MODELO DE INFORME PSICOLÓGICO

MODELO DE
INFORME
PSICOLÓGICO
A continuación se especifica el modelo de informe de madurez psicológica que
el profesional de la Psicología emitirá una vez finalizado el examen y que
deberá ser incorporado a la historia clínica del paciente, sin perjuicio de lo
establecido en el artículo 15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.

1) Datos identificativos

9 Del profesional, incluido número de colegiado.

9 De la persona evaluada.

9 Padre, madre o representantes legales.

2) Fecha de las entrevistas

3) Motivo del informe

El siguiente informe psicológico se emite a solicitud de …………………………

………………..en relación con la valoración de la madurez de
…………………….………………………. Para someterse a una intervención de
cirugía estética……………………. (descripción de la intervención concreta).

4) Metodología

Se indicarán:

9 Áreas exploradas
9 Instrumentos
9 Procedimiento

5) Resultados de la exploración

2
6) Conclusiones:

En las que se determine el grado de madurez (suficiente o no suficiente) para

la intervención.

7) Recomendaciones

Lugar, fecha y firma

Nota: La conclusión que se formula en el presente informe de resultados del

Estudio Psicológico del caso que nos ocupa se refiere únicamente a la
situación que existía en el momento de realizarse el estudio y, por ello, los
resultados no pueden extrapolarse a otras circunstancias o condiciones
ambientales. Por esa razón, en caso de producirse una variación sustancial o
modificación de tales circunstancias del caso, debería procederse a una nueva
evaluación y efectuar un nuevo análisis situacional.