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“AÑO 

DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA"

FICHA DE DERIVACIÓN AL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

I. DATOS PRINCIPALES: (Llena persona que deriva)


Nombres y apellidos de la estudiante: Franklin Valentino Rodriguez Sonco Edad:…13
Grado y Sección: 1° B Teléfono/celular del estudiante: 926 738 106
Nombres y apellidos del apoderado: Lucia Sonco Mamani Papa: Florentino Rodríguez Añacata
Teléfono/celular del apoderado: 9500611858 (mama) y 939626266 (papá)

Nombre y apellidos de quien deriva: Prof. Marina Gárate Torres Cargo: Docente por horas
Fecha de la derivación: 8/05/2021.
II. MOTIVO DE DERIVACIÓN: (Llena persona que deriva)
El estudiante no ingresa a clases no presenta actividades, se conversa con la mamá ella indica que no le hace caso en
nada el estudiante Franklin cuenta con su celular.
III. ACCIONES REALIZADAS ANTES DE LA DERIVACIÓN: (Llena persona que deriva)
LLamada al apoderado si Llamada a la estudiante/Entrevista a si Reforzamiento pedagógico N0
/Entrevista al apoderado la estudiante virtual, presencial

 ENTREVISTA CON EL APODERADO: vía telefónica con la mamá


 EL ESTUDIANTE NO RESPONDE: Se le ha llamado en varias oportunidades no contesta, se le escribe a su
whatsapp no responde, pero si lee los mensajes
IV.ACCIONES REALIZADAS DESPUÉS DE LA DERIVACIÓN (Llena Psicóloga)
Intervenciones Internas Intervenciones Externas
Orientación Orientación Orientación Evaluación Evaluación Evaluación Evaluación Psicoterapia
Personal Telefónica Por video Psicométrica Psicopedagógica Psiquiátrica Neurológica
Evaluación Orientación Mediación Taller: Evaluación Médica (pediatra, urólogo, etc.)
Vocacional Parental Familiar Tema________________________
Reforzamiento pedagógico en: Otro: _____________________________
__________________________________________________
Horario: Fecha de Inicio: __/__/__

V.CONCLUSIÓN FINAL: (Llena Psicólogo)

FIRMA PERSONA QUE DERIVA José M. Quispe Ccahuana


C.Ps.P. Nª 33953
“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA"

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