Curso de Dirección y Gestión

de las ASIC

Marco Político Conceptual

Dossier de Lecturas
(Artículos y fragmentos de interés)

Caracas, Noviembre de 2017

SECCIÓN ESPECIAL: REFORMAS PROGRESISTAS EN SALUD…
Cambio social y política de salud en Venezuela
Carlos H. Alvaradoa, María E. Martínezb, Sarai Vivas-Martínezc, Nuramy J.
Gutiérrezd, Wolfram Metzgere
En el murmullo cotidiano se escucha que en Venezuela,
hemos abierto [pueblos y gobernantes] las compuertas
hacia otro mundo posible. La multitud está tentada a
recorrer experiencias de vida novedosa
Judith Valencia
Resumen
Este trabajo revisa el cambio social ocurrido en las
últimas dos décadas en Venezuela, que determina
el surgimiento de una nueva política de salud en el
país. Al inicio refiere el contexto político de la
a. Médico Especialista en Salud Ocupacional y
Medicina Física y Rehabilitación, Universidad
Central de Venezuela, Cátedra de Medicina del
Trabajo; Universidad Bolivariana de Venezuela,
Centro de Estudios de Salud Colectiva y Derecho a
la Vida, correo-e: alvarac@gmail.com.
b. Médico de Salud Pública, Maestra en Práctica
Social y Salud, Universidad Central de Venezuela,
Cátedra de Salud Pública; Universidad Bolivariana
de Venezuela, Centro de Estudios de Salud
Colectiva y Derecho a la Vida, correo-e:
mmartint@gmail.com.
c. Doctora en Epidemiología, Universidad Central
de Venezuela, Cátedra de Salud Pública;
Universidad Bolivariana de Venezuela, Centro de
Estudios de Salud Colectiva y Derecho a la Vida
Correo-e: svivasm@gmail.com.
d. Médica Cirujana especialista en Ginecología y
Reproducción Humana, Ministerio del Poder
Popular para la Salud, Hospital Cardiológico
Infantil Latinoamericano “Dr. Gilberto Rodríguez
Ochoa”, correo-e: nuramyg@gmail.com.
e. Especialista en Medicina Tropical Eberhard
Karls Universitaet Tuebingem. Institut Fuer
Trotem- medizin sektion humanparasitologie,
correo-e:. wgmetzger@yahoo.com
Recibido: 16 de febrero del 2008
Aprobado: 15 de marzo del 2008
Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 113 -
década de los años noventas, cuando se
evidencia sociales y políticos que derivan en la
aprobación marco jurídico y legal en materia
de salud. Describe los sucesos sociales y
políticos que derivan en la aprobación de una
nueva Constitución en 1999, que permite dotar
al país de los fundamentos para un nuevo
marco jurídico y legal en materia de salud.
Trata aspectos relativos a la concepción de
salud y el modelo de atención de salud,
surgidos e implantados a raíz del proceso
constituyente. Recoge la reacción de los
sectores económicos y políticos dominantes
ante las políticas ejecutadas por mandato
constitucional. Posteriormente, analiza el
surgimiento de Barrio Adentro y de las
distintas misiones sociales como factores
esenciales del inicio de cambios estructurales
en el país y en las instituciones de salud.
Caracteriza Barrio Adentro y se exponen los
elementos sustantivos para el desarrollo del
Sistema Público Nacional de Salud. Por
último, refiriere el impacto de las nuevas
políticas de salud en la calidad de vida de la
población
Palabras clave: Venezuela, Barrio Adentro,
medicina social
1.- Contexto político y situación de salud en
Venezuela en los años 90s
La declaración de Alma Ata en 1978 y el
compromiso de todos los países del mundo de
impulsar la estrategia de Atención Primaria en
Salud (APS), generaron tanto un amplio
espacio de debate, como la reconstrucción de
una nueva mirada sobre los problemas de
salud colectiva. El reforzamiento del derecho a
la salud para todos y sus principios
estratégicos: la equidad, la universalidad, la
volumen 3, número 2, mayo 2008
interdisciplinaridad, la intersectorialidad, la
participación social y el desarrollo de tecnologías
apropiadas y culturalmente aceptadas
(OMS/UNICEF,1978) plantearon un desafío para
los sistemas de salud. Los países parecieron
asumir con entusiasmo tales postulados; en
Venezuela se desarrollaron un conjunto de
esfuerzos dirigidos a desarrollar los principios de
la APS (Castellanos, 1982). Posteriormente, en
1996, los países miembros de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) se reunieron y
confirmaron su adhesión a los principios que
sustentaban el compromiso de “Salud para todos
en el año 2000” (Sotelo y Moncayo, 1997).
