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Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ''> G. Graduado en Odontología - puc - Campinas Especialista en Periodoncia - APCD - Sao Paulo Residencia en Periodoncia - UCLA - USA Maestría en Periodoncia - UNITAU Doctorado - FCM - UNICAMP Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Perfeccionamiento en Periodoncia de la APCD - Sorocaba Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Cirugía Periodontal para Especialistas en Periodoncia de la APCD - Santo André Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Procedimientos Quirúrgicos Avanzados en Regeneración y Cirugía Plástica Periodontal, para Estudiantes de Especialización en Periodoncia de la ACDC - Campinas Profesor, Coordinador y Responsable de los siguientes cursos: Especialización en Periodoncia -CPO Siío Leopoldo Mandic Perfeccionamiento en Periodoncia - CPO Sao Leopoldo Mandic Perfeccionamiento en Periodoncia - ACDC - Campinas Perfeccionamiento en Periodoncia - APDC - Americana Profesor Responsable de los siguientes cursos: Maestría en Periodoncia - CPO SiíoLeopoldo Mandic Especialización en Periodoncia - ACDC - Campinas Co-traductor al Portugués de las ediciones 7', 8' Y9' del libro PeriodonciaClínica,de Carranza/Newman/Takey Miembro del Consejo Científico de la Revista Brasilera de Cirugía y periodoncia Miembro de la Academia Americana de Periodoncia Miembro de la Sociedad Brasilera de Periodontología - Sobrape Clínica Privada Exclusiva en Periodoncia- Campinas - SP (D AMOLCA

Colombia Calle 24 sur No. 12B-16 Telf: (571) 372 9164 Cel: (311) 2301365 e-mail: amolcamercadeo@yahoo.com.ar ,--,, ,-,,_.__.__._.._--_..__.,-,--Edición: Amolca @ Copyright2006 @Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica CA- (Amolca.C.A.) Título: Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Autor: Paulo Sérgio Gomes Henriques Traducción: Julio César Maldonado Traducción Cient(fica. Dra. Cristina Pineda Diagramación: Yuri Fonseca - Ornar Vásquez - Amolca.C.A. Diseño original: Reynaldo T. Uezima - Julio César Maldonado - Amolca.C.A. Supervisión Editorial: Ornar Vásquez - Amolca.C.A. 1aEdición, 2006 Publicación autorizada al idioma español: Livraria Santos Editora Ltda. Impreso en Colombia. por Panamericana formas e Impresos S.A. ISBN: 980-6574-53-2 Depósito Legal: Lf50220056l04111 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de la presente publicación puede ser reproducida o copiada por cualquier sistema mecánico y/o electrónico sin autorización previa del Editor. AMOlCA Web: www.amolca.com.ve Venezuela Ira Avenida Sur de Altamira.Edificio Rokaje.Planta 3,.,Urb Altamira Apartado Postal 68772 - 1062-A. Caracas -Venezuela Telfs: (58212) 266 6176 - 266 8601 - Fax: (58 212) 264 4608 e-mail: amolcamercadeo@yahoo.com.ar México' Arquitectura 49-10 1, Colonia Copilco Universidad México - D.F. México Telf: 565 80882 - 533 95021 Fax: 565 91998 e-mail:amolca@prodigy.net.mx Web: www.arnolca.net Argentina Azcuénaga 1277 - PB "DO> Buenos Aires Telf: (54 ll) 48212051 - 4826 9050 e-mail: amolea_ar@yahoo.com.ar LlBRERIA ODONTOMEDICA AV. PRINCIPAL MZ R.9 SURQUICLO (ALT.21 ANGAMOS ESTE) 272-1779' LUIS AGUILAR

Magalhaes Carvalho en Odontología - PUC - MG a en Periodoncia - ACDC - Campinas - SP en Periodoncia - UFMG Co-traductor de la 9aEdición del libro PeriodonciaClínica, de Carranza/Newman/Takey Profesor Asistente del Curso de Especialización en Periodoncia del Centro de Investigaciones Odontológicas - Sao Leopoldo Mandic - Campinas SP Clínica Privada en Periodoncia -Belo Horizonte - MG Antonio Fernando Martorelli de Lima ProfesorTitular- ÁreadePeriodoncia,Facultad de Odontología de Piracicaba - FOP - UNICAMP Luis Fujimoto Profesor Asociado de la Clínica de Postgrados y Director Adjunto de Ortodoncia, Departamento de Postgrados en Periodoncia, División de Diagnóstico, Enfermedades Infecciosas y Promoción de la Salud, Escuela de Odontología de la Universidad de Nueva York. Eduardo Dias de Andrade Profesor Titular - Área de Farmacología, Anestesiología y Terapéutica, Facultad de Odontología de Piracicaba - FOP - UNICAMP Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Especialista en Periodoncia - USP - Ribeir11. OPreto Maestría en Periodoncia - CPO S11.oLeopoldo Mandic Frederic J. Cadier Doctor en Periodoncia - FOUSP José Massayoshi Miyagusko Especialista en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial Maestría en Implantología - c.P.O. S11.oLeopoldo Mandic Cirujano Bucomaxilofacial del Hospital Israelita Albert Einstein - SP Sérgio Kiyoshi Ishikiriama Maestríaen Periodoncia- Facultad de Odontología de Bauru - USP Profesor Adjunto del Área de Periodoncia de la Universidad Paulista (UNIP)- Campus de Bauru Profesor Asistente deMaestría en Odontología Restauradora de la CPO S11.o Leopoldo Mandic Júlio César Joly Doctor en Clínica Odontológica - Área de Periodoncia - Facultad de Odontología de Piracicaba - FOP - UNICAMP Sérgio Takeji Mitsuda Cirujano-Dentista Médico Especialista en Otorrinolaringología Cirujano Bucomaxilofacial del Hospital IsKioshi Ito raelita Albert Einstein - SP Profesor y Director, Departamento de Periodoncia, Escuela de Odontología de la Universidad de Nihon, Tokio, Japón. Thomas Junge

Postgrado y Maestría en Prótesis Periodonta!, Universidad de WashingtonSeattle. Profesor Clínico Asistente, Departamento de Odontología Restauradora y Profesor Adjunto del Departamento de PeriodonciaUniversidad de Washin2:ton. Seattle. Lauro Enrique Souza Lins - Profesor Doctor- Área de Periodoncia de la Facultad de Odontología de Planalto Catarinense

'--'---'-' --'-"--"'--,,_, A mi esposa Sylvia, a nuestros hijos Rafael e Isabella y a mi madre Leonilda, Los Quiero Mucho! A todos mis hermanos. A los padres de Sylvia, Vera y Néstor, in memoriam. '-'-'-"'-'" _""_0_"._'_-'--"'-' ,-.-.-.-----.-. Me gustaría expresar mi inmensa gratitud a todos aquellos que participaron en mi formación en la Periodoncia. Igualmente, estoy muy agradecido a todos los diferentes colaboradores en las diversas etapas de este libro, DI. André Moreira Rodrigues, Dr. Antonio Ramacciato, Dra. Ana Amália S.F.Nogueira, Dra. Ana Rosa P. Siqueira, DI. André Pelegrine, DI. Antonio Gomes Henriques, Dra. Carla Otaviani, Dra. Maria Cristina A. Dagnone, DI. Fernando P. Nunes, Dra. Genilene P. de Castro, DI. Goyco Cijvic, Dr. José Mondelli, DI. Júlio C. Gomes Henriques, DI. Marcelo Giannini, DI. Marcelo P. Nunes, Dra. Maria Ángela Marani, DI. Marcos M. Maurício, Dra. Monica M. M. Borghi, Dra Paula B. de Carvalho, Dra. Rosana F. de Souza e Silva, Dra. Rosana Frascati, Dr. Sérgio SiqueiraJr., Sr. Reynaldo T. Uezima, por sus diseños artísticos, a las ACD, Alexandra H.S. Eleotério y Aureli de A. R. Silveira, a la bibliotecaria Sra. Danielle Dantas de Sousa y a la Dra. Sylvia Henriques por la revisión del texto. Este libro es un homenaje especial a mi querido y extrañado padre, Octavio, ejemplo de honestidad y fe en Dios. Agradezco a las Instituciones en las cuales ejerzo mi carrera académica: Asociación de Cirujanos Dentistas de Campinas,ACDC- Asociación Paulista de Cirujanos Dentistas-APCD- Regional de Americana y al Centro de Investigaciones Odontológicas Sao Leopoldo Mandic. De la misma manera hago extensivos mis sinceros agradecimientos al Editor Sr.Rui Santos, quien confió en mi trabajo, a los profesores- colaboradores que engrandecieron mucho este texto con la excelencia de sus capítulos; al Dr. Paulo F. Mesquita de Carvalho, por los casos clínicos referentes a la técnica de Zucchelli &De Sanctis y en especial, al DI. Vinicius Magalhaes de Carvalho, colaborador competente e incansable en esta obra. Para finalizar, mi inmensa gratitud al Prof. DI. Carlos Alberto Dotto, mi eterno maestro y amigo. Me llena de orgullo haber podido contar con todos ustedes.

Paulo Gomes

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desagradan a nuestros pacientes. con sus consiguientes raíces expuestas. En el marco de las alternativas y posibilidades actuales que permiten la obtención de una mejor estética en la Periodoncia. Las recesiones gingivales. la Periodoncia Moderna ha desarrollado en las dos últimas décadas el conocimiento científico que permite ahora obtener una Función con Estética. biomateriales y equipos. en la mayoría de las veces. se torna antiestética a causa de la pérdida de inserción. Debido a la incesante búsqueda del ser humano en pos de la estética corporal. Con base en ese pensamiento. dientes elongad os y pérdida de papila interdental con la aparición de "agujeros o triángulos negros" son. entre otros. con la certeza de que será útil a la Odontología en general pero principalmente . buscando devolver la salud periodontal. por medio de nuevas técnicas quirúrgicas de la Cirugía Plástica Periodontal. por muy conservador a que sea. dirigidos a la mejor solución de los difíciles problemas estéticos de los pacientes periodontales. aportando una mayor confianza en los resultados de dichos procedimientos. en formato de Atlas. a la Periodoncia y la Implantología. nos preguntamos si lafunción y la estética periodontales son posibles después de una terapia. Paulo Sérgio Gomes Henriques ti I . Pero este propósito fundamental no siempre es compatible con la estética.-ción L La Periodoncia es una especialidad que se preocupa primordialmente de la función. problemas rutinarios e inherentes a la práctica periodon tal. aún cuando se les haya devuelto su salud periodontal. presento este texto. La terapia periodontal. los cuales. incorporando para tal fin el avance tecnológico de los instrumentos. Espero que este primer volumen pueda contribuir a tal optimismo.

tanto desde el punto de vista didáctico.. t-¡- . como del académico. James T. Esta monumental publicación hecha por el Dr. Está extremadamente bien concebido.~... Texas. Mellonig Profesor y Director Departamento dePeriodoncia Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas SanAntonio.Este Compendio sobre Cirugía Plástica Periodontal es uno de los más refinados textos disponibles en la actualidad.L .Prefacio . Paulo Sérgio Gomes Henriques va a ser un valioso aporte para el conocimiento de la esencia del tratamiento periodontal.

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---------._-P¡t 31 j 1~! i" 27 l" 37 i ~1 -1' 571 .... I .-------.~-.149 ..I ' '.ti"t'~I. .-..I -L~-" -.~ "t5 :J¡ I Capítulo 9 "w....\)..-Capítulo 3 Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales ....-.Capítulo 8 .. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal L:: ~.1 l" 69 t 139 i.Capítulo 2 BasesAnatómicas.. RecubrimienRtoadiculacronRegeneración .-.--..---------.TisularGuiada(RTG~ ..-..-.....-....-._~. .Sumario .. ..-i~ ..Capítulo 4 Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal I¡ . Reconstrucción de la Papila .>--. ) .~ ~>--."'--'-r-L.-"-.Capítulo 7 I Terapia de Recubrimiento Radicular :r:~(TRR) -. ....-.I-n-te-rd-e-n-tal _.

-.-.-.:~~~~~~~:~t--'-'.-. . Capítulo 10 Aumento del Reborde Alveolar con Tejido Blando Capítulo 11 Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento Estético-funcional de la Corona Clínica Capítulo 12 Optimización de la Estética Periodontal por medio de Prótesis Capítulo 13 Microcirugía Plástica Periodontal Capítulo 14 Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal: -Corrección/Remoción ~e lasManchas Gingivales -Corrección de Frenillo con Inserción Anormal -Ortodonciapara Optimizar la Estética Periodontal Capítulo 15 Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología ''''-'''''-''-'-'''--'-'-'--' Capítulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratamientos No Quirúrgico y Periodontal de Soporte (Mantenimiento) -.--..-. 233 263 285 -. Capítulo 17 Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal .-... . ..-. ..--.. .---.-.--.

.......Paulo Sérgio Gomes Henriques Magalhiíes Carvalho José Massaioshi Miyagusko Sérgio Takeji Mitsuda Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Capítulo 4 .--..--.-. Capítulo 11 Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento de la Corona Clínica Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 12 Optimización de la Estética Periodontal medio de Prótesis Tomas Junge Vinicius Magalhiíes Carvalho Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal Sérgio Kiyoshi Ishikiriama Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 15 .-"-"-"--"--"..-Eduardo Dias de Andrade Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 5 Biológicos y Clínicos de de Tejido Blando Capítulo 6 Aumento del Tejido Vinicius Magalhiíes Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 7 Terapia de Recubrimiento Radicular Capítulo 8 Recubrimiento Radicular con Regeneración Tisular Guiada (RTG) -"'"'-'''''''-'''''''''-''' Paulo Sérgio Gomes Henriques Vinicius Magalhiíes Carvalho .... .--.-. Julio Cesar Joly Antonio Fernando Martorelli de Lima Lauro Henrique Souza Lins Capítulo 9 Capítulo 10 ¡ Aumento del Reborde Alveolar con ¡ Tejido Blando de la Papila Interdental Vinicius Magalhiíes Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques .. Emergencias y en Cirugía Plástica Periodontal -""-"--"....--"--"--""-"-"""-" Capítulo 1 Conceptos Generales de Estética Capítulo 2 Bases Anatómicas.--!-'"-".....-. Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal ".

Cadier Kazunari Ando Koichi Ito Sendai Murai --..-.-..I 1Periodontal (Mantenimien"to-)"-'-------I Frederic J.-..Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología I!:--''I---''--'-'-'---'-''-~'-'-'--''-' Capítulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratamientos No Quirúrgico y de Soporte ...~"-'''--.-..-.-'''-'''''Capítulo 17 Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal Posición Final del Autor Paulo Sérgio Gomes Henriques Paulo Sérgio Gomes Henriques xv .-.-..-.-.

" ~ "-"..._"-"_._"-~- .._"-" ". "-'--'-'--"--' '".-".---".Conceptos Generales de Estética en Periodoncia "-".

Miller6 sugirid que el término cirugía plástica periodontal era más apropiado. El World Workshop in Periodontics12 definió el término cirugía plástica periodontal como los procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o corregir defectos de la encía. fundamental para una "sonrisa perfecta". deportistas y modelos son una evidencia clara de esta tendencia y ellos transmiten esa idea. Muchos pacientes periodontales se preocupan por la salud bucal. Friedman4 acuñó el término "cirugía mucogingival". la encía esté lo más saludable y armoniosa posible. remover un frenillo o inserciones musculares que presenten anomalías y aumentar la profundidad del vesh1mlo". 1-1 y 1-2A YB). mucosa alveolar o hueso.t-. la especialidad desarrolló nuevos recursos de tratamiento.~. componente esencial de la belleza en la actualidad.l Una . forma.. Durante la década de los cincuenta. puesto que ella misma es el "marco" dé la estética dental. dichos procedimientos involucran: o Aumento del reborde edéntulo O Remociónde frenillo con inserción anómala O Aumento del área de tejido queratinizado O Cobertura radicular O Corrección de defectos de la mucosa periimplantar O Aumento estético de la corona clínica O Correcciones en la coloración gingival O Reconstrucción de la papila interdental El objetivo de este capítulo es presentar algunos parámetros y conceptos sobre la relación entre los dientes y la encía. Este es un procedimiento que puede proporcionar una mayor autoestima a gran cantidad de personas. el color. aumentando por ende sus perspectivas personales y profesionales.Capítulo -... Los artistas.5 Estos deben formar parte del conocimiento del profesional que propone al paciente restablecer la simetría. que fue definido como los'''procedimientos quirúrgicos destinados a preservar una encía. En la actualidad. consistencia. El estudio de la estética es una combinación de los aspectos numéricos y psicológicos de la belleza. de desarrollo o traumáticos. fundamentales para el éxito de los procedimientos en la plástica periodontal. causados por factores anatómicos.I _L I [t~lJ1 I \ Conceptos Generales de Estética en Periodoncia Cuando nos referimos a la Estética en Periodoncia. textura y posición normales de la encía (Figs. contorno. estamos deseando que por medio de procedimientos clínicos y quirúrgicos. pero también le otorgan prioridad a la estética: Con base en esta demanda.

además de conocer estas leyes de la naturaleza. debemos considerar las leyes geométricas.en tanto que lamucosa alveolar tiene un aspecto rojizo.l El profesional que va a realizar procedimientos estéticos en Periodoncia debe.8 Un trabajo terminado debe ser único. dental y gingivalY Antes de definir un plano de tratamiento estético. como si llevara el aval de la firma de quien lo realizó y no simplemente seguir los principios dogmáticos. 3 .estética dental se da por medio del equilibrio de la composición facial. incorporar también sensibilidad y sentido artístico. dentofacial.l Características Normales de la Encía2 Color: La encía adherida o insertada presenta un colorrosáceo.

el paciente muestra parte de los dientes y la encía interproximal (Fig.1 O Media: en la sonrisa máxima. el paciente solo muestra el tercio incisal de los dientes (Fig.1-4A). Textura: una encía insertada presenta un aspecto punteado. La altura de la encía interdental varía de acuerdo con la localización del contacto proximal. Periodonto normal. forma y desgaste de los dientes. Posición: representa el nivel en el cual la encía marginal se relaciona con el diente.1o Los incisivos centrales y los caninos superiores se encuentran en la porción distal y los incisivos laterales superiores se hallan en la porción centraP El cénitpuede verse comprometido por restauraciones y prótesis iatrogénicas.1. pero puede ser reintegrado por medio de una excelenteOdontología restauradora 1y principalmente por cirugía plástica periodontal (Fig. excepto en su margen.5 La cantidad de exposición dental y gingival durante una sonrisa depende de varios factores como: grado de contracción de los múscli10s de expresión. 1.Contorno: el contorno varía en función de la forma y alineación de los dientes y sigue la arquitectura ósea subyacente.3A.3A. la línea de la sonrisa es. sin lugar a dudas. 1-3). 1-5 A a D)Y / Fig.1 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Tipos de Sonrisa o Alta: en la sonrisa máxima. el paciente muestra los dientes y el área gingival.1 Forma: la forma de la encía interdental está determinada por el contorno de las superficies dentarias proximales y por la localización y forma de las ameias. 14B). Parámetros Estéticos Línea de la Sonrisa Entre todos los factores que contribuyen a que se presente una sonrisa agradable. 1 El Es el punto más apical de la encía marginal libre en relación con el eje vertical del diente.7-9Cuando es mayor de 3 mm.7-9 O Baja: en la sonrisa máxima. tenemos una "Sonrisa Gingival". nivel del tejido blando. lo que caracteriza su salud. 1-4C). que puede requerir corrección (Fig. Armonía entre los dientes y la encía . Consistencia: la encía es firme y resiliente. uno de los más importantes y puede ser definida como una línea hipotética trazada a lo largo de los bordes incisales de los dientes anteriores superiores. que debe coincidir o correr paralela a la curvatura del borde interno del labio inferior (Fig.

l-SA Fig. Fig. 1-4C / Fig. 1-2AYB. 1-2B Fig. 1-4B. Fig. 1-2A Fig. 1-3. 1-4C. 1-3 Fig.Capítulo 1-Conceptos Generales de Estética en Periodoncia Fig. 1-4B Fig. Fig. Fig. l-SD. Fig. 1-4A Fig. 1-4A. .

/ Fig. Cénit gingival en incisivos centrales y laterales. .1-5B.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal <[ Fig. 1-5D. Fig. Cénit gingival en incisivos centrales y laterales. Cénit gingival en paciente del sexo masculino. 1-5C.

p... NEWMAN. v. M. p. P.L Mucogingival therapy. Chicago: Quintessence. n.3.8<\ ed.A. p. v.G. MILLER Jr.ll. 1997. 70.Defining form and position.N.12 Y22. PHILLIPS. v. v.B. 4. Smile design terminology. p. 1996. Periodontia clínica. J Can Dent Assoc. J.15.75. EA.J. Test Dent J. 1-5 E. MORLEY. Compend ConÚnEduc Dent. 2. FRIEDMAN. v. The aesthetic smile: Diagnosis and treatment. Mucogingival surgery. v. 252-254.SALAMA.19.D. 12. V.287-306.Capítulo 1 -Conceptos Generales de Estética en Periodoncia -/ Fig. 6. NOWZARI. Pract PeriodonticsAesthet Dent. Referencias 1. Esthetic periodontal therapy. n. 1957. .6. 18-28. C. CARRANZAJr. GARBER.I. 800-807.3. v. PractPeriodonticsAesthet Dent. WENNSTRÓM. p. 1998. 1996. v.832 p. 1990. coincidencia de 13 y 23. N.358-362. Los trazos indican el Cénit gingival.lO. AHMAD. 10.L Aspects of aesthetic smile designoPractPeriodonticsAesthet Dent. RUFENACHT. 463-476. 1998. p. 8. Ann Periodonto/.p. FEIGENBAUM. 813-822. 9-13.10.1 1 Y21. Geometric considerations in anterior dental aesthetics: Restorative principIes.671-701. E. Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery.32.M. 11..1. 7. Dent ClinNorthAm.65. 1998. p. 9. v.A. 3. Dent Today. p.1998.K Fundamenta/s of esthetics. Periodonto/2000. 1996. The classification of smile patterns..1999. p.1991. 5. Río de Janeiro: Guanabara Koogan.D. H. TOUATI.

.-.--Bases Anatónticas....".. Entergencias y Hentostasia en Cirugía Plástica Periodontal '---"--"'--.-.- ..-....-.

"-"'-"~r--""'-""-'" Bases Anatónticas. la familiarización con la anatomía de la región.!3 La hemostasia es uno de los pasos de la técnica quirúrgica que tiene como objetivo principal la prevención de la pérdida excesiva de sangre. sin la hemostasia. que pueden disolver un coágulo antes de que se organice y prolifere el tejido de granulación. pudiendo llevar a inestabilidad psicoemocionat especialmente en situaciones en . que es un órgano que tiene la tendencia a tocar la herida quirúrgica. preservando el equilibrio termodinámico y en consecuencia. Además de eso. tales como una hemorragia secundaria y la formación de hematoma. sino que por lo general es causada por una lesión de una estructura anatómica -la arteria palatina mayor. tales como: alta vascularización de los tejidos bucales y maxilares. la capacidad de transportar oxígeno. cualquier ruptura en la integridad/ de los tejidos puede llevar a un sangrado. No obstante. La hemorragia secundaria causa incomodidad postoperatoria. lo mismo que el conocimiento técnico de los recursos auxiliares para lograr la hemostasia.16 Todos los profesionales están sujetos a complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica y nuestro deber es evitarlas. se hace necesaria la correcta selección del paciente.control del sangrado en cualquier tipo de cirugía.4. Entergencias y Hentostasia en Cirugía Plástica Periodontal Hemostasia en Periodoncia La evolución en las técnicas de la plástica periodontal ha tenido resultados predecibles. pudiendo incluso promover sangrados secundarios y las enzimas salivares. lo mismo que su calidad técnica. favoreciendo su aplicación de una manera rutinaria en Periodoncia y más recientemente en Implantología.4. Por tal motivo. que podría conducir al paciente a un resultado fataU5 La hemostasia en la cavidad bucal se enfrenta a una serie de retos. tanto a nivel del tejido blando como óseo. la herida puede permanecer abierta. entre los reportes de complicaciones relacionadas con las técnicas de injerto gingivallibre e injerto de tejido conjuntivo subepiteliat la más preocupante y común es la hemorragia excesiva o prolongada que puede presentarse en el área palatina donante. dificultad para realizar un taponamiento. posibilitada por un aspirador de alta potencia. la lengua. espontánea o inducida. del flujo de sangre que se presenta por rupturas en la integridad vascular. Una buena hemostasia puede incluso evitar complicaciones postoperatorias. Hemostasia Tanto en el área médica como en la odontológica. siempre es una preocupación e1.16 Esa complicación hemorrágica no está relacionada necesariamente con una alteración hemorrágica del paciente. el control efectivo del sangrado en el acto quirúrgico propicia un mejor rendimiento del procedimiento. estando preparados cuando sea necesario. La hemostasia es la detención.

El hematoma hace que el colgajo se expanda. La primera respuesta fisiológica después de una lesión es la contracción severa del vaso. ocasionando tensión en los bordes y disminuyendo la vascularización por isquemia. A causa de la estimulación por la exposición de colágeno en el 11 . desde una lesión vascular hasta la detención del sangrado. que ocurre en una secuencia de eventos implicando diversos factores. convirtiéndose también en medio de cultivo favoreciendo las infecciones? Fases de la hemostasia La hemostasia es un proceso muy complejo.las que se hace necesaria una nueva intervención para "lahemostasia. disminuyendo la pérdida de sangre.

a aquellos pacientes que reconocen ser portadores de alteraciones hemorrágicas congénitas y adquiridas crónicas. dando como resultado una red de fibrina. permitiendo así la identificación de factores de riesgo locales y sistémicos relativos al paciente odontológico. la anamnesia permite la planificación de medios hemostáticos como medida de contingencia para el acto quirúrgico. personalizando el plan de tratamiento y en consecuencia. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal lación que nos contraindique un procedimiento. hablando incluso de las preocupaciones por su integridad física. removiéndolo a su vez cuando el tejido está completamente reparado. En el caso de que exista algún desorden o alteración en la coaguSistema Intrinseco XII ~ XI ~ IX ~ VIIi ~ V PF3 x 1 Lip ideos Ca Protrombina (11) ~ Trombina Cuadro 2-1. examen físico y exámenes complementarios.15 1995). haciendo posible de esta manera el indicar o contraindicar los procedimientos clínicos o quirúrgicos.Cadena de la coagulación (Rogerson.w sitio lesionado del tejido. que una vez comenzada involucrará 12 factores de coagulación y calcio. como historia de antecedentes hemorrágicos. con anamnesia. se presenta una adherencia plaquetaria en las paredes del vaso sanguíneo. Desde el mismo instante en que finaliza la hemostasia. . otro proceso de importancia equivalente. aumentando sus posibilidades de éxito y reduciendo los riesgos de complicaciones. .---.15 Selección del Paciente La selección del paciente debe ser llevada a cabo de forma académica. orienta en cuanto a su gravedad. De lamisma manera. En la anamnesia. es necesario explorar con precaución otras situaciones. promoviendo el soporte del tapón plaquetario y estabilizando el coágulo. normalmente se les .~--. se inicia la fibrinólisis. formando un tapón hemostático. que establece un límite a la formación de coágulo. La formación del tapón plaquetario estimula y soporta una cadena de coagulación (Cuadro 2-1). uso constante de medicamentos y tratamiento de enfermedades sistémicas. historia clínica. por medio del difosfato de adenosina. 10mismo que acerca de los riesgos resultantes de la enfermedad.

19.6 Sistema Extrinseco VII Fibrinógeno (1) ~1 Fibrina 1 Ca + XIII Polimero de Fibrina .23antibióticos. En cuanto a enfermedades sistémicas tales como hepatopatía e insuficiencia renal.AAS(ácidoacetilsalicílico). La hipertensión puede conducir a un aumento del sangrado en el intraoperatorio y a un sangrado prolongado en el postoperatorio. deben ser evaluados por sus médicos a fin de definir el grado de interferencia en la coagulación y en caso necesario.3. anticancerígenos y alcohol. por medio de la relación costo-beneficio.12 Los pacientes que hacen uso rutinario de medicinas anticoagulantes (heparina y dicumarol). la posibilidad de la suspensión de los medicamentos.en busca de signos que lleven a la sospecha de coagulopatías adquiridas. estas pueden originar una deficiencia en la síntesis de los factores de coagulación.

en el control de la anticoagulación oral y como prueba de selección preoperatoria. pero no evalúa cualitativamente una función plaquetaria. que para una hemostasia normal no debe ser superior a 1. El valor de referencia para adultos es de 150.2.24.ll.3y 2.5 o menos y para tasas superiores a 3.2.13. reacción que depende de que las plaquetas sean normales cualitativa y cuantitativamente. defectos vasculares. siendo su valor de referencia de 1 a 3 minutos. se hace razonable realizar una exodoncia con un INR de 2. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal Exámenes de Laboratorio El coagulo grama es un examen utilizado comúnmente para la evaluación inicial de laboratorio de pacientes con desórdenes hemorrágicos y para la evaluación hemostática en el preoperatorio.000/ mm3.I Capítulo 2 -Bases Anatómicas.2. de factores plasmáticos del endotelio y de la contractibilidad capilar. El TP es dado en forma de dos números. que normalmente deberá estar alrededor de los 12 segundos y el segundo es el tiempo del paciente. utilizando un modelo (direccionador) para producir una incisión en le piel con un tamaño y profundidad estandarizados.13.La compresión es un medio eficaz . o sea. Por lo tanto. 18 segundos.5 veces del tiempo del control. pudiendo detectar deficiencias plaquetarias cuantitativas y cualitativas.0 para un estado normal de coagulación. Este método está siendo sustituido por el método de Ivy. El método de Duke se realiza haciendo con una lanceta estéril una incisión en el lóbulo de la oreja. correspondiente a una tasa TP de entre 1.25 O TiempodeTromboplastinaParcialActivada(TTPA): esta es una prueba electiva para evaluar la vía intrínseca de la coagulación y monitorear el uso de heparina clásica (no fraccionada).21.15 O TiempodeProtrombina(TP): es utilizado para evaluar alteraciones congénitas y adquiridas de factores extrínsecos de la coagulación. siendo su valor de referencia entre 2.0 y 3. que mide el tiempo que se emplea para cesar el sangrado.0. siendo el primero el tiempo de control. Los pacientes que hacen uso de anticoagulante oral deben ser monitoreados con TP expresados en INR (Internacional Normalized Ratio). deficiencias en los factores de coagulación y presencia de inhibidores específicos e inespecíficos de la coagulación.15 O Plaquetas:un recuento de plaquetas proporciona un dato cuantitativo. Este conjunto de pruebas per'mite hacer una evaluación amplia de la hemostasia. Está compuesto por los siguientes exámenes: o Tiempo deSangrado(TS):esta es una prueba de baja sensibilidad que mide la reacción capilar y plaquetaria a una lesión vascular.0 se recomiendan precauciones especiales en procedimientos quirúrgicos menores.000 a 450.13.15 Medios Hemostáticos Compresión.

Esta hace que la sangre se quede en el vaso. En el caso en que el vaso haya sido identificado antes de ser lesionado. recordando tener cuidado en limpiar la sangre extravasada con una suave compresión de la gasa.El vaso lesionado es clampleado con una pinza hemostática y luego es rodeado con un hilo de sutura no absorbente y cerrado con un nudo quirúrgico. representado muchas veces por chorros de sangre. que utiliza el calor para causar la fusión del vaso lesionado.7. Cuando se usa esta técnica.13 Ligadura . comprendiendo la sutura. Este método se realiza normalmente con una gasa humedecida en suero fisiológico. lo mismo que en el postoperatorio. para no comprometer la efectividad de la cauterización.7. lo cual evitará su adherencia al coágulo. El calor se aplica a través de una corriente eléctrica. evitando la quemadura de tejidos adyacentes al lecho quirúrgico. el labio.15 Cauterización . Normalmente es suficiente una compresión de 20 a 30 segundos para la hemostasia de vasos pequeños. Técnicamente. comprimiendo la herida quirúrgica. Con este procedimiento se detiene el sangrado. en tanto que para vasos más grandes se requiere muchas veces una compresión de 5 a 10 minutos.La termocoagulación es un medio efectivo y permanente de hemostasia. en caso de que no sea efectiva.7. además de promover y mantener la hemostasia en el final del acto operatorio. se podrá clampear con dos pinzas hemostáticas.15 Sutura . con lo cual se reiniciaría el sangrado.para la ayuda y optimización de una hemostasia espontánea o natural. 2 -lA).2. que por lo general es una pinza hemostática utilizada para clampear. que tiene como objetivo la posición de un colgajo. es importante recordar que en determinadas situaciones existe la necesidad de . lo que favorece la coagulación. El lecho quirúrgico debe estar seco. con la ayuda de un instrumento metálico.7. para esta situación es necesario clampear con ayuda de una pinza hemostática.'2. podrá ser complementada con una ligadura o caut~rizació. seccionándolo enseguida y haciendo una ligadura en ambas extremidades.Cuando la lesión del vaso sanguíneo lleva a un sangrado intenso. evitando movimientos de fricción que podrían remover el coágulo que está taponando el vaso. favoreciendo una hemostasia natural que.La síntesis es normalmente el último paso de la técnica quirúrgica.13 Clampeado (o Atenazamiento) . se deben tener en cuenta algunas precauciones: hay que colocar un cable a tierra en contacto con el cuerpo del paciente y la terminal activa del electrocauterio debe hacer contacto solamente con el sitio del vaso sanguíneo que se va a cauterizar. como por ejemplo. siendo recomendable la remoción de sangre y de fluidos orales para que no se disipe el calor (Fig.

siendo eficaz en cuanto a limitar los movimientos del labio y de lamandíbula. Sulfatoférrico O Agentes hemostáticos reabsorvibles . Cera para hueso O . Agentes químicos. debido a la posibilidad de una respuesta inflamatoria y también a una reacción a un cuerpo extraño.2. siendo utilizada en la Odontología a partir de la década del 70 para cirugías periapicales. En el caso de que se desarrolle una fístula. con el riesgo de masticar la gasa.Celulosa oxidada regenerada Agente Mecánico Cera para hueso El uso de la cera para hueso como agente hemostático fue introducido por primera vez por Hosley en 1892. pero en la cavidad oral su aplicabilidad tiene ciertas limitaciones.La compresión aplicada sobre una herida quirúrgica normalmente es una medida efectiva para la hemostasia.15 . Losagentesvasoconstrictores. podría hacerse necesaria una reintervención para remover la cera remanente en ellecho quirúrgico. de infecciones?.9 Este producto se compone de un gran porcentaje de cera de abejas altamente purificada yun agenteacondicionador (isopropylpalmitate). La mordedura de una gasa en el postoperatorio depende de un movimiento voluntario del paciente. obstruyendo todas las aberturas vasculares del hueso. limitada a los tejidos del vestíbulo bucal. para que toda la cera sea removida antes de sellar. Vasoconstrictores . Agentes mecánicos .1l. Acción intrÍnsecéf .Agentes químicos Vasoconstrictores . Cuando se utiliza en cirugía apical. El vendaje extraoral puede representar una compresión relativa.Pueden ser clasificados de acuerdo a su mecanismo de acción:9 o Agente mecánico . la cera para huesos puede ser introducida rellenando la cavidad después de una remoción parcial.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. exponiendo únicamente el ápice dentario. pero también tiene un efecto psicológico al recordar el procedimiento quirúrgico al paciente y a sus acompañantes? Hemostáticos Tópicos Los agentes hemostáticos tópicos o locales son usados como coadyuvantes en la hemostasia y son un importante medio auxiliar para la hemostasia natural (Cuadro 2-1 ). Electrocauterio usado para termocoagulación realizar una sutura intencional para evitar la presencia de un espacio muerto que favorezca la formación de hematoma y en consecuenda. 2-1A.Colágeno hemostático microfibrilar . Se recomienda hacer después una obturación retrógrada.Colágeno absorvible . actuando mecánicamente por efectos de taponamiento cuando es introducida con presión moderada.talescomola adrenalina .14 Vendaje compresivo . Acción extrínseca .Gelfoam@ .Sulfato de calcio .

y la noradrenalina también son recomendados para el control de la hemorragia durante la cirugía y pueden ser aplicados tópicamente. absorbidos en algodón o esponja.7.2.15 .

acelerando el proceso de la coagulación. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 1 5 Fig. Comercialmente.Capítulo 2 -Bases Anatómicas. viene presentado enforma de tiras:CollaTape@ y CollaCote@.9 Colágeno absorbible El colágeno es un agente hemostático de origen bovino. por medio de curetaje e irrigación con suero fisiológico. La aglutinación de las proteínas de la sangre resulta de la reacción de la sangre con los iones férricos y sulfato. Presentación comercial de la cera para hueso. que deben ser mezclados e introducidos en la cavidad ósea para ser después comprimidos.11El sulfato férrico también ha sido utilizado como agente hemostático en cirugías periapicales con recomendación de remoción. El mecanismo de acción de la solución de Monsel aún permanece en estudio. pero su absorción sistémica no es probable. presentada en forma dura.2.8 Agentes hemostáticos reabsorbibles Agentes mecánicos Sulfato de calcio El sulfato de calcio también ha sido utilizado en cirugía por más de cien años.9 Laesponja de gelatina forma una especie de malla densa para la formación del coágulo sanguíneo. que poseía sulfato férrico al 20%. ya que el coágulo queda aislado del suministro vascular.como la solución de Monsel. : Sulfato férrico El sulfato férrico fue usado por primera vez en Medicina en 1857. En la actualidad. producida por Ethicon@-Johnson& Johnson. logrando un efecto hemostático semejante al de la cera para huesos al obliterar los canalículos óseos. siendo estabilizado con la ayuda de sutura durante el proceso de coagulación.2S0u acción hemostática puede ser potencializada al asociarse con trombina o adrenalina (Figs.13. 1o. en un pH ácido de la solución. 2-1CyD). también es usado como barrera en los procedimientos de regeneración ósea guiada. además de no originar un proceso inflamatorio. La solución de sulfato férrico es conocida por ser citotóxica y causarnecrosis de los tejidos.19 Viene presentado en forma de polvo y líquido. como consecuencia de sus propiedades de biocompatibilidad y reabsorción total en dos a cuatro semanas. sin demostrar alteración en elproceso de cicatrización.formando taponesque ocluyen los orificios capilares. que al entrar en contacto con la sangre se ablanda y promueve la desintegración de las plaquetas.lB.o en forma de tapón para el alvéolo dentario: . absorbible.9 Acción intrínseca Gelfoam@ El Gelfoam@es una esponja de gelatina absorbible de origen animal. 2 . de los defectos óseos antes del cierre. liberando tromboplastina y estimulando la formación de trombina en el interior de la esponja. que promueve la agregación plaquetaria.

15 Colágeno hemostático microfibrilar El colágeno microfibrilar es un agente hemostático suave y blanco.CollaPlug@. 2-1E). que se . pudiendo ser mantenido bajo presión. Actúa atrayendo las plaquetas. Es preparado de piel bovina y originalmente fue desarrollado en 1967.13. de apariencia semejante a la de una esponja de fieltro. Este material ha demostrado ser efectivo al obtener la hemostasia rápidamente. Este es un material de fácil manipulación y se aplica en el lecho quirúrgico directamente en el área de sangrado. obteniendo la hemostasia normalmente entre 2 y 5 minutos (Fig.

Fig.9. Su mecanismo de acción acelera el proceso de la coagulación.. 2-1D. Fig.GelfQam' Esponj..7'"-... con diferentes grosores.9 Sulfato de Calcio Cera para Hueso Celulosa Oxidada Sulfato Férrico ~ Sistemas intrínseco y extrínseco Adrenalina ! {lo> Lesión Vascular Vasoconstricción ~ Función hemostática de las plaquetas ~ Adherencia plaquetaria -< ~ Agregación plaquetaria ~ Taponamiento de las plaquetas ~ Coágulo ~ {lo> < Gelfoam@ Colágeno "" Trombina Productos fibrinolíticos .... tiene la propiedad de adherirse a las superficies (guantes e instrumentos) y su costo es bastante alto..2-1E un Acción extrínseca Celulosa oxidada regenerada La celulosa oxidada regenerada es comercializada bajo el nombre de Surgicel@(Johnson&Johnson.18 Dca'''D """ CALaTEK .cil Fig..... tales como: es inactivado por el autoclave.l. siseusa en una herida contaminada.".AGEN WOlJND DRESSING CJ''!TiNTS. puede agravar la infección. Puede ser colocado dentro del defecto óseo sin que inhiba la cicatrización. NJ) y es fabricada de forma seme-jante a un tejido. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig... agregando las plaquetas al trombo y al intersticio de la masa fibrosa. aunque Cuadro 2-2. Este material tiene algunas desventajas.t. 'OMo""'" lÍn x3in 0'. 2-1C.. New Brunswick..'.=-~~ ~ roR". Resumen de los eventos de la hemostasia y la acción hemostática tópica.."."' COlLATAPb ABSORBABLE mU. 2-1C Hg. 2-1D adhieren a las fibrinas. .

aún no es completamente conocido. New Brunswick. En esaregión. bilateralmente en el septo medio. Aspecto deJa céllllosáoxidada régenerada. Presentación cótnercial de la celulosa oxidada regenerada. contiguo al borde posterior del paladar y junto al borde distal del último alvéolo. Celulosa oxidada regenerada Va soconstricción O Vendaje compresivo Anatomía del Paladar Anatómicamente. el paladar comprende el techo de la cavidad bucal. 2-1F Fig.9 La celulosa oxidada regenerada ha demostrado ser un hemostático efectivo en el área donante de tejido conjuntivo subepitelial del paladar (Figs. SllrgiCel@ (Johnson&Johnson. denominada paladar blando. que más arriba se bifurca y se abre en las fosas nasales. que se divide en una parte anterior o paladar duro y otra posterior. por donde corren el nervio nasopalatino y las arterias pala tinas anteriores o nasopalatinas. el esqueleto forma un .. El proceso de absorción por el organismo se lleva a cabo en un periodo que varía de 7 a 14 días y ha demostrado ser un bactericida in vitro para algunos microorganismos Grampositivos y Gramnegativos. Colágeno . El paladar duro.Capítulo 2 . siguiendo un trayecto para-anterior en dirección a la línea media. se hallan los orificios palatinos accesorios o posteriores. Cera para huesos . Por detrás de los incisivos centrales se abre la fosa incisiva. que continúa por un canal. alojándose en un surco que seextiende en dirección anterior. se encuentra el orificio palatino mayor y. está formado por la apófisis palatina de los huesos maxilares y palatinos. en su parte esquelética. como consecuencia de su interferencia en el proceso de la recuperación ósea y por la posibilidad teórica de la formación de quistes. Fig. 24G. NJ). Por el foramen palatino mayor emergen el nervio palatino mayor y la arteria pala tina mayor (rama de la arteria palatina descendente). en la zona de la apófisis piramidal del palatino. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 17 Fig.18 Hemostasia en Cirugía Oral Tejido blando o Compresión O Clampeado (pinza hemostática) O Ligadura en Masa O Electrocoagulación O Vasoconstricción O Hemostáticos tópicos O Sutura O Vendaje compresivo O Protectores de la cicatriz quirúrgica Tejido duro O Compresión O Aplastamiento de los canalículos O Hemostáticos tópicos . 2-1G Fig. 2-1F.fabricada en forma semejante a un tejido.Bases Anatómicas. 2-1F y G). Su uso en defectos óseos no es recomendado por su fabricante. En el ángulo formado entre el paladar óseo y el reborde alveolar.

2 -lH)Y . Las glándulas salivares pala tinas ocupan la parte posterior del paladar duro en la región comprendida entre la encía y el septo palatino. cubiertos por tejido conjuntivo suelto.ángulo casi recto en la unión del techo del paladar con la superficie medial de la prolongación alveolar. formando una capa continua que solo es fragmentada en grupos por las trabéculas conjuntivas extendidas desde el periostio hasta la mucosa (Fig. en la cual están alojados los nervios y vasos palatinos mayores. mientras que la mucosa presenta una curvatura más o menos suave. formando una sección triangular.

Enla tomografía computarizada. Esquema que representa la emergencia del nervio palatino mayor en su trayecto hacia la región anterior del paladar. puede limitar la extensión y el grosor del injerto.22 El proceso alveolar más grueso. como la distancia de la unión cemento-esmalte (UCE) hasta el manojo vasculonervioso mide alrededor de 7 mm. En el paladar superficial.~ p. con mayores riesgos de complicaciones hemorrágicas.tiea P'ri~ En un estudio anatómico del paladar. posibilitando de esta manera conocer de antemano las distancias disponibles. pero el estudio anatómico del paciente. en dirección al foramen nasopalatino. Clínicamente. sino también para contraindicarla.riodon".. se observó una variación significativa de la profundidad del paladar duro. Este estudio se logra por medio de un examen físico preciso y detallado.n. evaluando la penetración de la aguja en el tejido. la región con mejor potencial para la donación de tejido conjuntivo subepitelial se localiza entre los caninos y los premolares. en donde se presenta una disminución significativa en el grosor. 2-11aL). Por lo . medio y superficial. proponiéndose una clasificación así: profundo. en forma personalizada e individualizada es fundamental no solo para indicar la técnica a seguir. t <. o exostosis. que puede ser complementado con tomografías computarizadas y con los tradicionales modelos de estudio en yeso. el grosor puede ser determinado durante el procedimiento de la anestesia local. se puede hacer el estudio anatómico en los cortes coronarios y tamFig. En las reconstrucciones Dentascan es posible hacer mediciones de los puntos anatómicos. que actualmente sehan difundido ampliamente enimplantología y cirugía oral y bucomaxilofacial. 2-1H. en relación con el límite amelocementario de los premolares ymolares superiores.E<té"':. preservando los límites anatómicos de seguridad y evitando lesionar el paquete vasculonervioso. existe el riesgo poteñcial de que se presente hemorragia durante el procedimiento quirúrgico e igualmente en el postoperatorio. 14 En lo relacionado al grosor de la mucosa. Secuencia de Acciones para la Hemostasia en el Paladar En las cirugías para obtener tejido conjuntivo subepitelial del paladar. la cantidad de tejido conjuntivo es suficiente para una remoción quirúrgica del tejido subepitelial. Los modelos de estudio en yeso pueden ser usados para diseñar las estructuras anatómicas internas (paquete vasculonervioso) y planificar las incisiones necesarias para la ejecución del procedimiento (Fig. presentando una variación entre 7y 17mm. común en la región de los molares.14 El conocimiento anatómico es imprescindible para el cirujano. extendiéndose hasta el área de la raíz palatina del primer molar. se hace limitada y riesgosa la remoción del injerto. bién en las reconstnicciones Dentascan. Enlos paladares medio y profundo. proporcionales a las mediciones de las distancias de los vasos sanguíneos y el nervio palatino mayor.imgi.

. aplicando presión por cerca de 5 minutos. O Sutura en uno o más puntos en la región proximal del sitio de sangrado (entre el sitio de sangrado y el foramen palatino mayor). es importante estar preparado. además de tener listos todos los materiales. Si durante el acto quirúrgico se presenta sangrado de la arteria palatina mayor. la región posterior o distal del área incisada. trate de seguir la siguiente secuencia de acciones: o Compresión digital inmediata con gasa humedecida en suero fisiológico en el área proximal de la arteria palatina.anterior. o sea. O Una infiltración de anestésico con vasoconstrictor en la región puede ser de ayuda al promover la vasoconstricción. instrumentos y hemostáticos necesarios para la solución del problema. siguiendo un rígido protocolo de procedimientos.

