Manejo del absceso y la masa apendicular.

Una
experiencia de 11 años
Zaza Demetrashvili , 1, 2 Giorgi Kenchadze , 2 Irakli Pipia , 2 Eka
Ekaladze , 3 y George Kamkamidze 4

Resumen
La apendicitis aguda es una de las patologías quirúrgicas agudas más
frecuentes. La inflamación en la apendicitis aguda a veces se puede arreglar por
los propios mecanismos de defensa del paciente, mediante la formación de una
masa inflamatoria (un flemón apendicular) o un absceso circunscrito (un absceso
apendicular), que a menudo se presenta como una masa palpable días después
del inicio de los síntomas. . Esta complicación ocurre en 2 a 7% de todos los casos
de apendicitis. 1 , 2
El manejo de la masa apendicular y el absceso es operativo o conservador. Se
necesita más evidencia para identificar qué método es superior. 1 La
apendicectomía inmediata puede ser técnicamente exigente debido a la anatomía
distorsionada y las dificultades para cerrar el muñón apendicular debido a los
tejidos inflamados. De acuerdo con lo anterior, la operación podría terminarse con
resecciones de colon (ileocecectomía o hemicolectomía derecha). 2 - 4
El manejo conservador con apendicectomía a intervalos ha sido tradicionalmente
el manejo del estándar de oro. La necesidad de una apendicectomía de intervalo
después de un tratamiento no quirúrgico exitoso ha sido cuestionada
recientemente ya que el riesgo de recurrencia es relativamente pequeño. 5 -
7
Después de un tratamiento no quirúrgico exitoso de una masa apendicular, el
verdadero diagnóstico es incierto en algunos casos y el diagnóstico subyacente de
cáncer o enfermedad de Crohn (CD) puede retrasarse. 1 , 8 , 9
El objetivo de nuestro estudio es comparar los resultados de la cirugía de
emergencia versus el tratamiento conservador seguido de la cirugía electiva en
pacientes diagnosticados con absceso y masa apendicular.

Materiales y métodos
La investigación se realizó en el Departamento de Cirugía General del Hospital
Central de la Universidad Estatal de Medicina de Tbilisi de N. Kipshidze. Se
realizaron análisis retrospectivos de las historias de 48 pacientes. Los pacientes
con diagnóstico de masa apendicular y absceso fueron tratados en el
departamento, desde enero de 2002 hasta enero de 2013. Una masa apendicular
es un tumor inflamatorio que consiste en el apéndice inflamado, sus vísceras
adyacentes y el omento mayor, mientras que un absceso es un pus -con masa
apendicular. 1 , 5Los pacientes fueron diagnosticados mediante examen físico,
tomografía computarizada (TC) y ecografía. Los pacientes que se han sometido a
una operación de emergencia se definieron como el grupo de cirugía de
emergencia (Grupo 1). Los pacientes bajo tratamiento conservador con
antibióticos, con o sin drenaje percutáneo, guiados por TAC o EE. UU. Y operados
después de 8 a 10 semanas desde el inicio del tratamiento, se definieron como el
grupo de tratamiento conservador, que requirió cirugía a intervalos (Grupo 2 ). La
indicación de drenaje percutáneo fue la existencia de absceso apendicular.
Las características clínicas se recopilaron para cada paciente: sexo, edad,
síntomas principales, duración de los síntomas del ingreso previo, frecuencia
cardíaca, temperatura corporal al momento del ingreso, número de leucocitos,
presencia o ausencia de una masa o absceso en la región ileocecal. y tamaño, y
enfermedades crónicas asociadas. Entre los pacientes que se sometieron a
cirugía, se analizaron los métodos quirúrgicos, el tiempo de operación con y sin
resecciones de colon, el período de hospitalización postoperatoria y las
complicaciones posquirúrgicas. El período de observación de seguimiento fue
desde el día de la primera visita hasta la visita más reciente a la clínica
ambulatoria.
Se utilizaron métodos estadísticos descriptivos para caracterizar cada variable. La
comparación de las variables continuas se realizó mediante la prueba t
de muestras independientes o la prueba U de Mann-Whitney , de acuerdo con la
normalidad de las variables. Las variables categóricas se evaluaron mediante la
prueba de chi cuadrado de dos colas o la prueba exacta de Fisher cuando fue
apropiado. El umbral de significación estadística se estableció en P <0.05. Las
pruebas estadísticas fueron realizadas por SPSS 16.0 (SPSS Inc, Chicago,
Illinois).

