Código GILATNET-FPR-SST-005-

02

FORMATO DE PROTOCLO Aprobación 20/04/20

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Versión 00

DECLARACIÓN JURADA

Yo, …………………………………………………………. identificado con N° de DNI …………………………., con

puesto de trabajo ………………………………………………………, colaborador de la empresa
…………………………………………….

Mediante el presente documento, declaro lo siguiente:

- Que el empleador ha entregado insumos para mi protección: mascarillas y alcohol en

gel.
- Que se me ha informado acerca el correcto uso y manipulación de los insumos antes
nombrados.
- Que los utilizaré en toda actividad asignada.
- Que he sido informado que en caso de deterioro debo notificar inmediatamente a mi
supervisor asignado para la sustitución respectiva.
- Que conozco las responsabilidades que provocaría el incumplimiento de estas
obligaciones.

……………………., de ……………………….. del 2020

………………………………………………..

Firma