La literatura cita algunos métodos para proteger el área donante y para evitar lesiones en el paladar duro: protección con cemento quirúrgico fijo. en caso necesario. con elevación subperióstica. (Fig. O Para que un vaso sanguíneo pueda ser visualizado y ligado en masa. deberá comenzar por el aislamiento del paciente de sus familiares y amigos. La cavidad bucal debe ser limpiada por medio de irrigación con suero fisiológico y aspirada para remover toda la sangre. esponja de gelatina y la celulosa oxidada regenerada. En el caso de que la compresión de 5 minutos no sea suficiente para contener la hemorragia. el odontólogo debe considerar la posibilidad de remitir su paciente a una unidad hospitalaria para que. se pueda evaluar si posee un defecto hemostático más grave. De no lograrse la hemostasia con ese conjunto de medidas. puede hacerse necesaria la elevación de todo el grosor de la mucosa. De esta forma es posible visualizar y localizar el sangrado.Capítulo 2 -Bases Anatómicas. se origina de una ramaarterial específica. pudiendo. En ese momento se deben emplear los medios hemostáticos. que igual que en la hemorragia primaria. saliva y fluido oral. La cicatriz quirúrgica debe ser cubierta con una gasa y comprimida por presión digital durante 5minutos. pudiendo presentarse sangrado secundario. auxiliarse conhemostáticos tópicos complementando con una sutura compreSlva. Seguidamente. con el objetivo de conseguir que se calme. tales como: sulfato férrico. colágeno. el tratamiento de una hemorragia secundaria causada por la remoción de tejido conjuntiva subepitelial. potencializado por la succión continua del paciente y por el hecho de que este escupe con frecuencia. el cirujano debe prepararse para una revisión quirúrgica de la hemostasia. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 1 9 o Se recomienda el uso de hemostáticos tópicos. El sitio deberá ser anestesiado y el sangrado podrá incluso ser controlado temporalmente por medio de la vasoconstricción resultante. Por lo general. como auxiliares en el control del sangrado. Protección del Lecho Donante El proceso de cicatrización tarda de dos a cuatro semanas. con el auxilio de unhematólogo y exámenes de laboratorio adicionales. placa de Hawley modificada con el acrílico cubriendo el . se remueve toda la sutura promoviendo la exposición del lecho quirúrgico y con un aspirador potente y una adecuada iluminación se limpia todo el coágulo. de ser necesario con la ayuda de una cureta. retardando el proceso. 2-1M a P). Durante ese periodo el área queda vulnerable a sufrir algún traumatismo local. este procedimiento es suficiente para contener el sangrado que con frecuencia se desarrolla de un traumatismo secundario. Tratamiento de la Hemorragia Secundaria En el consultorio. en vez de permanecer comprimiendo el área local.

O Conocer las técnicas quirúrgicas. También se ha utilizado experimentalmente en cirugía periodontal el adhesivo biológico quirúrgico. con descripción de algunas ventajas como: fácil aplicación. lo mismo que para hacer frente a las emergencias. si fuese necesario. La placa de acrílico con cobertura total del paladar presenta como ventajas la estabilidad y protección efectiva del lecho donante.5 El cemento quirúrgico e igualmente los auxiliares de fijación. O Poseer un conocimiento y dominio total de las estructuras y accidentes anatómicos. para manejar adecuadamente las eventualidades del tratamiento. permitiendo incluso la masticación de alimentos sólidos. O Estar adecuadamente equipado y provisto de los materiales necesarios para el procedimiento. reduce el dolor y es acelerador del proceso de cicatrización. con conocimiento técnico y científico. pero tiene la desventaja de que se debe elaborar previamente en el laboratorio (Fig. esos atributos también han sido basados en hallazgos clínicos y subjetivos (Fig.5 Prevención Para que el profesional tenga éxito en el tratamiento y minimice los riesgos de complicacionés y fracaso. El profesional debe: o Estar conciente de la necesidad de estudios adecuados con formación profesional especializada.paladar y pegamento biológico. 2-1Qa T). agente hemostático. O Respetar los límites anatómicos y los de la técnica empleada. agravada por la constante manipulación de la lengua. . presentan dificultades para 'su estabilización debido a la propia falta de retención del paladar. no interfiere con el uso de prótesis removibles. es de vital importancia que tome las debidas precauciones preventivas y que también esté preparado. Aún así. nbutil cianoacrilato. evitando también la irritación química y térmica.2-1U y V).

I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. Fig. Fig. Representación esquemática de una maniobra quirúrgica hemostática. 2-1L Fig. . 2-1K Fig. Fig. 2-11. 2-1J. Obsérvese la profundidad del paladar en el nivel de los segundos molares y la posibilidad de demarcar el trayecto del paquete vasculonervioso. Tomografía computarizada en corte coronal. con compresión de la arteria palatina. Fig. Obsérvese la posibilidad de mediciones de las estructuras anatómicas. Obsérvese la transferencia de la demarcación del modelo de estudio en yeso al paladar del paciente.2-1M Fig. 2-1K. obsérvese el ángulo formado en la unión del techo del paladar con la superficie medial de la prolongación alveolar. Vista parcial del modelo de estudio en yeso. 2-1M. 2-1J Fig. 2-1L.

2-10 Fig.2-1P .Capítulo 2 -Bases Anatómicas. 2-1N Fig. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 2 1 Fig.

2-1U Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. en gel. 2-lT Fig. resor- .Fig.2-1V con cobertura del de tejido el maxilar. 2-1Q Fig. 2-15 Fig. 2-lR Fig.

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La mayoría de los odontólogos americanos e ingleses dice que la ansiedad y el miedo se convierten en un problema importante y aún son una barrera para que la población reciba un tratamiento dental adecuado. que de no ser controlados pueden interferir con el curso de la intervención. en BrasilIa mayoría de los odontólogo s aún experimenta cierta inseguridad en el empleo de los ansiolíticos. aumentando su productividad final. El beneficio principal del control de la ansiedad en la práctica odontológica es hacer al paciente más calmado y cooperador durante el procedimiento quirúrgico. que complican la enfermedad periodontal o que interfieren con el éxito del tratamiento.el cirujano debe preocuparse de tres problemas diferentes: o el comportamiento emocional de su paciente durante la cirugía. como "conversar más tiempo con el paciente" y se ha demostrado que la combinación de estas técnicas parece ser efectiva en el control de la ansiedad y el miedo. Entretanto. De la misma manera. debido probablemente a falta de conocimiento de algunos aspectos relacionados a la farmacocinética y a los mecanismos de acción de estas drogas. generalmente de grado leve a moderado. En la planeación de las cirugías plásticas periodontales -independientemente de la técnica empleada. O la expectativa de una respuesta inflamatoria más intensa. Actualmente. caracterizada por la presencia de dolor y edema en el periodo postoperatorio.Protocolo Far~acológjco para las Cirugías Plásticas Periodontales En 1957. Esta respuesta puede eventualmente ser más pronunciada de lo necesario para atender las . pueden presentar un alto grado de ansiedad durante la intervención. se definen como procedimientosquirúrgicosplásticospara corregir la relación entre la encía y la mucosa. Friedman introdujo el término cirugía mucogingival para designar las intervenciones indicadas en la corrección de problemas asociados con la pérdida de inserción gingival. dificultando o impidiendo su ejecución. miedo y aún fobia al tratamiento propuesto. en muchas ocasiones en asociación con métodos no farmacológicos. O la posibilidad de que en la región intervenida se presente infección postoperatoria. en función del estado de ansiedad. Paralelamente. en razón directa al traumatismo tisular. posibilita al profesional para intervenir con una menor tensión emocional. un 30% de estos profesionales dice que han estado empleando varios métodos de sedación farmacológica.4.s Al mismo tiempo.3 . que refleja una respuesta inflamatoria al traumatismo quirúrgico. los individuos "valientes" y/o confiados en la capacidad del profesional.2 Otra preocupación importante asociada a las cirugías plásticas periodontales se refiere a la expectativa de dolor o edema inflamatorio en el periodo postoperatorio.

aunque no inhibitorio de la respuesta inflamatoria. Esto se puede obtener por medio del uso de medicamentos que prevengan la hiperalgesia (sensibilizando las terminaciones nerviosas libres) y posean una actividad antiexudante. con la intención de modular esta reacción del organismo. En estas situaciones. parece estar bien establecido que el control adecuado. resulta en una mejor evolución del proceso de cicatrización tisular. 27 .exigencias de los procesos de reparación tisular.

que el paciente haga gargarismos vigorosos con una solución acuosa de digluconato de clorexidina al 0. durante 1minuto (Fig.03 DI/mI de .000 (Fig. Medicación Preoperatoria o Prescribir: Diazepam. O Alérgicos a los sulfitos (bisulfito o metabisulfito de sodio). 33). 3-2). Paraintervenciones más invasivas del maxilar inferior O Bupivacaína al 5% con adrenalina 1:200. O Mepivacaína a12% con adrenalina 1:100. en dosis única.ej. Tomar 1 hora antes de la intervención. que propicia una anestesia de los tejidos blandos por un periodo promedio de 6 a 7 horas) (Fig.000 ó Nota: No sobrepasar el volumen de 5. como medicación antihipertensiva o para tratamiento de jaqueca. se propone el siguiente protocolo farmacológico para las cirugías plásticas periodontales. 3-4).~ Con base en estas consideraciones.000 (Fig. 3. O Prilocaína al 3%con 0. O Articaína al 4% con adrenalina 1:100.7). O Individuos que hacen uso de antidepresivos tricíclicos. Elección de la Solución Anestésica Local Pacientes en Condiciones Normales de Salud O Lidocaína a12%con adrenalina 1:100.000 ó O Articaína al 4% con adrenalina 1: 200. el cirujano debe programarse para intervenir en un campo quirúrgico con mayor sangrado.5 mg 010 mg (Valium@5 mg) -1 02 comprimidos (Fig. diabéticos o cardiópatas. como la imipramina (Tofranil@)o amitriptilina (Tryptanol@). En éste caso. 3 . 3. buscando una mejor calidad de los cursos trans y postoperatorios en este tipo de intervenciones.03 DI/ ml de felipresina (Fig. con enfel"lliedad controlada O Lidocaína al 2% con adrenalina 1:100. 3-5).6) Betametasona 2mg (Celestone~ mg) . O Optar por Prilocaína@ al 3% con 0. Inderal@).000 (anestésico de acción prolongada. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal J de pacientes que cuidados especiales O Asmáticos (dependientes de corticosteroides). O Individuos que hacen uso continuo de beta-bloqueadores no selectivos (Propranolol@. no promueve el mismo grado de vasoconstricción que la adrenalina.3-1). Pacientes hipertensos. por actuar en el lado venoso de la red vascular sanguínea.8).4 mI de la solución anestésica elegida (equivalente al contenido de 3 tubos o cárpulas anestésicas). pues la felipresina.000 (Fig.12% (p.: Periogard@). O Inmediatamente antes de la anestesia local.2 comprimidos (Fig.

A la betametasona: O Dexametasona 4 mg (Decadrón@ 4 mg) . repitiendo el procedimiento cada 4 horas (dipirona) o 6 horas (paracetamol). 3 . 3 . 3-9 A YB). 750mg (Tylenol@)(Figs.1 comprimido (Fig. (Fig. en caso de que el dolor aún persista.12% (Periogard@) Hacer gargarismos con 15 mI de solución. cada 12 horas. comprimidos.12) O Meloxicam 15mg (Movatec@15mg) -1 comprimido. por un periodo máximo de 24 horas. Entre paréntesis se encuentran los nombres comerciales de las drogas en referencia. por un periodo de 7 días. . durante1 minuto. 3-10 A YB). 3 -11). o solución en" gotas" (Novalgina@)20 a 35 gotas (500 a 800 mg)(Figs.1 comprimido.5 el0. Medicinas alternativas al protocolo original Al diazepam: O Alprazolam 0.13). Nota: Seguir la misma posología -Tomar 1 hora antes de la intervención en dosis única. O Solución acuosa de digluconato de clorexidina al 0. 3-14AyB).ó O Paracetamol comprimidos. O Etoricoxibe 120 mg (Arcoxia@). O Tomar una primera dosis al terminar los efectos de la anestesia local. O Celecoxib 200mg (Celebra@)-1 comprimido (Figs.75mg (Frontal@)-1 comprimido (Fig.felipresina. Medicación Postoperatoria Prescribir: O Dipirona.

3-6 Fig. 3-10A Fig. 3-8 Fig. 3-4 Fig.Capítulo 3 -Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Fig. 3-7 Fig. 3-5 Fig. 3-3 Fig. 3-2 Fig. 3-1 Fig. Fig. Anestésicos y medicamentos usados en Cirugía Plástica Periodontal.3-9A Figs. 3-1 a 3-14B. 3-9B Fig. 3-10B .

''"''' O.9 Además. de asepsia y antisepsia.. se estima que entre el 6 y 7% de los pacientes medicados con antibióticos experimentan algún tipo de reacción adversa.. ".Alp"w"m COmpclmld" ""'""""".I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal .5mg CONTtM g) 20 comprimidos ~~. 3-11 Fig.'~.. 3-13 Fig. será que va a aumentar la incidencia de infecciones postoperatorias en su consultorio?" El empleo de antibióticos en la clínica odontológica está indicado en dos situaciones completamente diferentes: en la profilaxis de las infecciones ó en el tratamiento de infecciones ya establecidas.:. 3-14A Uso de Antibióticos en las Cirugías Plásticas Periodontales Eluso de antibióticos para la prevención de infecciones locales aún es una práctica común en cirugía oral y los profesionales argumentan que l/yolos usoy nunca he tenido problemas ". Profilaxis antibiótica La profilaxis antibiótica implica la administración de antimicrobianos a pacientes que no presentan Fig. Frontale ." Fig. si se siguieran detalladamente las medidas.. dentro de las cuales se encuentran las exodoncias de terceros molares incluidos y las cirugías plásticas periodontales. en este último caso.~"'~"~'"~'".. 3-12 ----Fig. sin usar los antibióticos de manera profiláctica.1 Quizás la única intervención odontológica en la que podría estar justificado el uso profiláctico de . Existe una gran controversia en cuanto al empleo de antibiótico s en la profilaxis de infecciones posibles de presentarse en la misma región operada. con el fin de prevenir la colonización de bacterias y sus complicaciones en el periodo postoperatorio. La profilaxis antibiótica parecería no estar indicada en estas situaciones. ya que son raros los trabajos bien realizados que comprueben la eficacia en esta conducta..':"".". como acontece con las cirugías limpias contaminadas. a menos que el sistema inmunológico del paciente esté comprometido o haya historia de enfermedades sistémicas u otras con~iciones de riesgo.. Tal vez sea pertinente hacerles la siguiente pregunta: ¿ "y si usted sigue al pie de la letra el protocolo quirúrgico. hecho este que debe ser considerado cuando se hace la evaluación riesgo / beneficio para el empleo de estas drogas.:. 3-14B evidencia de infecciones. como complemento de los procedimientos clínicos que tienen como objetivo la remoción de la causa.

sea la .antibióticos en pacientes saludables (ASA 1).

Por esta razón la dinámica de tales procesos infecciosos es algo compleja. Las infecciones orofaciales agudas tienen un proceso evolutivo muy rápido y una duración relativamente corta . vía oral. Por otra parte. aquellos individuos con un sistema inmunológico comprometido. La profilaxis antibiótica también puede estar indicada en pacientes con alteraciones metabólicas importantes. en la cual participan microorganismos facultativos y anaerobios estrictos. Tratamiento de infecciones ya establecidas Se presenta infección de la herida después de cirugía plástica periodontal. Otro aspecto relevante relacionado con el uso de la profilaxis antibiótica en las cirugías plásticas periodontales. o sea.Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales cirugía para la colocación de implantes dentales? En este sentido.1). sa en un periodo bastante corto cuando se obtiene un buen acceso al foco.Capítulo 3 . no existe aún un consenso en relación al uso profiláctico de antibióticos en las intervenciones odontológicas que causan un grado importante de bacteremia. se acredita que no es necesaria la profilaxis antibiótica prolongada para las cirugías de colocación de implantes dentales. es el hecho de que el área que va a ser operada compromete muchas veces la estética del paciente. parece estar bien establecido que el uso profiláctico de antibióticos para prevenir infecciones a distancia es necesario en individuos que presentan condiciones de riesgo. con la consiguiente remoción de . en el caso de que usted piense incluir la profilaxisantibiótica en el protocolode las cirugías plásticasperiodontales( en pacientes saludablesoen pacientes enriesgode infeccionesa distancia). se ha observado que la cura de las infecciones orofaciales se proceCuadro 3 -1. se sugiere que se siga elrégimen modelorecomendadoen 1997 por laAmerican HeartAssociation (Cuadro 3 . como en el caso de diabetes no controlada.2 a 7 días . como es el caso de pacientes aquejados de ciertas cardiopatías que predisporen a una endocarditis infecciosa o los portadores de prótesis ortopédicas voluminosas o. Por lo tanto. administrada 1hora antes de la intervención. sugiriéndose una dosis única de 2 g de penicilina. no haciendo posible que se establezca una evolución o un curso "patrón" para los mismos. Una posible infección en el área puede limitar los resultados esperados e incluso empeorar la condición en la que se encontraba el paciente.8 Analizando este tema desde otro ángulo. ¿Qué hacer? La infección orofacial bacteriana típica es considerada como una infección mixta. siendo muy raras las monoinfecciones. oenfermedad renal en estado terminal.particularmente si se trata o elimina el foco de la infección. en pacientes esplenoctomizados (que han sufrido remoción quirúrgica del bazo). las causadas por un solo microorganismo. Protocolo utilizado para la profilaxis antibiótica. además. De hecho.

. se relaciona con la presencia o la ausencia de señales de diseminación y/o manifestaciones sistémicas de proceso infeccioso. El principal criterio para decidir acerca del uso de antibióticos.20¡ng/kg de peso corporal VJ'¿¡oral. Las dosis pediátricas no deben exceder a las de los adultos. creando las condiciones para que el organismo pueda eliminar los agentes causantes de una manera más rápida y eficaz.hora.ra antes deLprocedimiento P¿¡cieI1tesAlérgicos a las Pen. antes del procedimiento Observaciones importantes: 1. taquicardia.icilinas Azitromicina Adultos + 500¡ng J:\]'i:i'í. aún persiste en la Odontología ~l concepto errado de que los antibióticos. como complemento de la terapéutica clínica.:i'í. destruyendo los microorgarusmos o impidiendo su reproducción. trismos mandibular. falta de apetito o malestar general.la mayor parte del material necrosado. deben ser considerados solo como auxiliares en la terapéutica de las infecciones. en la actualidad se acepta que la terapia antibiótica es una conducta importante en el momento en que el paciente presenta señales como edema pronunciado (celulitis). señales indicadoras de que las defensas inmunológicas de la persona no están logrando controlar la infección.ños +SO¡ng/kg de peso corporal Vía oral. Régimen Estándar Amoxicilina Adultos' 2 g Ni. No obstante.l hora antes del procedimiento Ó Clindamicina Adultos + 600 mg Ni. pueden erradicar completamente el foco infeccioso y proporcionar la cura. los antibióticos. por medio de sus mecanismos inmunológicos de defensa. infarto ganglionar.l.os. Por tanto.os+X:{:5mg/kg de peso corporal Vía oral.lJ:w. 2. Todo lo contrario. por sí solos. Las cefalosporinas no deben ser usadas en individuos con historia de reacciones alérgicas inmediatas a las penicilinas. fiebre.

esta última no debe ser una práctica común en Odontología. determinada por la intensidad de los signos y síntomas. los protocolos más usados incluyen la clindamicina y los nuevos macrólidos . por su mejor y más rápida absorción. en caso de que usted quiera incluir los protocolos para el tratamiento de infecciones postoperatorias (Tabla 3 . se sugiere la Tabla 3 -1. Ahora se sabe que las infecciones bacterianas orales difícilmente reinciden.que ofrecen el beneficio de ser regímenes terapéuticos que permiten la administración de dosis únicas ó de dos dosis diarias (Fig. Aún en esos casos. aún en presencia de alimentos y por mantener niveles séricos un poco más prolongados. 3 .6 Sin embargo.~ . no habiendo por tanto ninguna medicina "base" que sirva para todas las infecciones y todos los pacientes. Duración del tratamiento Uno de los conceptos más erróneos es que" el empleo de antibióticos requiere un cicloo curso completo" (generalmente de 7 a 10 días). pero que aún se pueden tratar a nivel ambulatorio. esta es una contradicción. En los casos de pacientes con historia de alergia a las penicilinas. basado en el argumento de que el tratamiento prolongado con antibióticos elimina las bacterias resistentes. la elección debe hacerse usando una asociación de metronidazol con amoxicHina.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Elección de: antibiótico La escogencia del antibiótico se realiza de acuerdo a la gravedad de la infección. que no responden al tratamiento con amoxicilina. lo cual permite un intervalo mayor entre las dosis (cada 8 horas). los antibióticos de primera elección son las penicilinas. particularmente si se erradicó . puesto que prácticamente establecen un "cerco" contra las bacterias anaerobias Gramnegativas implicadas en las infecciones bucales. o'tra opción sería el empleo de la asociación de amoxicilina con clavulanato de potasio (Clavulin@).azitromicina y claritromicina .15 a 3 . No obstante.y el uso prolongado de antibióticos solamente sirve para seleccionar esas especies resistentes. Otra afirmación bastante común es que "la terapia antimicrobiana prolongada es necesaria para evitar las infecciones reincidentes. de forma aislada o asociada con el metronidazol. Por las anteriores razones. ya que los microorganismos son suprimidos. tratadas a nivel ambulatorio. En infecciones más severas.19). pero no eliminados".~~J:. debiendo reservarse el uso de esta asociación para aquellos casos en los cuales haya presencia de bacterias productoras de penicilanasas (betalactamasas). dándole preferencia a la amoxicilina. puesto que un agente antimicrobiano no puede afectar microorganismos resistentes a sí mismo -por la propia definición de resistencia microbiana. En el caso de infecciones de grado leve a moderado.1).

así como de los "clásicos" 7 días. sus dosis respectivas de mantenimiento e intervalos entre las mis mas. lo cual se consigue por medio de la remoción del tejido necrosado. el profesional debe monitorear diariamente el curso del cuadro infeccioso y se deberá interrumpir la administración del antibiótico cuando haya evidencias clínicas de que las defensas del organismo lograron controlar la infección. Con ese proceder. Antibióticos indicados en el tratamiento de complicaciones infecciosas después de cirugías plásticas periodontales. la duración ideal de la terapia antibiótica debe ser la menor posible y que el único parámetro práctico para determinar el tiempo del tratamiento es la remisión de los síntomas de la infección. se puede entonces decir que una vez erradicada la fuente de la infección. + Amoxicilina + Antibiótico Clin~aI»¿i~i1\1lFíl Azitromicina Intervalo entre las dosis 500 mg 24 h . Por lo tanto. Con base en los conceptos de Palasch6 y en el hecho de que las infecciones bucales agudas tienen inicio rápido y una duración relativamente corta. se estará contribuyendo a una menor incidencia de los efectos Tabla 3 -1. lo que puede ocurrir después de un periodo de 3 a 6 días. Antibiótico Amoxicilina Dosis de Mantenimiento 8h 500 mg Pacientes con historia de alergia a las penicilinas Dosis de Mantenimiento Intervalo entre las dosis Amox:ic~linq.rápidamente la fuente de la infección.

Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. Apr. Referencias y ALANIS.l13. N.43.19. 3 . 1996.e. EOMUNOS.166. NEWMAN. 1996.M. Periodontol 2000.-E. London. p. . v. 2000.EA.7.'e l .10.15 a 3.511. 6. ROSEN. May 1985. WEINSTEIN.MATTOSFILHO. AYER. PALLASCH.67. TONG. 1998.p. 3-19 4. A. 9.3. Adverse reactions / associated with the use of oral penicillins and \ cephalosporins.O.ao do estres se ao trata mento odontológico. ANORAOE. M. R. p.e. T. dificultando la selección de bacterias resistentes y reduciendo el costo del tratamiento (Tabla 3 -1). Chicago.. W.B.In: ANORAOE. SLOTS. JAm DentAssoc.5. 8.734-736.. ROTHWELL. L.R.T.CARRANZAJR. JOral Maxillofac Surg.. v. 2. Antibioticoterapia aplicada a Cirugía Plástica Periodontal.v.A importancia da redw.p. Med Clin North Am. 1997. Fig. p.A..253-25. 1996.J. Periodontia Clínica. Mar. CORAH.O. 7. Periodontol 2000. 3-16 Fig.H.L.R. O. Long term antibiotic prophylaxis is not necessary for placement of dental implants. p.E. O.v. . n. 3-18 Figs.3-17A Fig. v. 1983. v..Chicago. n.1989. 5. v. Antibiotic prophylaxis and the medically compromissed patient.10.107-138.J.. Br Dent J. aoPaulo:Artes Médicas. 3-17B í .n.65-374.Pharmacokinetic principIes of antimicrobialtherapy.Terapeutica medicamentoesamodontologiaS. 832p. O'SHEA. AJ.8 ed.p. ~ -.J.76.110.131. ""'FlagrP' Mel:rDnidaZDI 250 mg COMPRI1ot1DD5 -~.Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Fig.54. JAm Dent Assoc. Rio de Janeiro:Guanabara-Koogan.Capítulo 3 . Oentist's management of patient's fear and anxiety. I CONTEM 20 comprimidos I Fig. 3. Management of anxiety in dental practice in the UK. M. p. adversos de los antibióticos. 3-15 Fig. PETERSON.

.-.. [ .1 --.-.--.1I 1I 11 .Instrulllentos Utilizados en CirugíaPlástica Periodontal ..-.B".....--.--.-".-.-.......... ..- ......-...--.-.

precisos y cada vez más pequeños y livianos.7 a 4 . 4 .5 cm/41/Z"ISGFCS G..13) Portaaguja Microvascular 15 cm / 6"NH .2 cm/6"SP20 Hu-Friedy@ (Figs. sin pretender descalificar o contraindicar otras marcas excelentes que también se encuentran disponibles.10) Elevador de Perióstio Molt M4 Hu-Friedy@ (Figs. 4 . los instrumentos deben ser de excelente calidad y su uso debe seguir las normas protocolarias de Bioseguridad. Instrumentos utilizados en Cirugía Plástica Periodontal. 37 In sf'rurnenfo s y.3) j Hoja qe Bisturí nO. 4 -17) . describimos una lista de instrumentos que son utilizados con preferencia. requieren de instrumentos altamente específicos.5 cm/5"S. Hartzell & Son@ (Figs.11 Y 4 .2) Micro Mango de Bisturí SHB G.4 .16SC Hu-Friedy@ (Fig.Instrulllentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal Para obtener buenos resultados en Cirugía Plástica Periodontal.cioes Nombre Comercial % Sonda Periodontal CP-12 Hu-Friedy@ Fresas Multilaminadas Komit@ Fresas Perio-Set Intensiv@ (Figs. contribuyendo al mismo tiempo a mejores resultados con una menor fatiga del cirujano. 4 . Hartzell & Son@ (Fig.1 A Y B) Mango de Bisturí Bard Parker nO3 Hu-Friedy@ (Fig. 4 . 4 . 4 .3 Los adelantos tecnológicos e industriales ofrecen al periodoncista instrumentos con diseño y corte adecuados. Cuadro 4 -1. 4 .7 a 4 . 4 . lo mismo que para trans y postoperatorios seguros e indoloros para el paciente. Hartzell & Son@ (Fig. 4 . facilitando el procedimiento operatorio.AquaFix IS G. Las técnicas quirúrgicas se han perfeccionado y hoy.14 a 416) Irrigador para Suero Fisiológico .13) Porta aguja Castroviejo 13 cm/5"NCCSR G. Hartzell & Son@ (Figs.Fox 11. Indicamos las especificaciones de los materiales.6) Elevador de Perióstio P 24 G Hu-Friedy@ (Figs. Hartzell & Son@ (Fig..15) Tijeras Goldman . La cirugía plástica periodontal necesita de instrumentos diferentes para cada paso quirúrgico que se ejecute.38-6962 Surgistar@ (Figs.12) Pinza de Sutura Corn 15.14) Tijeras Goldman . 4 .10) Elevador de Colgajo Shanelec PMS3 G. 4 . 4 .5082 Hu-Friedy@ (Fig. extremadamente delicadas y menos invasivas. En este capítulo.¡su sE specifica.2 y en evidencia clínica (Cuadros 4-1 y 42).Fox 12. 4 . 4 .11 Y 4 . basada en la literatura1.5 A Y B) Microhoja de Bisturí nOS67 y 69 Prudent@ (Fig. 15C Swann Morton@ (Fig. 4 .7 a 4 -10) Pinza para Tejido De Bakey 15 cm/6"TP-5090 Hu-Friedy@ (Figs.5020 Hu-Friedy@ (Fig.4) Microhoja de Bisturí nOS38-6366 .12) Portaaguja Castroviejo 14 cm/51/Z"NH . incluyendo marcas comerciales.

4-2 §urg~tar rhe Cutting Edge 01 Tomorrow'M MICROSURGICAL BLADES/KNIVES @ Fig.O J 332' ETHICON .5cm Hilo de Sutura . *El hilo de sutura J332 Yla aguja de 2. 4-1A Fig. 4-5A Fig. lVIaleriales y su.O JP 507 .O JP 492 ETHICON .Vicryl 6 .O JP 106 .4-1B Fig.1. 4-3 Fig.Prolene 6 .O JP 105. 4-3. 4-5A. Fig. 4-4. Hilos de Sutura utilizados en Cirugía Plástica Periodontal. 4-2.5 cm Hilo de Sutura.Vicry15 .Vicryl4 .G ETHICON .1. 4-4 Fig.Johnson & Johnson@ Aguja .sEspecificacioI1es Nombre Comercial Hilo de Sutura .Johnson & Johnson@ Aguja .Vicry13 .5 cm solo deben ser utilizados en caso de hemorragia. Fig.Johnson & Johnson@ Aguja . Fig.2.1. Fig.G ETHICON . .5 cm' .I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 4-2.3cm Hilo de Sutura .Johnson & Johnson@ Aguja . Fig.1. 4-1A-B.Johnson & Johnson@ Aguja .5 cm Hilo de Sutura .G ETHICON .

Elevadores de periostio. Elevadores de periostio. 4-9 Fig. 4-7. 4-10 Fig. Microhoja de bisturí n° 38-6962.Capítulo 4 -Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal 39 Fig.9. 4-8. Fig. 4-7 Fig. 4-6.. Fig. 4-5B. 4-5B Fig.. . Elevadores de periostio. Microhoja de bisturÍ. 4-10. Fig. Elevadores de periostio. Fig. 4-8 Fig. 4. Fig. 4-6 Fig.

4-15 Fig. Tijeras para sutura.O. Jeringa Aqua-Fix@ para suero fisiológico. 4-13 Fig.. Fig. 4-17. Portaagujas.4-11 Fig.tl" periodOn~ . Fig. Tijeras para sutura. 4-14 Fig. 4-18 . 4-16. 4.ETHICON 3 . Fig. 4-11. 4-12 Fig. Pinzas para tejido y sutura. Fig. Fig.? Peri~~l.16 Fig. 4-17 Fig.. 4-13. 4-15. Fig. 4-18. 4-12. Pinzas para tejido y sutura. Portaagujas.4-14.~___~__m~'_"~" Fig.~~tl" ~. Fig. Hilo de sutura . Fig.

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Principios Biológicos y Clínicos de los Injertos de Tejido Blando '-~~ \ .'=T .

O Reconstrucción de reborde alveolar edéntulo. O Cobertura de exposiciones radiculares. IGL). Clasificación de los Injertos de Tejido Blando o Autógenicos: . 5 -1) .ALLODERM@) (Fig. Obtención del Injerto de Tejido Conjuntivo Subepitelial (ITCSE) Impo}1Itancia O Determinar la cantidad y calidad de tejido disponible en los diferentes tipos de paladar.que comprometan el proceso de cicatrización¡ como la diabetes.4) Utilización de los Injertos de Tejido Blando Indicaciones O Aumento o formación de encía insertada alrededor de dientes o implantes. O Correcciones en la forma y/ o en la coloración del complejo mucogingival. ej.5 Principios Biológicos y Clínicos de los Injertos de Tejido Blando "La cirugía plástica periodontal involucra diferentes técnicas para el tratamiento de deformidades o deficiencias mucogingivales y periimplantares y muchas veces¡ estos procedimientos requieren del uso de injertos de tejido blando. ej. O Identificar estructuras que puedan representar riesgo de complicaciones quirúrgicas (Fig. . 5-5).MDA (Matriz Dérrnica Acelular . O Cobertura de membranas durante el proceso cicatrizante de procedimientos de regeneración. O Factores de comportamiento (p. Contraindicaciones O Factores anatómicos (pérdida de tejido periodontal de la región donante¡ tipo de paladar¡ incompatibilidad de la cantidad de tejido de la región donante y la necesidad del área receptora. O Limitaciones estéticas (p.que contraindiquen cualquier procedimiento quirúrgico¡ por ejemplo¡ coagulopatía.IGL (Injerto Gingival Libre) e IMMP (Injerto de Mucosa Masticatoria Palatina) (Figs.ITCSE(Injerto de Tejido Conjuntivo Subepitelial) (Fig. En este capítulo abordaremos algunos aspectos de las bases biológicas de esos injertos¡ así como las consideraciones clínicas implicadas. O Factores sistémicos: . 5-2 y 5-3) O Halógenos: . tabaquismo). \ o Reconstrucción de papilas interdentales.26 45 . 5 .

Fig. Injerto de mucosa masticatoria palatina.5 E't~~P'riodon'~.5 Fig. 5-3. 5-1. 5-2. Fig. Injerto de tejido conjuntivo subepitelial. 5-4. Obsérvense sus ramificaciones.3 Fig.1 Fig. 5 .LCi. Matriz dérmica acelular ~ Alloderm@. 5-5. 5 .I~__. 5 -2 11 -:-1 Fig.Fig.Plá'"" P'riO~?~'~ Fig. Fig."gf:. 5. Fig. Diseño esquemático de paladar evidenciando la arteria palatina mayor emerg iendo de su foramen. Injerto gingivallibre removido de la cara vestibular. . 5 .

Remoción del tejido conjuntivo hasta el hueso. Localización del plexo 1eurovascular (media en mm) o Paladares llanos o planos: 7 mm (Fig. O Paladares medios: 12 mm (Fig.18.P. paralela a lo largo del eje del diente. distante 2 a 3mm del margen gingival. 5 . 22 O Dos incisiones distantes 2 mm una de otra en sentido anteroposterior y convergiendo próximas al hueso.LC. 5 .pitulo ::.7) . Mayor longitud (mesodistal): arcadas grandes (Fig. hasta tocar el hueso. o Utilización de bisturí con hoja o cuchilla doble.17.20 O Remoción del tejido conjuntivo a partir del adelgazamiento de un colgajo palatino de grosor total (p. con elevador de periostio o bisturí (Fig.1O O Incisión horizontal.2. O Elplexo vasculonervioso emerge del foramen palatino a una distancia media de 5 mm de la UCE del tercer molar.i~pio~iológi'o. similar a una incisión semilunar.12). Incisiones verticales en las extremidades de la incisión horizontal con una hoja de bisturí. 4 a 5mm del margen gingival. 5 . tiene una mayor cantidad de tejido conjuntivo (lámina propia) y el más próximo a la línea media palatina posee una mayor cantidad de submucosa. y Cl~o' de lo. estando como mínimo a 1 mm del margen gingival. Referencia: unión amelocementaria de los premolares. deberá ser removido.11 O Incisión primaria perpendicular a lo largo del eje del diente. Injert~~e Tejido Bl~~ ----. O Sesugiere hacer un sondaje del área escogida. O Técnica de obtención por incisión única: 19 Incisión . 5 -11). Remoción del tejido conjuntivo con elevador de periosti03 (Fig.9). El tejido presenta una excelente uniformidad. Mayor anchura (coronoapical): paladares profundos (Fig.25Eltejido conjuntivo presenta forma de curva.8). Segunda incisión. con una franja de epitelio. 1 a 2 mm apicalmente a la primera. --Sonsideraciones sobre el injerto o Sepuede obtener: .. O El tejido más próximo a la UCE (unión cementoesmalte). 5 . Mayor grosor: en la región que se extiende desde distal de los caninos hasta mesial de los primeros molares (Fig. .10) O Paladares profundos: 17mm (Fig.. para determinar el grosor del tejido. Diferentes técnicas para la ~emoción del ITCSE del paladar O Incisión en bisel interno horizontal. Dicha depresión limita la extensión apical de la incisión.durante lá eliminación de la pared blanda de la bolsa periodontal). después de anestesia local.6). a 1 mm apicalmente del margen gingival de los dientes posteriores.ej. en forma de cuña. con la misma aguja. .5 . 5 .6). Si el epitelio no va a quedar expuesto en el área receptora. Ese plexo continúa anteriormente por una depresión palpable en el área más posterior. 5 . Segunda incisión paralela la 2mm coronalmente respecto a la primera.

7 mm. para permitir su vascularización y cicatrización. 5 -14A a C).29 El tamaño de éste injerto es limitado por la anchura del tejido queratinizado disponible en el área. O En la sutura se debe ejercer una tensión mínima. en el aumento del reborde alveolar edéntulo (Figs. variando de 5. 2 a 3 mm apicalmente al margen gingival. está más indicado para los procedimientos de reconstrucción de papila y cuando está disponible en cantidad y forma adecuadas. Remoción de !ejldo coTljuntivo de la tuberosidad La tuberosidad proporciona un injerto más grueso. O Las incisiones horizontales pueden resultar en necrosis superficial de la enCÍa. O La cobertura del injerto para colgajos (en el caso de ITCSE. usando elevadores Molt ó Buser (Hu-Friedy@) (Figs. debi- . 5-13A a E). Es también un tejido más fibroso. Incisión paralela al paladar. O En la región apical se origina un mayor suministro sanguíneo. favorece su integración al lecho receptor. proporcionando mayor "sustentación" al área injertada y por ende. Elevación del tejido conjuntivo con periostio. iniciada en la parte interna de la primera incisión.perpendicular al paladar. técnica de doble hoja).4 a 5. Los injertos pequeños tienden a sufrir de necrosis por ofrecer una red vascular pequeña que interactúa con el lecho receptor. dejando un grosor adecuado en el colgajo palatino para que no se necrose. O Los tejidos deben ser manipulados con delicadeza. lo mismo que estables. hasta el hueso. en cuanto se compara con el paladar. O El papel del periostio en los injertos puede ser fundamental en los tratamientos de recesiones. O Las incisiones verticales largas comprometen la vascularización. O Tanto el injerto como el colgajo de cobertura deben quedar sin tensión. Consideraciones Clínicas o Extensión del injerto: los injertos mayores requieren un lecho receptor adecuado a su tamaño. O La base del colgajo debe ser lo más larga posible.

.~ Fig..-. Fig.. Fig.. Fig. RemoCÍón de ITCSE. 5-8.. Fig..1 Fig. . 5-9. 5-8 >. 5-6. 5-12. 5-11 Fig.. Fig. 5-7.. . 5-10.. 5-12 Fig.. Fig.. 5-11. 5-9 Fig. esquemático de remoción de ITCSE. 5-6 Fig.. por la técnica de Brund. 5-10 I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I ..... con tejido blando grueso.. 5-7 Fig.. Fig.

S-13C J Fig. S-13D Fig. perpendicular al paladar hasta tocar el tejido óseo.""'" de Tejid~~Fig. Fig. S-14A Fig. Fig. S-13B. y Clini. S-13E. Remoción de ITCSE por la técnica de incisión única (Lorenzana y Allen19):incisión inicial.-~ i<~ """ -. S-14A. S-13E .'""""i Fig. S-13C Vista del tejido conjuntiva que va a ser removido. ralela distal). Fig. de los lo.". S-14C Incisiones para remover el injerto de la región tuberosa (paInjerto siendo removido.. Fig. 49 1 \ Fig. Fig. Biol"'. Fig. Remoción de tejido epitelial. Fig. 'Incisión paralela al paladar. Elevación del tejido conjuntiva.S-13A Fig.K"".Lpilulo 5 -Principio. S-14B."." . S-14B r ~ . S-14C . Incisiones verticales realizadas y finalización con una incisión horizontal en la base del tejido conjuntiva. S-13D. Fig. S-13A. para liberado. S-13B a -l I Fig.

se presentará necrosis superficial y pérdida de epitelio transplantado. se presenta una reducción gradual en el número de vasos. Se presentan pocos cambios importantes en la vascularización. el injerto sobrevive por "circulación plasmática" avascular.8 A partir del cuarto día.9. lo que' permite la penetración de los vasos. O Es importante evitar la infiltración de vasoconstrictores en el injerto o en el lecho receptor. pues en esta situación. conllevando a una maduración más rápida y menos traumática? Vascularización y Nutrición del Injerto En los primeros 2 a 3 días. 4. Entre los vasos del lecho receptor (plexo periodonta~ supraperiostio y colgajo de cobertura) y los vasos preexistentes en el injerto. se presenta anastamosis: fase de "germinación capilar". Entre el injerto y el periostio y entre el injerto y el colgajo de cobertura (en el caso de la técnica de dos hojas).5. puesto que se obtiene de una región más profunda del paladar. los vasos se hallan en neoformación de manera "libre".23 Hacia el séptimo día hay una red densa de vasos menores y más voluminosos. tiene mayor capacidad para restablecer la red vascular.12 Durante el periodo de cicatrización de los injertos epitelizados. que se difunde del lecho del periostio. El ITCSE. con crestas epiteliales y papilas conjuntivas.9. presenta un mayor número de capilares. El plexo subepitelial está ya organizado. habrá queratinización del área receptora. los vasos no consiguen penetrarlos. se observa la unión fibrosa del injerto con el lecho y la vascularización de aspecto normal. Con el transcurso de los días.19 O Es fundamental eliminar las áreas con hematomas alrededor ae los illjertos. Se sugiere que la especificidad del epitelio está determinada genéticamente y la histodiferenciación es inducida . Además de poder formar una barrera contra la migración epitelial en dirección a la raíz. es posible que pueda ser una fuente de BMP (Proteínas morfogenéticas del hueso). A pesar de que todo el tejido circunyacente está compuesto por mucosa alveolar. en cuanto se compara con el IMMP. La exudación. Por tanto. O Se debe evitar cualquier tipo de traumatismo mecánico en la herida. lo cual favorecería el proceso de cicatrización.16 Al pasar dos semanas del postoperatorio. O En pacientes fumadores se deben evitar los injertos de tejidos blandos. O Las áreas inflamadas o infectadas deben ser tratadas con anterioridad al uso de los injertos.6 Estética en Periodoncia Cirugía Plástica Periodontal Las características histoclínicas del tejido se mantienen iguales a las de la región donante.15. lo cual deberá ser hecho a distancia.21. suministra la nutrición celular. se organiza el coágulo de fibrina.endo estar volteado hacia la superficie radicular.

se seca y congela el tejido. sulfato de polimixina b. 5 -15). El fabricante contraindica el uso del material en las siguientes circunstancias: O Enfermedades autoinmunes. sulfato de neomicina. se ha utilizado en cirugía plástica. Los teji- . 1. Una vez aprobado. hidrocortisona. deberán ser reutilizados. Inicialmente. El producto deberá ser hidratado por un mínimo de 10 minutos y un máximo de 4 horas (Fig. fenol. su uso permitió nuevas perspectivas de tratamiento para las víctimas de quemaduras.por factores intrínsecos al tejido conjuntivo subyacente. finalmente. la matriz dérmica acelular Alloderm@. O Áreas contaminadas o con poca vascularización. enseguida se hace una solubilización celular.16). En ningún caso deberá ser esterilizado. neurocirugía y varias especialidades más. clindamicina). hasta que se desprenda el revestimiento protector (Fig. O Individuos con alergia a los antibióticos utilizados en el producto (p. como el mapeado del donante.ha ido surgiendo en la odontología como una alternativa para los injertos de origen palatino o de otras áreas donantes autógenas. el tejido se somete a prueba~. Los fragmentos deberán ser desechados y nunca. peróxido de carbamida. El fab~icante también advierte que en el crecimiento y diferenciación celular. Ellos son: benzocaína. bajo ninguna circunstancia. Desde entonces. El material estará hidratado cuando se vuelva maleable.13.27 Este aloinjerto es producido a partir de piel humana.14 Utilización de la Matriz Dérmica Acelular En los últimos años. . nitrato de plata.Luego se transfiere el Alloderm@ a la segunda cubeta. 5. pruebas histológicas y microbiológicas. muconazol. alcohol. Se debe dejar el material por 5 minutos en la primera. Se sugiere el uso de dos cubetas con 50 ml de suero en cada una de ellas. la remoción de la epidermis. gluconato de clorexidina. en la cual son removidas las células dérmicas. ej. algunos productos pueden causar interferencia. exámenes de sangre. El material deberá tener utilización única para cada paciente. se hace su procesamiento en tres etapas: primera. En la medicina. hipoclorito de sodio y nitrato de zinc.

Mayor confort en el lecho donante (área no sangrante . Apariencia rosada: lado basal (Fig. la falta de vitalidad de la matriz incapacitó el direccionamiento de la citodiferenciación del epitelio de cobertura y el microambiente epitelio tejido conjuntivo en el área receptora influenció la diferenciación epiteliat lo cual es crítico en los injertos de MDA. Alser expuesta. células y fibras. 5 -17) . Richardson y Maynard@ realizaron un estudio histológico de recubrimiento radicular con Alloderm@. 5-15. Apariencia sangrante: lado dérmico (Fig .5-16.18). Tejido autógenico . Mayor número de v asos. Concluyeron que la MDA no es tan predecible como elIGLpara el aumento del tejido queratinizado.31realizaron un estudio del Alloderm@ usado para el aumento de encía insertada y sugirieronque la matriz dérmica acelular (MDA). 5 . puede representar sustitución de la matriz por tejido conjuntivo y / o necrosis del material en el margen cervical. Prueba para comprobar el lado que se va a utilizar: O Después de hidratado. Weiy colab. después de la colocación quirúrgica del producto habrá revascularización y repoblación celular de la matriz. en el mejor de los casos. agregue sangre a los dos lados y observe los siguientes aspectos: . No necesita sitio quirúrgico donante . Hipotetizaron que la MDA tenía una función de "vendaje biológico" o. A los cuatro meses. pero sí aposición de tejido fibroso.cicatrización de primera intención). Enel momento se dispone de pocos estudios histológicosen humanos. de una matriz. Ventajas de los Injertos o ITCSE . O IMMPIIGL . Fig. .Capítulo 5 -Principios Biológicos y Clínicos de los Injertos de Tejido Blando dos más gruesos pueden demorarse hasta 40 minutos para su hidratación. presentó mejores resultados estéticos que el IGL. La matriz no demostró inserción en el cemento. Tejido autógenico . Remoción superficial OMDA . Enun estudio histológico/2los autores señalaron las siguientes conclusiones histológicas con respecto a la matriz: el tejido resultante fue cicatrizante (fibroso). No obstante. el resto de la matriz no mostró revitalización. debido a la calidad inconsistente del tejido y a la considerablecontracción. Cicatrización del Alloderm@ Deacuerdo al fabricante. Posibilita la obtención de grandes can tidades de tejido Fig. El contacto debe establecerse entre el lecho receptory el lado dérmico. El tamaño de la matriz se redujo en casi 1/310 cuat según los autores. tuvo poca influencia en la diferenciación epitelial. Matriz dérmica acelular (Alloderm@)siendo hidratada. Remoción de la película protectora del Alloderm@. su epitelización ocurrirá por la migración celular del tejido circunyacente. por sí pola. .

