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DECLARACIÓN DE SALUD COVID- 19

FECHA:

Doy fé que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento en lo dispuesto en la Ley 19.638, autorizo ¿USTED PRESENTA O A PRESENTADO SÓLO SI PRESENTA SINTOMAS
a mi empleador y a la Mutual de Seguridad, para divulgar los resultados de ésta declaración, los exámenes médicos y de EN LAS ÚLTIMAS 24 HORAS, LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS? INDIQUE MEDIO DE TRANSPORTE
laboratorios realizados, si estos fueran requeridos. Consentimiento informado. HUELLA

RESPIRATORIA
DACTILAR

CAMINANDO
ESCAOFRIOS
DIFICULTAD

GARGANTA

BICICLETA/
DOLOR DE

U OLFATO

DIARREA
PÉRDIDA
TRABAJADOR

+ 37,8º

GUSTO
FIEBRE

MOTO

AUTO
SECA

TAXI
BUS
TOS
Nº RUT NOMBRE COMPLETO ACTUAL

10
11

12

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