FECHA

DÍa Mes Año

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE

CENTRO DE GESTION Y DESARROLLO SOSTENIBLE SURCOLOMBIANO
REGIONAL HUILA
FICHA DE VERIFICACIÓN DE DATOS BASICOS
DATOS BASICOS
Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombres:

Tipo Doc. TI CC C.EXT No. Fecha Exp. Día Mes Año

Lugar Exp. Dirección
CEL: Correo Electrónico:
CARACTERIZACION DE LA POBLACION

(Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de población)

Abandono o despojo forzado Desplazados por fenómenos

Indígenas Reclutamiento forzado
de tierras naturales
Desplazados por fenómenos Indígenas desplazados
Actos terroristas/atentados Remitidos por el CIE
naturales, cabeza de familia por la violencia
Indígenas desplazados
Adolescente desvinculado de Desplazados por la violencia
por la violencia cabeza de Remitidos por el PAL
grupos armados
familia
cabeza de familia
Adolescente en conflicto con la
Discapacitado cognitivo INPEC Secuestro
ley pena
Discapacitado limitación Sobrevivientes minas
Adolescente trabajador Jóvenes Vulnerables
auditiva o sorda antipersona
Discapacitado limitación
Afrocolombiano Microempresas Soldados Campesinos
física o motora
Afrocolombianos desplazados Discapacitado limitación
Minas antipersonal Tercera Edad
por la violencia visual o ciega
Afrocolombianos desplazados
Discapacitado mental Mujer cabeza de familia Tortura
por la violencia, cabeza familia
Vinculación de niñas, niños,
Amenaza Discapacitados Negro adolescentes relacionadas con
grupos armados
Artesanos Emprendedores NINGUNA
Delitos contra la libertad y la
Gitanos (ROM) Palanqueros
integridad sexual
Personas en proceso de
Desaparición forzada Herido
reintegración
Desplazados discapacitados Homicidio/Masacre Raizales

NOMBRE DEL CURSO A INSCRIBIRSE:

FORMACION ACADEMICA
Básica (1º Grado a 9º Grado) Secundaria (11º Grado)
Nombre Institución Educativa:

Doy fe que la información registrada es verídica

FIRMA No. Documento / Lugar Expedición

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INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO

NOMBRE DE LA CASILLA INSTRUCCIONES

Fecha Colocar la fecha de diligenciamiento del formato
Primer Apellido Colocar su primer apellido
Segundo Apellido Colocar su segundo apellido
Nombre Colocar su nombre completo
Tipo de Doc. Marque con una X su tipo de Documento
N° Colocar número de documento
Fechas Exp. Colocar DIA MES AÑO de expedición de su documento
Lugar Exp. Colocar el municipio donde fue expedido su documento
Dirección Dirección del lugar donde reside ( vereda y/o municipio)

Cel.: Colocar número o números de contacto

Correo Electrónico Colocar correo electrónico

Lea con atención los tipos de población que se enumeran y
marque con una X la que crea conveniente (tener en cuenta que
Caracterización de la población
la población victima debe contar con el número de Registro
Único ce Víctimas (RUV)
Colocar el nombre del programa de formación en el que fue
Nombre del Curso a Inscribirse
seleccionado
Marca con una X el grado de formación que culmino y en el cual
formación Académica
fue certificado
Colocar el nombre de la institución educativa donde culmino sus
Nombre Institución Educativa
estudios
Firma Colocar Firma o nombre
Numero de Documento y lugar
Colocar el número de documento y lugar de expedición
de expedición