VistadecaradelAlloderm@ empapado en sangre (lado dérmico). 5-15 Fig. 5-16 Fig. Fig.5-17. Vista del lado basal del Alloderm@. 5-18 . 5-18. 5-17 Fig. Fig.Fig.

. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Especialización intrínseca mantenida en las células de la capa basal del epitelio Esta capa puede mantener su vitalidad después del transplante de IMMP y contribuir a la reepitelización del injerto. Datos de investigaciones con cultivos de células derivadas del paladar sugieren que la especificidad epitelial no reside solamente en el tejido conjuntivo. principalmente los de cobertura radicular.11 --Desventajas de los Injertos o ITCSE . 3O Diferenciación inducida del epitelio gingival El mecanismo de la especificidad tisular parece hallarse en el tejido conjuntivo. Puede presentarse un aumento en la franja de tejido queratinizado. ya que las células derivadas del ligamento periodontal y del tejido gingival determinarán un epitelio queratinizado.2s. derivado del ligamento periodontal. de tejido de granulación que estaba soportado por la membrana y al nuevo tejido formado cubriendo la raíz. Dos sitios quirúrgicos O IMMP/IGL . Dos sitios quirúrgicos Estética . No autógenico Costo Aumento del Tejido Queratinizado después de Cirugía Plástica Periodontal Algunos cambios topográfico s en la relación entre la mucosa alveolar y la encía están normalmente asociados a los procedimientos mucogingivales. cuando se han combinado injertos de tejido conjuntivo con colgajos posicionados coronalmente. Riesgo anatómico .34 Esos resultados parecen sustentar la hipótesis de la regresión de la unión mucogingival hacia una posición . El creeping attachment {traslado de la inserción). a corto plazo disminución de la anchura del tejido queratinizado. El aumento de tejido queratinizado relacionado a procedimientos regenerativos para cobertura radicular.. han mostrado. . Reversión postquirúrgica de la unión mucogingival a su localización determinada genéticamente Estudios de la dimensión gingival después de procedimientos de colgajos movidos coronalmente. en tanto que a largo plazo se observó aumento del mismo. durante la cicatrización.diferencia en la coloración. puede ser explicado en parte por la participación en el proceso de cicatrización del tejido de granulación. Enseguida se discuten algunos determinantes biológicos que están relacionados con alteración de la dimensión gingival después de cirugías plásticas periodontales. puede estar relacionado a dos factores33: la exposición. OMDA . observado en algunos procedimientos como el de aumento de la dimensión gingival. Mayor incomodidad/ área sangrante .

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."" n...- ... AUl11ento del Tejido Queratinizado .-. .-.11 1I 11 " ':.--------. I " .

36se define como cirugía plástica periodontal los procedimientos quirúrgicos realizados para corregir o eliminar deformidades de la encía o de la mucosa alveolar.9. ¿Una franja estrecha. de los implantes dentales. que presentaban un patrón higiénico óptimo y clínicamente mostraban ausencia de la cantidad mínima de tejido queratinizado . se requiere una anchura apicocoronal de la encía. la disponibilidad de tejido donante y las consideraciones estéticas del paciente. son prerrequisito para que ocurra recesión del margen gingival? ¿Cuál es el momento de realizar el aumento del tejido queratinizado? El desarrollo inicial de la cirugía mucogingival se . Los aspectos que determinan la selección del procedimiento quirúrgico son la configuración del defecto.0 mm. Todos fracasaron en demostrar una interrelación positiva entre la salud gingival y la anchura del tejido queratinizado pues. .0mm. un examen de pacientes por un periodo de 5 años. 6-1A yB).21. una vez controlada la inflamación. lo cual se asoció a recesión adicional del margen tisular.l1. otros estudios longitudinales sugirieron falta de relación entre la franja de tejido queratinizado y el desarrollo de recesiones tisulares cuando los pacientes mantenían un adecuado control de la placa.7 En los años 70 y 80. por medio de injerto gingivallibre en uno de los lados y detartraje y alisamiento radicular como control en el lado opuesto. en los cuales se trataron áreas con indicación para aumento gingival.1O.13E.35 La confirmación de dichos hallazgos se hizo efectiva por un estudio longitudinal realizado en un grupo de 39 estudiantes de odontología. se publicaron numerosos trabajos con respaldo longitudinal. no se observó pérdida de inserción periodontal y/o progresión de la recesión tisular en ambos lados. realizado en 1996. sugiriendo dimensiones que iban desde menos de 1.25 Mucho se ha discutido desde la década del 50 sobre una franja adecuada de tejido queratinizado alrededor de los dientes y más recientemente. Frente a este asunto cabe preguntarnos: ¿Es necesaria una determinada cantidad de tejido queratinizado para mantener la salud periodontal? (Figs. basó en la impresión clínica de que para mantener la salud periodontal y prevenir la recesión del margen gingival.0mm19 a más de 3. reveló el re establecimiento de inflamación gingival en los sitios de control.6 Auntento del Tejido Queratinizado De acuerdo con el World Workshop ín Períodontíes.28. o la ausencia de tejido queratinizado.2n1tretanto. uno de los trabajos.16 Además de los trabajos ya citados.1O. Estudios basados en parámetros clínicos visuales de inflamación gingival trataron de establecer una extensión coronoapical gingival mínima que proporcionase hemostasia al periodonto.

12 Se observó histológicamente la pato génesis de recesiones gingivales en ratones y el proceso estuvo relacionado con la proyección y la unión de las crestas epiteliales. 26Dieciocho participantes fueron reevaluados al terminar 10años de seguimiento y más recientemente. 17 de los 39 miembros de la muestra inicial confirmaron después de 18 años.0 mm/TQ [tejido queratinizado] y -1. pueden permanecer estables por un largo periodo. tanto del epitelio oral como de los epite57 .« 3.0 mm/EA [encía insertada]) y después de 4 años de seguimiento no se observaron alteraciones importancia estadística en los defectos mucogingivales no tratados. en ausencia de inflamación gingival. como en las observaciones anteriores que. las áreas con pequeñas cantidades de encía queratinizada o ausencia de la misma.

De esa manera. los fenómenos inflamatorios quedaban enmascarados en lós sitios en los cuales había presencia de tejido queratinizado."gia~Fig. el surco gingival.. no son factores de" predisposición pero. en asociación con determinadas condiciones clínicas.2 ' En estudios histoclínicos en perros se trató de determinar la extensión de la infiltración inflamatoria y la protección del periodonto. en diéntes desalineados. Los autores reportaron que los límites de la inflamación gingival eran semejantes. 6-1B lios de unión y. Se ha sugerido que un margen gingival móvil podría facilitar el ingreso de microorganismos en el surco gingival.~-~-~. pueden hacerse susceptibles al desarrollo de recesiones tisulares. 6-1A.36 . prominentes en la arcada. como se observó en áreas de dehiscencias y/o fenestraciones.8. Después de tratamiento periodontal. formando grietas gingivales que progresaron hasta la aparición clínica de las recesiones.tinizado. Franja adecuada de tejido queratinizado. o sometidos a tratamiento ortodóntico en el cual el movimiento llevó a la dislocación del elemento dentario hacia afuera y sobre el proceso alveolar. un tejido gingival grueso puede responder a la irritaGión con hiperplasia y tiende a regresar a su forma y dimensión originales. La proyección de las crestas ocurrió en función del estímulo inflamatorio y la unión de las mismas llevó a la formación enmarañados epiteliales que se descarnaron.33. Fig. aún en superficies sin placa bacteriana.E'~tica.0mm de tejido queratinizado siempre presentaban señales clínicas de inflamación. son hallazgos comunes . lo que explica las observaciones19 de que. del margen tisular. el grosor del tejido conjuntivo y por consiguiente. Fig. las áreas con menos de 2.las cuales variaron en áreas con diferentes dimensiones de tejido queratinizado. o su ausencia total. 29 Por el contrario. 6-1A . el solo hecho de que el individuo presente una cantidad mínima o ausencia de tejido quera. Fig. En muchas ocasiones se presenta recesión después de "una lesion traumática o quirúrgica.15 Siendo así.6 Diversos estudios demostraron una falta de"relación entre cantidades mínimas de tejido queratinizado o ausencia del mismo y la recesión del margen tisular. favoreciendo el establecimiento de placa subgingival. no justifica el aumento gingival. de difícil remoción por medio del cepillado . sin embargo. Franjaestrecha de tejido queratinizado. 5 La presencia de una cortical ósea alveolar delgada. Esas correlaciones pueden contribuir a que la región se haga susceptible al desarrollo de recesiones tisulares. una encía delgada tiende a debilitarse al recibir una fuente de irritación. ya s~a por el margen de"las restauraciones protésicas o por presencia de cálculo o microorganismos.n~~onci'YCi. 6-1B.34 Ello ocurre debido al hecho de que un tejido gingival más delgado en el sentido vestibulolingual hace más visible el sistema vascular.

se trató con gingivectomía a pacientes con enfermedad periodontal avanzada y durante el tratamiento periodontal de soporte se hizo una comparación entre las áreas de "riesgo"y de "no riesgo". en un estudio longitudinal de 5 años.0 mm. en tanto que en ambos grupos sepresentó pérdida de inserción y recesión tisular. sugiriendo que la encía insertada y la estabilidad del margen tisular no son determinantes . (ii) ausencia de encía insertada. Tres criterios determinaron las áreas de riesgo: (i) anchura del tejido queratinizado < 1. haciendo los tejidos periodontales más vulnerables a su destrucción.19 Esta afirmación se enfrenta a los hallazgos que re¡::>ortaronuna mínima pérdida de inserción en grupos de dientes que presentaban poca enda insertada. se comprobó que la profundidad de sondaje permaneció inalterada. (iii) movilidad del margen gingival.convencional. Al comparar los resultados de las áreas consideradas como" sin riesgo".28 Sin embargo.

o En asociación con prótesis fijas o removibles cuando haya dimensión gingival insuficiente y los márgenes de las restauraciones sean colocados en el surco gingival o cuando los conectores invadan la mucosa marginal. O Para interrumpir una recesión progresiva del margen tisular.. cional.35 utilizando esta misma metodología. ejercían fuerza excesiva en el cepillado. hasta los años 80 el injerto gingival libre fue si ninguna duda el procedimiento más descrito en la literatura entre las numerosas técnicas de cirugía mucogingival (Figs.Capítulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado para el comienzo o la evolución de la enfermedad periodontal.18 Wennstrom.17. exhibieron inflamación gingival asociada a recesión adi. comprobó durante esas evaluaciones de seguimiento que los sitios que presentaban progresión de la recesión y pérdida de inserción. Áreas con recesión tisular y sin encía insertada que durante 5 años permanecieron sin seguimiento. tanto en el lado de prueba como en el de control. ya no se presentó ninguna pérdida adicional. sobrepasando el umbral de soporte de los tejidos periodontales. fueron monitoreados para evaluación de las condiciones mucogingivales. tras un periodo de cicatrización y tratamiento periodontal de soporte. Debemos hacer una salvedad. 36 Injerto Gingival Libre (IGL) Históricamente. O Cuando los cambios en la morfología alrededor de dientes o implantes puedan facilitar el control del biofilme (placa bacteriana) y/o mejorar el bienestar del paciente.22En este mismo periodo se describieron los principios biológicos requeridos para .16 Con base en las evidencias. tanto por erupción natural como por terapéutica ortodóntica. se presentaron solamente en unindividuo cuyas superficies estuvieron libres de placa bacteriana durante los 5 años del seguimiento y tras realizar una corrección en su técnica de cepillado. que resulte en dehiscencia del hueso alveolar. 6-1C a E). en la cual pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico resectivo de la enfermedad periQdontal.lo que no se observó en aquellas áreas de prueba que previamente recibieron injerto de tejido gingival libre . determinando con ello la ocurrencia o recurrencia de recesión tisular. se deben considerar las siguientes indicaciones para la realización de aumento del tejido queratinizado: O Dondequiera que se presente movimiento dentario. Los primeros relatos de este procedimiento se hicieron en los años 60. puesto que pacientes que fueron sometidos al tratamiento de enfermedad periodontal y que se encontraban en un programa de mantenimiento.3. siendo utilizado inicialmente para aumentar la cantidad de tejido queratinizado y profundizar la región del vestíbulo. en un esfuerzo por ejecutar su higiene bucal de manera adecuada.

su uso con el objetivo de recubrir superficies radiculares expuestas es tema de controversias y resultados. dando como resultado un tejido gingival grueso e insertado. tanto variables como impredecibles. Numerosos trabajos demostraron la capacidad de este procedimiento para crear o aumentar la cantidad de tejido queratinizado. la técnica se consagró como la terapia mucogingival de elección para aumentar la franja de tejido queratinizado. debemos dar prioridad a las técnicas bilaminares. en situaciones que implican áreas estéticas o en las cuales la causa o queja principal son las recesiones tisulares. 30. Injerto gingivallibre (IGL). 6-1C Fig.31 Debido a la relativa facilidad de ejecución y a los resultados. 15Pero debido al hecho de que existen varios procedimientos quirúrgicos dirigidos a la terapia de reclÍbrimiento radicular (TRR) y que posibilitan también la obtención de un tejido gingival queratinizado. 6-1C a E. Fig. Fig. pues la mayoría de las veces la coloración y la morfología observadas después del periodo de cicatrización evidenciaban una disparidad con el tejido gingival adyacente. Al mismo tiempo. 6-1D Fig. lo mismo que sus indicaciones para el tratamiento de recesiones tisulares. 6-1E . Con todo.tener éxito en el procedimiento. desde el punto de vista estético. el injerto gingivallibre producía resultados antiestéticos.

su indicación debe limitarse a aquellas regiones" sin compromiso estético". se realizan dos incisiones verticales incluyendo la papila interdental y teniéndolo como punto de referencia. de ser necesario se hacen pequeñas incisiones en la base del colgajo para liberar el periostio. 6-1F a 6-2H). El éxito de este procedimiento está directamente relacionado a la selección rigurosa de los casos indicados y a la habilidad del cirujano.. siendo denominados colgajospapilares.0 mm en su base. PeriOdOO~ o Esas incisiones deben sobrepasar la línea mucogingival.23 Entretanto. y Cirugía m. Una vez que se ha alcanzado la longitud ideal. las cuales pueden ser realizadas .Hc. extenderse a través de la mucosa labial. Colgajos Papilares Colgajo transposicional La papila interdental es una región que en condiciones normales. O Luego comienza a hacerse la disección del colgado de grosor parcial. permitiendo que sean tratadas concomitantemente (Figs. E. midiendo de 1. tales como: superficies radiculares expuestas. inserción anormal de frenillos y/o bridas musculares y alteraciones en la profundidad del vesh1mlo localizadas en la misma área. proponiendo modificaciones tendientes a optimizar los resultados y las denominaron colgajotransposicional.Siendo así. se debe evitar la prominencia radicular y en el más proximal. Técnica quirúrgica o Inicialmente. el riesgo de ocurrencia de recesiones en el sitio donante es prácticamente nulo. pudiendo estar o no asociado a determinadas situaciones clínicas. adyacente al defecto. se extiende hasta la porción central radicular. debido a que el tejido donante está situado en el espacio interdental. penetrando en la mucosa alveolar y de ser necesario. eo Periodonei. En el aspecto más distal. se encuentra una papila con dimensiones favorables. presenta un tejido gingival formado por tejido conjuntivo recubierto por epitelio queratinizado e insertado firmemente en el hueso alveolar y cemento radicular por medio de un gran número de fibras colágenas.2O. Una ventaja importante es que. Algunas técnicas quirúrgicas realizadas con colgajos pediculados utilizan esta región como tejido donante. Esa técnica está indicada en elementos dentales unitarios y debe observarse que.5 a 2. convirtiéndola en una región compuesta por un tejido gingival con características histomorfológicas de encía insertada.24Se propusieron variaciones a la técnica. cuando haya necesidad de generar o aumentar la cantidad de tejido queratinizado utilizándose el injerto gingivallibre. tanto para recubrimiento radicular como para aumentar la franja de tejido queratinizado. La introducción de los colgajos papilares se inició con un relato sobre el colgajo oblicuo rotado. Bahat y colab.1revisaron algunas limitaciones de los procedimientos citados con anterioridad. el defecto mucogingival.!étic.

microhematomas y espacio muerto.en ángulos de aproximadamente 100 grados. O En caso necesario. O Durante 5minutos se hace una compresión del área. en la porción mesoapical. O Seprepara el sitio receptor por medio de la desepitelización de la papila y la mucosa alveolar de la otra porción adyacente al defecto. posicionándola en la región de la papila del sitio re. O Las suturas deben aproximar los márgenes del pedículo a los bordes de la herida quirúrgica.ceptor a no menos de 2. que pudo ser excisado entre 3y 4 semanas después del procedimiento inicial. con el fin de reducir la incidencia de sangrado. Corn7 describió la técnica en detalle y la llamó injerto multipapilar. porción desnuda adyacente. promoviendo un contacto íntimo entre los tejidos. .0 mm mesialmente de la . comprometiendo la vascularización. La segunda sutura debe asegurar el colgajo alrededor del cuello del diente. Los autores1 reportaron la formación de un frenillo o brida debido a la tensión en la base del colgajo. la superficie radicular y suturada seguidamente en el área desepitelizada. l . su indicación clásica fue para fomentar la formación de encía insertada en la superficie vestibular de un grupo consecutivo de dientes desprovistos de dicha característica. teniendo cuidado de no perforar o comprimir en exceso los tejidos. O Se verifica la estabilidad del colgajo por medio de manipulación labial en la región y de ser necesario. .. evitando la formación de coágulos espesos que puedan comprometer el proceso de la cicatrización. se deberá complementar con una sutura perióstica continua (tipo Cornick). . comenzando por la porción distoapical y en caso de que se requiera otra. la remoción de las suturas se debe hacer entre los 7 y 14 días. Inicialmente.1 Colgajo multipapilar Hattler14promulgó esta otra técnica quirúrgica que utiliza la región de las papilas interdentales para formar o aumentar el tejido queratinizado por medio de un posicionamiento apicolateral. O Se lleva hacia delante la papila del pedículo.

evitando perforaciones o dehiscencias en el colgajo. Técnica quirúrgica o Secomienza con un colgajo de grosor parcial en la región de las papilas por medio de una incisión en bisel interno (Hoja 15-C) en sentido coronal hasta aproximadamente 2.~e~atiniza~~. O Las papilas son posicionadas ligeramente coronales a la cresta ósea. permitiendo al colgajo una movilidad adecuada. se debe complementar con una sutura de periostio (tipo Cornick). O Se realiza una incisión relajante en forma de "C" en la porción mesial de la papila más próxima a la línea media. 'osteotomía y/u osteoplastia y de requerirse. son algunas limitaciones anatómicas que pueden reducir el pronóstico o contraindicar el tratamiento. posibilitando así la corrección simultánea de los tejidos óseo y gingival. es colocado lateral y apicalmente a partir del instante en que la porción papilar esté situada.1_9'P'tul~~~nto delTej:~. en la superficie vestibular del diente adyacente. extendiéndose hasta la línea o unión mucogingival. manteniendo entre 4.0 mm de longitud y anchura. en donde se hacen suturas verticales periósticas tipo colchonero. realizando sólo una incisión relajante en forma de "C" en la porción mesial. eliminación de cráteres y/o bolsas por medio de cirugía ósea resectiva. Nota: en caso de realizar esta técnica junto a cirugía ósea resectiva. se sigue dividiendo el tejido gingival en la porción vestibular por medio de una incisión intrasurcular. O Enseguida.Tintiy calab. deberá hacerse debridamiento.32y delgadas. O Después de haber hecho el colgajo de grosor parcial en toda la extensión. esta técnica puede ser utilizada junto a cirugía de aumento de la corona clínica. además de la indicación clásica. Durante aproxi61 madamente 5 minutos se debe hacer una compresión de la región con una gasa húmeda. La división del colgajo debe iniciarse en el tejido interdental.32 propusieron algunas alteraciones en el diseño del colgajo. Esos autores32 demostraron que. O Se verifica la estabilidad del colgajo por medio de manipulación labial de la región y de ser necesario. en la porción más distal del colgajo se puede hacer extensión o remoción de exceso de tejido.0mm del ápice.27. sugiriendo la colocación de un injerto gingivallibre para proteger la región desnuda. O En caso necesario. O Para facilitar su adaptación y sutura. RAI y ricectomía. La presencia de un surco papilar profund032 y papilas estrechas4. con el máximo grosor posible. por el hecho de estar situado en una región de fosa. de forma pasiva. odontosección.0 a 5. . la remoción de las suturas debe hacerse entre los 7 y 14 días. que presenta una mayor cantidad de tejido que las regiones de nudillos.

los procedimientos bilaminares promueven aumento del grosor gingival.. Básicamente. las cuales pueden ser utilizadas también en terapia de recubrimiento en superficies radiculares expuestas (Ver Cap. siendo entonces recubierto por el colgajo confeccionado en la región receptora (Figs. cuando la necesidad de aumento del tejido queratinizado se conjuga con la oportunidad de recubrimiento radicular. . trayendo estabilidad y mantenimiento a la salud de los tejidos periodontales. De esta manera. el proceso de cicatrización en las regiones interproximales ocurre por segunda intención. estos procedimientos consisten en un injerto de tejido conjuntivo subepitelial posicionado sobre la superficie radicular expuesta. que por medio de renovaciones celulares sucesivas (turnover) llegan hasta la capa epitelial. Además de lo anterior. 32 Procedimientos Bilaminares En la actualidad existen varias técnicas quirúrgicas empleadas con el objetivo de formar o aumentar la franja de tejido queratinizado. Cuando no hay exposición ósea. las técnicas de elección pueden ser las bilaminares. formando un tejido queratinizado con una base genética del tejido conjuntivo injertado. 6-3A al). Estas técnicas promueven una diferenciación celular originada en la capa basal del tejido conjuntivo nuevo. 7). hecho de extrema importancia para prevenir la recidiva de la recesión del margen tisular y proporcionar un excelente control de la placa bacteriana. sin ninguna pérdida ósea residual y se forma una nueva encía adherida o insertada.

./ Fig. Fig.Impredictibilidad d e cobertura radicular.6-2A Fig. Incisione$ en el área receptora deLIGL. 6-1H lID'"'' ~r~ ¡ I . Fig.Clase IV de Miller. IG!" con. Postoperatorio inicial. Fig. Movimiento ortodóntico.tl y 3. Fig. Fig. IGL en posición. 6-2G '~ . IGL removido del paladar y suturado en el lecho receptor.. 6-2C. ti 1111 I ~ í r"~~" ~ !I ra ~ .11. 'l' J " ..6-1H. 6-1G.11 r ~" . Oetartraje y alisado radicular..). 6-1F Fig. Fig. 6-2A. 6-lF.:1. Fig. Vista inicial 4t. Fig. 6-2G. 6-20 Fig.( -/ . 6-2E. 6-2C Fig.~ 62 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal i p . Colgajo de grosor parcial posicionado apicalmente. 6-2E Fig. 6-2B Fig. Coloración I/antiestétical/ del IGL en relación con los tejidos adyacentes. Fig.resultado l/antiestético". 6-2F.4 -. 6-2B.. Fig. 6-20. 6-2F Fig.f. 6-1G Fig. Fig..

. ~".... 6-2A ..:.Capítulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado Fig...... Fig.¡. 6~2H " .

Impredictibilidad de cobertura radicular. Detartraje y alisadotadiculat. Planeación: apertura quirúrgica para posterior ITCSE. 6~3F. Fig. 6-3G Fig.. Fig. Incisión en el área donante palatina. 6-3F Fig. 6-3G. 6-3E Fig. 6-3A. 6-3B Fig. 6-3C. Vista inicial # 44. buscando el aumento del tejido queratinizado. Clase ID de Miller.43. 6-3H. Remoción dellTCSE. 6-3E. 6-3D. Fig. Fig. Fig. 6-3H . Fig.. 6-3B. 6-3C . ITCSE posicionado. Hg.64 t. 6-3A Fig.42. Fig. Resultado final Fig. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal . Fig. Suturas de estabilización y de coadaptación del injerto y del colgajo. 6-3D Fig.

Obsérvese el aumento de tejido queratinizado.~ Fig.I Capítulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado .T. Fig. i.. 6-3L Resultado final. 6-3A \ Fig. 'llltll1II ~ It. 6-31 .1-o '" ~~ ". con el ob jetivo de propiciar una adecuada higiene.tOI 11 (j () 1} ~ a (/ ~ &' !J Cii' l' ~ ij'&J .

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.--."-".-...-I I Terapia de Recubrintiento Radicular (TRR) ) -] .: III!I 'U~ "i.."..------111 rlfIJ ~ \ a ... ' .II 11 tIJt !II 11 \J ~..-. I 111 ~I!.--.-- .-1-""-" .----...-".".--..-".."-....-."...'~ ..

sino también la posible regeneración del periodonto. . Otro enfoque en la terapia de recubrimiento radicular se relaciona al uso de los principios de la regeneración tisular guiada (RTG).44. Norberg46 propuso un colgajo pedicular posicionado coronalmente con el propósito de recubrir superficies radiculares. que promulgan el uso de tejido conjuntivo subepiteliaI. Grupe & Warren17 publicaron la primera técnica basada en el uso de injertos pediculares posicionados lateralmente con el fin de recubrir recesiones localizadas.69(técnica inadecuada.25 Diversas técnicas más recientes.30. incluyen el uso de factores de crecimient042.. datan de comienzos del siglo pasado. dureza de las cerdas).1 .bacteriana7° ..z. Estas técnicas fueron perfeccionadas. relación hueso/raíz. En 1956.3 En 1926.57. II¡ I Terapia de Recubrintiento Radicular (TRR) 1.7.55 Factores Asociados al Desarrollo de las Recesiones del Tejido Marginal lnflamatorios o Enfermedadperiodontaldestructiva: .24. lo mismo que las metodologías para el recubrimiento radicular por medio del uso del injerto gingivallibre (IGL)43y las técnicas mixtas.35....-"" -"""""--..-1 I I ¡ I --.6. aseguraron mejores resultados para los procedimientos de cobertura radicular..virap6 Mecánicos o Abrasión por cepillad027.52.67que busca no solo el reestablecimiento del margen tisular en su posición normal. fuerza.-" '1 ' I ' .1.7o O Inserción muscular alta y tracción del margen gingival por el frenillo.45 vestibulolingual .45 O Cantidad. O Malposicionamiento dental. mínima de encía queratinizada.62 asociadas a indicaciones más precisas. Los avances biotecnológicos en la periodoncia aplicados a la terapia de recubrimiento radicular (TRR)..".I . """--.fll -. Historia Los informes en la literatura periodontal referer\tes a las técnicas quirúrgicas desarrolladas para el cubrimiento de raíces expuestas.58y la aplicación clínica de la ingeniería tisular.21.47. dehiscencia del hueso alveolar.

7o. Después de esta etapa. O Factores iatrogénicos relacionados o no a tratamientos quirúrgicos restauradores.y apicoronal (como factores de predisposición).52 Para la solución del problema mucogingival es primordial un diagnóstico concienzudo de esos factores.15.7° O Trauma oclusal. habiendo controlado de inme69 .7° O Traumatismos mecánicos (hábitos nocivos).52 O Movimiento ortodóntico.

la naturaleza de la adherencia entre el tejido insertado y la superficie radicular debe propender por la regeneración o una nueva inserción del tejido conjuntivo.71 O Deseos del paciente. O Eltejido formado debe estar firmemente adherido al diente. Clasificación de las Recesiones del Tejido Marginal . O Posibilidad de reconstruir el tejido periodontal perdido. O Debe haber una adecuada franja de tejido querati) nizado.40 O En las recesiones Clases I y 11de Miller. evitando la "técnica de BASSff. el periodoncista podrá optar por el procedimiento más apropiado. abrasión y erosión.diato los factores. con cepillos ae cerdas extra suaves y crema dental de baja abrasión. 32 debido al gran riesgo de traumatismo que esa técnica proporciona. en la decisión clínica de recubrir o no las recesiones del tejido marginat es importante considerar los siguientes puntos:5. Cuadro 7 . Complicaciones de las exposiciones radiculares e indicaciones para la TRR ii I I Idealmente. Sin embargo. El éxito terapéutico en la cobertura radicular debe satisfacer los siguientes criterios:21. O Debe haber buena semejanza en el color de los tejidos.40. O No debe haber sensibilidad. El procedimiento quirúrgico periodontal está "limitado" a reconstruir el tejido blando hasta la región de la unión cemento-esmalte (UCE) 2::"ti" .1. el margen tisular debe estar en la unión cemento-esmalte.ti" P'riOdO~~ y no hasta el límite del esmalte de la lesión presente. asegurando el éxito a corto y largo plazo (Cuadro 7-1). O No debe presentarse sangrado al sondaje.0 P. que en muchas ocasion~s se encuentra coronal a su posición original. Se debe prestar especial atención a las condiciones que llevan a la pérdida de estructura dental asociada a la recesión del tejido marginat o sea. O Patrón de comportamiento del paciente (tipo de higiene oral personal y colaboración en el tratamiento periodontal de soporte).ri?1~oda~mgia p". la formación de un epitelio de unión largo y aceptable40 es más predecible. no obstante. O Condición restauradora del (los) dientes(s): prótesis o dental. O La profundidad de sondaje del surco no debe ser menor de 2 mm. En el capítulo 6 se abordó la importancia de la banda de tejido queratinizado en el mantenimiento de la salud periodontal y en la progresión o no de las recesiones. retracción. Después de la TRK se debe instruir al paciente con relación a la técnica de cepillado. Se puede indicar la técnica de Stillman modificada.

No hay pérdida de tejido periodontal interdental (hueso o tejido blando). Miller36presentó la siguiente clasificación. Hay pérdida de tejido interdental y el límite coronal de las papilas está apical a la UCE.ra laT RR. profundas estrechas y profundas anchas. debi .2A). que debe ser la referencia para la previsibilidad en cuanto a cobertura radicular: O Clase 1: el margen de la recesión no llega a la unión mucogingival. Previsión del 100% de cobertura radicular (Fig.2o¡7o b. . hasta que en 1985. Esa clasificación era muy limitada.Restauración del tejido periodontal perdido do contribuir a la inflamación del tejido marginal (reparación o nueva inserción) Impactación alimentaria Detenimiento de la progresión de la recesión Aumento de la banda de tejido queratiniza do Antes de procedimientos restauradores y or todónticos. 7 . O Clase 111:el margen de la recesión se extiende hasta la unión mucogingival o la sobrepasa.'lespa.2o.7O Preocupaciones estéticas Exigencias estéticas Hipersensibilidad por la exposición radicular Resolución de la sensibilidad Predisposición a caries radiculares Tratamiento de caries superficiales Dificultad en el control de placa localizada. O Clase 11:el margen de la recesión alcanza o sobrepasa la unión mucogingival. por tanto coronal al Comp licaciones de lasExposici()JlesRad. superficiales anchas.'td.Favorecimiento del control de la placa do a discrepanc ia del margen gingivat pudien.Sullivan & Atkins63 clasificaron las recesiones en cuatro categorías: superficiales estrechas.icq'lt¡es. 7 lA).ic'lcio]. Previsión del 100% de cobertura radicular (Fig.

al hablar. Hay mal posicionamiento dental (Fig.HCL.Remover la capa de smear [ayer (N. (Fig. D Preparación incorrecta del injerto. D Grosor o tamaño inadecuados del injerto. Irrigar con suero fisiológico después de la aplicación.'. D Alteraciones sistémicas.. que pueden interferir en el proceso de la cicatrización.70 Biomodificaciónde la superficie radicular Química .Solución Saturada . 7.2. D Detartraje y alisamiento radicular inadecuados( D Mal acondicionamiento radicular. la modificación de la raíz puede interferir en la naturaleza de la inserción del tejido nuevo (Cuadro 7 .2.Efecto antimicrobiano significativo.2). D Preparación impropia del área receptora. Biomodificación de la superficie radicular. Estas condiciones limitan el alcance de la cobertura radicular. D Tamaño inadecuado de la papila interdental en el área receptora.38 D Omisión en el control previo de la inflamación. D Clase IV: el margen de la recesión alcanza o sobrepasa la unión mucogingival. D Adaptación o sutura incorrectas del injerto. 7-5A) . Acido Cítrico Anlúdro . .Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 71 límite apical de la recesión. Cuadro 7 .: . Tetraciclina Hidroclorada ."0 q. Cambios morfológicos en la superficie de la raÍZ. Concentración/ Aplicación 50 mg/ml: diluir 1 cápsula en 5 mI de suero (Fig. D Presión excesiva o prolongada. abrasión u otros factores etiológicos. 7 -4A). D Preparación inadecuada del tejido donante. . D Trauma durante la cicatrización (masticación.Efecto anticolagenoso.'. D Fumar 10 o más cigarrillos por día.Capítulo 7 . por un period o total de 3 minutos._. Biomodificación de la Superficie Radicular Existe evidencia que demuestra que no hay diferencia en el recubrimiento radicular después del uso de agentes modificadores (ácido cítrico o tetraciclina).. traumatismos).250mg . del T.3A). Factores Asociados al Fracaso de la Cobertura Radicular D No seguir correctamente la clasificación de Miller 36. D Mala estabilización del injerto. 7-5 B) fisiológico. puliendo la superficie radicular. Malposicionamiento severo del diente. Hay pérdida de tejido interdental en un nivel correspondiente al límite apical de la recesión. D Deshidratación del tejido donante. Empapar bolitas de algodón en la solución.29 D Continuidad del trauma oclusal..cambiándolas 5 o 6veces. Sin embargo.. Se puede prever una cobertura de tejido interdental adyacente.. como diabetes. No se puede prever cobertura radicular (Fig.

cálculo residual.pH=l como en el texto original en Portugués) producida en la instrumentación mecánica. elimina endotoxinas y puede promover la desmineralización del . . sin alcanzar los tejidos adyacentes. . .Acción antimicrobiana. No está asociado a reabsorciones radiculares. Concentración/ Aplicación Concentración: pH = 1 Gel en jeringa o con bolitas estériles de algodón empapadas en la solución y movimientos de pulimento por 3 minutos. .No acarrea dafto s pulpares. Irrigar con suero fisiológico después de la aplicación.

I Clase 11de Miller la Clase IV de Miller ....7-3A I ~ A """ k'. 7-1A. 7-4A. 7-3A.. 7-2A.~ ~ Fig. Diseño esquemático de ~.. Fig. \. Diseño esquemático de Estética ~n Plástica Periodontal ! Fig. Diseño esquemático de Clase 1de Miller Clase III de Miller..'J. 7-4A Fig.~1'' Fig..7-1A Fig..7-2A Fig. Diseño esquemático de Fig.

Clase 1de Miller .7-4C . .7-4e.J.7-2B. Fig. Fig..~ "J . 7-4B ] Fig.diente 11. Fig.diente 13. Clase IV de Miller . Fig.radiografía del diente 11.7-2e.~ I ~ ~ 1t i -'Fig. 7-3C Fig.radiografía del diente 13.diente 41. Clase III de Miller . Clase TIde Miller . 7-1 C _1 Fig. ClaseII de Miller -radiografía del diente 41.7-3B Fig. i " 1 . 7-3C --¡ Fig. ¡. 7-1 B. Clase 1de Miller . 7-1 C.7-1B Fig.radiografía del diente 13. Clase IV de Miller .7-3e. Clase III de Miller . Fig. Fig..diente 13 Fig. !I!! 1 L'/ : 1 .7-4B. j" .7-3B.I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. Fig.7-2B = .

HCL (50 mg/ ml) en la mayoría de las intervenciones. pues el ácido coagula la sangre en los vasos. 7-5B. . se puede disminuir la concavidad de la raíz.28. Principios Generales y Consideraciones Técnicas Por medio de la modificación mecánica.54 Durante la preparación del injerto.HCL. ya que la misma participará enel proceso de reinserción a la cual se adaptará el colgajo. La mayor parte de los autores considera la profundidad y anchura de las recesiones como factores de complicación. De esa forma.{ Fig. lo cual podría crear un espacio muerto. Recesiones más severas requieren de injertos más anchos2. es importante asegurarse de la posición de la inserción conjuntiva. se debe evita dejar la superficie irregular.HCL. comprometiendo la vascularización. Caffesse9demostró que no hay diferencia en la cicatrización de los injertos sobre el periostio o sobre el hueso alveolar.2 La cobertura mínima del injerto por el colgajo debe ser de 2/3/0 con una extensión apical de 5 mm y lateral de 3 mm. evitando su necrosis. que requerían de biomodificación de la superficie radicular.30. 14.42.39 El injerto no debe ser posicionado sobre la UCE. se puede optar por la disección obtusa del colgajo.44 El controvertido tema de la biomodificación radicular sugiere que cada clínico tenga que tomar una decisión con relación al uso de dichas sustancias.2. La parte más vascularizada del injerto se encuentra en su región más profunda.2.Fig.37.5 a 2. Algunos estudios reportan resultados prometedores con el uso de tetraciclina21. el grosor ideal del injerto debe ser de 1. el autor sugiere que esta posición favorece una mejor obtención de la inserción.38 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal .0 mm. Aplicación de tetraciclina . sin profundizar el detartraje enestaárea. sin embargo ninguna de esasrazonesjustifica una reducción radicular excesiva. en el caso de un tejido gingival muy delgado.22o con ácido cítrico.37pero también encontraron resultados positivos sin el uso de dichas sustancias.4O En el momento del tratamiento mecánico. mejorando la adaptación del injerto y disminuyendo el área radicular que será cubierta por el mismo.2 Cuanto mayor seala tensión del colgajo. Para evitar su necrosis.16En este trabajo. 7-5A. comprometiendo la nutrición del mismo.E37n la realidad.45En los casos clínicos aquí presentados.38lo cual compromete su adaptación.37. Solución de tetraciclina . . 26.21.19 El tejido conjuntiva debe ser adaptado con su lado del periostio vuelto hacia la raíz. utilizamos tetraciclina .1O. menor será la obtención de cobertura radicular.60 Antes de preparar el lecho receptor se debe hacer uso de los acondicionadores radiculares.

Algunos autores sugieren el uso de cemento quirúrgico durante 1 semana.12% durante 1 minuto. contraindicaciones. Sugiere el uso de un trozo de Surgicel@ sobre el sitio quirúrgico.7. durante las dos semanas del postoperatorio. O Indicaciones. Miller4° cuestiona su uso a causa de su inestabilidad. sellándolo con cianoacrilato (Isoden~) en un área más distante de la herida quirúrgica.4. Procedimientos Quirúrgicos o Clasificación: Cuadro7.48S. Se prescriben gargarismos con clorexidina al 0.2.5in7 embargo.5. . pudiendo tener un efecto negativo por la movilidad y retención de placa bacteriana. ventajas y desventajas: Cuadro 7. cada 12 horas.47.22.

Riesgo de nuevas recesiones O Enfermedad periodontal inflamatoria. NC: Nuevo Cemento. O Ausencia de mantenimiento. **Medidas no disponibles. localizadas o generalizadas. Los datos proporcionados por algunos estudios a largo plazo indican un mantenimiento de las coberturas por 4 a 5 años. ortodónticos. queremos indicar las siguientes: o Recesiones superficiales.I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 75 Entre las diferentes técnicas disponibles actualmente en la literatura. oclusales. Cuadro7-3. se asoció Emdogain@ al ITCSE. Se debe hacer el tratamiento periodontal necesario y el control de los factores etiológicos. es importante que los factores etiológicos sean controlados. pérdida de adherencia o inserción (PI). tanto para injertos epitelizados. COIlnecesidad de crear tejido queratinizado o aumento en la anchura y/ o grosor con ITCSE:Raetzke57 O Recesiones superficiales. registrando: índices de placa (IP) y de sangrado (IS). Tratamiento de recesiones del margen gingival con ITCSE: resumen de e studios histológicos en humanos *Medias de las medidas de las recesiones en milímetros. O Traumatismos mecánicos. localízadas.34 Para el desempeño de dichos procedimientos a largo plazo. localizadas o generalizadas. localizadas o generalizadas. como para los de tejido conjuntivo.32. Enseguida resumimos los resultados de las investigaciones realizadas en humanos con ITCSE (Cuadro 7 .3). con necesidad de crear tejido queratinizado o aumentar la aIlchura y/o grosor con ITCSE:Zabalegui y colab. O Cepillado perjudicial. que requieren solamente de un área quirúrgica: Zuchelli &De Sanctis73 O Recesiones superficiales. profundidad de sondaje (PS). Mantenimiento O Visitas periódicas. localizadas o generalizadas. obtenida de los casos real izados. ***En este estudio.13. con necesidad de crear tejido queratinizado o aumentar la anchura y/o grosor con ITCSE: Brun07 Resultados Histológicos de la TRR En la literatura se encuentran pocos trabajos relacionados a la naturaleza histológica de la cicatrizaciónperiodonta1despuésdeprocedllrrientosdec obe~ tura radicular. COIlanchura y grosor adecuados de la encía apical a la recesión: Tarnow66 O Recesiones superficiales o extensas. . Estabilidad de las Coberturas Radiculares a Largo Plazo Gran parte de los estudios presentan controles a corto y mediano plazo. EUL:Epitelio de Unión Largo.72 O Recesiones extensas.14.

Recesión TielIlPo Histológico Antes Después para la Inserción Adaptación Nueva Regeneración (rnm) (rnm). realización Autor de la epitelial conjuntival inserción (NC.96 0.0 1. óEUL (rnm) de tejido NH) biopsia (mm) conjuntivo (rnm) 'Fe (meses) (mm) Pasquineli49 6.0 ND 0.16 5.5 2.0 6 1.24 0.NLP: Nuevo Ligamento Periodontal.04 0.0 2.75* 0.0-5.38 1.87 0.25* 6 SIM** SIM** NO NO Bruno&Bowers 8.0 Harris23 2.0 0. NH: Nuevo Hueso.0 10.9 .0 4.33 2.6 0.6 1.25* 11 3.16 Goldstein y colab.0 6 SIM** 3.87 Majzoub y colab.0 0.6 14 1.5* 0.58*** 6.5-1.4 4.0 Rasperine y colab.7 NO 0. NLP.7 3.

Langer & Langer (1985)30 Injerto previo de tejido bla ndo+ . (1990)4 . Patur & Glickman (1958)50 . Bruno (1994f . Leis & Leis (1978t . Raetzke (1 985t . Cohen &Ross(1968)1l .Pennel y colab.64 . Tinti Y colab. Shanelec & Tibbets (1996)61 Colgajos Avanzados . Robinson (1964)59 RTG con membrana biodegradable+ .Grupe (1966)18 injerto pedi culado . Pini Prato et al.II~I 7_. Clasificación de los procedimientos para cobertura radicular. Harris (1992)21 . Harvey (1965t .(1992t Colgajo posicionado coronalmente . (195)53 Colgajo posicionado oblicuamente o girado Injerto de tejido conjuntivo o subepitelial Dos Etapas .(1965t . Zuchelli &De Sanctis (2000f3 Colgajo semilunar .Oliver (1987)47 .Nelson (1987t colgajoposicionadocoronalmente Colgajo de papila doble . Sumner (1969)65 . Nabers (1966t3 . Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I Cuadro 7-4. Miller(1988)39 NoEpitelializados . RTG con membrana no biodegradable Zabalegui y colab. Corn (1964)12 .Norberg (1926)46 .7O Injertos Pediculados Injertos Libres de Tejido Blando Injertos Combinados Colgajos Rotativos Epitelizados Una Etapa Colgajo posicionado Injerto gingivallibre Injerto de tejido conjuntivo + lateralmente Injerto pediculado . Grupe & Warren (1956f .6. Tinti & Parma-Benfenati (1996)68 . Mlinek y colab. Tarnow (1986)66 . Sullivan & Atkins (1968)63.(1999)7 2 + injerto pediculado .(1973)41 . Bahat y colab. Allen (1994)2 (1970)25 .

Resultados . contraindicaciones.Papila con .Resultados .Papilas con tamaño .Parece haber . que puede ser .Depresión en la favorables .Área donante .Requieren de limitada D adecuadas papila área quirúrgica .Bajo índice de (CPL) adecuada procedimiento más tejido previsibilidad (anchura.Utilidad muy A anchura y altura profundas en la .7 . ditmento i'i Colgajo .Resultado más .Mínima en el área donante incomodidad Colgajo .Dudosa Posicionadp se indica queratinizado sencilla previsibilidad Coronalmente aisladamente .Bajo índice de U Doble unitarias inadecuado estéticos previsibilidad L .Mayor dificultad 1 Conjuntivo unitarios o incompatible con la previsibilidad técnica B Subepitelial múltiples necesidad del área . Continúa. Indicaciones.No aumenta la (CPC) banda de tejido queratinizado Colgajo Semilunar ..de Recubrimiento Radicular ----Cuadro 7-5. altura predecible adyacente .Situaciones Posicionado unitarias deficiente armónico limitadas Lateralmente -Área donante .Indicaciones Posicionado unitarios o queratinizado sencilla limitadas Coronalmente múltiples .Técnica .Se indica en pocos Posicionado unitarias inadecuada estéticos casos Oblicuamente .Recesiones .Ausencia de E "queloide" .Area donante .Depresiones favorables .Dos áreas (ITCSE) receptora favorable quirúrgicas R .Áreas en las que habilidad técnica S no hay tejido donante para colgajos posicionados lateral u oblicuamente Colgajo -Actualmente no .Ausencia de tejido .Técnica .Ausencia de tejido ..Area donante -Alta .Riesgo de recesión (CPO) adecuada papila.Desigualdad de lo s Libre unitarios o exigencias estéticas cobertura con el tejidos donante y (IGL) múltiples (coloración aumento de la receptor incompatible con los banda de tejido .Recesiones . ventajas y desventajas de los proc edimientos para TRR.Hay otro (color) con el ..Resultados .Incomodidad postoperatoria (cicatrización por segunda intención) L Injerto de Tejido -Recubrimientos .Estética .Area donante .Dos áreas tejidos circunvecinos) Queratinizado quirúrgicas .Cuando hay .Requieren mayor O .Recesiones estéticos superficiales: 23mm Injerto Gingival -Recubrimientos .Riesgo de recesión y grosor) .Requiere de un en el área p -Papila con grosor perforada durante la área quirúrgica donante E y anchura preparación del D adecuadas injerto 1 C Colgajo de Papila .Recesiones .Recubrimientos .

Cicatrización por primera intención .Doble suministro sanguíneo .S .

Dos tiempos quirúrgicos en caso de membrana no reabsorbible .Costo O Pediculado + localizadas queratinizado o muy regeneración .Estética Gingival unitarios exigencias estéticas que el colgajo desfavorable Libre + Colgajo (color incompatible) posicionado .Dos áreas B Pediculado unitarios o anatómicas del área previsibilidad quirúrgicas + múltiples donante para ITCSE de cobertura 1 ITCSE .Posibilidad de .Más predecible .Areas . .Riesgo de RTG delgado del periodonto exposición y S "contaminación"d e la membrana.Mayor dificultad técnica .Cuando hay .Recubrimientos . ventajas y desventajas de los pr ocedim~entos para TRR Procedimiento Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas Injerto . Indicaciones.Áreas con radicular ausencia de N tejido A queratinizado D Injerto .If ~ Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 7 .Recubrimientos .Aumentar la .Ausencia de tejido .5. contraindicaciones.Costo e e Posicionado coronal mente incomodidad de O Coronalmente aislad.Limitaciones .o los procedimientos M Injerto .