Durante los últimos años de la década de los
ochentas y todos los años noventas del siglo XX,
en Venezuela, así como en la mayoría de los
países de América Latina, con la excepción de
Cuba; se aplicaron las medidas neoliberales
impuestas por el Banco Mundial (BM) y el Fondo
Monetario Internacional (FMI) (Muntaner,
Salazar, Rueda y Armada, 2006). Sus premisas
fundamentales fueron reducir la presencia del
Estado en el financiamiento y ejecución de las
políticas sociales, con la consecuente privatización
de los servicios, descentralización, liberación de
los precios de los productos básicos, incluyendo
los honorarios de la medicina privada, la apertura
de la inversión extranjera, que en materia de salud
se expresó por la presencia de las aseguradoras
privadas de salud y la seguridad social
trasnacionales (Homedes y Ugalde, 2005),(Terris,
1999), (De Vos, De Ceukelaire y Van der Stuyft,
2006). La razón fundamental para la aplicación de
estas políticas en nuestros países fue el déficit
financiero imperante en la región, consecuencia de
la evolución de la economía capitalista
dependiente de nuestros pueblos y la posibilidad
de financiamiento con las organizaciones
internacionales, principalmente estadounidenses,
que imponían a los países sus políticas
económicas y sociales (Armada, Muntaner y
Navarro, 2001).
A mediados de los años 90s, en América Latina se
establecieron algunos de los fundamentos jurídico-
legales para concretar el derecho a la salud, pero
también surgieron valores que se contraponían a la
práctica del mismo. Tal es el caso de las teorías
utilitaristas expresadas en el movimiento del
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neoliberalismo y en la nueva globalización,
que promueven la libertad de los capitales
financieros y el predominio del mercado; en
este contexto, la salud es un derecho
subordinado a estos valores. En los últimos
quince años del siglo XX, las reformas
sectoriales de salud no estuvieron orientadas a
asegurar el derecho a la salud para todos, sino
a transformar el sistema de prestación de
servicios de salud en una expresión más del
mercado (Guerra de Macedo, 2003). Durante
esta etapa, nuevos actores, como el BM y la
Organización Mundial del Comercio,
desplazaron a la Organización Mundial de la
Salud (OMS) a un segundo plano y asumieron
las directrices de las políticas de salud de los
países, lo que trajo como consecuencia el
abandono y la distorsión de los principios
esenciales de APS. Ejemplo de ello es el caso
de diferentes modalidades de atención barata
para los pobres o de programas de atención
focalizada dirigidos a paliar los efectos de la
exclusión social y servir como contención al
descontento popular (San Sebastián, Hurting,
Breilh y Quizhpe, 2005). En el año 2003 se
produjo un documento denominado Informe de
Salud en el Mundo, en el cual los países
retomaron el compromiso de fortalecer sus
sistemas de salud bajo los principios de la
APS, formulados en la Declaración de Alma
Ata (OMS, 2003).
En Venezuela, la aplicación del paquete de
políticas neoliberales recomendadas por el
FMI y el BM se llamó “el gran viraje”
(Fajardo-Cortés y Lacabana, 1993). Condujo a
la revuelta popular de 1989 denominada “el
Caracazo”, que se detonó por el aumento del
costo de la gasolina y del transporte público,
en un pueblo con descontento acumulado, lo
que dejó cerca de 2,000 muertos por las
acciones represivas del gobierno de Pérez
(Terris, 1989), y posteriormente, en 1992,
hubo dos rebeliones militares encabezadas por
el hoy presidente Hugo Chávez y su grupo de
acción político – militar, el Movimiento
Bolivariano Revolucionario MBR200 (Feo y
Curcio, 2004; Harnecker, 2002). En 1994
comienza el gobierno socialcristiano de Rafael
Caldera, con una coalición que incluía desde
los grandes grupos de poder económico y de la
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derecha más tradicional, hasta partidos
considerados de izquierda, como el Movimiento al
Socialismo. Pronto este gobierno se definió a
favor de las propuestas neoliberales (Gamboa,
2000).
Según el indicador de necesidades básicas
insatisfechas, en 1990 el 44.4% de la población
venezolana se encontraba en situación de pobreza.
Entre 1989 y 1995 el índice general de precios de
los bienes y servicios se multiplicó por 20, el de
alimentos y bebidas fue 40 veces mayor en el
mismo período y el ingreso real promedio de las
familias disminuyó en un 66%, con un gasto en
alimentos superior al 60% del ingreso. (Cumbre
Mundial de la Alimentación, 1996).
