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9/06/2011
La clase de hoy es una revisión de lo que tienen que hacer en práctica y de lo que uno
tiene que hacer para leer un electrocardiograma; entonces ya está desde hace mucho tiempo
una manera secuencial y lógica de cómo nosotros debemos leer un electrocardiograma, la
importancia radica en que cuando por ejemplo: yo estando a un lado del teléfono (llamada –
lectura EKG vía telefónica-), independientemente de donde me encuentre y la persona tener
un electro al frente, me puede decir cuáles son los parámetros que nosotros tenemos
normalizados en el electrocardiograma y después que me diga estos parámetros, puede
sugerirme: este paciente tiene diagnostico de tal. De modo tal que lo que nosotros hacemos es
una lectura sistemática y secuencial de ese trazado electrocardiográfico, esa es la manera
como nosotros debemos tratar de leer un electrocardiograma. Lo primero que tenemos que
saber es que electrocardiograma se abrevia (EKG), el electroencefalograma se abrevia ECG.
Por ejemplo, están de guardia y me dicen: mira doctor tengo un paciente aquí, que en
el EKG tiene ritmo sinusal, frecuencia de tanto, PR tanto, QRS tanto, eje tanto, QT tanto,
entonces allí comenzamos a hablar de las anormalidades, que en primer lugar hablamos de
crecimiento de cavidades, luego de arritmias y en tercer lugar hablamos de zonas isquémicas,
características principales de anomalías cardiacas, entonces nosotros solo vamos a llegar hasta
la parte normal, que es hasta el QT.
1- Ritmo
¿Cómo se calcula?, a nuestro nivel me conformo con que sepamos cuando nos
referimos a un RITMO SINUSAL y cuando hablamos de un RITMO NO SINUSAL.
Entonces nosotros vamos primero a definir que es ritmo; que no es más que una
sucesión de al menos tres latidos provenientes de un mismo foco; Ese foco debe ser por
supuesto el foco del marcapasos sinusal o puede ser un foco ectópico.
Un foco ectópico es todo latido o complejo eléctrico que se produzca fuera del nodo
sinusal. Un foco sinusal es todo latido o complejo eléctrico que se produzca en el marcapaso
sinusal. Entonces El ritmo sinusal es la sucesión de al menos tres latidos que provengan del
nodo sinusal o todo ritmo que provenga del marcapaso sinusal (nodo sinusal), NO QUIERO
QUE SE LA VENGAN A DAR DE EXQUISITOS CUANDO YO PREGUNTE QUE ES EL RITMO
SINUSAL, COLOCANDO QUE SI EL RITMO SINUSAL SIGUE DE UN QRS O QUE SU FRECUENCIA
ES DE ENTRE 60 - 100, ESO ESTA MALO SEAMOS DIRECTOS, ESTOS SON LOS CONCEPTOS QUE
YO QUIERO QUE TANGAN CLARO NI UNA PALABRA MAS NI UNA MENOS. EN MEDICINA UNO
NO HABLA DE MÁS NI DE MENOS, YA QUE PUEDE EQUIVOCARSE. ¡ACLARADO!
Entonces ¿como nosotros identificamos el ritmo sinusal?, porque el ritmo sinusal es
todo latido que proviene del marcapaso sinusal y que tiene que tener una sucesión de mínimo
tres latidos.
Normalmente una propiedad del ritmo sinusal es que su frecuencia va entre 60 a 100
latidos por minuto (60x` - 100x`), eso es una frecuencia sinusal normal, cuando yo digo que
aquella persona tiene una frecuencia de 90x` y esa otra tiene una frecuencia de 70x`, ambas
tienen una frecuencia sinusal normal, entendiendo que hay muchos conceptos de los que
consideramos nosotros normales, y lo mejor para comprobar es el concepto estadístico, ya
que el 95% de las personas tienen una frecuencia sinusal que está entre ese rango, porque
probablemente todos nosotros seamos normales, de 100, 95 tenemos casi las mismas
características y hay unos que ni siquiera se llaman anormales por no estar dentro de ese 95%
y los llamamos VARIANTES NORMALES. Entonces claro todo ritmo que baje o sea menor de
60x` de frecuencia sinusal, es una BRADICARDIA SINUSAL. Todo ritmo que sea mayor o se pase
de 100x` (x` significa latidos por minuto), se llama TAQUICARDIA SINUSAL.
Como somos tan exquisitos, si tenemos menos de 40 latidos por minuto, tenemos una
BRADICARDIA SINUSAL EXTREMA.