. Posicionamiento coronal y sutura.7-7C.7-7D. Fig. 7-7A Fig. Fig.7-6B Fig. Posicionamiento lateral y sutura.# 16 . Recesión Clase II .I C:T". Fig.'¡~7 -T~ia ~e¡¡~brimiento ""<liculo<(TJ<R) 11 ~ Fig.7-6A.7-6D.7-6C. . Preparación del colgajo. Fig. Fig.# 23 . Recesión Clase 1 .Colgajo posicionado coronalmente.7-7 A.7-7D Fig.Colgajo posicionado lateralmente.7-7B. Preparación del lecho receptor y del colgajo de grosor parcial. Resultado final. Fig.7-7C " ]1 . Resultado final.7-6C Fig.7-6D Fig. Fig.7-6A Fig. Fig.7-6B.

7-8D . Fig. !I Fig. 7-8C ~ .d.*~PeriodOn~Cirué'_Plástkaperioo.7-8A Fig. 7-8G Fig. 7-8F Fig.E.7-8B Fig.

Fig.7-8K.7-81. Fig.7-8M: Movilización corona! ría. Fig. Fig.I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular Fig. 7-8M Fig.7-8Ft Fig. tales. 7-81 Fig. 7-8L. 78N . Fig. Portaguja Castroviejo e hilo de sutura de politetrafluoretileno (e-PTFE). 7-8K Fig.7-8J Fig.7-8J.7-8H Fig.

Fig. Fig. m'11 I~ Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. Fig.7-8R. Postoperatorio inicial. Resultado final (vista lado derecho).7-8T Fig. Fig. Fig.7-80 Figs.7-8V. ViSta inicial.7-80.7-8R Fig. Fig. Resultado final (vista frontal). Evolución de la cicatrización. Vista de la sutura en el lado izquierdo.7-8V Fig.7-8PyQ.7-8T. 7-8 U . 7-8 P Figs. Fig. 7-8S."':11 . Resultado final (vista lado izquierdo). 7-8U. 7-8Q Fig.

Incisiones iniciales-técnica de Zucchelli&De Sanctis73. Incisiones intrasurculares.. Fig..7-9A. .de Recubrimiento Radicular Fig. Sutu~a del colgajo.~.. Fig. 7-9B . Fig. Fig..7-9C.7-9D Fig. Clase 1.7-9A Fig.7-9F Fig. 7-9E.~ Fig..7-9B. Fig. ltadofinal. Fig.diente 13. Colgajo de grosor total elevado. ~~esu.7-9E .7 .7-9D. 7-9F.

41. Fig. Fig.7-lOF Fig. Colgajo de grosor total elevado. 7-l1A Vista inicial.7-l00. 32 Y33.7-11E .7':l1C Fig.7-1OF.recesiones Clase 1 dientes 42. Fig. Incisiones intrasurculares.técnica de Zucchelli &De Sanctis73.7-l0ByC.7-l0E Fig.7-lOA Fig. 31.7-l0E. Fig.7-l0C Fig. Sutura del colgajo.7-11B Fig.7-lOA.7-100 Fig.7-l0B Fig. Incisiones iniciales .7-110 Fig.Estética en Periodontal Fig. Fig. Fig.

7-llF.de Recubrimiento Radicular Fig. Resultado final.7 . Comienzo de la cicatrización. If:! ]# Fig. 7-llF .

7 -12A. Resultado final: caso realizado con la técnica de Zucchelli & De Sanctis73.7-14C " r .Estética ~ Periodoncia y Cirugía PIá. Vista inicial.tica periodont~ Fig. 7 -14 B Fig.7-14E Fig.7-12B Fig..7-14e. Fig.7-14A Fig. Fig. Vista inicial. Fig. Fig.recesiones Clase 1.dientes 14 y 13..7-14F . Fig. Fig. Fig. Tarnow66 y sutura Fig. 7-13B.7-14B. Fig.. Fig.7-13A. 7-12A Fig.7-13B Fig.Cicatrización inicial. Sutura del colgajo. Resultado final Fig. 7-13A Fig.7-14F.recesiones Clase 1 . encía insertada. 7-12e. 7-14A:~ diente 22.dientes 15 y 14. L .7-14E. 7-12C j Fig. Fig.7-14D. (opcional). 7-14 D Fig.7-12B.

.11 ltI< .I a GI ". 11 '1 " "'D D r r . -"'" u .I 0.¡ -1/" d ¡:¡ 1. 7-14G./.Resultado final al comienzo de la cicatrización. lj IJ B ~ l . ~ I Fig. iP >11] " t.iI!'JIra. ~ 111 i'. 1 {i ¡.Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 87 Fig.7-14G 1.1 tJ (J ~ -I .

.7-15D. Incisión semilunar inicial ~fécnica de Tarnow.. Fig. Postoperatorio..diente 11. estabilización sin sutura.7-15B.7-15E. ..7-15A ~ .HCL. lIRf ~r.. 7-15A.. 7-15B Fig./ . Aplicación de tetraciclina hidroclorada .. Fig. Fig. llevada a cabo con presión digital por 5 minutos.7-15C .7-15D I'k. ~ Fig..recesión Clase l . '~~~~~~""""'" Fig.. Vista inicial . .7-l5F. Fig. . Detartraje y alisa miento radicular.66 Fig.7-15G.1. Colgajo semilunar dividido y posicionado coronalmente. Fig.1 Fig. Fig.7-15C.88 ( .1.7-15G Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal .7-15F . Fig. Resultado final. Fig.

7-17.7-16D.recesión Clase 1.posicionamientocoronaly sutura Postoperatorio inicial. (opcional). .bisturí. .17).7-17 Fig.7-16A. Colgajo semilunar en recesiones generalizadas: obsérvese la ejecución del colgajo de grosor parcial con micro. 7 .diente 11.Debe haber una franja adecuada de encía adherida La incisión inicial debe ser hech a "ligeramente" coronal a la unión mucogingival y no debe tocar el hueso (disminución de la ocurrencia de queloide).de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig.Debe ser realizada solamente en recesiones superficiales (de 1..7-16D Fig. La conexión del pedículo con el tejido gingival adyacente debe ser lo más larga posible (ver Fig. 7-16B. Fig.7-16B Fig. . Vista inicial. ¡-7 Atención a la técnica de Tamow :66 .0 a 3. Fig.7-16C. Resultado final. Incisiónsemilunar (Tamow).7-16A Fig.0 mm) . Fig. Fig.7 . \ .7-16C Fig.

recesión Clase 1. Fig. Fig.7-19A.diente 13.7-18 1 '1 I ! Fig. Remoción del injerto de tejido conjuntivo subepitelial. 7-19B. Radiografía . se divide todo el tejido circunyacente a la recesión.7-19F. Sutura del área donante. Fig. Diseño esquemático de la técnica de Raetzke57: Partiendo de una incisión intra surcular.7-19D. 7-19 F Fig.ITCSE (normalme nte. Las papilas son mantenidas intactas. Vista inicial. la remoción del injerto se lleva a cabo después de la preparacian del lecho receptor). En éste caso. Fig.7-19C.7-19B Fig. Técnica de Raetzke57: Preparación del lecho receptor (colgajo en "Sobre") .recesiones generalizadas.7-19C Fig. Fig. ~ Fig. .7-19E Fig. Vista inicial.diente 13.7-19A Fig.7-18.7-19D Fig. se utilizó microbisturí para realizar el colgajo de grosor parcial. .7-19E.Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig.

7-19G.7-19J I Fig. Fig. Fig.7-19J.7-19K Fig.7-19H. Fig.7-19G Fig.7-19K.7-19L Fig. ~ .Capítulo 7 .7-19H .Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. Fig.7-191 Fig.

.preparación del lecho receptor.. Resultado final. Fig.7-20B Fig.7-20B. Vista inicial.recesión Clase II . Fig. adaptación y sutura del ITCSE. . 7-20D . 7-20E.7-20A Fig.J . 11 Fig. . Fig. Sutura del área donante.7-20C Fig. Postoperatorio inicial.Estética en Plástica Periodontal "1"""1 ..".. ¿-20A.diente 31.. ..7-20E Fig. nótese también el aumento de la franja de tejido queratinizado. Fig.7-20C. Técnica de Raetzke57.. Fig. ".7-20D.

Fig.7-21D Fig.7-218 Fig.7-21H Fig.7 .7-21E. 7-21 F Fig. Fig.7-21A Fig.7-21D.7-21B. Fig.de Recubrimiento Radicular 11 Fig. Fig.7-21C.7-21E Fig. Fig.7-21A. 7-21 G .7-21F.7-21C Fig. Fig.

7-22C Fig. 7-22A Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig." J -~."1 Fig. 7-22D 11: . 7-22H 11 líi# Fig.Fig. 7-22B Fig. 7-221 .J Fig. 7-22F .7-22E Fig.

" --::tIIL Fig.Capítulo 7 .7-22K .Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Resultado final. 7~22J Fig.

7-23H.HCL..7-23F lIi Vista inicial. ~~ Fig.7-23A. ..7-23G. Fig.7-23F. Técnica de Raetzke57: preparación en sobre del área receptora.7-23D L I!I ~~ \. Instrumento rotatorio disminuyendo la convexidad radicuFig.r . Sutura del área donante... Fig...recesión Clase 1. Fig.''''''-Fig. rrCSE posicionado y suturado (sutura suspensoria cruzada). Fig. ..96 r.7-23B. ¡. Fig. ""'1 . ( ~ .23B i~' . Fig.7-231 -.7-23H .¡ l1li 111II1II . ~"11 -.7-23E.7-23D. 7-23 E l' n . Fig. Postoperatorio inicial. lar. t Fig.7-23G & ~ . Fig. . a1 1\1 I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.7-23C. 7..7-23C ] ~ 1=.. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . l' ) f j.diente 23. ~ I ~ 1 I Fig.. . r Fig.~ ~~ ( F Fig. Radiografía del diente 23. Fig.7-23A ( .

. Vista inicial de perfil.Fig.7-231.

de Recubrimiento RadicuIar --intactas las papilas.7~23J . Fig.l 7 .

7-24C Fig.7-241 Fig.7-24E Fig.7-24B Fig.7-24K .Estética en Periodoncia Cirugía Plástica Periodontal ~~Fig.7-24H Fig.7-24F Ver Fig.7-24J Fig.7-24A Fig.7-24D Fig.

' . 7-24L. Resultado final. 7-24M. 7-24M . GI 111 ~ "" lO! iI!I 111 e ~ . 7-24L !Ir " " gm 11:1 a " ~ D Fig.Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. Vista inicial.J ti 11 '" ti 11 ~~ 1( Fig. Fig... t¡.

Fig.7-25E.. .'" !\. Fig.. .7-25H. y r' r. Fig..) 'fj a .7-25F. Remoción del ITCSE por la técnica de Lorenzana y Allen (ver Capítulo 5).11R . UlEiI" ".7-25G.7-25A.. '~"'''' .~ lI< ~ J-~~ 1 Fig. Fig.~ ~~ . Fig.. Postoperatorioinicial.HCL.. Radiografía del diente 23.. . Fig.diente 23.7-250. introduciendo el ITCSE en la porción mesial (ver flecha). "III~ I t.7-25H .~."Ii¡\..i'Im .:.J 1'1' Fig.7-25C r=. lp.. Vista inicial.7-250 Fig. ".I'.7-25E r.7-25G ".. Vistainicial-recesión Clase III. Suturas concluidas.7-25A Fig. Aplicación de tetraciclina hidroclorada ...i~'. Fig.100 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal [] 111'111 ~ ~ fJ f w '1 " ~ .7-25C... Fig. Técnica de Harris21: en este caso hubo modificación de pedículo doble a pedículo único.11 .7-25B Fig.7-25B... ~ a .. Fig.... "''''ií.. ' Fig.. 'i .

Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 101 Fig. Fig.7-25H I . 7-251. Resultado final.I Capítulo 7 .7-251 . Fig..

Fig.7-260. 1 . ... Fig.7-26A...7-27B....7-26B.. . '!Pj. )..diente 43.. . t II! Fig..Fig.. Diente 23. Fig.\~ . Fig. Fig.7-260 ~ -. Vista inicial .diente 23.recesión Clase 1lI.< '" ".7-27C III II1II' .7-27B .7-26E rJ 11 . Fig. Fig. . 1111 I!II 111 I . ~ ~I \ ! ~ Fig.~ . .7-26E.7-26C I .7-26B Fig.. Postoperatorio iniciaL Resultado finaL Vista iniciaI.. Fig. r .. Resultado final con inicio de la cicatrización.. Fig.7-27C..b .. ~ ~ I ) i g 111.. Adaptación del colgajo y suturas de coadaptación. Técnica de Harris21 y suturas de estabilización del Alloderm@..»j ¡ Fig.7-26C.~-.recesión Clase TI. --i Fig...102 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ..7-27A. IP IIIIp q. .-¡ 11'-+ -. <~ ~ .....~ .7-27A F11 11 .. . .7-26A Fig..

Diseño esquemático de la técnica de AIlen2 (sobre supraperióstico): partiendo ede una incisión intrasurcuIar alrededor de las recesiones y haciendo un colgajo de grosor parcial.7-28A Fig. . Diseño esquemático ilustrando la sutura inicial y el posicionamiento del injerto.7-28A.7-28B. Fig.7-28B "e Fig.I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular Fig.

Fig. Fig.7-29G Fig. . ~ Fig.7-29F. Fig..7-29E 111 I!' ~ Fig. Fig.7-29C.7-29C Fig:7-29A.rio i.A.r).7-29E. Sutura del área donante..diente 24.7-29D.7-29A . Fig.7-29F 111 11 111 ~ 111" Fig. ITCSE.104 rEstética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ~ ~r~ I!I '" .7-29D ~-(// 11 Fig.7-29B Fig.icial.7-29B. Fig. tico. Fig. 1\ ~ . Adaptación y sutura del ITCSE entre el colgajo y el periós:postoperato.. Colgajo de grosor parcial (Técnica de Allen2). Vista inicial-"tecesión Clase 1. Remoción del ITCSE.7-29G.

Fig.7-29H .7-29A Fig.Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-29H. Resultado final.Capítulo 7 .

7-30A. del volumen del tejido ginFig. 7-30H. Fig. Fig.7-30E.106 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. Fig. Fig. 7-301. con micro-hoja.7-30B Fig.7-30B.7-30C. Fig. Fig. Fig. 7-30C Fig.7-30D Fig.7-301 . (Técnica de Allen2). 7-30A Fig. Fig. 7-30F Fig.7-3OG. 7-30E Fig.7-30D. gival.7-30F. 7-30H Fig.

7-30}.I Capítulo 7 .de Recubrimiento Radicular Fig. Resultado final l1li a liI El Fig. 7-30} . 7-30A Fig.

7-31A Fig.7-31B '" Fig.7-31C Fig.7-31F .7-31G -.7-31D Fig.J Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig.7-31E 111 11 '1' IJ 1:5 Fig.7-31H Fig. ) Fig. 7-311 IIIJ IJ Fig.

I Capítulo 7 .7.-31J.7-31J .Resultado final (22 meses). Fig.Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) -Fig. .

~~nciayCirngíaP2á'~ I Fig. Diseño esquemático de la técnica de Bruno7: incisiones horizontales. Fig. . Fig. Diseño esquemático de la técnica de Bruno7: suturas para la estabilización del injerto. 7-32C. 7-32A. Diseño esquemático de la técnica de Bruno?: colgajo de grosor parcial. 7-32B.

Fig.I Capítulo 7 . 7-331 . . 7-33H. Fig. 7-33G. 7-33B. 7-33A.7-33A Fig. Fig. 7-33E Fig. 7-33F rf Fig. Fig: 7-33J. 7-33D Fig. 7-33C. 7-33C Fig. Fig. 7-33J Fig. 7-33B Fig. 7-33D. Fig.de Recubrimiento Radicular (TRR) :'1. Fig. Fig. Fig. 7-331. 7-33H Fig.7-33E. 7-33F. Fig. Fig.

I Fig. 7-341 Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig..7-34F ..7-34A Fig. 7-34 E Fig.7-340 .. 7-34C Fig.7-34H Fig. 7-34B Fig. Fig.

diente 24.7 . 7-34J. 7-34 H Fig.de Recubrimiento Radicular 113 .7-34J . Resultado final (2 años). Fig. Optimización de la estética .. Fig.

7-35G Eg. Fig. Fig. Fig.recesión Clase m . . Suturas para la cobertura del injerto. Fig. ITCSE. Vista inicial. Técnica de Bruno7: posicionamiento del injerto. 7-35H. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . 7-35A Eg.diente 33 (ínalposicionamiento dentario).7-35C '11: Eg.7-35D. 7-35H' Fig.7-35G.7-35B. Postoperatorio inicial (7 días).Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I Fig. Fig. 7-35B Eg. Remoción del ITCSE. 7-35E "1 Fig.7-35A.7-35E. 7-35D Eg. Vista inicial.HCL. Fig.7-35C.7-35F. Fig.

"'.~ ~ ~ Fig." a!J ~ 1'1 a ~ ~ ~'1 f! .. . 7-351.. el aumento en la banda de tejido queratinizado... Obsérvese. Resultado final. .::.. 7-351... además de la cobertura radicular.. . ~ -.Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) ---Fig.. ~ a Q !J . "tJ r..I Capítulo 7 .

.. 7-36D Estética en Periodoncia . Fig. 7-36E. 7-36E ~ Fig. . Vista inicial. Sutura del área receptora. --1 . Fig.~eriodontal I Fig. Posicionamiepto del Alloderm@ en el lecho receptor. 7-36 H .. Fig.7-36A. . 7-36A r Fig. Vista inicial. 7-36G. 7-36F. . 7-36C Fig. Fig. 7-36H. Fig.=Fig. .--Fig... Radiografía del diente 31. 7-36C. Postoperatorio inicial (30 días). Fig. 7-36F r . Fig. Fig.7-36D..diente 31. Postoperatorio inicial (7 días). 7-36G ... Preparación del área receptora. 7-36B.. Fig. Fig. 7-36B l Pl.recesión Clase II.

. " Fig. 7-36 H . Nótese la reversión de la mucosa alveolar en dirección al fórnix vestibular..LcaPitulO2:~. Vista inicial. 7-361 . 7-36H. Fig. Resultado final (11 meses). 7-361. Fig...~ .deRecu~~~~~~----Fig..

7-37E Fig. 7-37G Fig.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 7-37J Fig. 7-371 Fig. 7-37H Fig. 7-37 K . 7-37B Fig. 7-37C Fig. 7-37F Clases 1YII. 7-37 A Fig. 7-37D Fig.dientes Fig.

Las flechas indican las áreas de cobertura.radicular WbJ . 7-37L.7 . iII '!III. .G al[! rJrIIII .de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. Resultado final.'Il'''" f:! m aJIQ lfII 1. a 11 Fi!" l1li 11".) u Fig. 7-37L .

Fig. 7-38C. 7-381 r . Fig.~>. Suturas de estabilización del injerto. 7-381. 7-38G.HCL. 7-38H I 111 . Fig. 7-38E. Alloderm@ hidratado.?ntal Fig. 7-38D. Fig. ~ ~ .-(1 I!I foil r G ~ Fig. Fig. Preparación del lecho receptor. 7 38J.. ~ iE ¡' \.7-38H. RadiograHa de los dientes 23 y 24. Fig. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . 7-38F \ '" a Fig. 7-38D J Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Period. Suturas de coadaptación del colgajo. 7-38F. Detartraje y alÜ:¡amiento radicular. Fig. 7-38A t Fig. Fig.0'5fi!i!!!. Postoperatorio inicial. ~ . Vista inicial:recesión Clase 1. 7-38K . 7-38B ~ ti Fig. ~~~ Fig. Fig. Instrumento rotatorio. Fig.dientes 23y 24. 7-38B... 7-38E Fig. 7-38C '" I Fig. Fig. 7-38J Fig. 7-38A.

7-38F Fig. '" -M . Resultado final. >fQJ 101 I 11 Fig. ti...de Recubrimiento Radicular (TRR) -. 7-38L.-Fig. 7-38L .

Fig. 7-39D Fig. Fig. Fig. 7-39F Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I ~'": ___adll Fig. 7-39C Fig. 7-39E Fig. Fig. 7-39C. 7-398.Fig. .7-39A Fig.7-39D. 7-39A. 7-39E. Fig. 7-39B Fig. 7-39F.

7-39F. Fig. 7-39G. 7-39F Fig. Vista inicial.Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. Resultado final 1DI' El Fig. 7-39G .

7-40A Fig.1124 . Fig..7-40C. Fig.control de la placa.diente 41. 7-40B Fig. Vista inicial. 7-40D " " yo I Fig. Preparación del lecho receptor. Fase 1.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I '9' Fig. Fig. Vista inicial.7-40D. Postoperatorio inicial. 7-40B. 7-40G . Fig. 7-40F. Alloderm@ posicionado con suturas de estabilización.7-40E.recesión Clase 11. 7-40A. 7-40C Fig. 7-40F Fig. 7-40E Fig. Fig.. 7-40G. Fig. Fig. Suturas de coadaptación del colgajo.

7-40H.Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-40H . Resultado final Fig. 7-40G Fig.

-. 7-41H ~ ( \ Fig.Nótese la pérdida ósea en la cara distal del diente 13.7 .\ L Fig.¡ I~. Suturas de coadaptación del colgajo. . 7-41D a 11 'lO I! r¡:. 1.y.. 7 .411.41C.a 11-~ . 7-41B Fig.. . Fig.41G. 11 .7-41E Fig.i Fig.diente 13. Fig.. 7 . Colgajo de grosor parcial. 7 . Fig. Postoperatorio inicial (30 ciías). .1 l J rt. 7 . 7-41A " Fig. Fig. 7-41F Fig... r ~ EPtiL I ~ a f Fig.41D.( ~ \\..__E~ J en Periodoncia y Cirugía P!ástic: P~~do~l I.41H. . Vista inicial. 7 . 7-411 l . ITCSEposicionado sobre el lecho receptor.41A. '" \ I~.recesión Clase llI. Fig.-. 7-41G r. Fig. "" . Fig. ~ Fig. 7 . Fig. -( l Fig. Radiografía cieldiente 13..41E. Vistainicial. 7-41C II:J'Q . ". Sutura del área donante. ~ i-L.7..7 . '" \ ~ .-r r""\ [~ ~ -.41B. . Postoperatorio inicial (7 días).41F.

Resultado final (18 meses) Fig. 7-41A ( l L Fig.7-41J. 7-41J .Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig.

Fig.. Fig. Fig. 7-42C ~'~ Fig. 7-421 T. 7-42J -q . 7-42F Fig. Fig. 7-42K . 7-42H. 7-42E. Remoción del ITCSE... 7-42J.. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . Fig. Fig. 7-421. ITCSE posicionado. Colgajo de grosor parcial. 7-42B.~ Fig.7-42D f t ~ ~. Fig.-. 7-42H [:¡.. ~tJ I J ~ L " "" ~ /~" Fig. 7-42C. Postoperatorio del área donante (15 meses). Fig. 7-42F. r o"!:I e Fig. Fig. Vista inicial ~recesi6n Clase III.diente 24. Fig.. Preparación del lecho receptor. Sutura del área donante con una colocación de Hemostop@. Fig. 7-42K. 7-42E " ~ ]1 f I I ~-~~~ Fig. Postoperatorio del área donante (21 días). 'i " I'1 Fig.. Postoperatorio inicial (21 días).::irugíaPlástica Periodontal rTjfJ 8iI I L~ Fig.Estética en Periodoncia y <. Radiografía del diente 24. 7-42B Fig. 7-42A. 7-42D.7-42G ~ ~ Fig. 7-42G. 7-42A Fig.HCL.

Fig. Vista inicial.7-42L.--Fig. 7-42M. 7-42L Fig: 7-42M .Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) -. ResultadoÜIlal (15 meses). Fig.

HCL. 7-43G.recesiones Clase III. Fig. 7-43G Fig.dientes 13. 7-43A Fig. 12 Y11. 7-43E J Fig. Evaluación de la tensión del colgajo. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . Fig. 7-43Bl. Remoción del ITCSE: Elevación del injerto. 7-43C. Fig. Fig. 7-43B2 Fig. Vista inicial. 7-43F. Radiografía de los dientes 12 y 11.Estética en Periodoncia Plástica \ " Fig. Fig.72:colgajo de grosor parcial alrededor de todas las recesiones. 7-43C Fig. 7-43D. 7-43B2. Fig. 7-43F Fig. 7-43E. 7-43H. Remoción del ITCSE: Incisión apical para liberar el injerto. 7-43D Fig. Fig. 7-43A. Remoción del ITCSE: incisión paralela al paladar. Fig. 7-43Bl Fig. Radiografía de los dientes 13 y 12. 7-43H . Fig. Técnica de Zabalegui et al.

Fig.7-43M Fig. Fig..7 . 7-43N \ \I ! J ¡ Fig. Fig.. 7-430 Fig.de Recubrimiento Radicular (TRR) -~--Fig. . Obsérvese la uniformidad en el grosor del injerto.. 7-431 . La sutura ayuda a la tracción del injerto a través del "túnel". Suturas del área receptora. 7-43P. 7-43N. 7-43L. 7-43K Fig." ""-'''~' . 7-43K. Fig.7-430. 7-43J. Fig.7-43Q.. Vista inicial. 7-43M.i. Fig. . Dimensiones del injerto en longitud y altura. Postoperatorio inicial (7 días).. 7-431. 7-43L Fig. Fig. Sutura del área donante. Fig.HIII!!J}\II"". Resultado final (6 meses). Fig. 7-43J Fig.. . 7-43P Fig. 7-43Q . Postoperatorio inicial (30 días). Fig.

7-44C Fig. 7-44A Estética en Periodonda Fig. parcial. Postoperatorio (6 meses). 7-44D. Fig. Técnica de "túnel"de Zabalegui et al. 7-41E Fig. Postoperatorio del área donante (21 días). 7-44F. Injerto posicionado y suturado.recesión Clase III . 7-44B Plástica Periodontal Fig.~ " Fig. Fig. 7-44H t r-. Postoperatorio inicial (21 días). Fig. Fig.7-44A.colgajo de grosor Remoción dellTCSE.7-44H. Fig.~ -. 7-44B. 7-44D Fig..dientes sión). 7-44G. 7-44C. Fig. Fig. 7-44E. Fig. Vista ~nicial. Fig. 7-441. 7-44F Fig. I Fig. 7-441 .72. y 21 (giroverRadiografía de los dientes 11 y 21. Vista inicial.

7. ResuHado final Fig.de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-44J. 7-44J .

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'.. ... ~L] ..' ~ ~ q r \.. '.""" .. 8 RecubriIniento Radicular con Regeneración Tisular Guiada (RTG) ! r '~ ' < ' < " ".'''' * .''....." ¡. '"<'1.¡¡p ~II ~..'.Capítulo Ir11 n .~¡...."" ''-~''"-. ~ :SI .".

está directamente relacionada con el grado de rigidez de la barrera. Estas técnicas proporcionan cicatrización por la formación de epitelio de unión largo. tales como los colgajos posicionados lateral y coronalmenteY1 injertos gingivallibre y de tejido conjuntiVO. 17. que debe actuar como una malla densa para la formación de los nuevos tejidos. con inserción mínima de tejido conjuntivo en la parte apical de la lesión.9. tomando en consideración la morfología del defecto óseo a ser tratado. presupone el uso de una barrera física para impedir que células provenientes de los tejidos gingivales entren en contacto con la superficie radicular tratada.1cSonllevando a compromiso estético. deben ser biocompatibles.15. no antihigiénicas e incapaces de inducir respuesta inflamatoria.4 Los estudios iniciales se enfocaban en el uso de barreras no reabsorbibles. Además. sensibilidad radicular y aumento de susceptibilidad a caries dentap50curre debido a la presencia de inflamación asociada a enfermedad periodontal o a traumatismo por cepillado. las barreras deben poseer una configuración específica para cada aplicación clínica. pero sin ninguna formación de hueso coronal a la cresta alveolar.34 Siempre que la recesión no esté progresando más y se pueda mantener la salud del tejido gingival.2. atóxicas. 9 El uso de la regeneración tisular guiada (RTG). con la consiguiente exposición de la superficie radicular. desarrollando el proceso de regenéración. ligamento periodontal y hueso alveolar nuevos. 19 Las barreras indicadas para ser usadas en la técnica de la RTG pueden ser construidas de diferentes materiales. Entretanto. permitiendo que las células provenientes del ligamento periodontal remanente del endóstio adyacente repueblen el coágulo para formar cemento.22Esas células son capaces de transformarse en cementoblastos. Todas las barreras deben presentar seguridad en su uso. la indicación de recubrimiento radicular es una decisión que debe considerar la reparación de las estructuras perdidas y los deseos estéticos del paciente.27La capacidad para retener el coágulo proveniente del proceso de curación dentro del espacio definido y protegido por la barrera. osteoblastos y fibroblastos.5.13 El recubrimiento de las superficies radiculares expuestas se ha convertido en uno de los objetivos importantes del tratamiento periodontaPS Se ha descrito una variedad de procedimientos quirúrgicos. los problemas .8 Recubrintiento Radicular con Regeneración Tisular Guiada (RTG) La recesión gingival es el resultado del desplazamiento apical del margen gingival. principalmente de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) para el tratamiento de las recesiones gingivales.c2o1mo medios efectivos para el recubrimiento de superficies radiculares expuestas.

surgidos a raíz de la manipulación de los tejidos en la segunda intervención para remover la barrera y la posible pérdida de los tejidos neoformados. La exposición al medio bucal puede impedir que la barrera sea mantenida durante un periodo de tiempo suficiente para la regeneración de los tejidos periodontales.10 Una de las dificultades para la utilización de las barreras biodegradables es la respuesta inflamatoria que se presenta durante su degradación o su reabsorción. también ha sido posible la regeneración periodontal en superficies radiculares expuestas. generaron algunos estudios hacia la utilización de barreras reabsorbibles a base de colágeno y ácidos poliláctico Ypoliglicólico.29.3. formaron recesiones quirúrgicas vestibulares en caninos superiores de perros.30.C33ortellini y calab..26. 14. Los defectos fueron recubiertos con colgajo posicionado lateralmente en el grupo 139 .20 Siguiendo los principios de la RTG.

respectivamente.3o Pini Prato y colab. Esa técnica mostró que el espacio creado fue mínimo. Las mediciones histológicas mostraron 3. Tinti y colab. es la formación y mantenimiento de suficiente espacio para permitir la formación del coágulo sanguíneo fundamental para definir el volumen óseo. se propuso el uso de una estructura metálica de oro sutura da a la barrera. el uso de la barrera favoreció la formación de inserción conjuntiva. es un factor fundamental para el éxito del tratamiento. En un intento por minimizar ese problema.23y Roccuzzo y colab.32 Se propusieron varios sistemas capaces de soportar la membrana. 72% y 83% de recubrimiento radicular.32. a pesar de la reducción de la recesión y a la obtención de inserción clínica.8mm de nuevo hueso? Uno de los principales problemas en el tratamiento de recesión gingival utilizando RTG. Los autores reportaron disminución en la recesión gingival y aumento de la encía queratinizada. La facilidad del uso de este material proporciona gran flexibilidad para la adaptación de la barrera al defecto. desde el punto de vista histológico. por lo tanto.. Otro factor que influye en la aplicación de la RTG en el tratamiento de recesiones gingivales es el posible posicionamiento apical del colgajo y la consiguiente exposición de la barrera. no habrá espacio suficiente para la formación del coágulo.32 La recesión gingival y la consiguiente exposición de la barrera pueden ser causadas por la manipulación incorreda del colgajo durante la cirugía. Se colocó la membrana sobre la superficie radicular apoyada en la cresta ósea.6 mm de nueva inserción de tejido conjuntivo. con 8 mm de recesión y con indicación ortodóntica para exodoncia. Los resultados clínicos mostraron una cantidad similar de recubrimiento radicular en ambos grupos pero.8. sin comprometer la vascularización del colgajo. por el .5 mm de formación de nuevo cemento y 1. Tinti y Vincenzi31 aumentaron el refuerzo usando tiras flexibles de titanio en la barrera.3OLa ausencia del componente óseo angular facilita el colapso de la membrana con la superficie radicular...26evaluaron el mantenimiento del espacio sobre la barrera con la técnica de sutura específica y obtuvieron. con 2. Los resultados clínicos mostraron 4 mm de recubrimiento radicular y 3mm de ganancia de tejido queratinizado. En un incisivo lateral inferior humano. el recubrimiento integral de la barrera para la prevención de recesión gingival en el postoperatorio inmediato.29crearon espacio realizando una concavidad en la superficie radicular con curetas e instrumentos rotatorios. para permitir el mantenimiento del espacio. se observó la regeneración periodontal en el tratamiento de recesión gingival.35Si la membrana es colocada en contacto directo con la superficie radicular. que podrá ser regenerado sobre la barrera.Estética en Periodoncia Plástica Periodontal de control y con colgajo posicionado lateralmente asociado a barrera de e-PTFE en el grupo de prueba.

por lo tanto. en tanto que en el grupo de control tratado con colgajo posicionado coronalmente. En el grupo de prueba tratado con RTG se presentó ganancia ósea media de 1mm. morfología dental y acumulación de placa bacteriana..grosor del tejido. En el 70% de los casos tratados con RTG habrá colonización bacteriana en la cara interna de la barrera expuesta y en la superficie radicularP Trombelli y colab. Las evidencias de los estudios con RTG mostraron nueva inserción de tejido conjuntivo con formación de cemento y hueso alveolar nuevos. Entretanto.16 realizaron cirugía de reentrada 6 meses después del procedimiento quirúrgico.33 reportaron exposición de la barrera en 23 de 24 casos tratados.la ganancia media fue de 0..De la misma manera. no obstante. . la evaluación de neoformación ósea tampoco ha sido demostrada en estudios clínicos. sugiriendo que este procedimiento podrá favorecer más estabilidad del tejido marginal. Lins y colab. su indicación para el tratamiento de recesión gingival debe considerar las relaciones costo y riesgo /beneficio.3mm. en las cuatro semanas iniciales del postoperatorio se presentó exposición de todas las barreras. .16 obtuvieron cobertura integral de la barrera después de su colocación en 10 casos. Hubo diferencia significativa en la ganancia ósea del grupo de prueba. la evaluación del porcentaje de recubrimiento radicular y la resolución estética de los casos tratados con RTG.. Lins y colab. mostraron que esta técnica no ofrece ventajas en cuanto se compara con otros procedimientos plásticos periodontales.

Realización de dos incisiones oblicuas relajantes. Elevación del colgajo trapezoide de grosor total. 8-lA.~ . complementada por dos incisiones horizontales en medio de las papilas mesial y distal del defecto. 8-lB.8-lE. 8-lC Eg. .Recubrimiento Radicular con Tisular Guiada (RTG) \ Eg. a la altura de la DCE. Aspecto clínico inicial de defecto de recesión gingival Clase I de Miller. Colgajo posicionado coronalmente y suturado recubriendo la barrera. 8-lA ~ Eg. Incisión intrasurcular en la cara vestibular. 8-lD Fig.. Adaptación y estabilización de la barrera de e-PTFE reforzada con titanío con sutura suspensoria. 8-1e. 8-lE Eg. Eg. Se realizó incisión perióstica para el recubrimiento integral de la barrera. localizado en canino superior. 8-lB Fig. Eg. Eg.8 . 8-lD. iniciándolas al final de las incisiones horiiontales y hasta la mucosa alveolar. Eg.

. SegundoprocediIniento quirúrgico. 8-1H.~. Seis meses después del procedimiento quirúrgico.8-1F Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I ~ 1 Fig. 8-1J. Barrera removida. . Nótes~Ja discreta exposición de la barrera.. 8-1F... JJ>. Fig. Seis semanas después delacirugía.~-. 8--'1G. 8-1G Fig.. Obsérvese el mantenimiento de la posición original de la barrera. Fig. 8-1H Fig. 8-1J Fig. l Fig. Fig. Fig. Fig.Incisión intrasurcular complementada por dos incisiones oblicuas relajantes.Iótese el tejido neoformado. Obsérvese el recubrimiento radicular completo. Seguimiento clípico de tres años. 8-11. 8-11 .\ II! .

Capítulo 8 -Recubrimiento Radicular con Tisular Guiada (RTG) f t , ~.~ , .A Fig. 8-2A Fig. 8-2B Fig. 8-2C " , A - ,J " Fig. 8-2D Fig. 8-2E Fig. 8-2F :'lo Fig.8-2A. Aspecto clínico inicial de defecto de recesión gingiVal Clasel de Miller, localizado ell.elprimerpremolar superior. Fig. 8-2B. Elevación del colgajo trapeioide de grosor total. Fig. 8-2e. Adaptación y estabiliiacióp.de la barrera de e-PTFE reforzada con titanio, cop. sutura suspensoria. Fig. 8-2D. Colgajo posicionado coronalmepte y sutura do recubriendo la barrera. Fig. 8-2E. barrera. Fig. 8~2F. Barrera removida. Obsérvese el. tejidoll.eoformado. Fig. 8-2G. Tres meses después del procedimiento quirúrgico. Fig. 8-2H. Seguimiepto clínico de 6 meses. Obsé.I:'vese la presencia de una discreta recesión gingiva1 residual. I I ... , .. " D '" 111 .-.J " Seis semanas después de la cirugía. Nóteselá exposición de la Fig. 8-2G \J ~ lIfi1 i 'Iff 't t r t Ir" 1 j i1f!JFig. 8-2H

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I 91I Reconstrucción de la Papila Interdental

9 Reconstrucción de la Papila Interdental Uno de los grandes dilemas de los periodoncistas es la solución de los problemas estéticofuncionales causados por la pérdida de papila interdental. La papila ejerce una acción mecánica al ocupar el espacio interdental, evitando la acumulación de restos alimenticios y funciona como una "barrera biológica" que protege el tejido periodontal profundo, incluyendo la cresta ósea (Figs. 9-1A y B).13 Otro aspecto funcional de la papila es el mantenimiento de la fonética, además de ser un importante componente estético. lO Lostratamientos periodontales para los blackspaces (espacios negros) o "black triangles" (triángulos negros) (Figs. 9-2A y B) son poco frecuentes en la literatura, presentados por medio de casos clínicos aislados y sin estudios longitudinales. Anatomía e Histología del Área Interdental El espacio interdental está compuesto por el área decontacto, la tronera (N. del T: embrasura en el original) interproximal y la encía interdental (Fig. 9 - 3). Biológicamente, no es necesaria la subdivisión de encía en: libre, insertada e interdental y posiblemente está mal utilizada y de la misma manera el término encía queratinizada es redundante, ya que por definición la superficie oral de la encía está revestida por epitelio queratinizado.28 La encía interdental está constituida por la papila vestibular, la papila lingual y un área de interconexión llamada col.33El col tiene una forma prismática, con la base apical correspondiente al septum alveolar interdental y una cresta cóncava en posición coronal, que se extiende hasta las dos puntas papilares. En el sentido molares- incisivos, disminuye la distancia entre las puntas papilares (Figs. 9-3 y 9-4).13 En el caso en que haya recesión gingival interproximal o en ausencia del punto de contacto, tampoco habrá col.Estará cubierto por un epitelio fino no queratinizado, con un grosor de dos a tres capas y normalmente, sin presentar proyecciones papilares cuando no está inflamado. El epitelio del coles el mismo epitelio del surco gingival, ya que este es sencillamente el surco de dos dientes adyacentes que están haciendo contacto uno con otro. El tejido conjuntivo que se encuentra por debajo del epitelio contiene las fibras gingivales y transeptales, que ayudan a mantener la integridad de la encía alrededor del diente (Figs. 9-3 y 9-4).28 El área interdental es el sitio anatómico más susceptible a enfermedad periodontal, hecho que se asocia a: anatomía del área, ausencia de queratinización, dificultades de higiene bucal, lesión iatrogénica y susceptibilidad del col. El epitelio desempeña un papel importante como barrera, protegiendo el tejido conjuntivo subyacente contra agentes exógenos nocivos.

La proliferación y queratinización del epitelio gingival papilar. pudiendo llevar a reducción en la profundidad del sondaje y aumento de la eficiencia del detartraje yalisamiento radicular . es efectiva en las etapas iniciales de la enfermedad periodontal y es responsable por la inhibición o minimización de su desarrollo. inducida por medio de cepillado interdental.14 149 .

Diseño esquemático de la anatomía del área interdental... (MA) Mucosa alveolar.150 --. (EML) Encía marginal libre. (4) Fibras sernicirculares. (PIL) Papila interdentallingual.Fig. (D) Dentina.. 9-2A Fig.. (5) Fibras intergingivales. 9-1A Y B. I I I JMG MA --7 Fig.~ca en Periodoncia y Cirugía Plástica Peri~ J . Pérdida localizada de papila interdental entre los dientes 11 y 2I. 9-3 Fig.. 9-1B '!> '11IIIIIIII ~ ~~ =' ~ :J lb. (EU) Epitelio de unión. . .-I I .-. r. F .. (El) Encía insertada. Fig. (ES) Esmalte. (7) Fibras gingivoperiósticas... Siglas en la figuras 9-3 y 9-4: (1) Fibras dentogingivales.. Normalidad en la papila interdental..'J ( Fig. 9-2B. (SG) Surco gingival.I t ~ m ~ 1 "'" '-. (PIV) Papila interdental vestibular..'. I D ~L \'\ ) . (UMG) Unión mucogingival... Fig. . 9-2B .. ~ r. (LP) Ligamento periodontal. Fig. 9-1A Fig.\ ' PI 4-/8. (8) Fibras intercirculares.. 9-3. (PI) Papila interdental.. D ~ '~ ::. (CA) Cemento acelular. (3) Fibras alveologingivales.. (6) Fibras interpapilares. 9-2A. Pérdida localizada de papila interdental entre los dientes 12 y 1I.. (2) Fibras dentoperiós ticas. (9) Fibras transseptales.----' 'GI .." :d '..

31cuidado en la localización de cicatrizantes o provisionales24.Reconstrucción de la InterdentaL Fig.16 técnica de preservación de la papila interdental. se deben considerar los principales objetivos del tratamiento periodontal.ll colgajo k>implificado de preservación de la papila. Normal: La papila interdental ocupa el espacio de la tronera a partir del área o punto de contacto. enfermedad periodontal crónica o agresiva. 9-4. dentición espaciada. Pérdida y Reconstrucción de la Papila Interdental La pérdida de tejido interdental ocurre como resultado de daños traumáticos.18 -""~"-"" "_'_'M_'_~ PIV 8 7 Los hallazgos del estudio de Tarnow30. exodoncias.29procedimiento de aproximación por elpaladar. Diseño esquemático de la anatomía del área interdental. historia previa de tratamiento quirúrgico o nó y presencia o ausencia de restauraciones proximales.32mostraron una dependencia íntima de la presencia de la papila en relación a la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto (Cuadro 9-1).23 Diversas técnicas de cirugía periodontal tratan la preservación del tejido interdental y el mantenirnien~ to de la estética: procedimientos de papila interdental retenida. Enla literatura se pueden encontrar algunas aproximaciones estéticas del tejido periimplantar. Cuadro 9-1.36y uso de estructuras de titanio en el área interproximal.17.22 uso de diferentes incisiones y colgajos/. como la aplicación de regeneración tisular guiada (RTG)Yla cirugía plástica periodontal. ENAP (procedimiento de excisión de nuevainserción)y colgajode Widman modificado. cirugía periodontal de colgajo con retenciónde fibras. profundidad de sondaje de los dientes adyacentes. cirugías resectivas convencionales. cuales son la eliminación de la enfermedad periodontal y la creación de una unidad dentogingival estable. dientes posteriores versusdientes anteriores. El sistema26utiliza tres puntos de referencia anatómica: el punto de contacto interproximal.1O.23 Apesar de que estos procedimientos buscan la preservación estética. cepillado inadecuado.9 . Consideraciones sobre Mantenimiento. defectos congénitos.9-5).12 técnica para remoción de diente en la regiónanterior.34 técnica de preservación de la papila modificada. el punto vestibular más apical de la unión cemento-esmalte (UCE) y la extensión interproximal más coronal de la UCE (Fig. restauraciones iatrogénicas.19.15. Influencia del punto de contacto en la presencia de papila interdental .8. Otras variables referentes a la presencia o no de papila interdental son: inflamación del tejido interdental. naturaleza fibrosa o edematosa del tejido.

30 ES ES D D PIL LP Pistancia entre la cresta ósea y Presencia de la papila el punto de contacto interdental (%) 5mm 98 6mm 56 7mmómás 27 .Datos del estudio de Tanww y colab.

(3) Punto vestibular más apical de la UCE.-CL-U 2. La mayoría de las técnicas de reconstrucción de papilas se ve limitada por la falta de suministro sanguíneo para el injerto. Para ello.Nivel óseo:UCE interproximal a la cresta ósea.e... tanto para injertos libres como para los pediculados...lo. .3O Técnicas No Quirúrgicas para la Formación de PapüaInterdental \ Procedimientos ortodónticos o Erupción forzada para la corrección estética de deformaciones gingivales.-.8.... Plá"i~ Pe~don~l. influyen en los procedimientos de aumento de la papila..Fig... Clase II: la punta de la papila está en el nivelo apical a la extensión interproximal más coronal de la UCE y por tanto coronal al punto vestibular más apical de la unión esmalte-cemento.... cerrando el espacio interdental por medio de un contactOoclusoapical más largo. Anchura i1. Diseño esquemático de la clasificación de Nordland y Tamow 26:(1) Punto o área de contacto. . pudiendo de esa manera formar una nueva papila.. Factores tales como la cantidad de hueso interdental y la anchura del espacio interdental. 9-5.... aumentando la información: ' ..casos de diastemas o de dos dientes adyacentes sin contacto. (2) Extensión interproximal más coronal de la UCE.té"~.. Clase 1:la punta de la papila está entre la extensión interproximal más coronal de la UCE y el punto de contacto interproximal.2o .--8.. El área receptora es pequeña y limitada.... se requiere efectuar una terapéutica ortodóntica ideal..-__E... lográndose una formación de papila por creeping (desplazamiento) de la encía. La unión de esos dientes permite la compresión de la encía.1terdental:UCE interproximal de un diente a la UCE interproximal de otro diente.-.Q--......--8 .. modificando el nivel óseo y el contorno gingival. considerando incluso que en el área del colno hay queratinización. pudiendo dificultar la higiene bucal.'-..2o La corrección quirúrgica de la papila puede llevar a aumento en la profundidad del sondaje..Cl-I 1. El movimiento coronal leve y continuo del diente altera las estructuras de soporte.. ClaseIII: la punta de la papila está en el nivelo apical al punto vestibular más apical de la UCE..21 O Formación de papila en.J Cl -111 3. Para hacer la clasificación más detallada se debe incluir en milímetros la dimensión del triángulo negro (base del punto de contacto a la punta de la papila)...:'~erio~ond' J Gmgi. De este modo se puede observar la radiografía del área.

