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ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
EQUIPO
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 U
MONITOR SIGNOS VITALES EDAN M L
50 MOVIL 20 DGT 003 X X A
N
C
DESFIBRILADOR WELCH ALLYN PIC 50 I
MOVIL 20 DGT 003 X X
A
BOMBA DE INFUSION UNITED PHARMA M
SK-600II MOVIL 20 DGT 003 X X
E
D
BOMBA DE INFUSION UNITED PHARMA I
SK-600II MOVIL 20 DGT 003 X X
C
VENTILADOR DE TRASPORTE A
VERSAMED IVENT 201 MOVIL 20 DGT X X L
003 I
Z
SUCCIONADOR PULMOMED 7EA MOVIL A
20 DGT 003 X X
D
A
FONENDOSCOPIO ADULTO M 20
DGT 003 X X
M
FONENDOSCOPIO PEDIATRICO M 20 O
DGT 003 X X V
AI
TENSIOMETRO PEDIATRICO M 20 ML
DGT 003 X X
B
2
U
TENSIOMETRO ADULTO M 20 DGT 003 X X 0L
A
D
N
GLUCOMETRO PRODIGY AUTOCODE G
MOVIL 20 DGT 003 X X C
TI
MONITOR SIGNOS VITALES BIOCARE A
PM 900 MOVIL 3 CQK 636 X X
B
SUCCIONADOR SPARMAX VC-701 A
MOVIL 3 CQK 636 X X
S
I
FONENDOSCOPIO ADULTO M 3 CQK C
636 X X
A
FONENDOSCOPIO PEDIATRICO M 3
CQK 636 X X M
O
V
I
L
0
3
I
C
A
M
O
TENSIOMETRO PEDIATRICO M 3 V
CQK 636 X X I
L
TENSIOMETRO ADULTO M 3 CQK
636 X X
0
3I
MONITOR SIGNOS VITALES BIOCARE A
PM 900 MOVIL 61 MQP 270 X X
C
B
Q
SUCCIONADOR SPARMAX VC-701 A
MOVIL 61 MQP 270 X X K
S
6I
FONENDOSCOPIO ADULTO 61 MQP 270 X X C
3
A
6
FONENDOSCOPIO PEDIATRICO 61 MQP
270 X X M
O
TENSIOMETRO PEDIATRICO 61 MQP V
270 X X I
L
TENSIOMETRO ADULTO M61 MQP 270 X X
6
1
FORMATO REGISTRO DE MANTENIMIENTO DE VEHICULO
DESCRIPCION DEL
MANTENIMIENTO
OBSERVACIONES
Y/O SUGERENCIAS
OBSERVACIONES
SE VERIFICA EL EQUIPO Y SE HACE ENTREGA DEL MISMO FUNCIONANDO CORRECTAMENTE
CON LOS SIGUIENTES ACCESORIOS: CABLE DE CORRIENTE A.C., SENSOR (PINZA)OXIMETRIA,
CABLES E.C.G., SENSOR DE TEMPERATURA, BRAZALETE ADULTO CON MANGUERA PARA TOMA
DE PRESION ARTERIAL NO INVASIVA, BRAZALETE PEDIATRICO CON MANGUERA PARA TOMA DE
PRESION ARTERIAL NO INVASIVA
FECHA AREA O ZONA HORA INICIAL HORA FINAL TIPO DE LIMPIEZA RESPONSABLE
FORMATO DE CUSTODIA DE PERTENENCIAS DE PACIENTE 2017-05
FECHA No. REGISTRO
MOVIL HORA
PLACA
NOMBRE
PACIENTE
DOCUMENTO
DESCRIPCION DE
ELEMENTOS
ENCONTRADOS
NOMBRE
DOCUMENTO
FECHA HORA
DOCUMENTO
NOMBRE DE QUIEN
SOLICITA
FIRMA DE QUIEN
SOLICITA
PARENTESCO
NOMBRE DE QUIEN
ENTREGA
CARGO