Resultados
Un total de 1127 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda fueron operados
durante el período de estudio. Cuarenta y ocho (4,3%) pacientes tenían masa
apendicular y absceso. La edad media del grupo de estudio fue de 41,9 años y la
proporción de hombres y mujeres fue de 25:23. Entre ellos, el grupo de cirugía de
emergencia (Grupo 1) incluyó a 25 pacientes, y el grupo de tratamiento
conservador que requirió cirugía a intervalos (Grupo 2) incluyó a 23 pacientes.
Las características clínicas de la cirugía de emergencia y el tratamiento
conservador, que requirieron grupos de cirugía a intervalos no fueron
estadísticamente diferentes ( Tabla 1 ).
tabla 1
Comparación de las características clínicas entre los grupos de cirugía de
emergencia y cirugía de intervalo.
Entre los pacientes del grupo de cirugía de intervalo, 14 pacientes con diagnóstico
de masa apendicular fueron tratados solo con antibióticos, y 9 pacientes con
diagnóstico de absceso apendicular fueron tratados con antibióticos en paralelo
con drenaje percutáneo guiado por EE. UU. O TC. Un paciente con drenaje
percutáneo guiado por EE. UU. Se sometió a una operación retrasada el día 14
del drenaje debido al empeoramiento de la situación. La cirugía de intervalo se
realizó en los casos de 22 pacientes restantes después de 8 a 10 semanas desde
el inicio del tratamiento conservador.
En el grupo de cirugía de emergencia, se realizaron resecciones de colon
(ileocecectomía o hemicolectomía derecha) debido a una inflamación y adhesión
severas alrededor de la región ileocecal o sospecha de tumor cecal. El examen
histopatológico de las preparaciones en secciones confirmó la apendicitis
perforada en 24 pacientes (de un total de 25 pacientes) y el cáncer cecal en 1
paciente operado en la hemicolectomía derecha. Complicaciones postoperatorias
desarrolladas en 4 pacientes; Todos fueron infecciones de heridas. Ninguno de los
25 pacientes falleció.
En la cirugía de intervalo, se realizó una ileocecectomía en el paciente que se
encontraba bajo drenaje percutáneo guiado por EE. UU. La condición del paciente
empeoró en el undécimo día después del drenaje. En el día 14, el paciente fue
operado como resultado de un proceso abscético progresado. Se realizó una
hemicolectomía derecha en el paciente con fístula intestinal formada en el fondo
de drenaje percutáneo guiado por TC. A este paciente se le diagnosticó la
enfermedad de Crohn con la ayuda de una colonoscopia y se realizó una
hemicolectomía derecha después de 8 semanas de tratamiento conservador. Se
desarrolló una complicación postoperatoria (infección de la herida) en 1
paciente. Ninguno de los 23 pacientes falleció.
Cuando se compararon el grupo de cirugía de emergencia y el grupo de cirugía de
intervalo, los métodos quirúrgicos, el tiempo de operación sin resecciones de
colon, las complicaciones postoperatorias y el período de hospitalización
postoperatoria no fueron estadísticamente significativos o diferentes. El tiempo de
operación con resecciones de colon fue mayor en el grupo de cirugía de
emergencia en comparación con el grupo de cirugía de intervalo. La diferencia fue
estadísticamente confiable ( P = 0.04; Tabla 2 ).
Tabla 2
Comparación de resultados quirúrgicos entre cirugía de emergencia y grupos de
cirugía de intervalo