1998).4 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila periimplantar (Azzi y colab. alterando la posición del contacto me sial de esos dientes.. la epítesiso Técnicas Quirúrgicas para la Reconstrucción de la Papila Interdental O Técnica para la reconstrucción de la papila interdental (Beagle. 1994)..l~zadas entre dientes hígidos (Azzi y colab.. 1999). se usa un póntico provisional para promover la formación de un tejido con aspecto de papila 15(ver Cap.ra la obtención de papila periimplantar (Tinti &Parma-Be1)fenati.Reconstrucción de la Interdental. 1992). en las cuales el reborde edéntulo se encuentra atrofiado y en las que la opción de tratamiento será la rehabilitación con prótesis fija.1 O Técnica para la r~construcción de la papila en la mucosa periimplantar (Palacci y colab. 1995).20 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila interdental (Azzi y colab.9 . 1994). 2002).2 CJPérdidas severas localizadas o genera.25 Procedimientos restauradores o Utilización del concepto del contorno cervical por medio de segmentos de restauraciones proximales (resina compuesta directa o microcarillas de cerámica) 8 o rehabilitación de la dentición anterior con coronas de porcelana. En la fase de cicatrización. 1999). 1996). se puede utilizar un injerto de tejido conjuntivo para el aumento del reborde.5 O Técnica de sutura combinada con procedimiento quirúrgico pa. .3 O Técnica quirúrgica para -la reconstrucción de la papila interdental (Azzi y colab. o Corrección de la posición de los incisivos centrales con raíces anguladas hacia distal..10 O Uso de papilas de porcelana rosada en el área de los pónticos en prótesis fijas y en casos severos. desplazándola hacia una posición más apical y disminuyendo el espacio de la tronera. 2002). nuestro protocolo se ha convertido en el siguiente: O Pérdidas localizadas entre dientes con coro~ nas o implantes (Aúbert y colab. 12)....2 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila interdental (Azzi y colab. 2001). 1998).35 Ante las diferentes técnicas quirúrgicas descritas en la literatura actual.. uso de una máscara gingival removible.1 CJPérdidas discretéJ..27 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila interdental (Han & Takei.6 O Colgajo de tejido conjuntivo girado (Aubert y colab.s localizadas o generalizadas entre dientes hígidos (Azzi y colab.3 Técnicas Periodontoprotésicas Combinadas para la Formación y Reconstrucción de la Papila Interdental En áreas anteriores.

se hace la rehabilitación con coronas de porcelana.Igualmente se pueden utilizar injertos de tejido conjuntivo en las áreas interdentales. en la ingeniería tisular. O angulación de los dientes. O proximidad de las raíces dentales. en los factores de crecimiento y en los materiales dentales y de implantes. en la microcirugía. Después de la cicatrización. O presencia y situación de restauraciones interproximales. O tipo de enfermedad periodontal. carillas o coronas. podrá implicar otras especialidades como la Odontología Operatoria. Tomando los anteriores factores como norma y sabiendo cuándo y cómo relacionados. combinados con colgajos posicionados coronalmente. Prótesis y Ortodoncia. Se hace necesario estar atentos a determinados aspectos como: o historia pasada o actual de enfermedad periodontal. O localización del punto de contacto. nos permitirá alcanzar resultados más predecibles en los procedimientos de reconstrucción de tejido blando periodontal y periimplantar. basándose en el hecho de que el contorno gingival sigue a la cresta ósea y que la presencia de la papila interdental depende de la distancia entre el punto de contacto y la cresta ósea. . 24 Una planificación que tenga como objetivo el tratamiento de la papila interdental. el periodoncista podrá ejecutar la técnica correcta. en el caso indicado y con posibilidades de éxito altamente favorables en la reconstrucción de la papila interdental.7 El futuro de los métodos quirúrgicos para la reconstrucción de la papila deberá involucrar las técnicas modernas del aumento de hueso para que sean completamente exitosos. O remanente óseo interproximal.10 Un mayor desarrollo en las técnicas quirúrgicas.

Técnica de Aubert et al. 9-61 Fig.llculares enrnesial del diente 12 y distal del diente 11.ciando la pérdida de papila (Clase 11). 9-6C..tal evideI).¡. Fig. 9-6A Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 9-6D. Vista~hicialdel área interdeI). II).tras1. Elevación de}apapila interdental en colgajo de grosor parcial. 9-6A.l Incisiones iniciales: lI).tal~ dientes 12y 11. primera intención. ¡..----Fig.cisiónjnicial en el paladar hasta el tejido óseo extendiéndose suficientemente en dirección distal para prornover eLtamaño adecuado del pedículo de tejido cOnjuntivo. 9-6E. 9-6E Fig. Vista oclusal del área. Pedículo de tejido conj1. Fig. 9-6F Fig. sobre el colgajo de grosor pa. Fig. 9~6B Fig. 9-6D .ig.cial de lapapila. 9-61. Radiografía dejos dientes 12 y 11.. Cierre del lecho donante por. Injerto adaptado y s1.Fig. Fig. 9-6H Fig. 9-6F. 9-6C Fig. 9-6H.lntivosubepitelialdisecado y girado hacia el áreainterdental. . 9-6G. Fig.lturado. 9-6B.en el área irlterdental. Fig. Incisión de grosorparcial1.lniendo los ángulos mesopalatino y distopalatino de los dientes 12 yll. Fig. VistafroJ:).

Postoperatorio inmediato. dejando la papila sujeta al colgajo palatino. f Fig. Fig. Fig. 9-7. Fig. Resultado final.1 Fig. 9-6K. 9-6J. papilar.I Capítulo 9 . Obsérvese el aumento del volumen Postoperatorio inicial (7 dias). T f Fig. 9-6K d'" I. . 9-6L. 9-6M. 9-6M Fig. aún con la prótesis provisional.' ].II~ .Reconstrucción de la Papila Interdental. ~ ----111 11. Diseño esquemático de la técnica de Azzi y colab12: Incisión vestibular a través de la papila que va a ser reconstruida en el nivel de la UCE. Vista inicial. 9-6L Fig. 9-7 Fig. 9-6J Fig.

Fig.6= p''¡nd~ Fig.. 9-8H. 9-8B. 9-8C. por vestibular y palatino.2 Colgajo de grosor parcial. 9-8G. Fig. 9-81. por la técnica de Azzi y colab. Fig. 9-7). 9-81 . Sutura de los colgajos palatino y vestibular. Fig.n P. 9-8H 'iII rP r:1 Fig. Incisión inicial (ver Fig. 9-8D Fig. Colgajo de grosor parcial en la papila en dirección palatina. 9-8B Fig.. 9-8E.riodnnda y CimgiaP'.té6= . Adaptación del ITCSE en sobre. Radiografía de los dientes 11 y 21. Fig. 9-8C Fig. Fig..E. Fig. Vista inicial de la papila a ser reconstruida. 9-8F. conjuntivo. Remoción del ITCSE. 9-8G Postoperatorio inicial (7 días). 9-8E Fig. Fig. Clase 1. junto con el tejido Fig. 9-8F Fig. Fig. 9-8D. 9-8A Fig.dientes 11y 21. 9-8A.

.I Capítulo 9 -Reconstrucción de la Interdental.. Fig. 157 Fig. Resultado final.. rI ~ Fig.. 9-8A f"P . Inicio de la cicatrización. 9-8J . 9-8J.

9-9F. 9-9D " Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ~. 9-9A Fig. Y11. J '" ( . ~ L .1 --=Fig. Remoción del ITCSE de la región retromolar." 'iII .. " l " = .pérdida de papila interdental Clase II . Fig. Vi?ta inicial preqp~ratoria. Vista inicial.. 9-9E.'r ~ 1 .¡ Fig. U rI" (\ fe'" ¿f> ~L ~ .. ) . '. Fig... 9-9G.. 9-9C. Fig.2 Colgajo de grosor parcial.. Fig. 9-9F [ . Adaptación del injerto y sutura.""" ..ricialpor la técníca de Azzi y colab. . 9-9C [ fA' -Fig. 9-9B l1li I Fig. Fig. . 9-9A. 9-9D.. Postoperatorio inicial del área donante. Fig. 9-9G . Fig.¡I -~ \11 Fig. 9-9E ~ ti 11 Fig. 'IIII . 9-9B..dientes 12 Incisión i1..

Resultado final. . Capítulo 9 -Reconstrucción de la Papila Interdental. 9-9H . .l. Posibilidad de mejoría con una segunda intervención. Fig. 159 Fig. . 9-9H.

. Fig. 9-1. Fig.oA Estética en Periodoncia Plástica Periodontal If . Aplicación de tetraciclina hidroclorada .oH -Fig. Radiografía de los dientes 11 y 21.o]3. 9-1. Fig. que tendrá su epitelio removido.oI.2 Colgajo de grosor parcial.Clase II . 9-1. Pérdida de la papila interdental. División del tejido interdental con mirohoja de bisturí. Fig.oC Fig. 9-1. Fig._.oJ.oG.9-¡.1.oJ .01 Fig. Fig. 9-. Fig.1. Vista del área donante. Fig.oC. 9-1.oD Fig. 9-1.oB Fig. 9-1. Vista inicial. Injerto de tejido blando.oF Fig.oE Fig. 9-1. 9-1. 9-¡DA. 9-1. 9-. 9-1. Fig. Fig.011. 9-1.oD. 9.oF.oE.9-1. Adaptación del injerto sobre los colgajos Fig. Fig.1. 9-1.dientes 11 y 21.HCL. Incisión inicial por la técnica de Azzi y colab.

.Capítulo 9 -Reconstrucción de la Papila Interdental. 9-10K Fig. . 9-10L Fig. 9-10N ------. / .. --. //1 ". -. . 9-11 .Fig. / .9-10M Fig. Fig. _// ..

dell'J:. Fig.¡na a Su ef\trada inicial. Fig. Fig.próxi. 9-12A _E~~ ..ti" p~'¡odont~ rJ J . $aliendo del tejido conjuntivo para el epitelio en la cara pé). Fig..CSE en la tllberosidad. i 1 j Fig. 9-12C ¡. al hacer tracción ala sutura'iil injerto se acomodará en. ka aguja atraviesa eJtejido interdentalpalatino (desde el epitelio hasta el tejido conjtmtiVo)$é'lIWndo por el espacio vestibular (entre los l:olgajos). 942H.cisiÓf\ intrasurcuJ. Fig.-'*---~ Fig. Fig. 9-12C. 9-121 Fig. Sutura pasaf\do por elwjerto.inoJnverso.9-12G Fig. Levantap:lief\to dejos colgajos. 9-12F '.P". Remoción. 9-12E Fig.Jatina. 9-12F.el espacio interdental. Injerto "enlazado".Fig. extendiéf\dose S mm al interior del vestíbulo. y Cimgi. 21 Y22.". 9-12H -Fig. 9-12J. La$uturahaceel call1.é'l:rinicial alrededor del contorno de los dientes 12. In. Incisión. Luego se hace el nudo de la suturé'lpor pillatif\o.~ -Fig. Fig. 9-12G. 9-120. COf\ello se crea un. 9-12D 1 .n P. La aguja penetra por el espacio entre los colgajos vestibulares. Con ello.final (veJ'de)if\iciada en la incisión semilunar en dirección alhueso.cisióf\ segtilunar ef\la uf\ión mucogingival. 9-12B. 9-121. levantando corof\almente toda la unidad dentogingival. Fig. 942E. Fig.. Fig.riodond. Vistapalatina de las if\ciSiones intrasurculares. en la forma de colgajo de grosor pa:rcial. . 11. 9-12B Fig. 9-12J . .-.lrJ. Fig. 942A. espacio entre la cresta ósea y el tejido blando.

~ ..ó-n..¡. sirven de apo yo para las suturas horizontales en colchonero. como también 21 Y22.¡. t¡.. I I f ia!"". . la extensión de las incisiones realizadas permitiría también la reconstrucción de las papilas entre los di entes 12 y 11.. .I -C-a-pítulo 9 -Re-construc-ci.9-12K. -~~~'T -1/ j' ~~! '" $ . . . 't: . la reconstrucc ión de la papila interdental con ITCSE se hizo únicamente en la región entre los dientes 11 y 21. " Fig.. Los puntos de contacto previamente sellados con resina. ..i. realizadas en la base de las papilas. Finalmente.:':. I '~. . -Fig._-de--la Papila Interdental. B' . 9-12K . se sutura el ma rgen de la mucosa alveolar en la unión mucogingival. ATENqÓN: Como esta demostración en modelo se hizo con un fin didáctico. Por tanto. -.

-. 9-13E Fig.entre los dientes 11 y 21." . Suturas realizadas.~ :~ástica Period~n~ I ~ I I!J¡ f.:ug. 9-13C. Técnica de Azzi y colab. Remoción del ITCSE en la tuberosidad.. . 9-13D Fig.. 9-13A . 9-13B.3: incisiones iniciales. 9-13A..Clase II .' f Fig. 9-13D. .. " Fig.. Radiografía de los dientes 11 y 21. 9-13C ~ Fig.'\ ~ '" . '". Fig. Fig. 9-13B ot>' ).". . Fig.i -. J ~ Fig. Fig.9-13E. Vista inicial de la pérdida de papila inte!dental. .Esté~~ Perio~o~cia y Ci.

La cicatriz quirúrgica puede ser corregida por I)1edio de una cirugía plástica. Fig._~-- . Fig. 9-13F Fig. 9-13H Fig. 9-13F. Sonrisa final." 9 . 9-131. 9-13G. . 9-13G Fig. ~"". 9-131 Fig.Reconstrucción de la lnterdental.}?ostoperatorio inicial del á¡.ea donartte (7 días). 9-13H. Resultado final con optimización Odontológica estética. Fig.Fostoperatorioil1icial (7 días). Fig.

9-14F Fig. . Se libera tanto tejido palatino como sea posible. Fig. Aplicaciónde tetraciclinahidroclorada ~ HCL. 9-14B.. Incisión semilunar..:!I -~~ J. se hace el levantamiento del colgajo de grosor total. Radiografía de los dientes 12 y 1I../ '-.. 9-14D Y E.. 9-14B rHg. ~ .9-141 I Estética en Periodoncia Ciru~a_Plástica Periodontal Fig. Incisiones intrasurculares. .dientes 12y 1I.g. 9-14A.. . 9-14E .I Fig.J "-~ Fig.rt Fig. Fig. Fig.'"---..166 ~.e . 9-14D .. Vista inicial. Fig. Fig.'~III . 1... .-"" .W I Fig.'11 P' " 11 \ IP \. I L ¡..J] Fig. 9-14H. "" .1 Fig. 9-14A r. f) \¡ <l"" . Fig.---. Después de la tercera incisión en dirección al hueso. \ -. 9-14C r~ . 9-14G.¡"' . realizada después de detartraje y alisado radicular meticulosos. Fig. 9-14C. Pérdida de papila interdental Clase III. 9-14H ""1~ '111 \. . 9-14F. 9-14G --= ~ 'Y \.\":~ .

Fig. 9-141. Se lleva a cabo el posicionamiento coronal con ayuda de una gasa empapada en suero fisiológico. .

Hg.Capítulo 9 -Reconstrucción de la Papila Interdental. 9-14J .lncisión inicial en el átea donante. _.. Fig. 9~14J. --. .

9-14K. 9-140. 9-14M Fig. Fig. 9-14M. Fig. Fig. Fig. Postoperatorio del área donante (14 días). Vista inicial.azado" ttraccionado en el área interdental. Postoperatorio inicial (7 días). 9-14N Fig. 9-14Q.9-14P.Estética en Periodoncia Plástica Fig. ITCSE a ser removido.9-14L. 9-14R. Postoperatorio inicial (14 días). 9-14N. . Fig. 9-14R Fig. Fig. 9-14K Fig. 9-140 Fig. Fig. 9-14L Fig. Suturas finalizadas. 9-14P Fig. Injerto "en). Resultado final (18meses).

9-145. 9-14T .9 . Fig.Reconstrucción de la InterdentaL Fig. Resultado final."Fig. Fig. 9-14T. 9-145 ---~" . Sonrisa final.

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10~ AUlllento del Reborde Alveolar con Tejido Blando .

Uno de los objetivos de este capítulo es plantear a los profesionales de especialidades afines la importancia del mantenimiento de la función y estética del reborde. Se analizaron esos defectos de acuerdo con sus características morfológicas y se concluyó que 55. neoplasias. lo mismo que sin pérdida de grosor en el sentido vestíbulo-palatino /lingual. tales diferencias se presentan en el origen embrionario. prótesis mal adaptadas y principalmente. el reborde maxilar está compuesto por una tabla ósea delgada en la cara vestibular y gruesa en la cara palatina. La deformación que acontece en el reborde alveolar está directamente relacionada al volumen de la estructura radicular y asociada a la cantidad de hueso ausente o destruido. justificando inicialmente de esa manera. una reabsorción acentuada en el sentido vestíbulo-palatino y posteriormente.2% de ellos presentó algún tipo de defecto en el reborde residual. Entre los procesos alveolares maxilar y mandibular se observan innumerables diferencias. Anatómicamente. con menor intensidad en el sentido coronoapical.20. es decir. formación de abscesos periodontales o endodónticos. traumatismo del proceso alveolar causado por accidentes o exodoncias realizadas sin los debidos cuidados.31 Las deformidades del reborde pueden ser atribuidas a muy diversas causas. en la calidad ósea y en la velocidad de la reabsorción.9% . tales como: enfermedad periodontal avanzada.Capítulo 101II1 AUl1lento del Reborde Alveolar con Tejido Blando LOsavances en la Odontología y las prometedoras posibilidades en la cirugía plástica periodontal han ofrecido nuevas perspectivas en relación al tratamiento de defectos del reborde alveolar. Por ejemplo. defectos de desarrollo. quistes. fracturas o perforaciones radiculares. entre otras. mostró que 91. propiciar un futuro trabajo protésico-rehabilitador con mejores resultados estéticos. en la anatomía del proceso alveolar. La asociación de todas esas características determina los cambios morfológicos más acentuados que tienen lugar en el maxilar con posterioridad a los fenómenos de la reabsorción. ya que con frecuencia la reposición de elementos dentales perdidos se torna difícil a consecuencia de alteraciones morfológicas que atacan los procesos alveolares. Un estudio realizado para evaluar la incidencia de las deformidades del reborde en la región anterior de pacientes parcialmente edéntulos. fracasos endodónticos. constituyendo en un reto para el odontólogo la ejecución de prótesis con una estética adecuada. sin pérdida de altura en el sentido coronoapical.21.24 Se propusieron dos clasificaciones (Cuadros 10-1 y 10-2) con el fin de permitir una estandarización de las deformidades y facilitar su entendimiento. al corregir estas deformaciones. de su volumen. Las técnicas quirúrgicas propuestas en la actualidad buscan. fracasos en implantes. cirugías paraendodónticas.

15 bordes que simulaban el tejido óseo / gingival perdido. seguidos por 32. que formaban prótesis con sobrecontorno.de los casos observados presentaron una deformidad Clase III.15.4% con Clase I y 2.9% con Clase IF En el pasado. epítesis o presencia de espacios negros (black spaces).36 Esos artificios tenían como propósito el tratar de solucionar o minimizar las dificultades morfológicas presentes. pero al mismo tiempo no ofrecían un resultado estético aceptable. Los resultados clínicos eran pónticos gruesos y alargados. 29 175 . esas deformidades del reborde eran sustituidas con materiales protésicos en un esfuerzo por restaurar el contorno maxilar.9.

empleando técnicas que usan injertos de tejido blando como material de relleno. estos deberán ser tratados antes de la cirugía plástica periodontal y/o de la restauración estética. Nosotros vamos a dirigir este capítulo hacia el tratamiento de defectos del reborde alveolar. Clase I Pérdida de tejido en grosor (vestíbulopalatino) y altura no rmal (apicocoronal) (Fig.jp()de '.Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Cuadro 10-1.23 CuadrolO-2. por medio de membranas y biomateriales. inclinación axial. Esos casos. En la literatura encontramos innumerables técnicas reconstructivas que incorporaron los principios de la ROG y que fueron apareciendo con el objetivo de reconstruir las deformidades maxilares.13. con el formato de los dientes. deberá ser una réplica exacta en todos los aspectos de lo que se espera de la restauración protésica definitiva. . Clasificación de las deformidades del reborde. Aún así. lO-lA). endodónticos. La confección de una prótesis provisional. las técnicas de expansión de los tejidos blandos 4 y la distracción osteogénica. Clasificación de las deformidades del reborde. perfil de emergencia y relación oclusal. de acuerdo con las clasificaciones propuestas (Cuadros 101 Y10-2).17Con todo.3 Obs.3.3. espacio de la tronera. se requiere elaborar un cuidadoso plan preprotésico / prequirúrgico y para el desarrollo de la terapéutica y el logro del resultado final deseado.1l. lesiones cariosas o cualquier otro tipo de alteraciones. desarrollando una nueva visión para la preservación de los rebordes.: los defectos son clasificados asociando las dos características. proporcionando una optimización del resultado estético. seguidos del encerado diagnóstico de los elementos dentales y de los tejidos periodontales perdidos.S. debemos resaltar que las técnicas aquí descritas también pueden ser aplicadas en el tratamiento con implantes. El advenimiento de los procedimientos de regeneración ósea guiada (ROG).3l Con base en estas informaciones.'. logró la minimización de las deformidades.ls Será necesario hacer modelos de estudio y de trabajo.-----. esos procedimientos se llevan a cabo con el objetivo principal del tratamiento con implantes oseointegrados. Clase II Pérdida de tejido en altura (apicocoronal) y grosor normal .29. Inicialmente se debe hacer un examen clínico y radio gráfico minucioso de toda la cavidad bucal y de presentarse problemas periodontales.23 ']. Entre ellas podemos destacar los injertos óseos autógenos (inlay y onlay). en la mayoría de las veces están asociados a rehabilitaciones protésicas fijas localizadas en la región maxilar anterior. se hace fundamental la comunicación entre los diferentes profesionales implicados en el tratamiento. como por ej emplo: Tipo A/Leve. se hace entonces el diagnóstico de la deformidad del reborde. Para solucionar el problema.

0 .o1Sfofó. lO-lB). tanto en altura como en grosor (apicocor 0nal y vestibulopalatino) (Fig.(vestibulopalatino) (Fig.gicas ' '.0 Avanzada > 6. "" ! Tipo A Pérdida apicocoronal Tipo B Pérdida vestibulopalatina Tipo e Pérdida en ambos sentidos (apicocoronal y vestibulopalatino) ProfUndidad del defeCto i' [ Leve < 3.. Clase III Pérdida de tejido.0 a 6.. 10-1C) Tio de deteCto }:4:ta(:tg:ríT$tic:asJIt.0 Moderada 3...

O la selección del (las) área(s) del tejido donante.Aumento del Reborde Alveolar con En este momento se deberá determinar: o el volumen necesario para reconstruir los tejidos perdidos. El formato del colgajo debe ser trapezoide y de ser posible la dimensión de la preparación debe ser mayor (aproximadamente 30%) que la cantidad de tejido que se va a aument~r en la región vestibular del reborde. lo cual puede hacerse por medio de una hoja de bisturí. Esos procedimientos quirúrgicos tienen como objetivo alcanzar la mejoría o el restablecimiento de las dimensiones originales del reborde alveolar.1. ' Esta técnica deja expuestos tejido óseo o una fina . de ser necesario se hacen suturas simples adicionales para unir el colgajo a los bordes de la he~ rida. Una vez confirmada la estabilidad del injerto. O el número de procedimientos necesarios (único o múltiples). se determina la longitud del pedículo. para que la relación entre el tejido gingival y el póntico/implante proporcione un perfil de emergencia protésico lo más natural posible. La porción Blando desepitelizada del pedículo es doblada y colocada en su nueva posición por medio de sutura en colchonero vertical. basándose en la utilización de la porción palatina del área receptora como tejido donante para aumentar el volumen gingival de la superficie vestib'ular en rebordes que presentaban alteraciones morfológicas (Cuadro 10-3). O la(s) técnica(s) quirúrgica(s) elegida(s) para el caso.Capítulo 10 .2 La técnica original propone inicialmente la preparación de la región donante por medio de la remoción del epitelio del tejido gingivallocalizado en la porción palatina adyacente al defecto. 31 La divulsión y elevación del tejido donante palatino deberán ser hechas por medio de la obtención de un pedículo de grosor parcial o total. para compensar la contracción que ocurre en el injerto después del periodo de cicatrización y remo delación. De acuerdo con la dimensión de la eminencia radicular que existe a ambos lados del defecto. la opción dependerá del grosor tisular de esta región y de la cantidad de tejido que necesita el área receptora para alcanzar un contorno adecuado. que proporcionará el aumento en el sentido apicocoronal. Elpedículo es rotado de palatino hacia vestibular. Técnicas Quirúrgicas para la Preservación y Reconstrucción del Reborde con Injertos de Tejido Blando Técnica en "rollo" En los años 80 se promulgó la realización de este procedimiento de inserción. en donde se crea un espacio en el tejido conjuntivo supraperióstico para recibir el injerto. del instrumento de Kirkland o con fresas diamantadas en alta rotación.

.. ya que posteriormente ocurrirá su relleno con tejido de granulación seguido de la epitelización y cicatrización de la herida (Fig.. Incomodidad en el área donante.0 mm)36y en defectos avanzados debido a la limitada cantidad de tejido donante...22 El grosor del tejido epitelial gingival es de aproximadamente 0. 10-2A aL). 10-3A a J). se sugirió la disección del colgajo palatino. Bajo costo.... Ventajas _. Nutrición favorable (pediculado).. Coloración y textura de los tejidos compat ibles con áreas adyacentes Eliminación de un segundo lecho quirúrgico (donante).::. Las contraindicaciones se determinan cuando el tejido gingival palatino es fino ( 2.. Por la técnica de "la trampilla" se obtiene el pedículo de tejido conjuntivo y después de que este es posicionado en la porción vestibular.. No se favorece una correlación adicional de otros defectos mucogingivales... favoreciendo la optimización del resultado estético. Pequeño o moderado volumen del tejido d 0nante... Alta previsibilidad del resultado. En un intento por minimizar o eliminar este problema. .../ . . Ventajas y desventajas de la técnica en "rollo". preservando el epitelio. de preferencia envolviendo el área proporcional a uno o dos dientes en una región de implantes..capa de tejido conjuntivo en la región donante. 33 La técnica en "rollo" está indicada en deformidades del reborde (Clase 1).pequeñas o moderadas. Cuadro 10-3. que pueden ser protegidos inicialmente con cemento quirúrgico.. la región palatina expuesta es recubierta por el pedículo de tejido epitelial remanente (Figs. .. . Nivel medio de dificultad.6 mm.... como para evaluar prequirúrgicamente si ese espesor es suficiente para llenar el defecto. lo cual nos sirve de referencia tanto para saber la cantidad de tejido que debemos disecar.. Extensión limitada del área receptora.".

. lO-le. \t . " \. Diseño esquemático ./ '-. Diseño esquemático . Fig.. Diseño esquemático .Clase I. lO-lA..'-.Clase III. "". lO-lB.Clase lI. .. " Fig./ CiruÉ!!á=tica ~eriodontal J . ~ """--Fig.

10-2E Fig.¡. Fig.de Al~a~n Tejido '''ndo . Fig. Fig.1 II1II ~ IIJ" 111 ~ IIJI . ..~ .¡¡ ~r .. .::."..¡ . ¡¡. 10-2A. 10-2E.--.JI1P' 'o'." -. 10-2D.. 10-2J Fig. 10-2H Fig. -1!!i!JJ!i. vestibular. 10-2D Fig.. "...-. ~ ¡.. 10-2B Fig. " .I\.. .-..~ I~"""'" . 10-2C Fig. II~ ~"'C' ~ 1::1 '"'' "'~' ~ IZI~' n=JI . .~ .¡s.. " " "' . 10-2F . " " ~ "". 10-21 ~".J .. 10-2L Fig.." .. ~~ ~Reb"." . r ~ I f ". 10-2A Fig.'L Cap~o. I ~ lB Fig. Fig.".[ ~ ---~ I ~ . .'0 .... 10-2C." Fig. ". Fig. ~ ] --w..b*.'0 ¡.10-2B. 10-2G Fig. 10-2K Fig. 111 ~ ~(.

Resultado final. Nueva conformidad del reborde. Vista inicial.vista vestibular ( 7 dias).vista pala tina (7 dias).vista palatina. Vista inicial. después de que el tejido conjuntivo fue "enrollado" de palatino hacia Sutura. Fig. Sutura . 10-2J.Fig. Técnica en "Rollo" . Fig. Fig.Reborde Clase 1. Postoperatorio final (3 meses). 10-2L. 10-2F. Vista inicial.vista vestibular. Fig. Postoperatorio inicial. " .Reborde Clase 1.Incisiones iniciales. Fig. 10-2G. 10-2H. Postbperatorio inicial. Obsérvese que se preservaron las papilas. Fig. 10-2K. Colocación de cemento quirúrgico Coe-Pak@ para proteger el área donante. 10-21.

lO-3D. Incisiones iniciales . 10-3B. 10-3C Fig. Fig. Fig.vista palatina.vista vestibular. Fig. 10-3A.Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I Fig. lar. 10-31. Fig. 10-31 . Fig. 10-3F Fig. Fig. Incisiones iniciales . Obsérvese la cobertura del área donante por tejido epitelial. Fig. Suturas . 10-3E Fig. 10-3A Fig. lO-3D Fig. 10-3C. 10-3H. 10-3G. 10-3J. 10-3E. Vista inicial. El tejido conjuntivo será" enrollado" de palatino para vestibuFig. Vista inicial. 10-3B Fig. Resultado quirúrgico final. Postoperatorio inicial.vista palatina. Suturas . Fig. Tejido conjuntivo ya adelgazado y mantenido en su pedículo.vista vestibular.-:-1 Fig. 10-3H . Fig. 10-3F. no manteniendo así una región sangrante.reborde Clase 1.

facilitando el recubrimiento del injerto. en donde será adherido el injerto. debiendo ser hechos en intervalos de 3 meses6. propiciando así un espacio para la inserción del injerto. De esa manera. dado que la estabilidad de la cicatrización . se hace una incisión horizontal localizada en la porción palatina.D35espués de la remoción del injerto.16 Las variaciones en la técnica están relacionadas a las incisiones en el lecho receptor. Se crea un espacio en la porción vestibular del defecto. que no presenta incisiones relajantes. con el objetivo de mejorar la relación póntico / tejido gingival por medio del reestablecimiento del contorno de la porción vestibular afectada por el problema (Cuadro 10-4). preservando las papilas. se preservan las papilas haciendo un colgajo en sobre. sugiriéndose la realización de una incisión horizontal de 10 a 15mm de longitud localizada más palatinamente en relación a la cresta del reborde.30. Otra consideración a tener en cuenta se relaciona con la cantidad de tejido necesaria para aumentar el volumen. Se coloca en posición el injerto libre de tejido conjuntivo y se recubre por el colgajo.32 Este procedimiento está indicado para defectos Clase 1de pequeños a grandes. disminuyendo la posibilidad de cicatrices y aumentando la nutrición de los tejidos.1O. siendo indicada para defectos de Clase 1a III. que puede ser removido del paladar. de la tuberosidad o en cirugías de eliminación de bolsas periodontales localizadas en la porción pala tina. que en defectos más extensos podría requerir de más de un procedimiento. mientras que en la porción vestibular se obtiene de grosor total. que es confeccionado en grosor parcial. Se recomendó hacer incisiones bilaterales relajantes conectadas a la incisión horizontal para dar movilidad al colgajo.12.Capítulo 10 . 10-4A a 10-6G). se realiza el colgajo de grosor parcial hasta el ápice de la cresta. El procedimiento descrito originalmente se inicia por la obtención de un injerto libre de tejido conjuntivo.15. junto con las incisiones intrasurculares en los elementos adyacentes al defecto.14 En la actualidad. se debe hacer una disección extensa del colgajo para promover la movilidad de los tejidos.21. En la porción palatina. En los defectos moderados a grandes.Aumento del Reborde Alveolar con Tejido Blando Técnica de injerto conjuntil'o subepitelial En 198015se describió por primera vez la utilización de un injerto compuesto exclusivamente por tejido conjuntivo como material de relleno en el tratamiento de defectos de reborde. que es suturado seguidamente para promover la estabilidad (Figs. sin tocarlas. se hace la preparación del lecho receptor por medio de una incisión lineal ejecutada en la cresta del reborde que se extiende en dirección a las superficies proximales de los dientes adyacentes al defecto. para que las papilas no sean incorporadas en el colgajo. Esta va acompañada por dos incisiones relajantes paralelas que se extienden próximas o más adelante de la unión mucogingival.

ocurre en un periodo de aproximadamente 2 meses. También se ha propuesto en la actualidad la utilización de una matriz dérmica acelular (Alloderm@) como material de injerto, demostrando un aumento considerable del volumen en defecfos del reborde. Este producto es una alternativa, eliminando la necesidad de una segunda área donante para obtener el injerto de tejido conjuntivo. Además de la anterior ventaja, el material presenta otras como: coloración y cantidad ilimitada de tejidoS (Figs. 10-7A a 10-7R). Cuadro 10-4. Ventajas y desventajas de la técnica del ITCSE. ¡ El primer reporte bien documentado de esta técrÜca fue descrito en 1979, cuando se corrigió una deformidad del reborde en un área estética para la posterior confección de una prótesis fija.19 Algunos años más tarde, se propuso la reconstrucción de defectos Clase 11utilizando injertos gruesos de epitelio conjuntivo, como veremos a continuación. 23 Después de la administración de anestesia local, se recomienda la preparación del lecho receptor por medio de la remoción del epitelio de toda la región que va a ser aumentada, creando un lecho de tejido conjuntivo con superficies vasculares expuestas para recibir el injerto. Por lo tanto, se debe evaluar con cautela el uso de la solución anestésica para causar vasoVentajas .Coloración y textura de los tejidos com pati. bles con áreas ad yacentes. .Nutrición favorable (pediculado). Posibilidad de tratam iento en áreas extensas. .Posibilidad de corrección adicional de otros .defectos mucogingivales. Alta previsibilidad del resultado. .Bajo costo. Desventajas ..Necesidad de dos áreas quirúrgicas. Incomodidad postoperatoria en el l echo donante. .Avanzado grado de dificultad.

constricción local y de ser posible, se debe realizar a distancia para no comprometer el suministro sanguíneo. La remoción del epitelio debe ser hecha siguiendo las técnicas expuestas con anterioridad o por la secuencia de incisiones paralelas con aproximadamente 2,0mm de distancia, perpendiculares a la cresta (vestíbulopalatina), penetrando al máximo en el tejido conjuntivo.38 En caso de que el defecto no contenga las papilas me sial y distal, se aconseja preservar las mismas sin desepitelización o incisiones debido a la nobleza estética de estas regiones. La cantidad requerida para realizar el injerto se determina por el volumen coronoapical necesario para llenar la extensión mesodistal del área. En determinadas situaciones de defectos avanzados, de ser necesario, se repite el procedimiento en intervalos de 2 a 3 meses.29 Los injertos gingivales onlay son variaciones del injerto gingivallibre, con mayor grosor, removidos de forma parcial o total de la región del paladar.29 Se debe evaluar previamente el volumen del tejido, determinando la cantidad disponible para ser utilizada y el número probable de procedimientos. Si el tejido es delgado, la técnica no será viable. Al contrario de lo que sucede con el injerto gingivallibre, el tejido adiposo puede ser adicionado al injerto onlay para aumentar su volumen y favorecer por tanto el resultado. 36 Una vez obtenido el injerto, se debe adaptar el mismo en la forma más íntima posible al tejido conjuntivo del área receptora. El tejido debe tener el tamaño exacto del área receptora, por lo que podrían necesitarse algunos ajustes en los márgenes, para una adaptación adecuada. La estabilización e inmovilización del injerto, combinando técnicas de sutura horizontal tipo colchonero y suturas periósticas, permite también disminuir el espacio entre los tejidos, eliminando o reduciendo la formación de coágulos que podrían retardar o perjudicar el proceso de cicatrización. Esta técnica está indicada para las deformidades del reborde Clase 11.Su posible contraindicación está relacionada a la insuficiencia de tejido donante (Cuadro 10-5). Al observarse en algunas situaciones que determinadas deformidades presentaban una reabsorción acentuada, no solo en la porción vestibular, sino también en la cresta del reborde, se sugirió la inserción de un injerto de tejido conjuntivo con una banda de epitelio (Cuadro 10-6).25 El área receptora puede ser preparada tanto en "sobre" como por un colgajo trapezoide con incisiones relajantes.31 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 10-5. Ventajas y desventajas del injerto onlay. Cuadro 10-6. Ventajas y desventajas del injerto interposicional. Siempre que sea posible, deberá optarse por la técnica del" sobre", comenzando por una incisión localizada

ligeramente pala tina a la cresta del reborde y que se extiende a los dientes adyacentes al defecto. Seguidamente, se hacen incisiones intrasurculares en la porción vestibular de esos dientes, para facilitar la elevación del colgajo, que puede ser de grosor parcial o total. Se delimita la extensión y el volumen del injerto que, inmediatamente después de ser obtenid07,16es insertado en el espacio creado, de manera que la porción de tejido conjuntivo permanezca interna en el "sobre" y la porción del epitelio quede expuesta al medio bucal, con sus márgenes adaptados a los márgenes del colgajo. En el caso de que la necesidad de aumento de volumen sea solo vestibulopalatina, el injerto deberá ser suturado al nivel de los márgenes del colgajo, pero sise presentara también una pérdida pequeña o moderada en el sentido coronoapical, el injerto deberá mantenerse encima del tejido epitelial adyacente.25.28 Ventajas ..Considerable ganancia de volumen. Posibilita la corrección de defectos adicionales en la misma intervención. .Buen pronóstico. .Bajo costo. Desventajas .Coloración diferente de los tejidos adyacentes. ..Posibilidad de necrosis del injerto. Necesidad de dos áreas quirúrgicas. ..Incomod idad postoperatoria. Grado medio de dificultad. Ventajas ..Considerable ganancia de volumen. Posibilita la corrección de defectos adiciona. les en la misma interven.ción. Alta previsibilidad de re.sultados. ..Nutrición favor able (pediculado). Bajo costo. Desventajas .Coloración y morfología de los tejidos adyacentes eventualmente insatisfactoria (necesi. dad de corrección). Grado avanzado de dificultad. ..Necesidad de dos áreas quirúrgicas . Incomodidad postoperatoria en el lecho donante.

Capítulo 10 -Aumento del Reborde Alveolar con Blando Esta técnica está indicada en defectos pequeños a moderados Clase I y Clase n. Técnicas asociadas: interpuest%nlay A consecuencia de la complejidad en el tratamiento de las deformidades avanzadas del reborde, se desarrolló una asociación de las técnicas de los injertos interposicional y onlay.20.30 Se hace una incisión horizontal localizada ligeramente en dirección vestibular con relación a la cresta del reborde y se extiende a los dientes adyacentes al defecto, conectada a incisiones relajante s unilaterales o bilaterales, para dar movilidad al colgajo confeccionado con grosor parcial. El colgajo puede o no envolver las papilas interproximales, dependiendo de la extensión y necesidad del tejido que se va a aumentar. El epitelio remanente sobre la cresta y una porción del paladar son removidos para exponer un lecho de tejido conjuntivo sangrante, de la misma manera que en el procedimiento de injerto onlay. Se determinan el volumen y el diseño de injerto necesarios y se inicia su obtención en la región de escogencia que, en esta situación, generalmente se localiza en la región del paladar'entre los premolares y el primer molar, debido al volumen de tejido conjuntivo presente en esta área. Se aconseja la utilización de guías confeccionadas después de la preparación del lecho receptor. El injerto debe presentar una porción con solo tejido conjuntivo y otra con tejidos conjuntivo y epitelial, de acuerdo con la necesidad del volumen que va a ser reestablecido, pero con un grosor adecuado. Se coloca el injerto en el lecho receptor, adaptando el tejido a los márgenes del colgajo, en donde será estabilizado por suturassimples y periósticas.2O Se han propuesto alteraciones en el lecho receptor, tales como la confección de un colgajo en sobre sin incisiones relajantes, incluyendo las papilas.31 Siempre que sea posible, esa forma de colgajo debe ser la de elección, debido a las ventajas descritas anteriormente. Las indicaciones para esta técnica son defectos severos Clase n y Clase III. Sus indicaciones posibles están relacionadas con una insuficiencia de tejido donante. Condicionamiento de los Tejidos Gingivales Usualmente, al paciente que va a ser sometido a cualquier intervención quirúrgica para el aumento del reborde, se le coloca previamente una prótesis provisional, que en la mayoría de los casos, por motivos estéticos, se encuentra sobrecontomeada y alargada en la región del (los) póntico(s). Inmediatamente después de la realización del procedimiento, el reborde presenta un contorno nuevo, obtenido debido al injerto y al edema local, no permitiendo la adaptación de la prótesis provisional. En ese instante, se debe realizar un desgaste en la región cervical del póntico, hasta que el mismo toque ligeramente

el tejido gingival. Si se presentara la necesidad de rebase utilizando resina acrílica, después del rebase y la remodelación, la región cervical del póntico deberá tener una forma ovoide, con aspecto de "punta de bala" y con una superficie extremadamente pulida. Esas características de los pónticos, además de favorecer la estética, disminuyen la acumulación de placa bacteriana y permiten al individuo mantener una higiene adecuada. El primer contacto entre el póntico y el tejido gingival inicia el desarrollo de una nueva configuración del área o áreas edéntulas. Como el proceso de cicatrización está en evolución, será necesario hacer rebases sucesivos del provisional, de acuerdo con las necesidades, causando la compresión de los tejidos periodontales, moldeando la forma del reborde de acuerdo con el contorno requerido.34 Histológicamente, se observó que en las áreas en donde los pónticos ejercen presión sobre los tejidos, se presenta una capa de epitelio más fina, aunque no haya alteración alguna del tejido conjuntivo.37 Esto puede explicar el hecho de que en estos sitios encontremos un tejido rojizo, dado que la presencia de una capa delgada de epitelio hace que el sistema vascular sea más visible. Conclusión Los procedimientos quirúrgicos descritos en este capítulo tienen como objetivo lograr la mejoría o el reestablecimiento de las dimensiones originales del reborde alveolar, para que la relación entre el tejido gingival y póntico/implante proporcione un perfil de emergencia protésico lo más natural posible. En la actualidad, la demanda estética requerida por los pacientes nos lleva a la necesidad de corregir tales deformidades antes de la realización de las prótesis, ya sean estas fijas o sobre implantes. Aunque en la literatura no existen estudios longitudinales, se siguen desarrollando y presentando innumerables técnicas, mostrando resultados generalmente previsibles y proporcionando el soporte para que sean ejecutadas clínicamente.

-- -- Estética en Periodoncia Cimg¡:!!"'~a~od , '11 - _.~ T~~~Fig. 10-4A Fig. 10-4B Fig. 10-4C ---,r 11 ..\ , ~, Fig. 10-4D Fig. 10-4E Fig. 10-4F .~:-- ~.o;;¡ --, lIS I ~ ~! ":~~ . '" Fig. 10-4G ~Fig. 10-4A. Fig. 10-4B. Fig. 10-4C. Fig. 10-4D. Fig. 10-4E. Fig. 10-4F. Fig. 10-4G. Fig.10-4H. Fig. 10-41. Vista inicial - reborde Clase 11- dientes 13 a 21. Vista palatina. Incisiones iniciales. ITCSE removido del área edéntula adyacente y posicionado. ITCSE siendo colocado en su posición. ITCSE en su posición. ITCSE en posición y suturado. Sutura del área receptora. Suturas de las áreas donante y receptora. \. Fig.10-4H. Fig. 10-41

[" 10 - Aumento del Reborde Alveolar con Fig. 10-4J Fig. 10-4K Blando .w -~.~~ Fig. 10-4L Fig. 10-4DM Fig. 10-4N Fig. 10-40 Fig. 10-4P Fig. 10-4J. Cirugía finalizada. Fig. 10-4K. Confección de la prótesis provisional. Fig. lO-4L. Prótesis provisional. Fig. 10-4M. Prótesis provisional. Fig. 10-4N. Rebase. de los pónticos para unafo.l'ma ovoIde. Fig. 10-40. Prótesis provisional instalada. Fig. 10-4P. Vista inicial. Fig. 10-4Q Y R. Resultado final. Fig. 10-4R

dientes 21 al 23. 10-SC Fig. Fig. Fig. 10-SA. VistainiciaI~ el paciente presentaba esta prótesis. Vista . 10-SG Fig.Estética en Periodoncia y Plástica Periodontal . Suturas ell el área receptora. Fig. Postoperatorio inicial del área donante. Fig. ID-SE Fig.inicial'. ITCSE posicionado.. ID-SI. 10-SB. Primer estadío quirúrgico .reborde Clase III.dientes 13 a 11. Fig. 10-SD. 10-SA Fig. ID-SI . A Fig. Primer estadío quirúrgico . ID-SE. ID-Se. les. Fig. 10-SF.t ~I . les. lO-SIl.incisiones iniciaFig. ITCSE. 10-SD Fig. 10-SG. Fig. Fig.incisiones iniciaÁrea donante. 10-SF Fig. 10-SH Fig.

10-5L. 10-50 --. Suturas.10-5P Fig. ITCSE removido. 10-5L Fig. Fig. 10-5J Fig.Aumento del Reborde Alveolar con Teiido Blando Fig. 10-5M. 10-5R. Fig. Vista inicial.l0-5P y Q. 10-50. Injerto posicionado. Incisiones en el área donante. Fig.Capítulo 10 . Fig. Remoción deLtejido epitelial. Fig. 10-5Q Fig. Fig. 10-5K. Fig. Fig. 10-5R . 10-5M Fig. 10-5J. Colgajo dividido. 10-5N. Elevación del colgajo. 10-5N Fig. Fig.

:¡ . Resultado final..... Resultado final. Fig. l1li a ~ w ~ ""'""'.iIj a 111 ~ Fig.:... lO-SS Fig.. Fig. 10-5V...""j Fig. !:II ~~ m ..--.c. 10-5W.. .. 10-5Y. 10-5Y .10-5X 8 i¡ . e ti! ... Vista lateral después de la colocación de una nueva prótesis provisional.vista oclusal. lO-SS.-. 10-5W III~ ~!tIIJ . 10-5T YU. j Fig.. lO-SU . Fig. Fig. :. Fig. Fig. Resultado final entre los dientes 13 y 23. . Vista oclusal.d. Fig.. '" 11 . . 10-5X. Resultado final. 10-5T Fig.-. con pónticos ovoides. 10-5V ~ rb ~ .. 10-5Z.. \.. . Vista inicial.. 'O Fig.J ~~ a 111 111 t Fig..

10-6E Fig. 10-6A YB. Vista inicial. 10-6C Fig. Obsérvese el reborde del diente 12. Vista inicial. Fig. -6A Fig. Resultado final con provisionales . 10-6D. 10-6D T Fig. 10-6E. Resultado final con provisionales .10 . Fig.Aumento del Reborde Alveolar con Blando mFi1g0.vista oclusal. Fig. 10-6F Fig. Fig. Resultado final ~vista vestibtilar.vista oclusal. 10-6G. Resultado final-. . 10-6F. 10-6G Fig.10-6B Fig. Fig.vista vestibular. 10-6C.

10-7D Fig. 10-7A Estética en Plástica Periodontal Fig. en esta ocasión sobre la cresta del reborde y cUfvada hacia palatino. Fig. 10"71. Fig. Visfainiciatde paciente con su antigua prótesis instalada y las deformidades del reborde. Vista laferal de los provisionales. Incisiones verticales y colgajo de grosor parcial.Fig. Fig. Alloderm@ en posición.7A. Postoperatorio inicial. 10-78 Fig. Fig. Fig. 10-71 Fig. Fig. Fig. 10-78. Suturas realizadas. 10-7E Fig. Manipulación del colgajo de grosor parcial. 10-7C. 10-7F Fig. .reborde Clase n. Incisión inicial. 10-7G Fig. 10-7H. Obsérvese que se preservaron las papilas.10. 10-7D. Vista inicial . 10-7E. 10-7C Fig. 10-7F. Fig. 10-7G.