A finales del gobierno de Caldera se aprobaron un
grupo de leyes sociales relacionadas con la
seguridad social, todas con amplio contenido
neoliberal. Con éstas se decreta, por ejemplo, la
desaparición del Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales y se da entrada a las
administradoras privadas de fondos de pensiones,
de salud y de los llamados riesgos laborales.
(Provea, 1998; Sanoja, 2000). Organizaciones de
derechos humanos denunciaron que con esas
medidas se desmantelaba la estructura de
protección del derecho a la salud a través de una
visión mercantilista, con una organización que
apuntaba a consolidar la visión del Estado como
un prestador de servicios en el “mercado de la
salud” (PROVEA, 1998).
La política de salud implementada en este período
se caracterizó por: reducción del gasto público en
salud, privatización de los servicios a través del
cobro directo o indirecto en los establecimientos
públicos de salud, el aumento de los seguros
privados de hospitalización, cirugía y maternidad
de los trabajadores del sector público, estímulos y
facilidades económicas para la construcción de
centros de salud privados, reducción del cupo de
las universidades para la formación de
profesionales de la salud, bajo el pretexto de
exceso de profesionales, que llevó a la
congelación de nuevas plazas. La salud se
resolvería así con la participación principal del
sector privado, abandono de la atención del primer
nivel y de la estrategia de APS, predominio de las
recomendaciones de las industrias de fabricación
de equipos médicos y medicamentos en los
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protocolos de diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades, deterioro de los
establecimientos públicos de salud existentes,
no construyéndose nueva infraestructura
durante el período. (OPS, 2006; Provea, 1998).
Las reformas iniciadas a mediados de los años
noventas significaban, entre otras cosas,
reducir la intervención del Estado en la
prestación de servicios; establecer tres
modelos de gestión de salud competitivos:
modelo público abierto, con sistemas de
recuperación de costos; modelo de seguridad
social, con acceso restringido; y modelo
privado para la población con capacidad
económica y para los trabajadores del sector
público con seguros privados de
hospitalización, cirugía y maternidad;
convertir a los hospitales y otros
establecimientos públicos en empresas
sociales; desarrollar un sistema escalonado de
tarifas y un mecanismo estratificado de costos
a subsidiar para reducir en un 75% el personal
obrero y administrativo no productor de
servicios de salud (Rondón, 1996).
Otro elemento importante que marcó la
reforma sanitaria venezolana durante los años
90s fue la descentralización. Se aprobaron dos
instrumentos legales: la “Ley Orgánica de
Descentralización y Delimitación de
Transferencia del Poder Público” y la “Ley
Orgánica de Elección y Remoción de
Gobernadores y Alcaldes”. La primera ley
hace una relación de un conjunto de servicios
que deben ser transferido progresivamente a
los entidades federales, destacándose la salud
pública como uno de ellos. Los recién electos
gobernadores comenzaron a solicitar la
transferencia de dicha competencia, la cual
comienza a ser efectiva en 1993, sin previa
evaluación de las capacidades regionales para
asumir el nuevo rol. Esto trajo como
consecuencia que cada gobernación creara
instituciones de salud con diversos modelos de
gestión que oscilaron entre corporaciones,
fundaciones, institutos autónomos y
direcciones regionales de salud. Con la
descentralización se comenzó un proceso de
ampliación y profundización de la
privatización de los servicios públicos, debido
a la urgente necesidad de buscar respuestas a
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los problemas de déficit presupuestario.
Igualmente, se incrementó la participación de
organizaciones de la llamada “sociedad civil”;
organizaciones no gubernamentales sin fines de
lucro, en forma de fundaciones con prácticas
habituales de recuperación de costos; muchas de
las cuales asumieron progresivamente el
funcionamiento de los servicios de salud (Rincón
y Rodríguez, 2004).
El proceso de descentralización promovido por las
reformas neoliberales contribuyó a profundizar las
desigualdades en el acceso a la atención de salud,
en la medida en que redujo los aportes de los
gobiernos centrales a los servicios locales. En
países como Chile y Colombia, en lugar de reducir
los costos, aumentó el enriquecimiento de las
administradoras privadas de servicios de salud
(Homedes y Ugalde, 2005) con una transferencia
cada vez mayor de recursos públicos hacia el
capital privado. La lógica de estas reformas
neoliberales ha sido contribuir con la reproducción
ampliada del capital con una disminución de la
cuota patronal, transformando los beneficios y
servicios sociales en un ámbito directo de
acumulación (Laurell, 1995).
