“Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"

"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia"

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ______________________identificado (a) con DNI N° _____________, con domicilio

en ___________________________________ Distrito ___________, Provincia
__________, Departamento _________ DECLARO BAJO JURAMENTO, que la PRUEBA
COVID-19 de fecha ______________ que he presentado a la ONPE, es auténtica y que
los datos han sido consignados por la Entidad que me practicó la referida prueba.

Asimismo, declaro conocer que de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,

información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
determinen las autoridades competentes.

Teléfono:
Correo Electrónico:

Firma: _________________

Cusco, 11 de Marzo del 2021.

OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES

www.onpe.gob.pe