10-70 Fig. Fig.0-7J Fig. Fig. 10-7N. Fig..Capítulo 10 -Aumento del Reborde Alveolar con Teiido Blando --_c. 10-7M. t' Fig. 10-7Q. Incisiones y desprendimiento del colgajo. Fig. 10-7J. Fig. 10-7K..dientes 22 Fig. Suturas realizadas.Fig1. 10-7P.vista fronPostoperatorio con nueva prótesis provisional .J. 10-7L Fig. AHoderm@siendo colocado en posición. 10-7L. a25. Postoperatorio con nueva prótesis provisional. taL Fig.dientes 14 Postoperatorio con nueva prótesis provisional . 10-7R. Fig. Incisiones iniciales. 10-7N Fig. Fig. 10-7M Fig. Vista inicial de la'prótesis mal adaptada. .-. 10-7P ~ r . 10-7R . Vista inicial . al1. 10-70.reborde Clase I.10-7K Fig.

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.Capítulo 11 TrataIniento del Exceso Gingival: AUInento Estético-funcional de la Corona Clínica at~'~ ~ Im .. . ' R " J 't m Q 111 '" ~" .

relacionada a los procedimientos periodontales.6. en muchas ocasiones el exceso gingival puede dar lugar a la formación de seudo-bolsas (bolsas giri. desgaste o extrusión.11 Tratallliento del Exceso Gingival: AUlllento Estético-funcional de la Corona Clínica Tratamiento de la Sonrisa Gingival If Con mayor frecuencia cada día. Esto pue_de ocurrir debido a que el margen gingival está localizado en una región que no está protegida por el recorrido de los alimentos a causa de la convexidad de la corona.2. Durante ese proceso.5 De esa manera. es una erupción pasiva alterada. vamos a hacer una breve revisión conceptual del proceso eruptivo. La principal causa de este problema. Una vez que los dientes entran en contacto oclusal. el complejo gingival acompañará la erupción activa y no habrá exposición radicular. también denominada retrasadao retardada. que presenta indicaciones precisas. que irán a colaborar en el mantenimiento del proceso inflamatorio.14 Es prioritario un diagnóstico rápido de la etiología de la sonrisa gingival (ver Cuadro 11-1).givales).s Erupciónactiva:movimiento oclusal del diente. A medida que esto ocurre. Cuando los dientes alcanzan sus antagonistas durante la erupción activa. ocurre posicionamiento del hueso en la cresta y del cemento y hueso en el ápice y la bifurcación de los dientes. también ha sido ejecutado exitosamente por la cirugía plástica periodontal. tanto pacientes como odontólogos muestran un interés creciente en la estética de la sonrisa. como la protección disminuida del traumatismo de la función masticatoria o su colaboración con una enfermedad gingival. Erupción pasiva:se caracteriza por el desplazamiento apical de la unión dentogingival. Es fundamental la importancia del impacto gingival en este contexto. El exceso gingival no solo causa problemas estéticos.7. emergiendo de su cripta en la encía. preservando así la dimensión vertical de la dentición. Un error en esta etapa podría causar resultados insatisfactorios y en algunos casos pudiera causar complicaciones graves. Por ello. o sea. De la misma manera. aumenta el tamaño de la corona clínica. la erupción activa podrá ser continua y será regida por la atrición. a lo largo de los años de desgaste dental. la velocidad o cantidad de la erupción activa debe acompañar el desgaste oclusal. el surco gingiv~l o el epitelio de unión están aún sobre el esmalte y la corona clínica corresponde a aproximadamente 2/3 de la corona .s. como la exposición radicular.1.lo. En teoría. sino también funcionales. se mantiene constante la distancia entre la base del epitelio de unión y el ápice de la cresta alveolar. l1 El tratamiento de la sonrisa gingival.

anatómica. .aún después de la fase adulta. Este estadía p¡uede ser considerado como patológico y no como fisiológico. Históricamente. la erupción pasiva fue dividida en cuatro estadíos5: I. La unión dentogingival está localizada completa mente en el cemento. III. extendiéndose coronalrri. n. La unión dentogingival está localizada en el esmalte. La unión dentogingival está localizada tanto en el esmalte como en el cemento.ente hasta la unión cemento-esmalte. ocurre un fenómeno denominado "erupción pasiva retrasada" (Cuadro 11-2).4 Cuando la unión dentogingival permanece en el estadía 1. IV. La unión dentogingival está en el cemento y hay exposición radicular como resultadüde una migración continua de la unión dentogingival hacia apical.

Localización de la UCE en relación a la cresta ósea normal . Tratamiento .Variación.UCE no detectable .1-2 mm de ES.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 11-1.Hueso al nivel de la UCE .Desgaste incisal (dientes localizados) . .5. Tamaño normal del labio superior (18-21mm) Sobrecrecimiento maxilar o Aspectos clínicos Longitud de la corona clínica normal superior ¡ Discrepancia del margen gingival por malposición dental lZéstaurarincisal Diagnóstico . anatómica (dientes pequeños) "' Empción pasiva atrasada TipoI Tipo II A B A B Gingi vectomía Colgajo apical trasladado Osteotomia Osteotomia . Sonrisa gingival: diagnóstico y tratamiento. .3-4 mm de P.

Posición de la UCE En casos de rehabilitación del área anterior con coronas o carillas. En su sonrisa total. 1 a 2mm más coronal que en los incisivos centrales y caninos (Fig. Incisivos centrales y caninos: 11 a 13 m m (Fig. 11-2) Proporción del alargamiento: anchura =10:8mm Coincidencia de la línea gingival (cénit) con el bermellón del labio Considerando una línea del labio medio.Bajo: el labio cubre parte de los dientes superiores. pudiera haber ocurrido una erupción activa y la unión cementoesmalte (UCE) podría estar más coronal que en un diente en el que no hubo desgaste. está en el centro. La posición del margen gingival se hace gradualmente más coronal de premolares a molares.I Capítulo 11. Por lo tanto. 112). molar a molar.16 O Línea gingival: una tangente que corre a través de los pónticos gingivales (márgenes) más altos (apicales) de los incisivos centrales y caninos superiores.11-1). los márgenes gingivales de los incisivos centrales y caninos superiores deben tocar el borde bermellón del labio superior. Incisivos laterales: 9 a 11 mm (Fig. para que haya una sonrisa armoniosa.. Analizar el tamaño medio de los dientes . Una vez determinada la posición incisal de los dientes.Medio: borde bermellón del labio en la línea gingivalo próximo a ella (considerado ideal). Una vez desgastado. deberá estar paralela a la línea bipupilar y a los ángulos incisivos. O Tipo de sonrisa: . la mayoría de los pacientes muestra hasta los primeros molares. Idealmente. los márgenes gingivales deberán estar proporcionales. haremos una revisión de algunos parámetros de la sonrisa:13. Analizar posibles desgastes. ideal del diente Las directrices siguientes son útiles al clínico que pretende alterar la longitud de los dientes anteriores': Establecimiento de la posición del ángulo incisal Coincide con el bermellón del labio inferior cuando el paciente está sonriendo. el rehabilitador deberá efectuar una planeación de la posición ideal del margen gingival. O Línea del labioo líneade lasonrisa:se evalúa cuando el paciente está con su sonrisa máxima. . se convierte en una constante. . diente a diente.3 A continuación. O Posicióny forma de los márgenesgingivales: el punto más alto del contorno gingival está en el ángulo distal de los incisivos centrales y caninos.Alto: exceso gingival. En los incisivos laterales. Clasificación de la erupción pasiva retrasada. Consideraciones determinación. . .Tratamiento del Exces-o-Gi-ngival: Aumento Estético-funcional de la C orona Clínica -Cuadro 11-2.

que servirán como simuladores del resultado final y también como guía quirúrgica para el periodoncista (ver Cap. En resumen. Distancia de la cresta alveolar a la encía mayor que lo normal unión cemento-esmalte 2mm Tipo 11. podremos determinar cuál es el ~ratamiento indicado para una sonrisa gingival. 11-3 y 11-4).haciendo un estudio en articulador para determinar la posición correcta de la incisal con relación a la estética y la función (guía y dimensión vertical).Dimensión del margen gingival B. Planeación del Aumento Estético de la Corona Clínica Utilizando el esquema presentado anteriormente (Cuadro 11-1). puede obtener los provisionales para el paciente. Tipo 1 . Por medio de un encerado de diagnóstico. Cresta alveolar casi al nivel de la hasta la unión mucogingival unión cemento-esmalte dentro del parámetro normal . los dientes con corona clínica corta y profundidad de sondaje mayor o igual a 3 mm pueden presentar una indicación para cirugía plástica periodontal (Figs.Dimensión ápico-coronal de la A. 12).

.e_n Pe~odo~cia y Cirugía Plástica Periodontal rl 11 Fig. cuando su suavidad hace imperceptible su identificación táctil. 11-1. ". El marcado representa el punto más alto de la encía (Cénit)..~~~tic:. manteniendo el margen gingival en el nivel o ligeramente coronal a la UCE.'.. a. el sondaje pudiera forzar un aumento mayor de lo real. Sonrisa gingival: coronas clínicas cortas y exposición de banda gingival excesiva. 'II! . I f!J'¡.:': Fig.0.. De ahí la importancia del sondaje sin anestesia. de forma suave. En esas condiciones. cuando la cresta ósea está prácticamente en su nivel.-A~ . . transfiriendo las anotaciones para la ficha. en una encía sana.-=:. en tres puntos vestibulares (1er sondaje) El objetivo del procedimiento quirúrgico es la exposición de toda(s) la(s) corona(s) anatómica(s) del (los) diente(s). .. Sin embargo. podemos utilizar una sonda periodonta!. Esta pudiera no ser visible o fácilmente discemible en dos circunstancias: la primera.-Fig. es importante localizar primero la UCE. determinando una posible necesidad de osteotomía o de cuánto se debe remover. 11-3 y 11-4) O Sondaje del surco gingival: sin anestesia. segunda. 11-2. Secuencia del examen. De esta manera.¡'~" "'. haciendo una anotación de las medidas de los dientes que van a ser aumentados. 11-3. Sonrisa gingival: coronas clínicas cortas y exposición excesiva de banda gingival Cuando la cresta ósea está en el nivel de la UCE. " 0.. la sonda penetrará en el surco y epitelio de unión. el sondaje suministrará el posible aumento real. además de identificar el nivel de la cresta ósea.1 =~. Fig. cuando la segunda condición previamente mencionada coincide con una cresta ósea más apical. o Sondajecon anestesia local (2° Sondaje) En esta etapa. ~ . ~ . diagnóstico y planijicación o Identificacíónde lasonrisagingival (Figs. 11-4. deteniéndose en la unión o inserción conjuntiva (que ocurre en la raíz). no pudiendo distinguir la transición entre la corona clínica y la raíz. Tamaño medio de los dientes anteriores. Ejemplo A: . siendo éste el límite real del aumento..

1er Sondaje =3 mm 2° Sondaje = 5 mm (sin necesidad de cirugía ósea). .

Fig. solo se marca el contorno. O Incisión intrasurcular y remoción de los" collares" gingivales.9.: esta incisión no es profunda. . Obs. 2". O Incisión mesodistal biselada en las bases de las papilas. Se debe resaltar la importancia de que el paciente visualice en la fase prequirúrgica el resultado . Opción: placa de acetato al vacío (1 mm)¡ recortada en los límites preestablecidos (desventaja: el recorte de la placa no es muy preciso¡ pudiendo comprometer la incisión primaria). A pesar de las limitaciones de las radiografías¡ estas ayudarán a determinar si la osteotomía es necesaria o no. Fase de laboratorio para la obtención de la guía quirúrgica la. O Incisión primaria¡ contorneando la guía quirúrgical utilizando una hoja nueva para cada dos dientes. Y esto se puede lograr por la primera opción de laboratorio.12. O Incisión en bisel interno¡ a partir de la marcación¡ hasta el tejido óseo. El paciente presenta sonrisa gingival: en éste caso¡ no se indica el aumento de la corona. Sondaje = 3 mm (probable osteotomía de 2 mm) o Toma de radiografías periapicales de la región Con el fin de evaluar el nivel óseo¡ es importante hacer un estudio comparativo de los sondajes con las radiografías. De esta manera el paciente podrá dar su consentimiento final para la realización de la cirugía. Opción: encerado de las carillas en los límites establecidos y prensado con acrílico incoloro.11.15 Técnica Quirúrgica o Posicionamiento de la guía quirúrgica.Tratamiento del Exceso Ejemplo B: 1er Sondaje =3 mm 2°. Se prensan las facetas en el color de los dientes (se aprovecha para que el paciente vea el tamaño y aspecto final de los dientes). 11-5. Opción: se toma el color de los dientes del paciente. o Obtención de modelo en yeso del arco que va a ser trabajado Transferencia de los datos obtenidos para el modelo Se debe marcar el nuevo cénit gingivat que será el sitio de las incisiones primarias y utilizar las tres medidas del primer sondaje de cada diente¡ para hacer un contorno elíptico¡ obedeciendo los principios de la forma y posición del margen gingival y preservando la región de las papilas.final simulado. ya que el sondaje muestra un surco normal. Se hace el encerado de las carillas¡ de acuerdo con los límites establecidos¡ unidas por las caras oclusal y palatina. Estético-funcional de la Corona Clínica 3".

O Elevación del colgajo de grosor total. Cuando esta no está presente¡ como en el caso de preparación para corona totat utilizar la guía para acompañar el contorno de la misma. Dar el contorno correcto a la cresta¡'acompañando la UCE. ~ . Hacer los posibles acabados. O Adaptación del colgajo¡ y con una sonda sobre el mismo¡ darle el espacio de 3 mm (1 mm para el surco gingival). Crear el espacio necesario para la inserción conjuntiva y epitelial (2 mm de la UCE hasta la cresta ósea). O Osteotomía¡ utilizando instrumentos de rotación¡ finalizando con cinceles y curetas. O Sutura: colchonero vertical en las extremidades del colgajo con las papilas. Suspensorias¡ligeramente coronales a la unión mucogingivat en la región central de los dientes (Figs. 11-6A a 11-9F).

11-6G Fig.¡piciales.Fig. 11-6E Fig. Fig. Cirugía concluida. Fig. Postoperatorio ipieial. . 11-6D Fig. Vista ipic¡alde la sonrisa gingival. Sonrisa gingi\lal: dientes cortos y exceso de altura gingival. Fig. Vista inicial. 11-6H Estética en Periodoncia Plá. Il-6)3'. 11-6C a E. Fig. Indsiones. Fig.stica Periodontal Fig. 11-6B. 1l~6A.11-6G.'11-6H.

11- Tratamiento del Exceso Aumento Estético-funcional de la Corona Clínica Hg. 11-61. Resultado final, comienzo de la cicatrización. '" o '=" 11 Fig. 11-61 '\ ) liI 111 111 11 a d/iI \, . / el IJI la I aB "

~léti" !nP~od~day Cirugía P¡"'!f" ~odoota¡ -J 204 - -Fig.11-7A Fig. 11-67-B Fig. 11-7D' i Fig. 11-7C Fig. 11-7E a .. ,.l8Ij r; 11 ,1 Fig. 11-7G Fig. 11-7F t:J,.p", .q ~ rfJ ~r,~~ o Fig. 11-7A. Vista inicial del exceso gingival- diente 21. Obsérvese la diferencia en el cénit gingival. Fig. 11-7B. Sondaje para evaluar la posición del nivel óseo. Fig. 11-7C. Radiografía del diente 21. Fig. 11-7D. Colgajo elevado y espacio biológico establecido. Fig. 11-7E. Cirugía concluida. Fig. 11-7F. Postoperatorio inicial. Fig. 11-7G. Vista inicial.

Capítulo 11- Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento Estético-funcional de la Coron a Clínica Fig.11-7H. Resultado final con armonía en las dimensiones dentales. ~ Fig. 11-7H

Estética en Periodonda Plástica Periodontal Figo l1-SA Figo l1-SB Figo l1-SC I,~ ~ Figol1-SD Fig. l1-SE Fig. l1-SF Figo l1-SG Fig. l1-SA. Vistai1}icial del exceso gingival=dientes 15, 14, 13, 12, 1I. Fig. 11-SB. Obsérvese el exceso gingival - diente 11, que fue sometido a tratamiento ortodóntico. Fig. l1-Se. Exceso gingival- dientes 22, 23, 24. Figo l1-SDo Guía ql.linírgicaposicionada. Fig. l1-SE. Incisiones iniciales marcando la nueva posición del margen gingival. Fig. l1-SF. Fig. l1-SG. Fig. l1-SH. Fig. l1-SI. Remoción del exceso gingival. Elevación del colgajo de grosor total. Osteotomía para restablecer el espacio biológico. Sondaje para verificar las nuevas dimensiones establecidas. Fig. 11-S1

L Capíhtl~11-Tr~T~1 ~xcesoGi~~~aI:Aum:~~o:fu,?~~~,! de I~Cor~,:.,,~,,_~ Fig. 11-8} Fig. 11-8K Fig. 11-8L Fig.11-8M Fig. 11-8N Fig. 11-80 Fig. 11-8P Figs. 11-8} a Lo Suturas rea:1Ízadas: cokhonero vertical interno entre los dientes 11 y 21 Ysutura s suspensorias en los demás dientes. Figs. 11-8M a O. PostoperatOl:io inicial. Figs. 11-8P a R. Resultado final. Fig. 11-8Q Fig. 11-8R

- - - _&~, en P~¡o~n~' LC!..rngi,P¡;,".:', Ped'Cdoot'~ .1 t~~ ~ ~ 111 Fig. 11-9A Fig. 11-9B Fig. 11-89C r, ~,,~ 11 ~ Fig. 11-9D Fig. 11-9E .. . ... ~f" ~1Ir' IJ l1li ,~rerfj D 11 Fig. 11-9F Figs. 11-9A a C. Vista inicial. Exceso gingival- dientes 13, 12, 11, 21, 22 Y 23. Figs. 11-9D a F. Resultado final, con inicio de cicatrización. Nótese el aumento de la corona clínica.

11- Tratamiento del Exceso Referencias 1. BENSIMON, G.C Surgical crown-lengthening procedure to enhance esthetics. Int JPeriodontics RestorativeDent, v.19,n. 4, p. 332-341,1999. 2. CARRANZA, FA; NEWMAN, M.e. ClinicalPeriodontology. Philadelphia: Saunders, 1996. 3. COSLET,re.; VANARSDALL,R; WEISGOLD,A Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adulto AlphaOmegan,v. 70, n. 3, p. 24-28, 1977. 4. DOLT III, AH.; ROBBINS, J.w. Altered passive eruption: an etiology of short clinical crowns. QuintessenceInt, v. 28, p.363-372, 1997. 5. GARGIULO, AW.; WENTZ, F.M.;ORBAN, B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. JPeriodontol,v. 32, p. 261267, 1961. 6. HEMPTON, T.J.;ESRASONF. Crown lengthening to facilitate restorative treatment in the presence of incomplete passive eruption. JMassDentSoc, v. 47, n. 4, p. 17-22,1999. 7. KARDOS, T.B.The mechanism of tooth eruption. Br Dent J, v. 181,n. 3, p. 91-95, 1996. 8. McGUIRE, M.K. Periodontal Plastic Surgery. DentalClinNorthAmerica, v.42,n. 3, p.411-465,1998. Aumento Estético-funcional de la Corona Clínica oom'~"_"'-9. NEMCOVSKY, CE.; ARTZI, Z.; MOSES, O. Preprosthetic clinical crown lengthening procedures in the anterior maxilla. Pract Proced Aesthet Dent, v.13, n. 7, p. 581-588, 2001. 10. PONTORIERO, R; CARNEV ALE, e. Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study. JPeriodontol, v.72, n. 7, p. 841-848, 2001. 11. PRICHARD, J.F.AdvancedPeriodontalDisease.2. ed. Philadelfia: Saunders, 1979. p. 420. 12. SCUTELLA, F.; et al. Surgical template for crown lengthening: a clinical report. JProsthet Dent, v. 82, n. 3, p. 253-256,1999. 13. STUDER, S.; ZELLIWEG, E.RU.; SCHORER, P. The aesthetic guideline of the mucogingival complex for fixed prosthodontics. PracticalPeriodontics and Aesthetic Dentistry, v. 8, p.333, 1996. 14. VANDERSALL, o.C Soft and hard tissue ressection in periodontal therapy. JIndiana Dent Assoc, v.78, n. 2, p. 11-16, 1999. 15. WALKER, M.; HANSEN, P. Template for surgical crown lengthening: fabrication technique. J Prosthodont, v.7, n. 4, p. 265-267, 1998. 16. WARD, D.H. Proportional smile design using the recurring esthetic dental (red) proportion. Dent Clin North Am, v. 45, n. 1, p. 143-154,2001.

12: OptiDlización de la Estética Periodontal por Medio de Prótesis " rIJ f... 1f1J . ,:1 g . D l!Ji ti{ ~ 11 tf/I

--1, Optintización de la Estética Periodontal por Medio de Prótesis La odontología estética moderna no solamente se limita a restaurar la estructura dental dañada o ausente. Uno de sus principales objetivos es también la prevención y la reconstrucción de la arquitectura delos tejidos blandos adyacentes. En muchos casos, existe la necesidad de un tratamiento multidisciplinario que combine varios procedimientos, para alcanzar un resultado altamente estético en la región anterior del maxilar. Cirugías de Aumento de la Corona Clínica con Fines Estéticos Históricamente, se pensaba que la finalidad de las cirugías óseas era la remoción de tejido óseo necrotizado o infectado, hasta que en 1935,Kronfeld19afirmó que todo hueso es sano. Desde entonces, algunos autores como Goldman,12 Schluger,2s Friedman,lO Prichard, 24 y Ochsenbein21,22,revolucionaron la odontología al establecer parámetros de terminología y procedimientos quirúrgicos utilizados hasta hoy. Las técnicas quirúrgicas con fines protésicos evolucionaron enormemente en la última década. En la actualidad, gran parte de las cirugías de aumento de corona, tienen como finalidad mejorar no solamente el resultado funcional, sino principalmente el aspecto estético del tratamiento protésico, devolviendo la armonía y la simetría gingival.1,3,5,3o,31Algunosde estos procedimientos son altamente previsibles, mientras que otros aún están en su etapa de desarrollo. Las cirugías de aumento de la corona clínica pueden variar desde un simple colgajo resectivo hasta un tratamiento más complejo, implicando extrusión ortodóntica13seguida de osteotomía con elevación de colgajo en un diente que requiere tratamiento endodóntico. Uno de los principales factores para alcanzar un resultado estéticamente satisfactorio es la visualización del resultado final antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento, es decir, en la fase misma de la planificación. 23,27El primer paso será determinar si los dientes anteriores superiores están largos o cortos en referencia al resto de la composición dentofacial.17 La posición labial de reposo34y el labio inferior durante la dinámica de la sonrisa37, sirven de guía para establecer la longitud de los dientes. Después de haber determinado la posición incisal de los dientes superiores, se establecen los nuevos niveles gingivales, aplicando los conocimientos del tamaño dentaP La cantidad de tejido óseo que va a ser removido durante la cirugía, se basará en la suma del tamaño del complejo dentogingival con la nueva longitud del diente. 15Sin embargo, en lo referente al aspecto interproximal, se requieren técnicas quirúrgicas adecuadas para prevenir una posible e indeseable pérdida de papila. La pérdida de papila interdental en la región premaxilar puede causar problemas funcionales, fonéticos y

principalmente, estéticos. Se han descrito varias técnicas con el objeto de evitar un resultp.do desastroso de pérdida de papila, en las cuales la papila sigue conectada al colgajo elevado, tanto en el aspecto vesti-' bular como en el palatino, o simplemente en uno de e1l0s.6,S,9.1S,3C1u-a3n3do se hace necesaria una cirugía en la región estética, se deben considerar otros factores, tales como la forma, la longitud y angulación de las raíces, la distancia interradicular y las bolsas periodontales. Tarnow35 demostró que la presencia de papila depende de la distancia entre la cresta ósea interproximal y la base del punto de contacto de los dientes ad213

yacentes. Idealmente, esta distancia no debe ser mayor de 5 mm. En consecuencia, se puede concluir que existe una relación entre la anatomía de los contornos proximales de los dientes y la presencia de papila interdental. Cuando el tratamiento protésico se planea con carillas o coronas de porcelana, siempre se podrá mover el punto de contacto interproximal, pero en sentido apical, cerrando de esa manera el volumen de la ameia que será ocupado por la papila. Con el objetivo de mantener la salud del periodonto, se debe tener extremo cuidado en la preparación de los dientes, evitando una invasión del espacio biológico16. Igual atención se debe dar a los contornos y a la adaptación marginal de los provisionales. En esta fase se debe reevaluar el aspecto estético y funcional de la rehabilitación provisional y se deberán hacer las alteraciones necesarias, puesto que servirán de matriz o base para la prótesis definitiva.39 Los Pónticos Ovoides y la Papila Interdental Uno de los mayores retos de las cirugías periodon-- tales está representado aún por la reconstrucción predecible de las papilas interdentales, debido probablemente a su limitada irrigación sanguínea.4 En la literatura existe poca evidencia científica de técnicas quirúrgicas predecibles que logren ese objetivo con un índice alto de éxito a largo plazo. A causa de esta dificultad quirúrgica, para el éxito estético de la prótesis es de extrema importancia la preservación de la papila durante la remoción de un diente. Ese objetivo se puede alcanzar por medio de la confección de pónticos ovoides. Aún en situaciones en las cuales ya ha habido exodoncia, este tipo de póntico también posibilita la reconstrucción de la papila. El póntico ovoide fue descrito inicialmente por Dewey y Zugsmith7 en 1993,pero solo en la última década fue considerado clínicamente aceptable. Hubo mucha controversia sin base científica en cuanto a la respuesta del tejido gingival en contacto con estos pónticos. En 1990, Tripodakis y Constantinides36 demostraron histológicamente que no había presencia de inflamación en el tejido gingival sobre pónticos convexos, lo que comprobaron también por medio de la aplicación de presión de los mismos sobre el reborde. Como este tipo de póntico posee un perfil de emerEstética en Periodoncia Cirugía Plástica Periodontal gencia más natural, favorece y facilita la higiene, además de la obtención de un resultado estético más satisfactorio, en cuanto se compara con otros tipos de pónticos.20,38,1l,14 Una de las características de los pónticos ovoides es el soporte interproximal de la papila que ellos ofrecen. La papila, de forma triangular, está contenida por tres paredes, a saber: la cresta ósea como base y la superficie interproximal de los dientes adyacentes, incluyendo parte de la corona y parte de la raíz. Cuando se remueve un diente, se pierde una de las paredes que soportan la papila. En consecuencia, el

extremo coronal de la papila migra en sentido apical, quedando con un aspecto menor, cuando se compara con las papilas adyacentes. Otra gran ventaja de estos pónticos es la posible migración de la papila en sentido coronal. La papila puede ser manipulada de la misma forma que un líquido contenido en una bolsa, cambiando su forma sin alterar su volumen. Cuando el póntico ejerce presión sobre el reborde, tanto durante la fase provisional como en el acto de colocación de la prótesis definitiva, la encía es forzada hacia los lados, haciendo quela papila migre en sentido coronal, sellando la ameia. Es el mismo tipo de manipulación tisular que realizamos en el tratamiento con implantes dentales, cuando alteramos el perfil de emergencia de las coronas clínicas sobre los implantes. Diversos factores pueden influir en el resultado de un póntico estético, como la evaluación del reborde alveolar, la preparación de la región que va a recibir el póntico, los procedimientos de laboratorio, la fase de los provisionales y la reevaluación poco antes de la cementación de la prótesis definitiva. La evaluación del reborde incluye análisis del tamaño, forma y tipo de tejido presente.25 En algunos casos, habrá necesidad de injerto gingival para aumentar el reborde, en sentido vertical y/o vestibular.29 De la misma manera, se recomienda el injerto en caso de que haya poco tejido gingival queratinizado. También es bueno recordar que el grosor de la encía sobre el reborde óseo debe ser de aproximadamente 3 mm. Esto se puede evaluar radiográfica o clínicamente bajo anestesia, insertando una sonda periodontal a través de la encía hasta la cresta ósea. Es esencial que la base convexa del póntico que va a estar en contacto íntimo con el reborde sea extremadamente pulida, facilitando así la higiene. El extremo más apical del póntico no deberá quedar más cerca que 2 mmdel reborde óseo. '.

Fig. Vista frontal preoperatoria de las prótesis adhesivas para la reposición de los incisivos laterales superiores 12 y. 12-5. 12-4 Fig. 12-2 Fig.Optimización de la Estética Periodontal por Medio de Prótesis Fig. Vista frontal del resultado obtenido después de la remoción de los brackets ortodónticos antes de la cirugía periodontal de injerto con tejido conjuntivo. Tratamiento ortodóntico realizado con la finalidad de alinear el incisivo central superior izquierdo 21 y redistribuir los espacios dentales. 12-6A Fig. como preparación para corona total enJos caninos y cantilever para los incisivos laterales. Fig. Rebase de los pónticos provisionales después del periodo de cicatrización. 12-1 Fig. 12-7A YB. 12-4.ediatamellte después de la cirugía de injerto gingival de tejido conjuntivo. Obsérvese la necesidad de desgaste del tercio cervical de los pónticos provisionales. Colocación de los provisionales. Fig.12-2. 12-5 Fig. La concavidad gillgival receptora del póntico ovoide puede ser obtenida por medio de preparación con fresa. comprimiendo gradualmente el provisional sobre la encía.22. Fig. tanto en sentido vertical como vestibular. 12-6A YB. 12-3 Fig. Fig. 12-3. a ambos lados. con el fin de aUmentar el reborde. 12-7B . Recolocación de los provisionales iIun.Capítulo 12 . 12-6B fx Fig. 12-1. Fig. Fig. Nótese la presencia de las papilas proximales.

Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 12-8 Fig. 12-10 Fig. 12-14 Fig. 12-12 Fig. 12-9 Fig. 12-15 - . 12-16 Fig. 12-13 Fig.

pudiendo iniciar ahora la elaboración deja prótesis definitiva. Igual que con los provisionales. La superficie que va a estar en contacto íntimo con la encía debe ser regular y extremadamente pulida. 12-19. 12-22. se aumenta el acrílico en la región cervical del mismo. 12-23 Fig.de la Estética Periodontal Medio de Prótesis . Fig. Con los provisionales en posición. Fig. 12-23. Fig. Fig. 12-25 . Vista oclusal de la región incisiva preoperatoria con colapso del reborde alveolar en sentido vestibulopalatino. deberá ser regular y extremadamente pulida. la superficie del. Fig. 12-24. Nótese el desgaste del tercio cervical del póntico provisional. 12-22 Fig. Los contornos del póntico en la región cervical siguen la anatomía del reborde alveolar y deben ser modificados en la confección de pónticos ovoides. Fig. la papila gingival migra en sentido coronal. 12-20 Fig. En un comienzo hay isquemia gingival. 12-21. 12-21 Fig. obteniéndose una forma similar a la extremidad más redonda de un huevo.. Por medio de la presión ejercida por el póntico. Los contornos gingivales revelan la presencia de papilas interdental es obtenidas en la fase provisional. Fig.póntico ovoide de la prótesis definitiva. Durante la fase de la cicatrización es extremadamente importante una buena adaptación de los provisionales. 12-20. Fig. 12-18. Fig. 12-24 Fig. 12-25. 12-19 Fig. después del injerto de tejido conjuntivo y restablecimiento de los contornos del reborde alveolar en sentido vestibulopalatino. En la elaboración del póntico ovoide. pero esta desaparece en unos cuantos minutos. Vista oclusal de la región incisiva postoperatoria. 12-17.12 Fig. El provisional es presionado en posición hasta que ocurra un asentamiento completo. se puede observar la nueva armonía gingival por medio de alargamientos similares de las coronas.

Después de la remoción de la prótesis existente. Aspecto gingival inmediatamente después del postoperatorio. Después de ejercer presión con la prótesis definitiva sobre el reborde. 12-26. como en casos presentados previamente. se eligió elaborar los pónticos ovoides solo en la prótesis definitiva. DDS. 12-29 Fig. 12-31. Fig. Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig. formando una pequeña. Vista frontal postoperatoria de la prótesis definitiva. El modelo de yeso es esculpido en la región de los pónticos. La prótesis definitiva puede ser cementada provisionalmente. 12-30. con el póntico ovoide devolviendo la simetría gingival. Fig.. MSD. Fig. Vista frontal de la prótesis existente con estética comprometida. 12-29. concavidad que será ocupada por la porcelana. en lugar de modelar el reborde con los pónticos ovoides en la fase provisional. Fig. 12-33. 12-30 Fig. se puede observar la forma plana deLreborde alveolar. 12-34. 12-32 Fig. Sonrisa preoperatoria. 12-27. 12-28. Fig. 12-34 . 12-26 Fig. la encía demarcada es preparada con una fresa esférica diamantada.. Fig.) Fig. 12-27 Fig. 12-28 Fig.. (Cortesía delDr. Sonrisa final después del tratamiento. ~2-32.-. En éste caso. Fig. Greggory A. Vista oclusal antes de la cementación definitiva de la prótesis. Fig. Aspecto gingival de las concavidades receptoras de los pónticos ovoides después de 4 semanas. 12-31 Fig. debido aja presencia de blackspacey márgenes de coronas expuestas. esculpiendo la concavidad receptora del póntico. Kinzer."".

12-39. '. Eg. 12-39 Eg. Fig.'~L. Se hace visible la irregularidad del reborde..) Fig. " . Tal Moor. 12-40. después de la remoción de la prótesis. Elaboración de los provisionales en contacto íntimo con el reborde. Sonrisa preoperatoria. Fig. MSD. 12-41 Fig. los contornos de los pónticos en la región cervical siguen la anatomía del reborde alveolar..p~til~ización de la Estética Periodontal Medio de Prótesis . pudiendo observar la presencia de papila interproximal. Vista oclusal de la prótesis definitiva ell posición.rítulo 12 .. con los pónticos ovoides en posición. .. 12-37 Eg.. . 12-43 Fig. ' . Vista lateral preoperatoria con la presencia de los black spaces. creando la ilusión de presencia de papilas. 12-38. 12-35. . . Fig.." . 12-36 Fig...o. Eg." . 12-40 Eg. ' .!. ""<''f! "". Prótesis existente de canino a canino para la reposición de los incisivos superiores con aspecto estético comprometido. Vista frontal de la prótesis definitiva. 12-41.) ~ . 12-36. 12-42 Fig.DDS.1 ]!i!!! I ~ '"' 11!1~ '. !r . Sonrisa final después del tratamiento. Fig. (Cortesía del DI. '~ . ' .. Fig. Eg. Fig.I C~. 12-37.. Después del rebase del provisional. 12-35 r...... 12-38 Eg.. Vista lateral postoperatoria.i.""''" '. 12-43."". 12-42. debiendo ser modificados para la elaboración de los pónticos ovoides.

Fig. 12-45. 12-50 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I """ ~I Fig. Fig. Fig. Fig. 12-47. usando para ello una sonda periodontal.. La obtención de esta información es crítica. 12-48 Fig.1a¡ .. después del incremento del acrílico. Fig. La convexidad gingival receptora de los pónticos es obtenida por medio de la combinación de la técnica de compresión del reborde. IPr7. Recolocación del provisional bajo presión.. se puede observar la formación de papilas interproximales en el reborde inicialmente plano. '==:P I:I~ Fig. 12-44 Fig. 12-46. La región que va a ser restaurada está lista para el modelado final.. Después de la cicatrización gingival. .. Fig. Superficies convexas pulidas de los pónticos ovoides. Nótese la isquemia gingival en la región de los pónticos. Fig. 12-49.. 12-47 . 12-50.. 1 . Fig. 12-49 I lI!i H"':1. con la ayuda de la preparación general con fresa diamantada en forma de pera. 11 . Aumento del acrílico en los provisionales para la formación de los pónticos ovoides. 12-52. 12-44. 12-51.. lista para ser cementada. Prótesis definitiva con pónticos ovoides. 12-46 f. se debe medir el grosor de la encía hasta la cresta del reborde alveolar.12-51 Fig. 't Fig.p I . 12-51 ..-.~ ~ ~~ Fig. Provisionales con los pónticos ovoides en posición. ~ I ~Q"" iIiII lIiII '1!I. Fig. 12-45 Fig. Cuando la región está bajo el efecto de la anestesia. La distancia del extremo convexo del póntico hasta la cresta del reborde óseo no deberá ser menos de 2 mm. 12-48. Fig. 1:1 .

12-56 Fig.lélka ~alE: Me~~e l'Iót"l.~tu1012 -Opti~~dón de Fig. Fig. 12-59 Fig. 12-55 Fig. 12-57 Fig. 12-58 Fig. 12-54 Fig. 12-53 Fig. 12-60 mesial del diente la E. 12-61 .

Sonrisa final después del tratamiento. 12-67 (<1~y~l: ~ "t' ~~ .. Fig. ( . 12-62 I l. 12-72 . debido al defecto en el reborde. ""1. Fig. 12-69. Se debe tallar la concavidad. 12-65. . 12-68 Fig. Fig. se puede observar la eliminación del defecto óseo vertical previamente existente en la cara mesial del incisivo lateral.". Fig. 12-65 Fig. Se realiza el encerado de la prótesis definitiva en el modelo de trabajo. los dientes serían extremadamente largos. 12-70. 12-68. acompañando la línea demarcada y creando una fosa regular.12-64. . Fig. como consecuencia de las exodoncias.12-66. Fig. Fig.. en el cual se demarca el contorno vestibular del póntico. El provisional con los pónticos ovoides es rebasado inmediatamente después de la remoción de los incisivos laterales. 12-70 Fig. 12-72.l I I J Fig. Fig.. los incisivos laterales están listos para ser extraídos. Colocación de la prótesis definitiva reposicionando los incisivos laterales por medio de los pónticos ovoides. después de la extrusión ortodóntica. 12-67. ~ . Radiográficamente. j Fig. Después de la preparación de los dientes adyacentes.!IrFig. Radiografía periapical de la región del póntico ovoide reposicionando el diente 22. Fig.~v~1 " Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 12-71. Prótesis definitiva en el modelo de trabajo. Fig. 12-71 Fig. 12-63 Fig. 12-63. ~ ~ ~ . 12-64 Fig. 12-69 Fig. 12-62. 12-66 Fig. Nótense los niveles gingivales de los incisivos laterales en relación a los centrales. Prótesis definitiva en posición. Nótese la línea demarcada por el contorno vestibular del encerado y la irregularidad de la concavidad receptora del póntico ovoide. Sin la extrusión ortodóntica.

"IO 12 .ecesidad de preparar o desgastar los dientes para la colocación de ésta guía. Obsérvese cómo los contornos óseos acompañan los contornos de la guía quirúrgica. Se obtiene la guía estética en acrílico. de la Estética Periodonta! Medio de Prótesis . 12"77. 12-78 Fig. Asimetría del plano incisivo con sonrisa gingival y desgaste excesivo de los dientes anteriores. La diferencia entre esta guía estética y el provisional es que no hay Il. COIl.. 12-76. 12-79 Fig. pero solo será removido después de la fase de cicatrización. Fig.alongitud adecuada a las coronas. SOIl. El diente 22 está condenado debido a fractura longitudinal. Fig.~. sin efectuar desgaste de los dientes eIl. no se realizó ningún procedimiento irreversible. el modelo de yeso. En la región vestibular. 12-73 Fig. se puede obtener una visión aproximada del resultado final que se va a lograr. base en el encerado diagnóstico. Fig. .la guía estética en posición. 12-77 Fig..L_~!. 12-73. 12-76 Fig. 12-74. Fig. Vista frontal de la guía estética enposicióIl. 12-75.CÍa. 12-78. 12-79.Fig. Fig. Nótese que hasta esta fase del diagnóstico. COIl. 12-75 Fig. 12-74 Fig.risapreoperatoria. Se realiza el encerado para la elaboración de la guía estética. Guía ~n posición antes de la osteotomía. Guía en posición después de la osteotomía.devolviepdo UIl. Fig. la cera cubre parcialmente la eIl. La guía estética sirve como guía quirúrgica en la cirugía periodoptal de aumento de la corona clínica.

Estética en Periodoncia Pl'". Provisional cementado en posición. Durante el rebase del provisional se inyecta acrílico dentro del alvéolo del diente removido. Fig. después de la remoción deLdiente 22. 12-89 . De esta manera. 12-81. 12-84. 12-86 Fig. Vista frontal con el colgajo elevado o debridado antes de la osteotomía. 12-80. 12-82 Fig. 12-89. Fig. Encerado para la elaboración del provisional con póntico ovoide. después del desgaste del exceso de acrílico.odont. con el póntico ovoide elaborado inmediatamente después de la exodoncia. 12-86. Aspecto del provisional con el póntico ovoide. Fig. 12-80 Fig.. Nótese la cicatrización adecuada de las papilas alrededor del diente 22. reproduciendo la anatomía radicular.. Finalmente. evitando así la necesidad de un futuro injerto gingival.. se hace el rebase del provisional. Fig. 12-82. 12-87 Fig. Fig.. Inmediatamente después de la remoción del diente provisional. P. 12-85. 12-87. 12-84 Fig. 12-81 Fig. Vista frontal preoperatoria. Fig.l 1 Fig. 12-85 Fig. 12-83 Fig. Fig. Fig. Vista frontal postoperatoria. 12-83. después de la preparación de los dientes adyacentes. 12-88. Fig. se consigue preservar las papilas interproximales. Fig. Vista frontal después de la osteotomía obtenida cOn la ayuda de la guía quirúrgica. el diente 22 está listo para ser removido.

Coronas clínicas cortas debido a desgaste dental excesivo. 12-90.de la Estética Periodontal Medio de Prótesis Fig. Vista frontal preoperatoria. Es de suma importancia respetar el espacio biológico cuaj. 12-91. Fig. 12-97. 12-94 Fig. 12-95 Fig. 12-90 Fig. 12-96 Fig. Fig. después del aumento de la corona clínica. como consecuencia de bruxismo. La guía quirúrgica en posicióllayuda en la incisión. 12-92 Fig. 12-93. Fig. Fig.iodontal de aumento de la corona clínica. 12-93 Fig.12 . 12-95. 12-92. 12-97 . 12-91 Fig. En esta vistalateral es ev¡dej. Vista frontal después dela osteotomía. Fig. Fig. Coronas clínicas más largas después dela ci. Fig. Vista lateral de los dientes preparados.lte Una curva de Spee acentuada. Colgajo elevado antes de la osteotomía. Fig. 12796.ldo se está hacieúdo la preparación de los dientes. 12-94.rtigía pe¡.

Vista lateral de la rehabilitación final. 12-101. Fig. 12-98. Los provisionales en posición sirven como matriz para el resultado fin al de la rehabilitación. La obtención de este plano oclusal solo fue posible debido a la cirugía de aumento de la corona clínica. 12-101 Fig.) ~1c:A:. . 12-99. 12-99 / Fig. Nótese la eliminación de la acentuada curva de Spee y la simetría y armonía de los niveles gingi vales.. Sonrisa antes del tratamiento.226 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal e QIII I IDP p¡¿ :."'. Fig. .. con la curva de Spee elimin ada. Provisionales listos para ser cementados después del rebase y desgaste de los excesos.o¡¡ . Sonrisa después de la rehabilitación. \. I . 12-98 Fig. 12-102. Fig. . 12-100 Fig. Fig. ~r I~ '(. Fig. 12-100..~ I . Se preserva la salud gingival por medio de la meticulosa adaptación de los provisionales. ya . bajo microscopio con aumento de lOx. 12-102 Fig.

12-107 Fig. 12-106 Fig.I Capítulo 12 -Optimización de la Estética Periodontal Medio de Prótesis -Fig. 12-109 Fig. 12-103 Fig. 12-108 Fig. 12-104 Fig. 12-105 Fig. 12-111 .

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.-.--. . ..-.-... 111 .Microcirugía Plástica Periodontal "---.--..

resultando en una cicatrización más rápida y con menos contracción. proveniente del periostio que reposa sobre el hueso que circunda la raíz. El objetivo clínico de las cirugías plásticas periodontales es producir un mínimo de traumatismo a los tejidos blandos. independientemente de la apariencia de la corona.10. En la actualidad. en un intento por restablecer la estructura dental perdida de la manera más natural posible. predominaba la preocupación inicial referente a la previsibilidad de la técnica quirúrgica en términos del recubrimiento completo de la raíz. Históricamente. el aumento de la porción visible del diente puede perjudicar la estética de la sonrisa. puesto que la medida enfatizaba la posibilidad del reestablecimiento de la sonrisa perfecta. alcanzando un resultado predecible. semejante a las áreas adyacentes a la recesión gingival. acarreando otros problemas. se desea no solo el recubrimiento completo de la raíz. En realidad. obtenida por la ausencia de cicatrices y coloración cicatriz al del injerto.Microcirugía Plástica Periodontal Introducción Para alcanzar resultados estéticos en los tratamientos dentales.7. permitiendo la incorporación de detalles solamente vistos con mayores aumentos visuales y resultando en una mayor eficiencia en el trabajo. la ansiedad de los pacientes aumentó.1a2ra el recubrimiento completo de las raíces expuestas al medio bucal. la encía es responsable por la extensión cérvico-incisiva de la corona dental aparente y cuando se presenta recesión de este tejido marginal. la magnificación se encuentra principalmente en las lupas o lentes de aumento. se desarrollaron diversas técnicas quirúrgicas1.6. la previsibilidad de esas cirugías aumentó debido a la doble nutrición que fortalece el injerto. El microscopio operatorio también ha sido utilizado continuamente como instrumento . Con la llegada de los injertos de tejido conjuntiv07 retirados del paladar. es necesaria una integración entre las diferentes especialidades. confortable y estéticamente aceptable para el paciente. La odontología actual se caracteriza por los avances estéticos en los materiales restauradores. De esta manera. 13-1A). ha sido reportado desde 1800.1lp. . Sin embargo.1 El uso del microscopio 0peratorio como instrumento auxiliar para la magnificación puede mejorar de sobremanera la ergonomía y calidad de los procedimientos quirúrgicos. utilizadas frecuentemente por los odontólogos en las actividades clínicas y de laboratorio (Fig. sino también la estética. funcional. como caries radiculares y sensibilidad dentinal.14 Microscopio Operatorio versus Lupas Eluso de la magnificación en la odontología para mejorar la calidad de los procedimientos operatorios. Los dientes con recesión aparentan ser más largos y pierden las características del diente joven. y del colgajo preservado durante la preparación del área receptora. Aún.

