom de lectura, en que se aumenta el tamaño de cada pixel (a diferencia del
zoom propiamente tal, en que se aumenta el número de pixeles por cada unidad de
superficie anatómica), el manejo de grises o el modo B color.

Los equipos actuales incluyen algunos controles que ajustan en forma automática la
imagen, según ganancia, compresión y otros. Suelen ser de gran utilidad clínica cada vez
que modificamos la ventana de exploración ecográfica.

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Figura 23: Compresión, Rango Dinámico. Detalles en el texto.

Resumen de los controles de la máquina:

Botonología, resolución espacial:


 Preferir las mediciones en el eje axial y modo M, ajustar la posición del transductor
 En eje lateral: Ajustar el foco al área de interés
 Usar US de > frecuencia
 Evitar exceso de Ganancia
 Ajuste de la ganancia parcial: lograr textura de tejido y que el flujo sanguíneo normal
sea anecogénicos

Botonología, resolución temporal:


 Uso de Modo M
 En modo bidimensional,
o Ajustar el ancho del sector, la profundidad y el zoom, para obtener la mayor
frecuencia de repetición de imágenes (mejor resolución temporal) posible.

Botonología, resolución de contraste


 Preprocesado: Ganancia y compresión
o menor compresión (mayor Rango dinámico) mayor resolución de contraste
 Postprocesado: modo B color, manejo de grises

Información de los controles:

Los controles o seteos básicos de la máquina de Eco siempre se muestran en la pantalla del
equipo, de diferente forma según el modelo y la marca del equipo.

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Es esencial reconocer los siguientes seteos con que se obtiene cada imagen:

Tipo de examen (transesofágico vs transtorácico), la profundidad de exploración (señalada


en la escala lateral a la imagen 2D), el ECG y la frecuencia cardiaca, la frecuencia de US
utilizada y si hay o no uso de 2do armónico (hay equipos que ponen los MHz, otros ponen
un triángulo donde se señala si se prioriza P-penetración, G-general o R-resolución), si hay
o no uso de zoom, la frecuencia de repetición de imágenes o frame rate (en Hz o FPS), la
ubicación del foco electrónico (indicado lateralmente, en relación a la escala métrica de la
profundidad) y si el nivel de ganancia total es el adecuado.

Botonología habitual.

 Frecuencia de US
 Ganancia total y sectorial…….. rango medio
 Profundidad………………………… 14 – 16 cm
 Ángulo del sector…………………. 90º
 Fotogramas por segundo en 2D ≥ 25 Hz
 Compresión………………………….. rango medio
 Foco electrónico…………………… ligeramente distal al foco de estudio

Las figuras 24, 25 y 26 muestran algunos de los principales controles en diferentes equipos
ecocardiográficos. La figura 27 muestra el efecto del control de ganancia.

Figura 24. Control de frecuencia de US en tres diferentes equipos.

Figura 25. Control de foco electrónico en dos diferentes equipos.

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Figura 26. Control de ganancia general y sectorial en tres diferentes equipos.

Figura 27. Desde la proyección paraesternal eje largo, a izquierda la ganancia excesivamente baja, a derecha
una ganancia excesiva.

CONCLUSIONES

La comprensión de los principios por los cuales sea crea la imagen ecocardiográfica que
vemos en pantalla permite optimizar su adquisición, ayuda a su correcta interpretación, y
permite al mismo tiempo conocer sus limitaciones. Específicamente:

1. La longitud de onda y frecuencia de US determinan la resolución espacial y la


penetración del US
<  (> f): < penetración > resolución
>  (< f): > penetración < resolución

2. Las principales interacciones de importancia clínica que sufre el US con los tejidos
son la atenuación, la reflexión y 2do armónico. La atenuación depende de la frecuencia de
US y determina su penetración en tejidos, a > frecuencia < penetración, y viceversa. La
reflexión es la base de la construcción de la imagen ecográfica y determina la importancia
del ángulo de incidencia del haz de US con el objeto de estudio en la representación en
pantalla (ej.: Drop out). El 2do armónico es de regla en todos los estudios transtorácicos por
disminuir los artefactos de pared al analizar los ecos de estructuras situadas en
profundidad.