Bueno es la presencia de la onda P positiva en las derivaciones de Einthoven (DI, DII, DIII),
negativa en AVR y bifásica en V1.
Hay que saber diferenciar si pregunta que es el ritmo sinusal y como se reconoce, ya
que el concepto fisiológico no es lo mismo que como se representa el electrocardiograma
2- Frecuencia
¿Ahora como se mide la frecuencia del ritmo sinusal? Existen muchas maneras de
calcular la frecuencia, en la guía salen, vamos a hacer énfasis a como lo calcularían sin
calculadora, un trazo de papel va a una velocidad de 25 mm/seg, eso es un papel milimetrado
y en ese papel hay cuadros grandes y cuadros pequeños, lo que quiere decir que cada 5mm
hay un corte o una raya gruesa, yo estandarizo el papel, la estandarización es que el papel vaya
a 25mm/seg (calibrado) y que el voltaje, es decir 1 mini voltio sea igual a 10mm.
Que significa esto, que si yo agarro un electro, el saca una tira continua, yo le aprieto el
botón, el papel va a correr a 25mm por segundo, quiere decir que si yo le apretó el botón y
espero un minuto, el debe correr 1500mm, multiplicando 25 por 60 (25 por 60 =1500
milímetros o milisegundos). Si yo tengo un complejo, que hace esto por ejemplo: Para yo
calcular la frecuencia, hay una guía que tiene la frecuencia sinusal y frecuencia GPR, usted
tiene que calcular la frecuencia sinusal, normalmente el latido sinusal va seguido de un
complejo QRS, pero no significa que eso sea así siempre, entonces yo puedo tener un latido
con estas características: tiene una onda P, un segmento PR y un complejo QRS, que quiere
decir que la unión pasa por aquí, llega a la unión auriculo-ventricular y estimula a los
ventrículos, pero puede ser que tenga una enfermedad, que el impulso no pase por aquí, lo
que llamamos un bloqueo auriculo-ventricular, en ese caso el complejo sinusal no va a seguir
de un complejo QRS, sigue siendo un ritmo sinusal en este caso no conducido y en el otro un
ritmo sinusal conducido a QRS.
Entonces yo para calcular la frecuencia del ritmo, es más fácil ver las punticas de los R-
R y este intervalo RR, porque mas se ven, están más filositas y puedo verlas, detallarlas mejor
en el trazado, entonces que pasa por una relación matemática; frecuencia cardiaca en una
regla de 3 debería ser igual a:
F= 1500/Nº de cuadritos que exista entre ese intervalo RR, en este caso que es un intervalo
grande, hay 25 cuadritos. F=1500/25=75latidos, ósea esa persona tiene una frecuencia
cardiaca de 75 latidos por minuto, yo no necesito dejar el papel corriendo un minuto allí para
ponerme a calcular o ponerme a contar cuantos complejos QRS existen, para yo decir la
frecuencia cardiaca de esta persona es de tanto, porque es un gasto innecesario de tiempo,
material, etc. Bueno y si cae antes, dividirías 1500/ vamos a suponer que está en el 2do
cuadrito del 5 cuadro grande (1500/22), pero como ninguno de nosotros va a estar llevando
calculadoras, ni va a estar perdiendo el tiempo sacando una regla de división en emergencia,
se puede obtener una relación matemática un poco más amplia, porque puedo decir que si
cada cuadrito mide 5mm y en un minuto yo recorro 1500mm o 1500 cuadritos pequeños, yo
puedo decir que corre 300 cuadros acá, ya que yo divido fácilmente 1500/5, el nº de cuadritos
que tiene cada cuadro grande y evidentemente será 300, ha entonces puedo saber que si
también quiero hallar la frecuencia de una manera más grandota, puedo calcularla de esta
manera:
F=300/5(nº de cuadros grandes entre el intervalo RR) y da 60, que yo veo igual, de hecho eso
tiene una relación matemática, estos son problemas netamente matemáticos:
3- PR
Tú tienes en la lectura del electrocardiograma además de ondas (P, QRS y T), los
intervalos y segmentos, ¿Cual es la diferencia? los segmentos son solo líneas isoeléctricas y los
intervalos son esas líneas isoeléctricas es decir los segmentos más ondas. Entonces el intervalo
PR seria este (grafica) y el segmento PR seria este (grafica); este complot puede empezar con
una onda R, o una onda QRS y se sigue llamando como dije yo PR, siempre la llamaremos asi.