14.15la "micro-odontología" puede ser definida como un "refinamiento de la técnica operatoria en el cual la calidad visual se mejora por medio del uso de la magnificación óptica".auxiliar. en diversas especialidades médicas desde hace varias décadas. 13-1B1). 233 . el aparato no permite la visualización de los objetos a nivel microscópico. 13-1B2). sino en un aumento que puede variar de 3 a 20 veces (Fig. Según Shanelec. sustituto de la lupa o lente de aumento. A pesar de su denominación como microscopio. pero solo en 1978 fue introducido en la odontología2 (Fig.

ej. Los microscopios utilizados en procedimientos quirúrgicos deben ser preferiblemente electrónicos. Para la Periodoncia. Por lo general.Existen muchas diferencias entre las lupas y el microscopio operatorio. menor será el campo de visión. Pero las lupas con mayor aumento se hacen demasiado pesadas y en procedimientos más largos pueden incomodar al odontólogo y provocar vibraciones o temblores en el cuello.15La magnificación proporcionada por el microscopio operatorio debe tener un rango ideal de 3 a 20 veces. Por el hecho de que el microscopio tiene una base de estabilización.8.14. Tanto la magnificación como el foco del campo de visión pueden ser regulados manual o electrónicamente. Para evitar este problema. no provoca la formación de sombras. pero la magnificación es limitada. La visión paralela resultante evita la fatiga de los ojos. se requiere que se acople al microscopio una lente de gran profundidad de foco (p.: 200 mm). El peso de una lupa con aumento de tres o cuatro veces es soportado con facilidad por la mayoría de los profesionales. Debido a su alta intensidad y posición. Los microscopios operatorios utilizan un sistema combinado de lupa con regulación de la magnificación en un sistema binocular. el microscopio operatorio proporciona al cirujano un campo con magnificación óptica regulable y una iluminación enfocada superior. lo que dificulta los procedimientos por parte del operario. El uso de las lupas es mucho más común entre los profesionales. para evitar que el Estética en Periodoncia Plástica Periodontal cirujaÍlO contamine el microscopio y los guantes durante . el peso de los sistemas de aumento no afecta la estabilidad del campo de la visión.2 Cabe resaltar que los grandes aumentos proporcionados por los microscopios pueden generar dificultades para la estabilización del foco y cuanto mayor es el aumento. compuesta y prismática. las lupas ofrecen un aumento de una a tres veces y presentan beneficios ergonómicos. que observa solamente la punta de los instrumentos. 14 Los dientes que deben ser visualizados en tres dimensiones. pudiendo estar colocado en el suelo. en aumentos grandes tienden a quedar fuera de foco. específicamente. los procedimientos odontológicos no requieren que ese aumento sea mayor de 20 veces. A pesar de que algunos microscopios proporcionan aumentos mayores. ya que su costo es menor y hay una gran variedad disponible en el mercado.15 A pesar de que las compuestas y prismáticas ofrecen una imagen de mejor calidad. cada uno con sus respectivas ventajas y limitaciones. como una mayor distancia del objeto. los tres tipos utilizan un sistema de visión convergente.14.15 Existen tres tipos de lupas: común. en las paredes o en el techo. lo que no ocurre con las lupas que utilizan visión convergente. proporcionando al operario una postura más erecta.8 La luz transmitida por fibra óptica favorece la iluminación del campo y no se recalienta. que provoca fatiga ocular con su uso prolongado.

pero su cabeza debe ser dirigida al campo de trabajo (Fig. al ser magnificadas aparecen repletas de laceraciones y aplastamiento tisular. resultando en un mejor rendimiento del trabajo. 13-3A YB). favoreciendo la cicatrización por primera intención. Otra ventaja del microscopio es la posición del cirujano. con procedimientos menos traumáticos para los tejidos blandos y duros. se recomiendan sillas con .Como los pequeños temblores son aumentados con la utilización del microscopio. como es eJ caso en tratamientos endondónticos no quirúrgicos. situados en un pedal. con menor traumatismo operatorio y mejor adaptación de los tejidos. Para la realÍzación de la microcirugía se necesita un conjunto de microinstrumentos específicos y un microscopio operatorio (Fig.15cirugías que a simple vista parecen haber sido cuidadosamente ejecutadas. enseñe una".8 Así pues. apoyos especiales para los codos. 14 Según Tibbetts &Shanelec.15 Microcirugía Plástica Periodontal La ejecución de cirugía periodontal bajo magnificación de microscopio operatorio posibilita una cirugía menos invasiva. Los controles electrónicos. 13-2A YB).14. Con la lupa ya mencionada. Los microscopios utilizados en procedimientos que no involucran cirugía pueden ser manuales. menor dolor postquirúrgico y ausencia de cicatrices y dehiscencias. no es una cirugía específica que pretenda sustituir las cirugías periodontales tradicionales.14.8 Dentro de las desventajas de los microscopios operatorios se destacan los costos de los mismos y de los microinstrumentos utilizados en los procedimientos quirúrgicos y la dificultad de uso inicial. Como resultado. La microcirugía plástica periodontal es un mejoramiento natural de las técnicas y principios ya existentes. la microcirugía no encaja en ese modo de aprendizaje que dice "vea una.15Bajo magnificación se pueden evaluar de manera crítica los trabajos anteriores y se puede corregir y mejorar las deficiencias técnicas. se obtienen ventajas. permiten durante la cirugía un mejor control de las pequeñas variaciones de foco y aumento de la imagen. el operario se coloca con la columna recta. Por lo tanto. haga una. a pesar de que existen campos esterilizables para la protección del microscopio. que se coloca con su columna vertebral y cuello rectos.el ajuste del aparato. como una cicatrización más rápida. prótesis yactividades de laboratorio.So- . o en odontología restauradora. requiriendo entrenamientos para perfeccionar los movimientos empleados en magnificaciones grandes.

13-3A). La microcirugía periodontal es especialmente valiosa para el recubrimiento de raíces expuestas. Por esta razón. junto con otros resultados obtenidos mediante la misma técnica operatoria.Capítulo 13 . 13-2A Fig. 13-1C Fig. ya que las microsuturas son realizadas con hilos y agujas muy frágiles (8-0). Así. 13-3D). de acero inoxidable-carbono esterilizada. 13-1A Fig. s Es importante destacar que el microscopio restringe el campo visual de trabajo en la punta de los instrumentos. que puede favorecer la perforación accidental del colgajo (Fig.Microcirugía Plástica Periodontal Fig. cada cuchilla puede ser esterilizada y utilizada cuatro veces. obtenida por el mismo instrumento. utilizando microcuchillas con extremidades redondeadas en lugar de la cuchilla de acero inoxidable-carbono. como en las cirugías convencionales. el cual agarra en su extremidad parte de una cuchilla (tipo Gillette). . Para la incisión inicial se utiliza el instrumento denominado quiebrahoja o cuchilla Castroviejo (Hartzel & Son). las cuales se pueden romper si se agarran con portaagujas convencionale~ (Fig. Muchos de los micro'instrumentos utilizados son comunes a las cirugías oftálmicas. utilizado bajo magnificación. 13-2B lamente con ese instrumental específico. como también el entendimiento de técnicas y principios específicos. El aprendizaje de la microcirugía requiere del desarrollo de la coordinación conjunta de los ojos. permitiendo su manipulación con un traumatismo mínimo a los tejidos periodontales. En este capítulo presentaremos una modificación de la técnica propuesta por Shanelec13 para el recubrimiento radicular. manos y mente. caracterizados por la delicadeza de sus extremos. 13-1B Fig. un mango con corte circular s (Fig. será posible aplicar los conceptos de la microcirugía. llevada a cabo bajo la magnificación del microscopio operatorio. los movimientos utilizados en la microcirugía deben ser de rotación de los instrumentos en la punta de los dedos y no de rotación del puño. Así. Se hace necesaria la delicadeza del portaagujas tipo Castroviejo. 133B). las puntas de los instrumentos no perturban el campo visual. los instrumentos deberán tener. que parte una de las cuatro esquinas de la cuchilla15(Fig. Así. 13-3C). obteniendo los beneficios señalados con anterioridad. que representan un gran problema estético que frecuentemente conlleva a dificultades para devolver la apariencia normal con predictibilidad. . de preferencia. La preparación del lecho receptor se hace con un colgajo de grosor parcial.

con el objetivo de encontrar una superficie lisa y dura. El desgaste radicular con fresas multihojas debe ser superficial. con la misma hoja. que es extremadamente contaminado. aproximando la superficie externa de la raíz a la pulpa. Incisiones Las incisiones deben ser hechas con la ayuda de la hoja de acero inoxidable-carbono.0 (Fig. dificultando las microsuturas. antes de la incisión inicial. La hoja debe penetrar el tejido en un ángulo de 90°para evitar que los bordes del colgajo queden biselados y delgados.! . 13-3D. en la unión cemento-esmalte del diente adyacente. 13-3A2 Fig. o porque el acondicionamiento ácido deje una capa muy fina de dentina radicular. Instrumentalt1ñlizadoenI11icrdCirugÍ<f. Es importante un lavado abundante de esta superficie con suero fisiológico. ref. Fig. para que esta raíz se haga biológicamente compatible para recibir el injerto. con 12 y 30 hojas y con acondicionamiento ácido por 3 minutos. 6961).236 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal :r. 15C y la micra-cuchilla. Si hubiera pérdida del volumen de estas papilas. 13-4C a E). 13-3B ~ Fig. la incisión inicial deberá hacerse más corrida hacia apical. 134B). 1 mm corrida hacia apical. Es importante analizar el volumen de la papila interproximal lateral a la recesión. Técnica Quirúrgica para Recubrimiento Radicular Preparación de la raíz Es importante destacar que la superficie radicular receptora del injerto de tejido conjuntivo subepitelial está expuesta al medio bucal. 13-3C Fig. 13-3D FJgs. que es más fina qúe la de bisturí y produce una incisión con traumatismo mínimo a los tejidos (Figs. 13-3B. usando para ello ácido fosfórico al 37% o ácido cítrico pH 1. La segunda incisión se hace paralela a la primera. pues los residuos de ácido pueden perjudicar la adhesión del injerto. Quiebra-cuchilla Castroviejo. Comparación entre las hojas Nos. 13-3Al YA2. Preparación del lecho receptor Con la ayuda de una microhoja (Surgistar. 13-3B. Fig. El desgaste acentuado puede generar problemas pulpares por el traumatismo al mismo. La preparación radicular para este fin se hace de manera secuencial con curetas. si es demasiado profundo. en la misma inclinación (Fig. fresas multihojas. 13-3A1 Fig. 15. Fig. se elabora un colgajo de grosor parcial alrededor de . deberá ser descontaminada. 13-4E). Comparación entre los hilos de sutura: seda trenzada 4-0 y Vicryl 8-0. 13-3e. Por lo tanto. Fig. La primera incisión se hace a la altura de la unión cementoesmalte (UCE) del diente que presenta la recesión gingival. En esta papila serán ancladas las microsuturas para la aproximación de los bordes del colgajo.

El injerto. pudiéndose apoyar la microhoja. La descontaminación inicial de la raíz se lleva a cabo solo en la porción expuesta al medio bucal. mejor será la nutrición suministrada al injerto. Con unas microtijeras o bisturí se remueve la franja intermedia de encía de 1 mm (Fig. En aumentos mayores. JI05). Es evidente que. 13-4G). ya que las áreas subgingivales serán tratadas después de la elevación del colgajo. sin provocar tensión en las microsuturas. USA) (Fig. sea halado 1 mm hacia coronal. es posible preservar un periostio fino y uniforme sobre el hueso que circunda la raíz. pudiendo perjudicar parcialmente la nutrición y cicatrización del injerto. en una única penetración de la . 13-4J).Suturas Las suturas se hacen en dos etapas. . las cuales varían en la forma y tamaño de la punta activa. La primera consiste en la estabilización e inmovilización del conjunto colgajo / injerto. ya que pequeñas capas de coágulo entre el injerto y el periostio pueden perjudicar la nutrición y favorecer la contracción. no se utiliza ácido. para asegurar que esta cubra el injerto yno provoque tensión en las micra sutura s (Fig. la Matriz dérmica acelular5 (Alloderm@. El injerto debe ser colocado a la altura de la primera incisión.Plástica Periodontal la raíz expuesta. mejor será el pronóstico del recubrimiento. que se fijará con una menor porción expuesta sobre la raíz (originalmente el sitio de la recesión).3 También se pueden utilizar otros materiales con resultados satisfactorios en algunos casos. por ejemplo. debe ser colocado sobre el lecho receptor lo más rápido posible para minimizar la contracción y muerte celular. en el momento de la sutura y coadaptación. 13-4H). Con hilo Vicry16-0 (Johnson & Johnson. La división del colgajo comienza a partir de la segunda incisión (más apical).Lifecore. En esta nueva porción expuesta. Posteriormente se eliminará la franja de encía que queda entre las dos incisiones. La división del colgajo debe sobrepasar apicalmente la unión mucogingival. ref. Esto permitirá que el colgajo. ya que este puede extravasarse hacia áreas periféricas de la raíz. Esto permite una excelente adaptación y una consiguiente buena nutrición del injerto. favoreciendo la nutrición del injerto. después de ser removido del paladar y tener su porción epitelial excisada. Colocación del Injerto El injerto que se usa con mayor frecuencia es el de tejido conjuntiva subepitelial retirado del paladar. 13-4F). En esta área solo se utilizan curetas y fresas multihojas. incluso provocando pequeñas dilaceraciones en ésta franja de 1mm (Fig.L 13 . cuanto menor sea la porción expuesta del injerto. Esta remoción del epitelio debe hacerse en forma biselada para favorecer la estética después de la cicatrización y la adaptación del colgajo en la base de las papilas remanentes. Existen diversos tipos de microhojas. Cuanto más uniforme sea el periostio.

se aproximan los márgenes del colgajo a la base de la papila preservada. la recesión gingival obliga al protesista a llevar el extremo cervical de la preparación dental hasta el nivel . Por lo general. para no lesionar el órgano pulpar (Figs. a no ser que sean reabsorbibles (Fig. el cual es antimicrobiano. después de 6 días se remueve el cemento quirúrgico y se deja descubierta el área entera. para protección y comodidad del paciente. Después de 6 días.Estas depresiones desfavorecen la adaptación del injerto. Johnson & Johnson. La segunda etapa consiste en la coadaptación de los bordes del colgajo con hilos de sutura más finos y con agujas más delgadas (Vicryl 8-0. 13-3D). pues permite la formación de hemidesmosomas sobre su superficie en contacto con el injerto. 13-6B y 13-7B).aguja en el centro de la papila. se debe cambiar el cemento quirúrgico. además de ser nichos bacterianosque pueden provocar una recidiva de la recesión. En estos casos. principalmente en aquellos casos en los que el diente presenta una tabla ósea vestibular delgada. Nuevamente. quedando en manos del paciente el mantenimiento de la misma sin placa bacteriana. sea o no esta una lesión cariosa. se recomienda una restauración previa con ionómero de vidrio (Figs. Este debe ser colocado cuidadosamente. J547g) (Fig. pues en este periodo ocurre la l1layor liberación de flúor. Se recomienda el uso de cemento quirúrgico sobre el área operada. Lo ideal es que la cirugía sea realizada 24 horas después de la restauración. Es muy importante el diagnóstico previo de la causa de la recesión gingival. Cuando la superficie radicular presenta alguna depresión mayor de 1mm de profundidad. estabilizando todo el conjunto a la altura deseada. 13-4L). se debe realizar con cautela el desgaste compensatorio sobre la raíz. ref. 13-5 y 13-6). Esta debe ser removida o controlada antes de cualquier intervención quirúrgica. El material restaurador de elección debe ser el ionómero de vidrio. 13-4K). teniendo el mismo cuidado y las suturas deben ser removidas.4 En casos que involucran coronas protésicas. en los cuales el diente en cuestión se encuentra prominente hacia vestibular. La recesión gingival puede estar asociada a movimientos ortodónticos de expansión vestibular. asociada a una estrecha franja de encía insertada. en prevención de recidivas. se hace una micra-sutura a cada lado de la sutura con hilo 6-0. totalizando 3 suturas por papila (Fig. para no desplazar el injerto en sentido apical y no provocar tensión en las suturas.

. 13-4K . 13-4F Fig. 13-4B Fig. 13-4E Fig. 13-4D Fig. 13-4J Fig.Estética Fig. 13-4C Fig. 13-4A ~~L Fig. 13-41 en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 13-4H Fig.

13-4M. 134M I ~ ) "1 -<' \ ~ -. Control a los 6 días del postoperatorio. Control a los 3 meses. 13-4L Fig.~ J . Fig.I Capítulo 13 -Microcirugía Plástica Periodontal -Fig. Fig. 13-4L.

Fig.. 13-60. I! Fig.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal .-.control de 12 meses. 13-5C. 13-6A Fig. 13-50.. .!nienfó orfódónticó de expansión vesfibular (misma paciente).13-60 ~ j. 13-6B Fig~J3-61\.. 13-5A ~ Fig. cap rp.. 13-6B. 13-5A. . Fig. Fig. Aspecto inicial del diente 23 con recesión gingival causada por movimiento ortodóntico de expansión vestibular. Nótese la depresión en la región cervical. Fig. Nótese la restauración con ionómero de vidrio expuesta en la región cervical.. Aspecto final de la microcirugía con injerto de tejido conjunti. control de 18 meses. yosubepite~ial Fig. Fig. Vista de perfil del diente 23. a partir deláincÍsión apical. 13-5C Fig. 13-50 ~ --.. control de 18 meses. Fig. Co)1liepzo deJa divi$ióp dgl c()lgajo. Fig.iq:ohoja. 13-6C. Aspecto vestibular del diente 33 . Fig. lo que requiere restauración previa. 13-5B. 13-5B Fig.t\$pectoip~cial del diente3p coprecesiqn gmgival causada pórinovi. Fig. Aspecto vestibular del diente 23. 13-6C \ ~ ~ " ~. Vista de perfil del diente 33.

En estos casos. De acuerdo a Belcher. 13-7D . o sea. 13-8A-F). sobre un campo de visión que permite al cirujano percibir detalles solamente vistos en grandes aumentos. se sugiere hacer una incisión en la parte superior del injerto (Fig. se expone parte de esta raíz. por medio de desplazamiento del término protésico de la corona en un nivel más coronal y con las cirugías de recubrimiento radicular cubriendo esta nueva porción expuesta a propósito (Figs. en los cuales se presenta pérdida de altura de la papila interproximal. En estos casos. 13-7B Fig. lo que puede comprometer el resultado de la cirugía. es posible ejecutar con mayor precisión y calidad. más apicalmente deberá ser realizada la incisión. en los cuales parte del injerto será responsable por la formación de nueva papila. cuanto menos sea la papila.15el diagnóstico correcto. el muy pequeño número de trabajos científicos que muestren los beneficios reales del microscopio. 13-8D). El injerto de tejido conjuntivo subepitelial modificado es posicionado sobre el lecho receptor y el pedículo es girado hacia la región de la papila. En estos casos. en otras palabras.9 siendo posible obtener buenos resultados aún en algunos casos de Clase III (Figs. Según Shanelec. Conclusión Desafortunadamente. hace que los recubrimientos radiculares completos (100%) sean completamente predecibles en casos Clases 1y 11de Miller. dificulta la difusión de este nuevo adelanto en el tratamiento periodontal. 13-7A Fig. El injerto es posicionado en la primera incisión y esta depende de la cantidad de papila presente.'~'!i~ontal --subgingival. es la altura en que se encuentra la papila lo que determinará la cantidad de recubrimiento radicular posible en la cara vestibular. 13-7A). 13-8C).2 el microscopio presenta una tría da: magnificación. lo que es una gran ventaja.!o 13 . las cirugías que utilizan los injertos de tejido conjuntivo subepitelial promueven aumento de la franja de mucosa insertada. 13-7 A a D). el recubrimiento está limitado a un nivel apical en la porción más coronal de la papila. Además de la ventaja estética del recubrimiento radicular. clínico o de laboratorio. iluminación y precisión.lo que resulta en el alargamiento inevitable de la corona (Fig. principalmente cuando las coronas protésicas o las restauraciones son llevadas hasta el nivel subgingival. 13-7C Fig. para formar un pedículo. siendo suturado en esta posición (Fig.Micrudrogíap"'~. Fig. junto con una excelente iluminación. unido a las técnicas de micr?cirugía.Lap". La preservación de una cantidad muy pequeña de papila imposibilita la colocación de las suturas. cualquier tratamiento dental.

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4 ~ .Otros Procedintientos en Cirugía Plástica Periodontal t.

O el reducido tiempo quirúrgico. se evitan lesiones a las superficies dentales y a otros tejidos adyacentes. pero desconocedores o desinformados acerca de las posibilidades terapéuticas. a causa de las lesiones a los tejidos blandos.4. lo mismo que para promover la despigmentación de la piel. y se llevaron a cabo debido a: o la relativa facilidad operatoria. tales como fenol al 90% y alcohol al 95%. mejorando la estética de la sonrisa.13pero esta técnica no es de elección en la actualidad. 5. no buscan soluciones. Corrección del Pigmento Melánico La pigmentación melánica o melanínica es una condición frecuente y fisiológica encontrada en un gran grupo de la población. combinados.1 Otros Procedilllientos en Cirugía Plástica Periodontal .s Para la remoción de la pigmentación melánica se han utilizado varios métodos. aceptan las opciones quirúrgicas. causada por un depósito excesivo de melanina. localizada con mayor frecuencia en las capas basales y suprabasales del epitelio. debido a la posibilidad de presentar una coloración diferente. 21 El láser de Nd:YAG produce una luz invisible.16 Los casos clínicos que se presentan a continuación (Figs. fueron utilizadas en el pasado. principalmente cuando los pacientes presentan sonrisa gingival. Sustancias químicas.ls El láser de CO2también puede lograr un buen resultado en la eliminación de la pigmentación melánica.22 Cuando se usa con precaución.15 Esta condición puede comprometer la estética. Una vez están concientes de que estos pigmentos oscuros (particularmente en la cara vestibular) pueden ser removidos. que puede ocasionar consecuencias como pérdida de la cresta ósea alveo lar y el hecho de que la despigmentación no es permanente. en aplicaciones que no exceden los 15 minutos. causando problemas psicosociales.14-1A a 14-4F).12. 1910mismo que la gingivectomía. También se ha descrito la técnica del Injerto Gingival Libre (IGL).pero no se usa en el momento. Otra opción es la despigmentación por criocirugía. aunque también se ha descrito repigmentación. La mayoría de los individuos se sienten incómodos con el pigmento. utilizaron fresas diamantadas en motor de alta rotación.l El láser Nd:YAG tiene una afinidad particular para la melanina y otros pigmentos oscuros. pero para ella se requieren aparatos e instrumentos diferentes. . Este tipo de láser es utilizado para eliminar diversos tipos de lesiones por hiperpigmentación en cirugía dermatológica. 11 También se han descrito efectos colaterales insignificantes al utilizar el láser Nd:YAG.

es una duda frecuente en la literatura.O el poco sangrado.410 mismo 245 .ls no observaron repigmentación 20 meses después de despigmentación usando crioterapia (criocirugía) en cuatro pacientes. Tal y colab. Hirschifeld y Hirschifeld13 usaron fenol al 90% y alcohol al 95% para remover las áreas de hiperpigmentación en 20 pacientes. En la literatura se describe repigmentación después de tres años. O el bajo costo de los instrumentos y aparatos. Dummet &Bolden6 reportaron una recurrencia de la hiperpigmentación gingival después de gingivectomía. en 6 de 8pacientes operados en un periodo variable de 33 a 120 días. O el confort del paciente en los trans y postoperatorios. La repigmentación. con datos limitados y poco conclusivos. la recidiva de la pigmentación por melanina. O los resultados satisfactorios. es decir. En tres de ellos se presentó repigmentación.

9 Entre las técnicas preconizadas. podemos citar la frenectomía y la frenotomía (Figs. entre los incisivos superiores y en ocasiones en el maxilar inferior.14 La técnica de la frenotomía descrita por Edwards. manteniendo de esta manera sus estructuras en funcionamiento adecuado.a. el frenillo es reposicionado apicalmente. 14-6A él.!!:c~'=~ J En el pasado.. cuando . La frenotomía consiste en la preservación parcial o total del frenillo. ~. que no haya ninguna interferencia con relación al margen gingival.14 Las frenotomías presentan una buena cicatrización de los tejidos y también han sido indicadas más específicamente en el maxilar."" enP~ná.23 . 14-5A a 14-5X). el procedimiento quirúrgico efectuado con mayor frecuencia en este tipo de situaciones era la frenectomía. bandas melánicas de coronas protésicas que se destacan en un tejido gingival excesivamente delgado.~~-----que ninguna repigmentación melánica después de 13meses2y tampoco ocho años después de la corrección quirúrgica.. Corrección de Frenillo con Insercion Anormal En la literatura también se han relatado desde hace muchas décadas cirugías relacionadas al frenillo con inserción o adherencia anormal o adelantada..17. o sea. es posible una indeseable pérdida de papila interdental. a una distancia de 3 a 4 mm del margen gingivaPO La técnica de la frenotomía representa una cirugía más sencilla. por medio de sutura. yCirngi. Posteriormente. La frenectomía consiste en la remoción total del frenillo. solo colocándolo más apical. originadas por tatuajes causados por amalgamas. Corrección/Remoción de Manchas Gingivales Las manchas gingivales. El frenillo tiene la función de adherir la mucosa labial y la mejilla al periostio y al hueso alveolar adyacentes. pudiendo presentar mejores resultados estétiCOS. lo mismo que por componentes metálicos de implantes dentales que se proyectan antiestéticamente. Mientras tanto. manteniéndolo posicionado únicamente hacia corona!.14-7G). 14 La eliminación total o parcial del frenillo busca facilitar la higiene. con una remoción parcial del frenillo. ocasionando perjuicio estétiCO. . una operación que a veces puede extenderse hasta el paladar.7 consiste en efectuar una incisión en V a lo largo de los bordes del frenillo y posteriormente un colgajo de grosor parcial en cercanías de estas incisiones para liberar las inserciones musculares y exponer el periostio. incluyendo sus estructuras musculareslO. pueden recibir la terapia plástica periodontal por medio de ITCSE (Figs. al desfavorecer la acumulación de placa bacteriana en esta estructura.

. lo mismo que disminuyendo compromisos estéticos indeseables en áreas que requieren de extracción dental al realizar movimientos de extrusión dental.hay una inserción o adherencia marcada del frenillo en una encía delgada. Ortodoncia para Optimizar la Estética Periodontal La terapia ortodóntica también puede ayudar en casos de difícil solución en cirugía plástica periodontal.14 . que contribuyan a minimizar las deformidades del reborde (Figs.14-8A a 14-9F). por medio del cierre de diastemas con la consiguiente mejoría en el área interpapilar.

11. . Fig. 13 Y12. Fig. 14-lB Fig.lantacfá de alta rotación y en posición.lelánico"'"dientes 12. Remocióndel tejido epitelial y delpigmento melánico .loción del tejido epitelial y del pigmento melánico -dientes 15. 21. 14-lA Fig. 25.14-lE.Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig. Vista inicial del pigmento JJ. 14. 14~lCReJJ. Fig. 22.dientes 23. 14-lA. Fig. 14-lB.Fresa esférica diaJJ. 14-lD Fig.21.11. 24.14 . Remoción deltejido epitelial y del pigmento JJ. 14-lE Fig.22. 14-lD.lelánico dieIltes 12. 14-lC Fig.

141F a H.. '(J Fig. .. 1411 y J.." .~---... ' . 14-lF Fig. . 14-1H Fig.. ""~!I! . Resultado final. D g Da y. 14-1G ". 14-11 "" l1li a r¡< .. Postoperatorio inicial (10 días). Figs. 14-1J Figs.. 1 Fig. 'r8i '" " ". '" . ~ ..~~ Periodonda yCi'ngi~t~e~onta2-1 I11II:I lIItI a ICII ~ ~" I~ ~('I ""''' Fig....L.

1posicióll' Fig. 14-2D Fig. .RemocióJ.. 14-2A Fig. 14-ZC. 14~2!l. Fig.Otros Procedimientos en Plástica Periodontal -I ""IIIIf"" .14-2D. Resultado final. Fig. 14-2C Fig. 14-2B Fig. Vista inicial de pigmento $elánicoen la región anteroinferior.. 14-2A. eJ.14 . ~ Fig.1 delpigmentQ.área sangrante. Fresa.

14-3B Fig. Fresa esférica en posición. Fig. 14-3B. 14-3A Fig.Estética--en Periodoncia PIá'~~ P~riod~n. 14-3C. Fig.1 Fig. 14-3C Fig.--. Vista inicial del pigmento melánico en la región anteroinferior. 14-3D. .:'_. Fig. Remoción del pigmento melánico. Fresa en forma de rueda (opcional) en posición. 14-3A. 14-3D Fig.

14-3H . 14-3E Fig.. ". 14-3G 1 ~. Fig. 14-3F Fig.14 -Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig.

. Vista inicial. Fig.r~ Á ). 14-4A. Colocación del cemento quirúrgico Coe-Pak@. 14-4D. Fig. !!: =-:~ ~ Fig. 14-4D Fig.252 E~tética en Periodo.. 14-3A. 14-4B.. Resultado final de la batería anteroinferior. Vista inicial del pigmento melánico en la región antera-inferior. 14-4B Fig.. "J 11 111 Fig. Resultado final de las arcadas superior e inferior del paciente presentadas en la Fig. Fig... .. Fig. 14-4E. 14-4F. Remoción del pigmento melánico.. .. 14-4C ~ ~. 14-4C..?cia y Cirugía Plástica Periodontal . " \ " ..~ ~ lIiI Fig.1 " . 14-4E 11 11 a I!:I 111 . 14-4F Fig. 14-4A Fig. Fig.

Fig.vista vestibular. Fig. 14-5F Fig.Capítulo 14 -Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig. Fig. 14-5B. Fig. 14-5G Fig. 14-5E. 14-51 . 14-5A Fig. 14-5D. Nueva prótesis provisional elaborada con pónticos ovoides. Obsérvese en el diente 13 vestibular la mancha gingival y el reborde plano. Papilas en formación . Vista oclusal de la conformación del reborde. 14-5D Fig. 14-5A. Fig. 14-5C Fig. 14-5G. Fig. 14-5E Fig. Fig. Obsérvese la prótesis mal adaptada. Prótesis provisional. 14-51. 14':5C. 14-5F. Papilas en formación . 14-5H. Vista inicial. 14-5H Fig. Papilas en formación. 14-5B Fig. Remoción de la prótesis.vista oclusal. Fig. Obsérvese el comienzo de la formación de las papilas después de la compresión del reborde por los pónticos. Fig.

.. ( 111 . Postoperatorio del área receptora (14 días). Obsérvese la mancha gingival en el diente 13 vestibular. " Fig. " '!II" I ~ .. 14-S0 ~~~ . Postoperatorio del área donante (14 días). Fig.~1111 ~. 14-SM. 14-SJ. Postoperatorio inicial (7 días) del área donante. .Fig. Postoperatorio ipicial (7 días). Fig. 14-SN Fig. u-so..n P'rin~~~gí'O!t~ti« !"!?d~~ Fig. '1 1i1\t1 I -~-. 14-SK. ITCSE removido.. ITCSE posicionado y suturado para eliminar la mancha gingival. 14-SN..1 J ~'~ ~1 I .. Vista de la compresión de los pónticos sobre el reborde.. 14-SP E. 14-SQ Fig. Fig. 14-SK ': Fig.. 14-SL..téti« .-I I . .-. 14-SP.14-SM . 14-SJ ~!\I . ~ Fig. I-Fig. . 14-SR. Remoción del ITCSE y área donante suturada. ~ Fig. Fig.~-. 14-SL -~ Fig. Fig. 14"SQ. . Nótese que la mancha gingival no aparece más. 14-SR . Fig.. Fig.. Fig.-.

14-5V Eg. U-5U.Capítulo 14 . Prótesis inicial. Resultado final con la remoción deJa mancba gingival y aumento del teji do queratinizado. 14-55. 14-5X Fig. Fig. Resultado final. Fig. Vista inicial.Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal Fig. 14-5X.da con SUPERFLOSS@. Fig. 14-5U Fig.Resultado final del caso clínico)' quirúrgico con una nueVa estética en la región anterior. 14-5V. Fig. 14-5T . 14-5W -IIJ D Eg. Eg. Prótesis con mejor acabado siendo higieniza. Fig. . 14-5W. 14-5T. 14-55 ~ Fig.

.vista vestibular. .. Fig. 14-6E. Fig. techo labial. 14-6A.. Fig. 14-60. 14-6E Fig.:. Fig. 14-6A Fig. ~ " 11 I . '1 Fig. . Vista del frenillo en perfil.vista palatina.. Postoperatorio . 14-6F Fig. 14-6C. 14-6B ~~III :\.. Suturas. Postoperatorio .. Frenectomía realizada. Fig. Vista inicial del frenillo. 14-6C '11 ~ !:) D . Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal 11 Fig.. 14-6F. 14-6B..":11 Fig.

Sutura realizada. 14-7C. Fig. Fig. Sutura delperiostio.Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal ~ I ~ r1 Fig. 14-7B Fig. Resultado final. U-7A.Capítulo 14 . Incisiones iniciales. Fig.14-7F.14-7A Fig.k:@. 14-7F I . 14-7C Fig. Fig. 14-7D Fig. Protección del área con cernento qUirÚrgico Coe~Pa. Colgajo de grosor parcial. Fig.14-7D. 14-7E Fig.14-7E. .14-7G Fig. ~ Fig. Vista inicial de frenillo inferior. Fig. 14-7B. 14-7G. .

Jerome Vitale). Nótese la imposibilidad de realizar un aumento de la corona clínica. Fig.'1<."'té"" en Periodo"d. Resultado final del caso.. 14-SB Fig. Vista inicial del diente 22 que necesita aumento de la corona clínica. 14-SA. 14-SE Fig. Luis Fujimoto y prótesis del DI. . 14-SC Fig. 14-SF. Fig. 14-SF Fig. por posible compromiso estético.y CirugíaPl. 14-SA Fig. Activación del movimiento dental (extrusión) porla aplicación de aparato ortodóntico fijo. 14-SE. 14-SB. 14-SD Fig. 14-SC.-. Fig. (Cortesía del Dr. Resultado final después de la ortodoncia y la prótesis colocada.~o~ I Fig. Final del movimiento ortodóntico con la extrusión deseada. Fig. 14-SD. Fig.

93.J. Treatment ot gingival hyperpigmentation for esthetic purposes by Nd: YAC la ser .MARCOLIS. JPeriodontol.M. 10. 71. Fin de la extrusión ortodóntica. 14-9F. ANDERSON. Resultado final después de la Ortodoncia y Odontología restauradora.Barcelona:W. C. Oral Surg Oral Med OralPathol. v. DUMMET. 16. 14-9C. 7.. Oral tissue color changes. Overview of normal oral pigmentations.2. 14-9D 'ili'___ili'_ili_"_""_"'-'-"-'-""--Fig.532and 355nm. v. al. Luis Fujimoto y prótesis Dr. n. 16.v. 14-9A.J. v. 1974. 489-508. et. EDWARDS. p.1977. (Ed. Obsérvese la diferencia en el cénit gingival en los dient es 11y 21 Yel absceso period~ntal en el diente 11.O.PeriodontologiaClínica. p. 2. 28-32. CLICKMAN. 1993.Report of 4 cases. Saunders Company.2000. Terapia Periodontal.O. Fig. 8. 14-9D. 1990. R.Clínical aplications of the Nd: Yag. 10.1979. p.switched.Postsurgical clinical repigmentation of the gingivae. 14-9F Fig. the frenectomy: A clinical study. In. que evitó la remoción convencional del dien te 11. p. Am JOrthod. P. 31319.M. Fig. Fig. (Cor tesía del Dr. et al. COLDMAN. Fig. James H. 262-73. Lasers in Dentistr!r Chicago: Quintessence. se optó por la remoción del diente 11 por extrusión ortodóntica.. Radiografía del caso. Vista aproximada del final del movimiento ortodóntico. Melain Repigmentation after gingivectomy: A 5 year clinical and transmission electron microscopic study in humans. Referencias 1. p.v. Nd: YAClaser pulses at 1064. Ala JMedScí. 71.T.R. 315-21.C. 199-216. Doundoulakis). Después del drenaje del absceso. et al. COLDSTEIN. DUMMET. 6..O. Vista inicial.WATANABE.1.1963. v. 1995.C.. 14-9A Fig.M. 13. Atlas J medsci. 1989.BOLDEN. Fig.).p. p. 4.14-9E. 14-9E Fig. ..Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig. S. AA Treatment of gingival pigmentation and discoloration for esthetic purposes. 14-9B Fig. 14-9B.PICK. comprometiendo la estética.v. FARNOOSH. BERCAMASCHI. 3.R. . 274-83. the frenum. Seletive photothermolysis of cutanaeous pigmentation by Q.1979. 1. 5. B. PICK R. 16. WHITE. 1962.R. 9. Buenos Aires: Bibliográfica Omeba.14 . J. JInvest Dermatol. 353-65. v. 11. 85-92.p.E. 14-9C Fig. MISERTENDINOCS. Int JPeriodonticsRestorativeDent. A. Int JPeriodonticsRestorativeDent. lo que habría implicado deformidad del reborde y un mayor perjuicio al cénit. ATSAWASUWAN. The diastema.

KOZLOVSKY. 14. 27 p. 14. 1973. 23. J. n. In: CutaneousSurgery. 15. p.M. 57. 1995. H.J.E. MARTINI. LANDSBERG..M. 9-14.N.v. 120-25. RG. 18. Dent OutIook. 200l.E. Repigmentation of the gingiva foolowing surgical injury.S. EH. 226-29. OralSurg OralMed OralPathol.12. 1.v.J. Philadelphia: WB Saunders Company. L. TAMIZI.C Lasers in dentistry: a Review.88-93. 1996. 1986. 4.. 4. Criosurgical treatment of melanin pigmented gingiva. p. HIRSCHFELD.. JDent AssocThai.H. M. p. New Jersey: Prentice Hall Publishers Company. TIMMONS.23 p. 86. n. 3. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Oral Surg OralMed Oral Pathol. J. MERCER. QuintessenceInt.T. p.Treatmentofmelaninhiperpigmented gingiva using the Ultra Pulse C02laser: A case report. 48-50. VONGSURASIT. l. 46..A Cryosurgical depigmentation of the gingiva: A case reporto J Clin Periodontol. treatment and research. CJ..A Removing melanogenous pigmentation using 90 percent phenol with 95 percent alcohol.v. p.1998. 20. OKAGI. Treatment of severe phisiologic gingival pigmentation with free gingival autograft. ed. p. Oral pigmentation and a method of removing it. 614-17..1951.p. 42. HASEGAWA.12.Human Anatomy. Basic laser phisics and visible light laser surgery. v.TAL. 1996. 22. 13.ao de urna nova técnica.v. Sutura Muco Periosteal: proposi¡. 555-58. p. HIRSCHFELD. 660-63. TAL. YEN. v. Part 2: Diagnosis. 1996. 673-76. SANI.JornalBrasileiro de EndojPerio. TAHERI. Copenhagen: Munksgaard. 1996.1987. PERLMUTTER. v. . 1998.n. 1027-1058. JPeriodontal. v. 17. 1012-1016. 16.A. 21. TREVIZANI. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal 19. WHEELAND. Dent Update. LINDHE.

Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Intplantología .

e igualmente establecieron parámetros más exigentes para la evaluación de los resultados clínicos. un cambio radical en los paradigmas de la odontología.3 Los elementos que contribuyen a la estética de la región anterior. La reconstrucción parcial constituye un reto técnico mayor. es necesario restaurar el área basándose en el patrón natural de los dientes y del periodonto adyacente. Para poder discutir los tratamientos capaces de mejorar la estética bucal.. contorno. cuando Espósito y colab} publicaron una nueva clasificación de fracasos: según los autores. En este punto es donde se encuentra la dificultad del tratamiento. La posibilidad de sustituir prótesis totales y removibles porprótesis soportadas por implantes. el mercado se hizo más exigente: ya no es suficiente con restablecer una función masticatoria adecuada. Una buena estética no necesariamente satisface las exigencias de la belleza. . enfrentamos dos tipos de situaciones clínicas: las reconstrucciones parciales y totales de la región anterior. No basta con presentar más recursos que mejoren las condiciones del tejido blando.15 Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Intplantología LOsimplantes oseointegrados promovieron. Estética puede considerarse la armonía de formas y colores. Por otra parte. En este capítulo presentaremos casos clínicos de reconstrucción parcial de la región anterior. Es preciso realizar un trabajo multidisciplinario que permita alterar la posición de los dientes (ortodoncia) y modificar su forma y color (restauradora y prótesis). la reconstrucción total implica un trabajo subjetivo: realizar un trabajo estético que el paciente considere bonito.. provocó un aumento en la demanda de los implantes. gracias a su alto índice de éxito. dependen de la disposición. color y arquitectura del tejido gingival y de los dientes.l orientaron el uso correcto de los implantes. El Plan de Tratamiento Para elaborar el plan de tratamiento es necesario considerar dos aspectos: el grado de alteración de los tejidos óseos y la mucosa y el perfil psicológico del paciente. Desde 1986 hasta fines de los años 90. Este cambio se pudo observar en 1998. Ahora s'e precisa satisfacer exigencias estéticas. obtener niveles óseos estables y ofrecer confort al paciente. forma. Las alteraciones tisulares están directamente relacionadas con las causas de la pérdida dental: la pe. el resultado tiene que ser bello a los ojos del paciente. Más que estético. A consecuencia de esto. los criterios de éxito propuestos por Albrektsson y colab. Para obtener una buena estética. es preciso que definamos lo que es la estética. En la actualidad. la incapacidad del paciente para adaptarse al resultado estético es suficiente para considerar el tratamiento como un fracaso. ya que lo bello es una sensación y no una idea.

el contorno y la arquitectura del tejido blando. con su volumen y topografía. sin solución en muchos casos.riodontitis. La altura ideal del hueso puede ser delimitada por una línea imaginaria que une los dientes adyacentes al espacio edéntulo. 15-1A y B). las fracturas radiculares y las avulsiones traumáticas pueden dejar secuelas estéticas. El tratamiento de las áreas con pérdida ósea debe incluir injertos capaces de devolver la altura y el grosor necesarios para dar soporte a la mucosa. la función del tejido óseo es determinar. Desde el punto de vista puramente estético. pasando por el límite amelocementario de las caras proximales (Figs. El grosor del hueso debe ser suficiente para posibilitar la colocación 263 .

por el punto de contacto entre las coEstética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I ronas y por la distancia implante/ diente o implante/ implante. Está determinada por el nivel óseo proximal. asociada a un implante vestibularizado. Es importante destacar la necesidad de evaluar el nivel de la inserción de la cara proximal del diente adyacente al área edéntula: la pérdida de inserción en esta área implica dificultad o imposibilidad-para neoformar papila. 15-lE). Una capa de hueso demasiado delgada. 15-1A Fig. la papila mostró una neoformación total en el 100% de los casos. La estabilidad de la mucosa en la cara vestibular depende del hueso subyacente. Papila entre dos implantes Para que ocurra formación de papila entre dos implantes. exponiendo el metal del implante. con su plataforma 2 mm apical al hueso proximal de los dientes adyacentes (Fig. La mucosa La queja más frecuente de los pacientes con alteración gingival es el compromiso estético ocasionado por el desplazamiento de la posición del margen gingival. cuando tenemos implanFig. la mucosa puede presentar dos tipos de problemas: ausencia parcial o total de papila y retracción de la mucosa en la cara vestibular. Cuando esta distancia era igualo menor que 5 mm. 15-1A Fig. 15-1C Hg. 15-1E Hg. Papila entre implante y diente Choquet y colab. Los autores demostraron la existencia de una relación directa entre la distancia de la cresta ósea hasta la base del punto de contacto y la neoformación de papila. 15-1F diente 23. la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto tendrá que ser igualo menor que 3 mm.-del implante en una posición que favorezca un perfil de emergencia natural para la prótesis. 15-1F).2evaluaron la existencia de papila junto a implantes unitarios. . 15-1D Fig. Se hace evidente la dificultad para obtener una armonía de la arquitectura gingival. 15-1C y D). La posición ideal del implante es 2 mm más palatino que la posición original de la raíz perdida (Figs. En el caso de áreas con implantes. Es posible la neoformación de papila en la ameia en áreas con implantes. predispone a retracción del margen de la mucosa (Fig.

después de la re apertura.5 a 2 mm hacia apica1.4 Tarnow y colab.5mm. O la distancia entre el diente y el implante no puede ser menor de 1. Los implantes de dos fases presentan.4mm de pérdida contra 0. Pel:fil psicológico del paciente La siguiente es una pregunta que rara vez se hace y nunca se responde: ¿cuál es el perfil psicológico del . Alrededor de los dientes. el protesista deberá alterar la posición del punto de contacto de las coronas. Alrededor del implante.. lo mismo que entre implantes. La distancia entre el implante y el diente.4 mm. la posición del margen gingival refleja el nivel de la inserción de las fibras del ligamento periodontal que. Los autores concluyeron que la pérdida en la altura de la cresta ósea es mayor cuando la distancia entre los implantes es menor o igual a 3 mm (1.punto de contacto no puede ser mayor de 5mm. Para favorecer la formación de papila alrededor del implante. Esta situación posibilitaría la formación de cresta ósea proximal semejante a la encontrada en el área interdental. Podemos concluir que la distancia entre implante y diente debe tener un mínimo de 1.I C-apítulo. puede provocar pérdida en la altura de la cresta ósea. para evitar el efecto antiestético de las ameias abiertas. Para que tengamos neoformación de papila entre dos implantes: O la distancia entre la cresta ósea y la base del punto de contacto no puede ser mayor de 3 mm. mientras que entre implantes la papila no tendrá una altura mayor a 3 mm.45 mm cuando los implantes están distantes más de 3 mm).de C-irugía P-lá-stica -Periodo-ntal Ap-licados -a Implan -tología -tes adyacentes en áreas con dientes remanentes: la papila junto a los dientes puede llenar ameias de hasta 5 mm de altura. la posición de la mucosa refleja la posición del hueso subyacente que acompaña la plataforma cervical del implante. para determinar si el nivel de la cresta ósea puede ser afectado por la distancia entre los implantes. capaz de dar sus tentación a la papila.15 -C-onceptos. sería necesario tener en el implante un contorno cervical que imitase el límite amelocementario del diente. . La pérdida ósea lateral alrededor de un implante es de aproximadamente 1. una reabsorción ósea cervical de 1. con los niveles proximales más coronales que los niveles vestibulares y linguales. De suceder esto. a su vez. acompañan el límite amelocementario. O la distancia entre los implantes no puede ser menor de 3 mm.5mm o se corre el riesgo de provocar alteración en el nivel de la inserción junto al diente.7 midieron la pérdida ósea lateral en el nivel de la conexión implante intermedio. Para que tengamos una neoformación total de la papila entre diente e implante: O la distancia entre-la cresta ósea y la base del . interfiriendo en la neoformación de la papila.

es necesario elevar apicalmente el colgajo vestibular. 15-21). Un paciente que no está preparado psicológicamente podrá considerar su tratamiento como un fracaso. Se realizó la exodoncia. en la cara mesial del diente 22 y en la distal del diente 24. G6teborg. Se hicieron incisiones relajantes verticales. Uno de los aspectos más importantes a considerar es ia expectativa del paciente con relación al resultado: trate de saber lo que el paciente espera de un tratamiento con implantes. para que el desplazamiento coronal del colgajo posibilitara el recubrimiento simultáneo de las áreas con exposición radicular (Fig. La corrección de las recesiones de los márgenes gingivafes de los dientes adyacentes mejoró el resultado estético final (Fig. Seis meses después de la reapertura. * Nobel Biocare. las ameias todavía estaban abiertas (Fig. con espacio interoclusal e interproximal preservados). Caso clínico 1 Paciente con canino deciduo superior izquierdo indicado para extracción. 15-2D).15-2H). 15-2G). Presencia de recesiones múltiples del margen gingival (Fig. Veintiún días después de la reapertura. 15-2A). 15-2C).paciente que no debe recibir implantes? Muchos pacientes con una excelente indicación para implantes (cantidad y calidad ósea ideal. Se hizo la reapertura del implante 6 meses después de su colocación: incisión sobre el reborde desplazada hacia palatino (Fig. Niveles óseos proximales preservados. Sweden . las papilas están completamente neoformadas (Fig. con superficie maquinada (excepto el caso clínico 6). La corona provisional fue colocada 7 días después de la reapertura. Lo que le podemos ofrecer quizás no satisfaga sus deseos. posibilitó la neoformación total de las papilas. 15-2B). La presencia de crestas óseas proximales íntegras. Recursos Quirúrgicos Usados para Mejorar la Estética Casos Clínicos Todos los implantes usados en los tratamientos descritos en este capítulo son del sistema Branemark*. seguida de la colocación inmediata del implante (Fig. con puntos de contacto mesial y distal a una distancia menor de 5 mm. . pueden no estar preparados para someterse a este tipo de tratamiento.aumentando de esa manera el volumen de la mucosa de la cara vestibular (Figs. 15-2E y F). Para insertar el implante. para establecer el perfil de emergencia adecuado y los puntos de contacto proximales. aún cuando el mismo haya sido un éxito técnico.

