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Código: SIG-FR-04 Ver.

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FORMATO DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD DE
Fecha: 21/04/2021
HERRAMIENTAS DE PODER
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OBRA: Servicio de Control de los Sistemas de Estaciones de Bombeo de Agua Potable en el Ambito de la Gerencia de Producción y Distribución Primaria

Centro de Servicio (Ate, SJL, Breña): Sistema:

Nombre del Inspector: Estación de Control: Fecha:


Operativo
ITEM HERRAMIENTA CÓDIGO A B C D E F G H I J K L M OBSERVACIONES
Si No

10

A= Condición general de la herramienta. F= Almacenamiento adecuado. J= Ajustes correctos con herramienta adecuada. Marcar:
B= Cordones eléctricas o mangueras. G= Guardas y dispositivos de seguridad. K= Mangos / manijas de uso. : Bueno
C= Empalmes y conexiones eléctricas. H= Conexión a tierra o doblemente aislada. L= Herramienta protegida y provista con X : Defectuoso
D= Interruptores y/o botones en condiciones. I= Herramienta equipada con interruptor de interruptor de bloqueo. NA : No Aplica
E= Grietas en caja / carcaza trabajo continuo. M= Tanque combustible

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Responsable de la Inspección Revisado por
Firma y Nombre Firma y Nombre

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