El determinante fundamental de la salud colectiva
es la posibilidad de la población de satisfacer sus
necesidades básicas. La pobreza se convierte así
en el peor enemigo de la salud (Feo, 2003). La
consecuencia para la población del ajuste fue un
claro incremento de la pobreza. Para 1999, el
67,7% de la población venezolana se encontraba
en situación de pobreza. En 1981 el 40% más
pobre recibía el 20% del ingreso nacional,
mientras el 10% más rico recibía el 22%. Para
1997 el 40% más pobre recibió el 15% del ingreso
y para el 2000 el 10% más rico recibió el 33%,
denotando un evidente aumento de la brecha entre
ricos y pobres (Feo, 2003). La situación de
deterioro de las condiciones de vida determinó un
perfil epidemiológico conocido como
acumulación epidemiológica (Núñez,1996). En
éste persisten y se reagudizan los problemas de
salud relacionados con las necesidades básicas de
la población, como son las enfermedades
transmisibles y carenciales y, a la vez, se
evidencia un ascenso progresivo de la morbilidad
y mortalidad por enfermedades crónicas y
degenerativas, a los que se suman los problemas
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de salud colectiva relacionados con la
urbanización, la industrialización y la
expansión del efecto de la sociedad de
consumo, como la violencia (suicidios,
homicidios y accidentes), la
farmacodependencia, el alcoholismo, la
contaminación, el deterioro y destrucción del
ambiente, la exposición a diversos residuos
tóxicos en los ambientes ocupacionales y en la
población en general, con sus consiguientes
manifestaciones crónicas.
En la misma década y como consecuencia del
modelo curativo imperante y la “desinversión”
en el sector salud, muchos de los ambulatorios
de la red pública asistencial venezolana
estaban subutilizados, su capacidad resolutiva
era muy baja, no contaban con medicamentos
ni insumos para diagnóstico y tratamiento y
sus horarios de atención fueron reducidos. En
la mayoría de ellos se implementó el
mecanismo de recuperación de costos a través
de la “colaboración voluntaria” de los
usuarios, con una organización fragmentada de
los servicios. Todos esto trajo como
consecuencia la sobrecarga de la red
hospitalaria, ya de por sí insuficiente, y con
secuelas del mismo déficit presupuestario.
2.- Proceso constituyente y derecho a la
salud
En diciembre de 1998 ganó las elecciones en
Venezuela Hugo Chávez Frías, con una
propuesta abiertamente antineoliberal. Dentro
de las primeras medidas que tomó el nuevo
gobierno estuvo la convocatoria a un proceso
constituyente de amplia participación y la
suspensión de la aplicación de las leyes
privatizadoras de seguridad social y salud del
gobierno anterior. En diciembre de 1999 es
aprobada en referéndum popular la nueva
Constitución de la República Bolivariana de
Venezuela (CRBV) que establece las bases
para la construcción de la nueva República y
que en su preámbulo expresa el propósito de:
…refundar la República para establecer una
sociedad democrática, participativa y
protagónica, multiétnica y pluricultural en
un Estado de justicia, federal y
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 descentralizado, que consolide los valores de la
libertad, la independencia, la paz, la
solidaridad, el bien común, la integridad
territorial, la convivencia y el imperio de la ley
para ésta y las futuras generaciones; asegure el
derecho a la vida, al trabajo, a la cultura, a la
educación, a la justicia social y a la igualdad sin
discriminación ni subordinación alguna;
promueva la cooperación pacífica entre las
naciones e impulse y consolide la integración
latinoamericana de acuerdo con el principio de
no intervención y autodeterminación de los
pueblos, la garantía universal e indivisible de
los derechos humanos, la democratización de la
sociedad internacional, el desarme nuclear, el
equilibrio ecológico y los bienes jurídicos
ambientales como patrimonio común e
irrenunciable de la humanidad (Constitución de
la República Bolivariana de Venezuela, 1999).
En relación con la salud y la seguridad social, la
CRBV señala a la salud como
…un derecho social fundamental obligación del
Estado, que lo garantizará como parte del
derecho a la vida.” (artículo 83); “el Estado
creará, ejercerá la rectoría y gestionará un
sistema público nacional de salud,… integrado
al sistema de seguridad social, regido por los
principios de gratuidad, universalidad,
integralidad, equidad, integración social y
solidaridad… Los bienes y servicios públicos de
salud son propiedad del Estado y no podrán ser
privatizados. La comunidad organizada tiene el
derecho y el deber de participar en la toma de
decisiones sobre la planificación, ejecución y
control de la política específica de las
instituciones públicas de salud (Artículo 84).
