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FICHA REGISTRO ACCIDENTES O ENFERMEDADES

NOMBRE COMPLETO CURSO EDAD

Fecha Lugar Horas

NOMBRE PADRES Y/O APODERADO:

DOMICILIO:

NÚMERO TELEFÓNICO EN CASO DE URGENCIA:

HECHO ACONTECIDO:

SÍNTOMAS

Nombre Funcionario (quien recepciona el caso)

Hora retiro estudiante:

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