Entonces que traduce el intervalo PR, que significa, cuando hablamos de intervalos hablamos
de tiempo, cuando hablaba de
periodo refractario absoluto
hablaba de tiempo, eso es otra
cosa que uno tiene que
concretar, esto va (grafica) a un
voltaje y un tiempo
determinado, entonces
fisiológicamente el intervalo PR
no es más que el tiempo que
pasa el impulso eléctrico, solo que fisiológicamente debe emerger desde el nodo sinusal, por
supuesto despolariza la aurícula, atraviesa la unión HASTA el inicio de la activación
VENTRICULAR, al momento que inicia la actividad ventricular hay termina el intervalo PR.
OK, cuánto tiempo tardan ustedes en medir el intervalo PR, saben que no mide mas de
0.20 con la experiencia que uno va viendo uno va interpretando mejor lo que dice el electro,
de hecho la mayoría de los electro traen la medición, el problema del electro es interpretar lo
que significa eso.
4- QRS
Cuando el QRS está ancho lo que significa es que la corriente no pasa bien por el
sistema de purkinje sino que alguna rama tiene problema, y la corriente pasa por el musculo,
cuando la corriente pasa por el musculo y no por la rama de alta velocidad de conducción
entonces dura más tiempo en despolarizarse, entonces en ese tiempo que dura en
despolarizarse es cuando empieza un ventrículo a contrae antes que otro la fase esa de
meseta, entonces pasa como en Venezuela que todo el mundo anda por su lado.
5- EJE
Yo les diré aquí lo que hay que hacer, lo que sale en los
libros es lo que no haremos, cuando resulta ser que
todo proviene del famoso triangulo de istocrates, el
triangulo de istocrates es así (grafica) tenemos a DI, DII
y DIII.
Como lo hago, bueno simplemente DI esta en 0°, con la flechita para acá, este es DII y DIII está
aquí (grafica), y queda esto como un papagayo.
Al eje triaxial yo lo transformo en un eje sexaxial, como hago esto, le intercalo las derivaciones
de Frank Wilson, coloco DI, DII y DIII y las de Frank
Wilson serian avR, avL, avF, entonces cada 30° hay
una derivación; pero lo importante es que cada
derivación del triangulo de istocrates se intercale
una derivación de Frank Wilson.
Ahora esa manera de verla asi, también resulta poco imprecisa y nos basamos también de otra
herramienta, se acuerdan del ejemplo de la pila, normalmente tiene otra derivación por
ejemplo DII buscamos en el electro la derivación mas isobifasica (dos fases iguales, Iso=igual,
Bi=dos) significa que esa resultante si aquí hay dos y aquí
hay dos debe ser prácticamente 0; si buscamos la
derivación isobifasica o la mas isobifasica no nos queda más pensar que el eje, el eje que es un
vector medio de despolarización ventricular un promedio, que el eje esta perpendicular a esa
derivación porque cuando medimos la pila y midamos 0voltios, es que el eje de medición que
estamos agarrando es perpendicular a la zona potencial de electrones (no se que dice se
escucha interferencia de un cel).
Entonces nosotros debemos aprendernos cuales son las derivaciones que están
perpendiculares unas a otras, de una manera mas fácil podemos
aprendernos quienes están perpendiculares una a otras, DI
siempre esta perpendicular a avF, DII a avL y DIII a avR, entonces
yo puedo saber que la mas isobifasica es la que esta mas
perpendicular a él, y también podemos buscar la que tienen
mayor amplitud.
6- QT
El QT siempre lo tenemos hacia el final del complejo QRS hacia la onda T y mide en su
frecuencia cardiaca 3.40 aproximadamente.
QT CORREGIDO:
Intervalo QT es la medida del tiempo entre el comienzo de la onda Q y el final de
la onda T en el electrocardiograma. El intervalo QT entonces corresponde a la despolarización
y repolarización ventricular, se mide desde el principio del complejo QRS hasta el final de la
onda T. Su duración varía según la frecuencia cardíaca y se han desarrollado varios factores de
corrección para este intervalo. El intervalo QT es dependiente entonces de la frecuencia
cardíaca (a mayor frecuencia menor es la intervalo) y tiene que ser ajustado a dicha frecuencia
para su interpretación.
El valor normal del intervalo QT está entre 0.30 y 0.44 (0.45 en mujeres) segundos. El
intervalo QT puede ser medido por diferentes métodos, como el método umbral en el que el
final de la onda T está determinado por el punto en el que se une a la línea base isoeléctrica, el
método tangente en el que el final de la onda T es determinado por la intersección de una
línea extrapolada en la línea isoeléctrica y la línea tangente que toca la parte final de la onda T
en el punto más inferior.