Discusión
La masa apendicular puede ser la causa de la perforación de la pared apendicular
que conduce a la formación de una masa inflamatoria no solo en el apéndice,
algunas vísceras adyacentes o gran omento, sino también en la formación de
abscesos periapendiculares. 2 , 8 , 10
Hay 3 métodos para el tratamiento de la masa apendicular: cirugía de emergencia,
manejo conservador seguido de cirugía a intervalos, y manejo totalmente
conservador sin cirugía a intervalos. 1 , 2 , 5 , 11 , 12
El método de tratamiento más extendido se considera el método no quirúrgico de
Ochsner (1901). 13 En un entorno moderno, este método implica iniciar el
tratamiento con antibióticos de amplio espectro y terapia de infusión. En caso de
mejoría en la condición del paciente, la cirugía a intervalos se indica después de 8
a 12 semanas. 1 , 9 , 15 , 20 , 22 En caso de existencia o formación de absceso
apendicular, se indica un drenaje percutáneo guiado por tomografía
computarizada o en EE. UU. 2 , 5 , 10 , 14 , 15Si la condición del paciente no mejora, se
debe realizar una intervención quirúrgica. De acuerdo con nuestros resultados, 9
de los 23 pacientes tratados de forma conservadora habían experimentado
drenaje percutáneo guiado por TC o por EE. UU. La condición de veintidós
pacientes (de 23 pacientes) mejoró, solo la salud de un paciente empeoró y la
intervención operativa se realizó el día 14 desde el inicio del tratamiento
conservador. Actualmente, la necesidad de cirugía a intervalos después del
tratamiento conservador es discutible. Los motivos de esta controversia son los
datos que indican la baja tasa de recurrencia de la apendicitis aguda (alrededor
del 10%), si el tratamiento conservador de la masa apendicular y el absceso no se
acompaña de una cirugía a intervalos. 5 - 8 , 16 - 18No hubo pacientes así en nuestro
estudio, por lo que es imposible decir algo sobre este tema. Se reparó un hecho
interesante: 8 de los 22 pacientes que fueron operados después de 8 a 10
semanas de tratamiento conservador, tenían dolor periódico en el área de la fosa
ilíaca derecha durante el período preoperatorio.
El tratamiento conservador se asocia con un riesgo de perder o retrasar patologías
ocultas como el cáncer cecal o la enfermedad de Crohn en aproximadamente el 2
a 3% de los pacientes. 1 , 8 Por lo tanto, las pruebas de conducción como la
colonoscopia, el enema de bario del colon y la tomografía computarizada con
contraste son importantes para la exploración de dichas enfermedades después
del tratamiento conservador. No existe un consenso general sobre el momento
adecuado para realizar tales investigaciones. El tiempo es importante ya que la
masa del apéndice resuelta de forma incompleta puede dar resultados positivos
falsos. Se cree que tales investigaciones pueden realizarse de manera segura 4 a
6 semanas después del episodio agudo. 2 , 9 , 17 , 18Según la literatura, estas
investigaciones son más importantes y necesarias, especialmente en pacientes de
40 años o más. 12 , 17 , 25 Creemos que todos los pacientes deben investigarse con
estas pruebas después de un tratamiento conservador. Nuestros datos indican
que a 1 paciente del grupo de tratamiento conservador (n = 23 pacientes) se le
diagnosticó la enfermedad de Crohn con ayuda de una colonoscopia.
La cirugía de emergencia ocupa un lugar determinado en el tratamiento de la
masa apendicular y el absceso. La alta frecuencia de complicaciones
postoperatorias es el lado negativo de este método. 14 , 16Estas complicaciones son
causadas por el edema y la vulnerabilidad de los intestinos delgado y grueso
adyacentes, y el difícil acceso al apéndice debido a la deformación de las
estructuras anatómicas y la ubicación. La realización de resecciones de colon
(iliocecectomía, hemicolectomía derecha) a veces es necesaria en lugar de la
apendicectomía debido a la inflamación aguda y la adhesión. 1 , 5 , 14 , 16 , 19 , 20La
prevalencia de este método en comparación con el método conservador se debe a
que no se necesita seguimiento longitudinal ni hospitalización repetida debido a la
operación electiva. Este método evita los casos mal diagnosticados y trata
rápidamente cualquier patología ileocecal inesperada que se enmascara como
una masa apendicular. 3 , 4 , 8 , 21 - 25 En nuestro estudio, los resultados del grupo de
cirugía de emergencia y los resultados del grupo de cirugía de intervalo no fueron
estadísticamente significativos, fueron prácticamente idénticos. El tiempo de
operación con resecciones de colon fue mayor en el grupo de cirugía de
emergencia que en el grupo de cirugía de intervalo y eso solo fue un indicador
estadísticamente confiable. Se reciben resultados similares en otras
investigaciones también.2 , 4 Es posible que el tiempo operatorio fuera mayor
debido a la mayor cantidad de pacientes sometidos a resecciones colónicas:
necesidad de incisión más larga, anastomosis, etc. Esto se confirma por el hecho
de que el tiempo de operación sin resección colónica fue idéntico en ambos
grupos.
Se prestó atención al hecho de que la mayoría de las investigaciones con respecto
a los métodos de tratamiento masivo del apéndice son retrospectivas. Desde
nuestro punto de vista, se requieren prospectos controlados aleatorios. Creemos
que la investigación prospectiva sobre la comparación de la cirugía de emergencia
y el tratamiento conservador sin cirugía a intervalos tiene una gran
importancia. Estos estudios responderán muchas preguntas que han surgido en
torno al tema. Según la opinión de los científicos, se necesita investigación
adicional para comprender completamente este tema. 8 , 12

Conclusión
Las técnicas de imagen, especialmente las tomografías computarizadas, son
métodos valiosos para confirmar el diagnóstico de pacientes con sospecha de
masa apendicular y absceso. Según nuestro estudio, podemos concluir que tanto
los métodos de tratamiento de la masa apendicular como el absceso tienen los
mismos resultados. El cirujano debe considerar los síntomas clínicos y los
resultados basados en la investigación para elegir los métodos de tratamiento
apropiados en cada caso particular. Se requieren ensayos controlados aleatorios
prospectivos para comparar los resultados de los 3 métodos de tratamiento de la
masa apendicular.

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