Estética en Periodoncia Plástica Fig. El posicionamterlto coronal del colgajo vesfibular posibilita la corrección de las recesiones del margen gingival delos dientes 22 y 24. Incisión sobre el reborde movida haciapalatino.presentan recesión d~l margen gingival. 15-2D Fig. Fig.¡ Fig. 15-2B.indicado para extracción. Extracción del canino deciduo con colocación inmediata del implante. . 15-2A Fig. con eLfin de aumentar la cantidad de mucosa vestibular. 15-2E Fig. 15-2C. Vista oclusal destacando al aumento del volumen de la mucosa vestibular después de la colocación del cicatrizante. Canino deciduo COnreabsorción radicular. Fig. Reapertura del implante 6 meses después de su colocación. Fig. Los dientes 22 y 24. 15-2D. 15-2B Fig. 15-2E. 15-2C Fig. 15-21\.

15-2G Fig.Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología Hg. Vista vestibular destacando el aumento del volumen de la mucosa vestibtilar después de la colocación del cicatrizante. 15-2F Fig. 15-21 Hg. Resultado estético final con disminución de las recesiones del margen gingival de los dientes 22 y 24. 15-2H. 15-2H Hg. 15-2F. Fig. 15-21. Veirlte días después de lareapertura: papilas en fase de neoformación. . Seis meses después de la reapertura: papilas totalmente neoformadas. Fig. Hg. 15-2G.

15-3C. 15-3A). Debido a abscesos endodónticos recurrentes en la región del diente 11después de tratamiento endodóntico. notamos pérdida acentuada del volumen del reborde (Figs. 15-30. Prótesis definitiva cementada con papilas totalmente neoformadas y margen vestibular de la mucosa más coronal que el margen gingival del diente 21 (Fig. favorecerán el resultado estético final del caso. Optamos por la reconstrucción del reborde con injerto autógenico en bloque (área donante: mentón) (Fig.Vista oelusa!. 15-3G).L. 15-3B Fig. AZ. Flagstaff. 15-3M y N). Fig. 15-3H a n. 15-3K). 15-3C Fig. brana GoreTex** no reabsorbible (Fig. Diente 11después de la extracción. Seis meses después del injerto observamos la recuperación del volumen del reborde (Figs. cirugía de periápice con apicectomía y periodonto con pérdida de inserción avanzada. el posicionamiento adecuado del implante y la cantidad adecuada de mucosa. 15-3C a E). Ocho semanas después de la exodoncia simple (sin injerto óseo). 15-3A. el diente fue extraído (Fig. La reapertura para la colocación del cicatrizante se hizo seis meses después de la colocación del implante (Fig. 15-38. Inc. Fig. para posibilitar la elaboración de la corona con un perfil de emergencia más adecuado (Fig.Vista vestibular. . 15-30).Gore & Associates. 15-3F). 15-30 Fig. Problema estético causa'do por la alteración del color y del contorno gingivql del diente 11. 15-3L) mediante incisión sobre el reborde (Figs. Fig. USA. El implante fue instalado en la región correspondiente al cíngulo del incisivo central.2 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Paciente insatisfecho con la estética (Fig. El injerto fue recubierto por una mem**W. La recuperación del hueso. Fig. Alteración volumétrica del reborde después de la extracción del diente 11. 15-3B). 15-3A Fig. Alteración métrica del reborde después de la extracción del diente 11.

15-3E Fig. Volumen y calidad deJa mucosa enla región del diente 11. Injerto óseo estabilizado cOn.15-3L. Fig. Obtención de volumen del reborde. Obtención de volumen del reborde. 15-3F Fig. Vista oclusal.de Plástica Periodontal a Fig. 15-3L . seis meses después de la colocaqióndeLimpla.15 . 15-31 Fig. 15-3K. 15-3J Fig. 15-3H Fig. 15-3F. evidenciada después Fig. Fig. Fig. Vista vestibular. Fig. 15-31. Área donante para el injerto óseo en bloque buscando la reconstrucción de la región del diente 11. 15-3G Fig. Obtención de volumen del reborde. Fig. Pérdida ósea en la región del dierlte de la elevación del colgajo vestib1.llar. Implante colocado en la región correspondiente al cíngulo del diente 11. Fig. Seis meses después del injerto óseo. Vista oclusal con cplgajo Vestibular levantado. 15-3J. 15-3H. 15-3E. '15-3G. Fig.nte. Seis meses después del ihjerto óseo.tornillo de acero y recubierfo por.membrana de e-PrF]3. Seis meses después deLinjE:rto óseo.

Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I ". }o j. 15-30 Fig. ~ 11>: " P] ~ Fig.n Fig.J 1:1 C::::::I 11 11 'f ~ It ~~. Cicatrizante colocado después de la reapertura. Papilas totalmente neoformadas con mejoria del nivel del margen de la mucosa vestibu¡ar. Cicatrizante colocado después de la re apertura del implante. 15-30. 15-3M Fig. . 15-3M. Fig. Fig. Vista vestibular. Vista oclusal. Corona del implante 11 cementada. 15-3N. 15-3N '" .

15-4B). 15-4E Fig. 15-4D Fig. se realizó la reapertura y colocación del cicatrizante (Fig. 15-4E). Se indica la extracción de la raíz del diente 12 debido a fractura de la corona a nivel subgingival. Reapertura del implante 12 con la colocación del cicatrizante. 15-4G). 15-4C.ntolog" Caso clínico 3 Diente 12 condenado (Fig. 15-4A Fig. 15-4H). La reconstrucción estética de los dientes adyacentes con carillas de cerámica contribuyó a la valorización del resultado final. . 15-4F Fig. desplazado coronalmente y estabilizado con suturas (Fig. evidenciando línea de fractura subgingival. Finalmente ocurrió neoformación total de la papila 9 meses después de la cirugía mucogingival (Fig. envolviendo apenas la papila distal. Incisiones verticales para el desplazamiento coronal del colgajo. Formación incompleta de la papila distallO semanas después de la reaperturá. 90 Y 180 días postoperatorios. 15-4E. Optamos por la realización de un posicionamiento coronal de colgajo. Se levantó un colgajo de grosor total hasta sobrepasar la línea mucogingival (Fig. Fig. Las figuras 15-41a K muestran neoformación progresiva de la papila a 30. 154L). Impl. 15-4B Fig. Fig. 15-4F. 15-4B. Fig. Fig. 15-4C). Fig. . seis meses después de la colocación del implante. 15-4A. Se hicieron incisiones verticales rela-jantes mesiales y distales a la papila (Fig.I Capítulo 15 -Con<epto'de C~ P"i~o"t'" Aplkado. 15-4F). 15-4C Fig. Seis meses después de la colocación del implante (Fig. Raíz del diente 12 después de la extracción. La posición inclinada de la hoja posibilita la incisión con bisel largo para mejorar el resultado estético. 15-4A) debido a fractura que involucra la raíz (Fig. Reborde de la región del diente 12. 15-4D. Transcurridas diez semanas después de la reapertura notamos defecto estético en la ameia distal a causa de la formación incompleta de la papila (Fig. 15-4D). Fig.

15-50 a F). Fig. Fig. Como consecuencia. Con la ayuda de una fre***Osteahealth Ca. Al aproximarse el implante' (Fig. 15-4L Caso clínico 4 El diente 11. se inició la reapertura no quirúrgica. se colocó un implante. se usó un "punch" (sacabocado) para tejido blando para exponer el tornillo de cobertura (Fig. Fig. Cada 4 días se adicionó una capa de resina fotopolimerizada al póntico (Figs. Se optó por un abordaje conservador. 15-4G. 15-4L. Se extrajo el diente y el alvéolo fue injertado (BioOss***)(Fig. De esta manera pudimos" esculpir" las papilas y llenar las ameias (Figs. Shirley. 15-5A). 15-5Q a S). 15-5J.Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig. NY. sa esférica diamantada. presionando la mucosa en dirección al implante. Cuatro meses después de la colocación del implante. Fig. 15-41. notamos neoformación total de la papila distal (Fig. 15-5K y L). Un año después del injerto. en la dirección del implante (Figs. Sustituimos el póntico por un cilindro provisional atornillado al implante (Figs. USA. presenta caries radicular y destrucción de la cresta ósea distal (Fig. 15-4K Fig. 15-5C).15-5T). 15-4G Fig. haciendo incisiones relajantes proximales que no envolvieran las papilas (Figs. 15-5M). se presentó pérdida de la papila distal. 15-41 Fig. 15-5N). 15-4H Fig. Después de la colocación de la prótesis definitiva. 15-5B). comprometiendo la estética (Fig. 15-4H. 15-50 y P) al cual se le adicionó resina fotopolimerizable para definir el perfil de emergencia ideal de la prótesis (Figs. Fig. 15-51y n. 15-4K. . 15-5G y H). 15-4J Fig. se realizó un ligero desgaste de la mucosa del reborde.-. en baja revolución. Fig. condenado.

Incisiones. Fig. sin envolver las papilas proximales. 15-5G Fig. 4 meses después de la colocación del implante en la región del diente 11. Fig. Formación del póntico en el primer día de la reapertura. Vista oclusal del reborde. 15-5E. 15-51 . 15-SA Fig. 15-5F. Fig.I 15 . 15-5D Fig. 15-5C Fig. 15-51. Radiografía después de la extracción del diente 11y llenado del alvéolo con injerto (Bio-Oss). Radiografía del diente 11 evidenciando caries radicular ¡¡sociada a pérdida'de cresta ósea dista!. 15-5C.de Plástica Periodontal a Fig. 15-5B Fig. 15-5F Fig. Vista oclusal del reborde. Fig. 15-5B. Implante colocado en la posición original de la raíz del diente 11. 15-5G. Fig. Pérdida de papila distal del debido a pérdida de la cresta ósea.' Reapertura no quirúrgica. 15-5D. Fig. 15-5A. Fig. 15-5H. Fig. Reapertura no quirúrgica. un año después de la extracción del diente 11. Fig. Desgaste de la mucosa del reborde. para la colocación del implante en la región del diente 11. 15-5E Fig.

1lardeldiente) 1 aptes del inicio de la reapertura.E. CiJ-ipdro provisionaluséldo sobre el implante 11para. Fig. 15-55. Fig. 15-5R / Fig. 15-5N. Ciltnd¡:o provisional atornillado sobre elimplapte 11. Fig. Fig. Prótesis de cerámica del implante 11 cementada. 15-5):'. 15c5T. 15-5N Fig.ida durante la reapertura. Vista vestibular del diente después del ténn.1a prótesisprovisiopál.reapertura.para posibilitarJa re-cementación de1a prótesis provisional. Fig. . Fig. 15-5J Fig. 15-5M Fig. 15-5K Fig."" P"~ Fig.15-5L. 15-5J.té"" en Perindnnd.ino de la reaperturapo quirúrgica delimplanc te. Se recorta. Recuperación Fig. y Cirugi. 15-55 Fig. Plá. no quirúrgica delimplante.El tornillo de cobertura del implante está visible. Cilindro provisional usado sobre el implanteJ1para sustituir el póptico de la prótesis provisional. ]?Ol"Jl1. el exceso de tubo del cilindro provisional que permite accesoaltotnillo. Fig. 15-5T total de la papila distal. 15-50 Fig. El paciente es remitido al p¡:otesista. 15-50. 15c5M. Fig. Vista vestib1.atdoelpórtico en el último día de la.Final de la reapertura no quirúrgica deLimplante 11. usado para expone¡: el tgrnillo de cobertura delimplante 11. Perfil de emergencia de la cotOna del diente 11 definido. Reapertura no q-uirúrc gica. "Punch" para tejido blando. 15c5K. 15-5L Fig. sustitJ!r el póntico de. Fig. :Fig. 15-5R. Cilindroprovisionalreves-tido por resina fotopolimerizable con el fin de mantenerla mucosa en la posición defin.15-5Q.

USA. NJ.. 15-6P). Edison. 15-6C). Se hizo una incisión sobre el reborde. Veinticuatro meses después del injerto (Fig.El resultado a los 40 días después de la reapertura.Seis meses después de la colocación del implante. ~~ ~ . Ine. Podemos observar la obtención adicional de grosor en la mucosa vestibular. AZ.Gore &Associates." . 15-6K).. 15-6H). El tejido dividido fue movido de manera que llenara las caras proximales del cicatrizante (Fig. 15-6T). 15-6Q). siendo extraído antes de la finalización del tratamiento 'ortodóntico (Fig.. realizamos cirugía de injerto de tejido conjuntivo subepitelial removido del paladar (Fig. se hizo la reapertura. ****MusculoskeletalTransplant Foundation. La neoformación parcial de papilas es consecuencia de la pérdida de hueso en la altura de las caras proximales de los dientes 21 y 12 (Fig. evidencia la mejoría del contorno del margen de la mucosa vestibular.Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología Caso clínico 5 Paciente con historia de traumatismo en el diente 11 a los 7 años de edad (Fig. La figura 15-6F muestra el postoperatorio de 12 días. 15-6S). En el acto de la extracción el área fue llenada con hueso liofilizado calcificado (FDBA-MTF****)y recubierta con membrana no reabsorbible de e-PTFE (GoreTex**) (Fig.. para aumentar el volumen de la mucosa vestibular. . 15-60). . el colgajo vestibular fue dividido internamente hacia distal y hacia mesial a partir de su porción media. Área comprometida estéticamente por la recesión del margen gingival vestibular. 15-6R). La extrusión posibilitaría la obtención de altura en los tejidos óseo y gingival. El diente presentó signos de anquilosis. el diente presentaba pérdida ósea con bolsa periodontal de 12mm en la cara distal (Fig. buscando cerrar el diastema distal y para extruir el diente 11 antes de su extracción. El objetivo fue permitir la reparación tisular sin exponer el hueso proximal. movida hacia palatino.. 15-6G) se removió la membrana (Fig.L. 15-6A). 15-6N). Se usaron suturas interrumpidas en las caras mesial y distal para estabilizar los colgajos (Fig. lo que hizo posible la colocación del implante (Fig. v~ .USA. Sesenta días después **W. 15-6E). de colocado el implante notamos una obtención significativa de altura del reborde (Fig. Se levantó un colgajo vestibular de grosor total para que el injerto pudiese ser colocado sobre el reborde óseo (Fig. Para mejorar la calidad y el grosor vestibular de la mucosa. 15-61y J).. Después de la colocación del cicatrizante. estabilizado mediante suturas interrumpidas tipo colchonero usadas para cerrar el área quirúrgica (Fig. 15-6M). Podemos observar la formación considerable de hueso (Figs. Después de 20 años. 15-6B)Y reabsorción radicular interna (Fig. Flagstaff. El paciente se sometió a tratamiento ortodóntico. 15-6L). . proporcionado por el injerto de tejido blando (Fig.

. --. ~.---...* !"'" r ..\~ ~ ~ . . . 15-6A. a.--. ..it-~ -. "' ~ t t:. .. Diente 11 con recesión del tejido marginal vestibular y diastema dista l..:) T . Fig.

Obtención de grosor del hueso. Diente 11 con bolsa periodontal distal con 12mm de profundidad Fig. 15-6C Fig. 24 meses después del injerto en la región del diente . 15-6G..Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 15-6B Fig.--. Hg. Hg. Fig. 15-61. Postoperatorio de 12 días después de la extracción del diente 11 e injerto óseo.-. Alvéolo del diente 11 injertado con hueso liofilizado calcificado.. Hg. Remoción de la membrana de Gore. dos años después del injerto óseo. 15-6F. 15-6D Hg. 15-6D. 15-6C. 15-6E. 15-6H. Alvéolo del diente 11 después de la extracción. Radiografía del diente 11evidenciando reabsorciónradicular interna y pérdida de cresta ósea dis tal. Pérdida importante en la altura del hueso. Aspecto clínico de la región del diente 11. dos años después de su colocación. Hg. 15-6B. Fig. recubierto por membrana Gore-Tex. 15-61 Hg.Tex.

Podemos observar una formación significativa en la altura de la mucosa en relación al inicio del tratamiento. Fig. Injerto en posición. Fig. 15-6Q. 15-6L Fig. Formación de hueso. 15-6N Fig. Colocación del implante en la región del diente 11 en el día de la remoción de la membrana Gore-Tex.de Plástica Periodontal a -'''''-''''_~mm''~ Fig. Fig. Suturas tipo colchonero. 15-61. 15-6M Fig. sobre el colgajo vestibular. 15-6M. 15-6K. 60 días después de la colocación del implante. 15-6P Fig. Fig. 15-6P. usadas para estabilizar el injerto sobre el colgajo vestibular. 15-6J. Región del implante 11 con los colgajos suturados en posición después del injerto de tejido conjuntivo. con el objetivo de obtener grosor de la mucosa en la región del diente 11. La obtención de volumen óseo hizo posible el posicionamiento adecuado del implante. Vista vestibular de la región del diente 11. 15-6Q . altura y color. cuatro meses después del injerto de tejido conjuntivo.15 . Fig. 15-6K Fig. Tejido conjuntivo del paladar para ser injertado en la región del diente 11. Fig. Aspecto clínico de la región del diente 11. 15-60 Fig. La mucosa presenta buenas condiciones de volumen. 15-6N. 15-60. Fig. 60 días después de la colocación del implante. Fig. 15-6J Fig. dos años después del injerto en la región del diente 11.

15-7G). 15-7B) Yprótesis con forma y color inadecuadas. La neofbrmación parfial de las papilas es consecuenciadela pérdida dealttira del hueso e1l1as caras proximales de los dientes 12 y 21. NO"". recesión del margen gingival. evitando cirugías más traumáticas. falta de grosor de la mucosa vestibular (Fig. Fig. 15-7J). O la mejoría en la estética de la mucosa.15-6R. La remoción del implante mesial pondría en riesgo la integridad del diente 11 (Fig.La extensión supragingival del implante fue desgastada para obtener una forma cuadrada con el fin de impedir la rotación de la corona después de la cementación... 15-68. 15-6T. El colgajovestibularfue dtvididointername:p. Vale la pena destacar tres aspectos: O el aprovechamiento del implante antiguo.periOdOn'~ -Fig. Cdlgajossuttirados. se recomendó la remoción de los mismos. Caso clínico Diente 21 fracturado. 15-7A): diastemas. O la contribución de la ortodoncia en la solución del caso. el defecto fue rellenado con hueso liofilizado calcificado (FDBA-MTF).tepara posibilitarelrecubrimiento del huesoproximal conlIlticosa. Reapertura del implante 11. 15-7D). se cerraron los diastemas (Fig. Al remover el implante distal. . 15-7F)Yse suturaron los colgajos (Fig. Fig.~í. 15-7C).ilIlplanteJL seis meses después de su colocación. 15-68 Fig.!""Ii<ae~iodond. Se adaptó una corona provisional. 15-71).Después de 18meses de movimiento ortodóntic o.. debido a: O la falta de condiciones para un control adecuado de la placa bacteriana (Fig. ReaperturadeI. ocasionando problema estético (Fig.Se finalizó el tratamiento con la cementación de una corona de metalcerámica sobre el implante (Fig. sustituido por dos implantes. Cuarenta díasdesptiés de. 15-7H). 15-7E).lé'lreapertllfadelilllplante 11. Fue posible mejorar el contorno de la mucosa con una alteración muy ligeramente del perfil de emergencia de la corona provisional (Fig. O la necesidad de cerrar los di astemas con ortodonCla. La altura dela mucosa vestibularpresentatinalllejoraimportante. A pesar de la estabilidad clínica de los dos implantes. obtenida solo con la manipulación de la corona provisional. mejorando la posición y color del diente (Fig. 15-6R Fig. Solo se removió el implante distal (Fig. 15-6T Fig.

Remoción del implante distal de la región del diente 21. 15-71. 15-7J. Implantes usados para sustituir el diente 21. Imposibilidad de control de la placa bacteriana por parte del paciente en la región de 1. Colgajo suturado después de la remoción del implante distal de la región del diente 21. Dientes alineados. 'Fig. 15-7E. Vista oclusal sin la presencia del provisional. Radiografía que destaca la proximidad entre el implante mesial y la raíz del diente 11. 15-7H. 15-7B. Fig. 15-7F Fig.Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal a Fig. 15-7F. La forma y posición de los implantes crean un área semejante a una bifurcación. ocasionando el problem a estético. 15-7C Fig. 15-7J ~ . 15-7D. Injerto óseo liofilizado calcificado en el defecto dejado por el implante distal y adaptación de la corona provisional corrigiendo la inclinación del diente 21. Fig. 15-7E Fig. 15-7D Fig. Fig. 15-7B Fig. 15-7H Fig. Fig. Fig. Mucosa de la región del implante 21 con falta de grosor. La necesidad del uso de trepanación para la remoción del implante puede comprometer la integridad del diente 11. Fig.osimplantes. fue posible mejorar el contorno de la mucosa marginal. 15-7A Fig. 15-7A. Remoción del implante distal. 15-7C. Mucosa vestibular del implante 21 con contorno inadecuado. Corona definitiva cementada después de la obtención del patrón estético gingival adecuado. Mediante la alteración del perfil de emergencia de la corona provisional del implante 21. 15-71 Fig. 15-7G. Resultado después de 18 meses de tratamiento ortodóntico. Fig.

Se observó la obtención de un volumen importante de hueso vestibular (Fig.Tex**). A pesar de que entre los implantes no se obtuvo altura de papilas semejante a las de las papilas interdentales. 15-8E Fig.Ocho meses después del injerto. AZ. 15-81 . estabilizado por medio de membrana de ePTFE (Gore. 15-8F Fig.. 158G YH). 15-81) corrigió el problema estético presentado antes del tratamiento.L Gore & Associates. 15-8C). Flagstaff. 15-8H Fig. 15-80 y E). ****MusculoskeletalTransplant Foundation. 15-8G Fig. USA. 15-8D Fig. observamos neoformación parcial de papilas en las caras proximales del implante 13. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Para hacer viable la presencia de mucosa entre los implantes en el momento de la reapertura. el resultado final (Fig. se optó por la técnica de desplazamiento horizontal de la mucosa del colgajo vestibular6 (Figs. Fig. 15-8B). USA. Edison. La papila mesial del implante 12 mostró neoformación total por estar localizada junto al diente 11con un nivel óseo más favorable. 15-8C Fig. 15-8A Fig. 15-8B Fig. **W. 15-8F). 14 Y 15 Y pérdida del volumen del reborde (Fig. Se injertó hueso liofilizado calcificado (FDBAMTF****). Se colocaron coronas provisionales 7 días después de la reapertura (Fig.se optó por intentar obtener volumen vestibular del hueso junto a los implantes 12 y 13. Ine. 15-8A). En la cara distal del implante 14 no hubo formación de papila: el área no fue envuelta en la manipulación de la mucosa durante la reapertura (Figs. Para la colocación de los implantes Fig.Después de 6 meses. NI. se llevó a cabo la reapertura de los implantes.' 280 Caso clínico 7 Paciente con el diente 12 condenado. ausencia de los dientes 13.

dapOI:'Palacctet a¡6. Sutura para estabilizar los colgajos después de la apertura. 15-8H. Entre los implante no pudimos obtener altura de papila semejante a l a de las papilas interdentales.3. 15-SE. Seis meses después de la colocación de los provisionales observamos neof ormación parcial de las papilas del implante 13 y neoformación total delapapila mesial delirnplante 12. Fig.l11ucosa del colgajo vestibular para favorecer la neoformación de papila entre los implante s. Fig. Se obtuvo aumento del grosor del hueso en la cara vestibular de los implantes 12 y 13. el resultado permitió la corrección del problema. Fig. 15-SA. 15-SF. Coronas provisionales colocadas 7 días después de la reapertura. La ausencia de los dientes 1. 15-SG. 15-SD. Diente 12 condenado. Fig. Reé1.perturasiguiendo la técnica preconi:eé]. 15-SA Fig. . 15-8A . 15-SI. Vista oclusal de la profundidad del surco periimplantar formado grac ias a la manipulación quirúrgica de la mucosa durante la reapertura. Fig. Reapertura 8 meses después del injerto óseo liofilizado calcificado (MTF ****)y membrana Gore-Tex**. estético presentado antes del tratamiento. Fig. Implantes colocados el día de la extracción del diente 12.I Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología -Fig. 15-SB. Fig. Fig.Desplazami entos horizontales dela . No obstante.Fig. 15-SC.14 Y 15 provo có pérdida del volumen del reborde..

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Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratmniento No Quirúrgico y Tratantiento Periodontal de Soporte (Mantenintiento) .

se observó inflamación gingival moderada alrededor del margen gingival y profundidad al sondaje en los molares (4 a 5 mm). ni consumía alcohol y tampoco recibió tratamiento ortodóntico ni cirugía periodontal y su oclusión estaba en los límites normales. optando por la terapia no quirúrgica. el índice de placa estaba en el 20% y la paciente fue colocada en tratamiento periodontal de soporte (mantenimiento). se observó una significativa mejoría en las recesiones gingivales. con la posibilidad de inducir la queratinización del epitelio de cobertura. Durante la evaluación clínica. Debido a problemas emocionales (nerviosismo exagerado frente al tratamiento periodontal). se comprobó que la paciente nunca fue fumadora. revisando el cepillado y el uso del hilo dental. El creepingattachment también puede ocurrir .Capítulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratanrlento No Quirúrgico y Tratmniento Periodontal de Soporte (Mantenillliento) Reporte de un Caso Este caso clínico es de una paciente de 28 años de edad. el nuevo índice de placa fue del 33%. Se sugirió tratamiento quirúrgico por medio de cirugía periodontal. para cubrir las raíces expuestas. En esta etapa. lo mismo que profilaxis con copa de caucho y pasta profiláctica sobre las raíces expuestas. El tejido gingival se adhiere firmemente a la superficie radicular y la sonda no penetra sino en el surco normal.4. pudiendo cubrir parcial o totalmente la superficie radicular expuesta. Después de esos procedimientos. Esto se puede explicar por medio de los diversos eventos que ocurrieron durante la cicatrización y madurez del margen gingival. La formación de tejido de granulación proveniente de las células del ligamento periodontal puede formar tejido conjuntivo similar al original.10 En la consulta inicial se instituyó un programa de higiene con cepillo de cerdas ultrasuaves por lo menos dos veces al día. que presentaba recesiones gingivales múltiples y severas. Nuevamente se revisó la técnica de cepillado y el cepillo se cambio de cerdas ultrasuaves a suaves y se programaron sesiones mensuales para la realización del índice de placa. Después de transcurridos dos años bajo este tratamiento.7 Esto se denomina creeping attachment e implica la migración postoperatoria de los tejidos del margen gingival en dirección coronal. No se constató movilidad dental excesiva y el índice de placa estaba en el 58%. la paciente rechazó las cirugías. siempre bajo las premisas de la THD (Técnica de Higiene Dental). Mediante la anamnesia. utilizando una pequeña cantidad de crema dental. Las sesiones iniciales de detartraje y alisado radicular se hicieron con instrumentos manuales y ultrasónicos.

se logró salud periodontal con cobertura radicular. En este caso particular. Dicho esto. Se han descrito diversos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de recesiones localizadas o múltiples.en superficies radiculares expuestas. se debe considerar que el movimiento de la topografía del margen gingival facilita la remoción de la placa bacteriana. las indicaciones para el tratamiento de las recesiones gingivales son consideraciones estéticas e hipersensibilidad dentinaria. muchos meses después de los injertos. Aún así hay informes de éxito en la cobertura radicular de sitios múltiples con terapia no quirúrgica. 285 .2 En la mayoría de las veces.

14 Los cepillos con cerdas duras tamHién pueden llevar a recesiones. puede ser la etiología que más causa recesiones.la presencia de un defecto en forma de cuña en el area surcular de uno o varios dientes. por lo menos dos veces al día.. Esto demuestra cuán difícil es establecer cuál es el mejor cepillo y que este debe ser seleccionado in-divid ualmente.12 En este caso. se debe realizar el tratamiento . Cuando la paciente desarrolló habilidad con la técnica propuesta. El método de cepillado empleado fue el de "Stilmann modificado". La posición del margen gingival será considerada normal cuando se aproxime a la unión cemento-esmalte (UCE). con el índice de placa relativamente alto. se mostró una inflamación histórica de leve a moderada. con un cepillo de cerdas blandas o suaves. La encía marginal libre. la placa bacteriana que induce a inflamación periodontal. La presión vigorosa del cepillado también colaboró para las recesiones vestibulares múltiples. las recesiones gingivales pueden ser encontradas predominantemente en la cara vestibular6. o que posiblemente se había iniciado el proceso de periodontitis y la aparición de las recesiones gingivales múltiples. ejerciendo la menor presión posible en dirección al margen gingival. pero como el índice de la placa seguía siendo alto (33%)se recomendó utilizar de nuevo el cepillo blando. cuando es demasiado delgada. si ya existen.En pacientes que presentan una higiene bucal excelente. además de la excelencia en el control de la placa sin fuerza excesiva y el detartraje y alisado radicular periódicos con pulimento coronal. todo Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal lo cual pudo crear las condiciones ideales para facilitar el crecimiento del margen tisular alrededor del diente.1 La terapia no quirúrgica elegida para este caso fue bien dirigida. se modificó el cepillo de suave a extrasuave. En el caso específico de esta paciente y analizando su ficha clínica infantil.15El traumatismo por cepillado y el malposicionamiento dental también son factores asociados a las recesiones.13y están asociadas a. Las recesiones en dientes unirradiculares parecen ser más comunes que en los molares. En el caso clínico de este capítulo. El control de todos los factores anteriores prevendrá las recesiones gingivales o su progreso. los odontólogos y la THD instituyeron el uso de hilo dental durante la terapia inicial. es más susceptible a la recesión que cuando es gruesa. Esto puede sugerir que había gingivitis.Es importante destacar que algunas denticiones son más propensas que otras al desarrollo de recesiones gingivales.3. el alto índice de placa (58%) y la presencia de inflamación llevaron al aumento de la pérdida de inserción y de la profundidad del sondaje.5 No obstante. Cuando se diagnostica una recesión gingival de manera precoz en niños.

especialmente cuando se asocian con problemas estéticos.por medio de injerto gingivallibre para prevenir un mayor avance en este aspecto. Es más coherente reali-zar el injerto antes de la pérdida de in o ma después de que ha comenzado a desarrollarse. s Una revisión de la literatura reveló que casos como este son raros. En la actualidad. . parece ser seguro y predecible llevar tales casos a cirugía plástica periodontal.

Capítulo 16 -Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples Figs. 16-1 Fig. En la mayoría de los dientes.9 Fig. 16-3 . son evidentes recesiones gingivales múltiples con medidas que van de 1 a 4 mm (defectos Clase 1 de Miller). 16-1 a 16-3. 16-2 Fig. principalmente en los anteriores y en las caras vestibulares. Nótese la inflamación de leve a moderada alrededor de casi todo el margen gingival.

16-3 . son evidentes recesiones gingivales múltiples con medidas que van de 1 a 4 mm (defectos Clase 1 de Miller). En la mayoría de los dientes.en el de Recesiones Figs. principalmente en los anteriores y en las caras vestibulares. Nótese la inflamación de leve a moderada alrededor de casi todo el margen gingival.16 . 16-2 Fig. 16-1 a 16-3. 16-1 Fig.9 Vestibulares Fig.

~ ~ ~'FD Fig... fj'IJ !J g ~ a ~ l. } ~J~ j'¡i.--~~. \'1b-J Figs. Fig. 16-6 . ~ a 11 "" . Después de dos años. . hubo una sensible mejoría en la inflamación gingival. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal . con un inicio de disminución de las recesiones. 16-5 fI . El margen gingival se desplaza hacia una posición más corona!. 16-4 a 16-6. 16-4 Fig..~. . \ .

se observa coberttlra parcial o total de las superficies radiculares expuestas. 16-7 Fig. Después de 4 años. Fig. 16-7 a 16-9. 16-9 . Se estableció una encía sana y se resolvieron los problemas estéticos de la paciente.I Capítulo 16 -Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples Figs. 16-8 Fig.

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~..Mantenintiento en Cirugía Plástica Periodontal T ' .. .

O evaluar si el paciente está haciendo su higiene con la técnica adecuada y sin fuerza excesiva sobre el . O evidenciar la placa bacteriana y registrada con el índice de O'Leart . O analizar la oclusión y proceder con los ajustes que sean necesarios.3. por medio de las reconsultas. haciendd énfasis en el control sobre el hum01 (de cigarrillo) y otros factores de riesgo. O dialogar con el ortodoncista sobre terapia ortodóntica. Los procedimientos para el tratamiento periodontal de soporte. O programar consultas de 1 a 6 meses. Después de las cirugías plásticas y más específicamente cuando se realiza terapia de recubrimiento radicular o cuando se reconstruye la papila interdentat el mantenimiento también debe hacer énfasis en el control de los siguientes factores de predisposición: O enfermedad periodontal inflamatoria progresiva. de acuerdo con la necesidad individual del caso (perfil de riesgo). O trauma oclusal. O de ser necesario realizar detartraje y alisado radicular. O reforzar los conceptos de promoción de la salud. abarcando desde la determinación de los programas de regreso.6 Por las anteriores razones. 4 O proceder al pulimento coronario. ( O reeducar en cuanto al control de la placa2. el mantenimiento debe ser enfatizado y realizado en pacientes que se sometieron a cirugía plástica periodontat pues el éxito logrado solo será mantenido a largo plazo si hay un control riguroso sobre la placa bacteriana. O historia anterior o actual de tratamiento ortodóntico. lo que puede interferir en el resultado de las cirugías plásticas periodontales. en las sesiones de mantenimiento después de terapia de cobertura radicular. también debemos: O orientar para que en el primer mes del postoperatorio el paciente efectúe la mejor y más suave higiene posible. O excesiva fuerza mecánica del cepillado. deben seguir el siguiente protocolo: O rehacer la anamnesis. la cual debe ser complementada con visitas al consultorio cada 4 a 5 días para realizar pulimento coronal. Los programas de mantenimiento o tratamiento periodontal de soporte buscan el alcance de estos objetivos.\ lf7I Mantenintiento en Cirugía Plástica Periodontal Una de las mayores dificultades de la periodoncia es el mantenimiento a largo plazo de la salud periodontal alcanzada durante el tratamiento. La literatura también ha sido pródiga respecto al tema en las últimas décadas.5 Las personas con historia de enfermedad periodontal son susceptibles a una pérdida continua de inserción. Por lo tanto. hasta el programa que debe ser realizado en estas consultas.

son perjudiciales para el periodonto en lo más mínimo. complementada por el cepillo bitufo o unipenacho haciendo movimientos suaves en el margen gingivat posicionado ahora en dirección coronal. y principalmente en área de tabla ósea delgada. O evaluar conjuntamente con el ortodoncista si las fuerzas ortodónticas aplicadas al paciente. 293 .margen gingivaF En estos sitios se debe evitar la técnica de Bass y propugnar por la de Stilmann modificada.

17-1B.-Fig. . observando el inicio de recesiones o el reinicio de las mismas una vez se haya concluido la terapia de cobertura radicular. Imp\ortancia del control de la placa bacteriana en el preoperatorio de la cirugía plástica periodontal. corrigiendo los posibles traumas 9clusales por medio de ajuste oclusal y/o colocación de placa interoclusal. para mantener el resultado alcanzado. Teniendo esta visión del proceso de la Cirugía Plástica Periodontal. . 17-1A. podremos mantener durante el mayor tiempo posible los resultados alcanzados. El mantenimiento también busca analizar de manera crítica la posición del margen gingival. Fig. Importancia del mantenimiento en el postoperatorio de la cobertura r adicular.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal o analizar constantemente la oclusión de los pacientes.

17-2A Fig. 17-3B.Capítulo 17. 17-2B Fig. 17-3E. maturo" . 17-3C Fig.--. 17-3A. 17-30. 17-3A Fig. 17-3B Fig. 17-2C Fig. Fig. Fig. 17-3E . ales sobre Fig.---Fig. 17-30 Fig. Fig.Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal -. 17-3C. Fig. 17-20 Fig.

17-4G . 17-4B Fig. Fig.. Pulimento coronal siendo realizado durante el mantenimiento.diente 13. 17-4D. 17-4C Fig. Recesión gingival Clase 1 . 17-4B. 17-4D Fig. Paciente siendo orientado para que no ejerza fuerza excesiva que provoque "isquemias" en el margen gingival. Fig. 17-4A. Paciente recibiendo orientaciones sobre la mejor forma de higiene con un cepillo bitufo o unipenacho extrablando sobre el margen gingival. después de terapia de cobertura radicular. 17-4F Fig. movimientos y fuerza correctos aplicados con cepillo unipenacho o bitufo sobre el margen gingival. con excelente control de la placa bacteriana.. 17-4C.17-4E. Fig. Posición. Resultado final. Fig. Fig.. Fig. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I Fig.. 174F. Mantenimiento bimestral con reeducación para el uso de la cinta dental. 17-4G.17-4A Fig. Fig.

J. M. 4. v. 1975. 1982. NEVINS. 1981. p.K. JClinPeriodontol. v. v.8. . AXELSON. vA. 1998.Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal Referencias 1.2. p. Prevalence of oral soft and hard tissue lesions related to mechanical tooth cleaning procedures. p. Comparative longitudinal study of 2 methods of scheduling maintenance visits: 4-year data.21. Copenhagen.. JClin Periodontol.16. S. v.10S-lIS.91-97. p. MELLONIG. Copenhagen.The effect of smoking on the response to periodontal treatment. J. T. JClin Periodontol. 5. M. 3.. M.77-83.The effectof plaque control and a surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health. AH.J. 7.281.The significance at maintenance care in the treatment of periodontal disease. Chicago: Quintessence Books.B. Camn¡¡mity Dent Oral Epidemial. pA1S..Copenhagen.. LINDHE.. Copenhagen. LINDHE.Capítulo 17. pA8.9.LINDHE.J.. JClinPeriodontol.S. v. P. NYMAN. JClin Periodontol. Alongitudinal study of periodontal therapy of advanced disease.Copenhagen. 1989. SAGNES.A. LISTGARTEN.T. 1976.67-69.p. 2. 1994.NYMAN.Copenhagen. 6. G. CJERMO. p. Scaling and root planning in shallow pockets. KARRlNG. Periodontal therapy.

IndlCe .J' .

30-32 Aumento de la corona clínica.150 Epítesis. 46.285 D Dor.235. 12.301 Arnoxicilina. 112. 18. 73 -Seibert. 27 Dipirona. 12. 27. 38 Alloderm. 60 .50. 143.30-32 AnatollÚa -del paladar.190. 19.257 . 236 Agujas de sutura. 59-61. 93. 155.238. 275 -de Nordland & Tarnow. 15 Colgajos. 132. 71. 158. 223. 215 Bruno. 178. 140-143 Biofilrn. 139. 118 e Cemento quirúrgico. 151 -Miller. 74 Black Space.218.59 . 139.108 Azzi.59 Cicatrización. 225. 120. 45. 226. 116. 154. 3. 124 Biomodificación radicular.139 Creeping attachment.181. 130. 52. 19 Consistencia gengival. 160. 75-76. 233. 71. 3 Col. 13. 110. 17 Antibióticos.70 Arteria palatina.272 Compresión.294 Clasificación -cicatrización. 126.191.227 Brackets ortodónticos. 52. 72. 17. 122. 258 Aumento del reborde alveolar con tejido blando.citrico.213 .153 Espacio biológico. 102. ~Indice 246.20-21. 277 Cortellini.31 Anarnnesia. 57.de espesura total. 225 Estética -en periodoncia. 3 Cor gengival. 176.59. 236 . 158.de espesura parcial. 149.51.152. 213. 149 Colágeno. 270. 175. 19.164 B Barreira.98. 31. 181. 57. 3. 182 Coagulación.fosfórico. 151. 71.206.216. 27. 3 Contorno gengival. 175 Aumento del tejido queratinizado. 3. 128. Cirugíamucogengival. 59 Cirugía plástica periodental.28 E Epiteliode unión largo. 124.A Ácido .162. 153. 12 Cobertura radicular.

305 .

76. 278-281 -microcirugía.45. 106. 236. 246. 45 .254. 21. 117 Fractura .90. 126. 38. 156.autógenos. 296 Matriz dérmica acelular. 13 Excesogengival. 233-235 . 14. 186. 58 Microláminas. 118. 280-281 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal futrumentos -en cirugía plástica periodontal.241. 245 Ligadura en masa. 168.78. 19 Hemostop. 21. 301 Frenotomía .277 -gengivallibre. 112. 246. 258. 45 . 104. 62-63. 206. 111. 38 Hu-Friedy. 221. 256.197 Extrusión ortodóntica. 301 Friedman.implante. 162.implantología. 184. 11 Hemorragia. 32. 245. 27 Microorganismos. 153. Lorenzana. 11-16. 100 M Manchas gengivales.de tegidoconjuntivosubepitelial-ETCSE.47-51. 271 . 246.240-241 Microscópio operatorio.92-94.237. 238 Microcirugía.128 Hilo de sutura.subgengival.233-235. 19 Hematoma. 100.31 fugertos -alógenos.242.187.64. 270-271. 98 Láser. 272-273.11. 27 G Gelfoam. 47 Fórnix vestibular. 114. 12. 183 .77.96.óseo.de corona. 37 1 fufección. 259 F Foramen -paladar mayor. 285. 77-78. 271 Frenillo. 14.Exámenes de laboratorio. 59.236 L Langer & Langer. 201. 286 -onlay. 269.99.15 Guía quirúrgica. 227 H HematologÍa. 108. 222. 254-255 Manuntención. 223-225. 181. 274. 19 Hemostasia. 256 Frenectomía 246. 18. 130. 50-51 Medicación. 18. 164. 293-294.215. 263-266. 39. 75. 18 Hemostáticos tópicos. 275-278. 263 . 37 . 128.

258-259 p Palacci.272. 47 -profundo.281 Paladar . 198.Microinstrumentos. 153.32 . 235 Miller. 70-74.274 Penicilina. 3. 149-154. 47 . 50 o Odontología.246. 258-259. 156.143.267.214.llano. 4 Ortodoncia.47 Papilainterdental.241-242 Movimiento ortodóntico. 165 Odontología restauradora. 278 N Nutrición del ingerto. 217.213. 166. 240. 153. 153.medio.

153 Tarnow.200-202. 75. 71 Sonrisa alta.69 Tratamientoortodóntico.274 Punto de contacto. 3 Profilaxis antibiótica.286. 120.140. 84.Bass.223 T Takei. 130. 57. 47 v Vasocontrucción.88.96. 214 Recubrimientoradicular. 75.215. 92-94. 70.200. 74. 140.259 Zuchelli. 75-76. 199 Sonrisagengival. 185. 153 . 160. 155.86.88.75-76. 70.provisional. 245.14 w Wennstrom.89.4. 69.220. 188. 19 Vasoconstructores.215 Tuberosidades. 13 Plástica Periodontal. media y baja. 185. 197.226.140 s Sangrado. 151-153 Q Quelóide.139.ovoide.253 Plaquetas.265. 118. 221 .236 Regeneracióntisularguiada. 130.264. 97 Recesión gengival. 246 Tetraciclina.provisionales.153.224 . 80. 249. 114.217.253.301 .70. 28 Prótesis.198.140 Tomografíacomputarizada.83.301 Técnicadeescavación . 233. 215 -definitiva.69 Traumatismomecánico. 149.20 Traumaoc1usal.100. 166 Tinti. 4. 139.214-217.69. 236 Reconstrucciónde la papilainterdental.69.213.58.I ~ Pigmento melánico.adhesiva. 293 .222.94. 153. 31 Protocolo fannacológico. 217. 96. 293 Terapiaortodóntica.47 u Unión cemento-esmalte. 76. 250-252 Póntico .142. 71. 199. 11 Shanelec. 220. 132 Zénitgengival. 247.Stilrnannmodificada.139. 61. 142. 76. 128. 69. 241 Smear Layer.151. 30. 89 R Raetzke.59 z Zabalegui. 86. 90.

Posición Final del Autor .

al tratamiento endodóntico. con años de entrenamiento en técnicas conservadoras. 3 a 5). utilizando Alloderm@. pues las técnicas quirúrgicas preconizadas exigen destreza en el manejo de los tejidos periodontales. O La cirugía plástica periodontal debe ser realizada solo cuando esta coincide con los deseos del paciente. preconizo que las cirugías plásticas sea ejecutadas de las más sencillas a las más complejas. A partir de estos fundamentos. O Aumento de corona clínica estético-funcional.. corregir las iatrogenias. En este instante el paciente debe estar llevando a cabo un excelente control de la placa bacteriana y aplicando una fuerza mínima en la higiene. remover tejidos cariados. utilizando Alloderm@ . Posición Final del Autor Con estas garantías. O Se debe establecer un cuidadoso diagnóstico del caso. O Injerto gingivallibre. O Aumento del reborde en el tejido blando. esté actualizado en la literatura y adquiera experiencia en periodoncia quirúrgica. con el pronóstico basado en las clasificaciones sobre la predictibilidad de los resultados. O Cobertura radicular. el cirujano debe estar conciente de que los procedimientos plásticos actualmente están entre las más difíciles de las especialidades. O Corrección de hiperplasia gingival O Colgajo adelantado (avanzado) posicionado coronalmente (técnica de Zucchelli & De Sanctis). como en la siguiente secuencia: O Remoción del pigmento melánico y de manchas gingivales. el profesional debe respetar algunos principios fundamentales de la periodoncia: o La función "salud periodontal" debe tener siempre prioridad sobre la estética. con las diferentes técnicas expuestas. realizar sesiones de detartraje y alisado radicular. El profesional debe motivar al paciente en cuanto al protocolo regular de promoción de la salud bucal. debiendo ser por lo tanto realizadas por especialistas en el área. resectivas y reconstructivas. 1 Y2). Aconsejo también que se haga una buena documentación fotográfica (Figs. sugiero al periodoncista que antes de iniciarse en la cirugía plástica periodontal. pasando por talleres de entrenamiento (workshops) previos (Fig. proceder a odontología restauradora y si es necesario. O Colgajo semilunar posicionado coronalmente (téc~ nica de Tarnow).Al realizar cirugía plástica periodontal. e igualmente corregir problemas oclusales. Esto implicará más optimismo con relación al éxito quirúrgico. O Frenotomía y frenectomía. O Las cirugías plásticas periodontales solo deben ser realizadas después del final de la fase 1del tratamiento periodontal. A partir de ello y para una mejor curva de aprendizaje.

301 . O Reconstrucción de papila interdental perdida utilizando ITCSE. con las diferentes técnicas descritas. O Cobertura radicular.O Aumento del reborde en el tejido blando. utilizando ITCSE. utilizando ITCSE.

2 Fig. Para la producción de la documentación fotográfica de este libro.- .!!!~\i"~dont~ . 4. Modelo Sintético (FRASACO\").5 Fig. 1.NIKKOR.N 65YLens Medical.4 36 EXP.1 ~ Fig. Para la pr~cción de la documentación fotográfica de este libro. y Fig. FILM . se utilizó una cámara Yashica .Dental Eyen.3 ~ l ! Fig. Fig..E't~~x.9rngi~. 3.Fig..100 Kodak. Fig. Fig. se usó una película Elite Chrome .1 Fig. 5. 2. se utilizó una cámara Nikon . para laboratorio de entrenamiento en Cirugía Plástica Periodontal. Para producir la mayoría de las fotografías de este libro. Mandíbula bovina. para laboratorio de entrenamiento en Cirugía Plástica Periodontal.

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