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3. Conocer el concepto de ganancia y su utilidad clínica. La ganancia es la amplificación


de la señal recibida, ya sea en forma general o sectorial. Su uso debe ser en rango
intermedio, y no modifica la relación ‘señal vs ruido’.

4. Conocer el concepto de ondas pulsadas, longitud del pulso y ancho del haz. Salvo la
modalidad de Doppler continuo, todas las otras formas Eco-Doppler funciona en base a
ondas pulsadas. La longitud del pulso (dependiente de la longitud de onda) determina la
resolución axial, mientras que el ancho del haz (también dependiente de la frecuencia de
US) la resolución lateral.

5. Conocer los conceptos de resolución espacial y temporal, y los factores que las
modifican. La resolución espacial es la capacidad de discriminar dos estructuras separadas
en la distancia como dos objetos independientes. Siempre es mejor en el eje axial que en el
lateral o de altura, y depende de la frecuencia del US y consecuentemente de la longitud
del pulso y del ancho del haz. La resolución temporal es la capacidad de observar una
estructura en el tiempo, básicamente la capacidad de observar estructuras de rápido
movimiento. Depende del número de fotogramas por segundo. Altísima en el modo M,
menor en el modo 2D, y menor en el 3D, en forma inversa al tiempo en adquisición de la
imagen. El uso sobrepuesto de Doppler color disminuye aún mas la resolución temporal.
Para mejorar la resolución temporal del modo 2D y 3D se debe disminuir el sector o
volumen de exploración (ancho, profundidad, altura).

6. Conocer cómo se construye una imagen ecográfica, modo M, 2D y 3D. La base de la


construcción de la imagen es la reflexión del haz de US con la generación de ecos de retorno
que se representan en pantalla como una imagen ecográfica. Las exploración de un solo haz
en el tiempo muestran el modo M, mientras que las exploración en sectores
bidimensionales o volumétricos mostrarán en pantalla las modalidades 2D y 3D,
respectivamente.

7. Reconocer los principales artefactos de ecocardiografía y sus mecanismos de


generación. Suelen generarse por reflectores intensos especialmente si están situados
cerca del transductor, favorecidos a su vez por el uso excesivo de ganancia. Las más
relevantes son los de reverberación (artefacto en espejo en eje axial), los lateral o tipo side
lobes (artefacto equidistante del transductor), y los de pérdida de imagen o sombra acústica
(masking), característico ante la presencia de elementos prótesicos, calcio, o aire.

8. Reconocer los principales controles de un equipo de ecocardiografía y sus


aplicaciones prácticas. Se debe saber controlar y modificar como primera línea la frecuencia
del US según profundidad de exploración, ancho y profundidad del sector 2D y 3D para
optimizar la resolución temporal (fotogramas por segundo), ganancia general y sectorial y
posición del foco electrónico. Secundariamente la compresión. Se debe identificar los

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controles que en los equipos modernos modifican en forma automática los factores de
ganancia y compresión. Se debe reconocer los artefactos para evitar interpretaciones
erróneas, y eventualmente buscar otras ventanas de exploración para evitarlos o disminuir
su impacto en la imagen.

BIBLIOGRAFÍA

1. Savage R, Aronson S, Shernan S. Comprehensive textbook of perioperative transesophageal


echocardiography. En: Savage R, Aronson S, Shernan S, editores. Filadelfia: Lippincott, Williams
and Wilkins; 2nd Ed, 2011.
2. Feigenbaum's Echocardiography. En Armstrong WF y Ryan T, editores. Woulters Kluwer; 8th
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3. Mitchell C, Rahko PS, Blauwet LA, et al. Guidelines for Performing a Comprehensive
Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American
Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2019; 32: 1-64.

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