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SOLICITUD, EJECUCIÓN Y RECIBO DE PRUEBA
F DT 705-007
HIDRAULICA
Rev.:1
DIVISION DISTRIBUCION

ESPACIO PARA USO DEL CONTRATISTA / URBANIZADOR

DATOS DEL CONTRATISTA/URBANIZADOR
CONTRATISTA:/ URBANIZADOR FECHA DE SOLICITUD:

TELEFONO/CELULAR: FAX: DIRECCION:

RESPONSABLE DEL TELEFONO DE

CONTRATISTA O URBANIZADOR CONTACTO

DATOS DE LA OBRA

1. OBJETO: Contrato/OT No:

2. UBICACIÓN DE LA PRUEBA
HIDRAULICA:
3. ESQUEMA GENERAL DE LA RED:

DATOS DEL INTERVENTOR DATOS DEL SUPERVISOR/JEFE DISPONIBILIDADES

Nombre: Nombre:
Teléfono/Celular Teléfono/Celular
Firma Recibo de Pago Prueba Hidraulica

Fecha: VoBo Jefe de Sección:

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SOLICITUD, EJECUCIÓN Y RECIBO DE PRUEBA HIDRAULICA
F DT 705-007
Rev.:1
DIVISION DISTRIBUCION

VISITA DE INSPECCION
Condiciones generales del Proyecto
Fecha y Hora de la visita de inspección:
Condiciones Cumple No Cumple NA Obervaciones
1. Domiciliarias
2. Válvulas
3. Hidrantes
4. Tapones
5. Anclajes de tapones y accesorios
Datos Generales de la Red
Longitud (m) Diámetro (pulgadas) Material Clase

NOTA: El Urbanizador/Contratista debe cumplir con la totalidad de las condiciones generales del proyecto, para llevar a cabo
la Prueba Hidraúlica.
En caso de incumplimiento se establece como fecha de compromiso:

Para los
numerales:

DESARROLLO DE LA PRUEBA HIDRAULICA

Fecha y Hora de la Prueba Hidraúlica:
(psi) Hora (psi) Hora
P(i) P(0) (psi)
P(f) P(f) (psi)
Delta de Presión (psi) Delta de Presión (psi)

Accesorios
Cantidad Descripción Tipo Diámetro Material Extremos Observaciones

RESULTADOS DE LA PRUEBA HIDRAULICA

Prueba Correcta Prueba Incorrecta
OBSERVACIONES

REALIZA APRUEBA

INPECTOR JEFE DE SECCION/SUPERVISOR

Controla SGC
07-03-20
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SOLICITUD, EJECUCIÓN Y RECIBO DE PRUEBA HIDRAULICA
F DT 705-007
(ESTANQUEIDAD)
Rev.:1
PROTOCOLO PRUEBA DE ESTANQUEIDAD E INSTALACIÓN

OBRA: Remodelación de Ambiente u oficina para prestación de Servicios al Público, Adquisición de Paquetes de Muebles para
personal no Modulares en la Comoisaria PNP sectorial PAMPAS DE TAYACAJA, Distrito de Pampas, Provincia de
Tayacaja, Provincia de Huancavelica.

PROTOCOLO: FASE: TERCER PISO FECHA: 27 DE ENERO 2021

ELEMENTO A VERIFICAR UBICACIÓN: PISO 3 Entre EJES G A / 4 y 6

DORMITORIO DE MUJERES, SSH 03, 04 Y 05.

TUBERIA: PVC - SAL 4", 3",2" y ACCESORIOS.

TIPO DE PRUEBA: ESTANQUEIDAD.

FECHA: I Martes 26/01/2021 Hora de inicio 9:00 AM

F Miercoles 27/01/2021 Hora de termino 9:00 AM

PREVIOS A LA PRUEBA
Revisión de los Accesorios y Tuberias.

PENDIENTES
Croquis:
Se adjunta Plano con detalle de SSHH red ubicada e instalada entre Ejes G A / 4 Y 6 , SSHH 07.
Según Plano IS - 07
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SOLICITUD, EJECUCIÓN Y RECIBO DE PRUEBA HIDRAULICA
F DT 705-007
(ESTANQUEIDAD)
Rev.:1

DESCRIPCIÓN DE LA PRUEBA
Una vez que los aspectos previos estan correctos, se llena de agua las tuberias y se coloca un tapon en el punto.

Las tuberias probadas, mantuvieron sus niveles despues de transcurrido el tiempo establecido en el final del tramo a probar.
Pasada la prueba, demostrando que la tuberia no presenta fugas, se da la aprobación respectiva para el vaceado de concreto.

PANEL FOTOGRÁFICO

ESPECIALISTA EN INST. SANITARIAS SUPERVISOR DE OBRA INGENIERO RESIDENTE

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

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SOLICITUD, EJECUCIÓN Y RECIBO DE PRUEBA HIDRAULICA
F DT 705-007
(ESTANQUEIDAD)
Rev.:1
PROTOCOLO PRUEBA DE ESTANQUEIDAD E INSTALACIÓN

OBRA: Remodelación de Ambiente u oficina para prestación de Servicios al Público, Adquisición de Paquetes de Muebles para
personal no Modulares en la Comoisaria PNP sectorial PAMPAS DE TAYACAJA, Distrito de Pampas, Provincia de
Tayacaja, Provincia de Huancavelica.

PROTOCOLO: FASE: SEGUNDO PISO FECHA: 19 DE ENERO 2021

ELEMENTO A VERIFICAR UBICACIÓN: PISO 2 Entre EJES G A / 8 y 6

DORMITORIO DE MUJERES, SSH 03, 04 Y 05.

TUBERIA: PVC - SAL 4" - 2" y ACCESORIOS.

TIPO DE PRUEBA: ESTANQUEIDAD. _____________________________________________

FECHA: I Lunes 18 /01/2021 Hora de inicio 9:00 AM

F Martes 19/01/2021 Hora de termino 9:00 AM

PREVIOS A LA PRUEBA
Revisión de los Accesorios y Tuberias.

PENDIENTES
Croquis:
Se adjunta Plano con detalle de SSHH red ubicada e instalada entre Ejes G A / 8 Y 6 Dormitorio de mujeres, SSHH 03, 04 Y 05.
Según Plano IS - 06
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SOLICITUD, EJECUCIÓN Y RECIBO DE PRUEBA HIDRAULICA
F DT 705-007
(ESTANQUEIDAD)
Rev.:1

DESCRIPCIÓN DE LA PRUEBA
Una vez que los aspectos previos estan correctos, se llena de agua las tuberias y se coloca un tapon en el punto.

Las tuberias probadas, mantuvieron sus niveles despues de transcurrido el tiempo establecido en el final del tramo a probar.
Pasada la prueba, demostrando que la tuberia no presenta fugas, se da la aprobación respectiva para el vaceado de concreto.

PANEL FOTOGRÁFICO

ESPECIALISTA EN INST. SANITARIAS SUPERVISOR DE OBRA INGENIERO RESIDENTE

FIRMA: FIRMA: FIRMA: