Está en la página 1de 1

Fórmula médica Original

Fecha de atención. 28/05/2021 Lugar de Expedición: TIBU, NORTE DE SANTANDER


Nombre del Paciente: PASTOR EDUARDO MENDOZA GARCIA Nro. Identificación: 88.186.888 Edad: 49 AÑOS
Prestador de Salud que atiende: IPS CENTRO CLINICO SERINTSA Nombre médico Prescriptor: DRA ANGELA ALMARZA
Dirección Prestador: CABE ECOPETROL Teléfono: EXT 40192
Email.

Ord. Medicamentos / Insumos Cantidad Posología (dosis, frecuencia y Vía Administ. Observaciones
(Nombre DCI, concentración, forma (número y letras) periodo de duración)
farmaceutica.tab,caps,etc )
1 SITAGLIPTINA / METFORMINA 50 mg + 500 mg 90 NOVENTA TOMAR 1 TABLETA AL DIA X 90 ORAL JANUMET
TABLETA RECUBIERTA DIAS

2 METIMAZOL 5 mg TABLETA 90 NOVENTA TOMAR 1 TABLETA AL DIA X 90 ORAL TAPAZOL


DIAS

3 ATORVASTATINA 20mg TABLETA RECUBIERTA 90 NOVENTA TOMAR 1 TABLETA EN LA ORAL ESTATLEN


NOCHE X 90 DIAS

5 CONTINGENCIA COVID 19
TTO ESPECIALISTA DR
FREDDY NIÑO
6

Firma y sello del Profesional: Firma Recibido:


Registro Profesional: Nro. Documento:
Especialidad Profesional:

Para la entrega de medicamentos, este documento tiene una validez de 8 días hábiles a partir de la fecha de expedición.

Fórmula médica Copia

Fecha de atención. 28/05/2021 Lugar de Expedición: TIBU NORTE DE SANTANDER


Nombre del Paciente: PASTOR EDUARDO MENDOZA GARCIA Nro. Identificación: 60 Edad: 49 AÑOS
Prestador de Salud que atiende: IPS CENTRO CLINICO SERINTSA Nombre médico Prescriptor: DRA ANGELA ALMARZA
Dirección Prestador: CABE ECOPETROL Teléfono: EXT 40192
Email. 0

Ord. Medicamentos / Insumos Cantidad Posología (dosis, frecuencia y Vía Administ. Observaciones
(Nombre DCI, concentración, forma (número y letras) periodo de duración)
farmaceutica )

SITAGLIPTINA / METFORMINA 50 mg + 500 mg TOMAR 1 TABLETA AL DIA X 90


1 90 NOVENTA ORAL JANUMET
TABLETA RECUBIERTA DIAS

TOMAR 1 TABLETA AL DIA X 90


2 METIMAZOL 5 mg TABLETA 90 NOVENTA ORAL TAPAZOL
DIAS
TOMAR 1 TABLETA EN LA
3 ATORVASTATINA 20mg TABLETA RECUBIERTA 90 NOVENTA ORAL ESTATLEN
NOCHE X 90 DIAS

4 0 0 0 0 0
CONTINGENCIA COVID 19
5 0 0 0 0 TTO ESPECIALISTA DR
FREDDY NIÑO
6 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0

Firma y sello del Profesional: 0 Firma Recibido: 0


Registro Profesional: 0 Nro. Documento: 0
Especialidad Profesional: 0

Para la entrega de medicamentos, este documento tiene una validez de 8 días hábiles a partir de la fecha de expedición.