El financiamiento del sistema público de salud
es obligación del Estado… (Artículo 85).
Toda persona tiene derecho a la seguridad
social como servicio público de carácter no
lucrativo…La ausencia de capacidad
contributiva no será motivo para excluir a las
personas de su protección… Las cotizaciones…
podrán ser administradas sólo con fines sociales
bajo la rectoría del Estado…El sistema de
seguridad social será regulado por una ley
orgánica especial (Artículo 86).
En relación con el sistema socioeconómico, la
CRBV señala:
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El Estado se reserva… la actividad petrolera
y otras industrias, explotaciones, servicios y
bienes de interés público y de carácter
estratégico (Artículo 302)
Todas las aguas son bienes de dominio
público de la Nación… (Artículo 304)
El régimen latifundista es contrario al
interés social…La ley dispondrá lo
conducente…para gravar las tierra ociosas y
establecerá las medidas necesarias para su
transformación en unidades económicas
productivas…Los campesinos y
campesinas… tienen derecho a la propiedad
de la tierra… (Artículo 307).
Esta Constitución se convirtió en el principal
instrumento para combatir las políticas
neoliberales y la construcción de una nueva
sociedad basada en la garantía de los derechos
sociales fundamentales por parte del Estado,
de manera corresponsable con todos los
sectores de la vida nacional, donde juegan un
papel fundamental las comunidades
organizadas.
Las principales propuestas de salud
implementadas hasta la fecha por el Gobierno
del presidente Chávez, son, en orden
cronológico: La aplicación del Modelo de
Atención Integral de Salud (MAI), la
formulación del Plan Estratégico Social (PES)
y la implementación de la Misión Barrio
Adentro.
3.- Modelo de Atención Integral de Salud
En 1999, el Ministerio de Salud se planteó
como prioridad la reestructuración del nivel
central a través de la aplicación de un modelo
de atención integral a la población y la
creación del Sistema Público Nacional de
Salud. Entre los objetivos más resaltantes del
modelo, destaca la especial importancia que se
le confiere a la promoción de la salud, la
prevención de las enfermedades, la
participación de comunidades organizadas, así
como el fortalecimiento de los
establecimientos del primer nivel de atención
(Rincón y Rodríguez, 2004). En la nueva
estructura del Ministerio de Salud, los
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principios de la APS constituyen las bases que
sustentan el Modelo de Atención Integral (MAI)
en el ámbito de los servicios.
Este modelo promueve la organización de los
servicios en función de las necesidades de las
personas, las familias y la comunidad. Supera la
atención fragmentada y reduce las oportunidades
perdidas para el cuidado de la salud brindando
todas las acciones de salud posibles en el
momento oportuno, según la capacidad resolutiva
del establecimiento y con enfoque de ciclo de vida
y de género. A la consulta clínica diaria se le
incorporaron las consultas preventivas de
promoción y prevención en tres grandes
actividades: atención integral al niño, niña y
adolescente; atención integral a la mujer y
atención integral al adulto y adulto mayor. Toda
persona que acuda a la red ambulatoria de
cualquier edad, sexo u hora, debe recibir los
servicios preventivos que requiera, aunque no los
esté solicitando (Feo, 2003)
La organización no gubernamental Programa
Venezolano de Educación Acción en Derechos
Humanos (PROVEA), en su informe anual 2000 –
2001, identifica como positivo el nuevo marco
constitucional en salud, el discurso estatal y la
implementación de políticas que rescatan el
enfoque integral de salud; destaca igualmente que
en este período el aumento de la cobertura de los
servicios de atención médica y la eliminación
progresiva del cobro directo a los pacientes por los
servicios de salud mejoró la accesibilidad. En 16
estados se inició la aplicación del modelo de
atención integral, tomándose al Estado Aragua
como modelo piloto, donde se evidenció un
incremento de las actividades preventivas y una
disminución de las consultas de emergencia en los
centros de mayor complejidad (PROVEA, 2001).
4.- Plan Estratégico Social del Ministerio de
Salud
El Plan Estratégico Social del Ministerio de Salud
(PES) es un instrumento de planificación política,
creado para desarrollar capacidad de conducción
estratégica y viabilización de cambios sustantivos
en las condiciones de calidad de vida de la
población venezolana.
Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 118 -
En este plan se establecen los principios
orientadores para cumplir en la práctica con el
mandato constitucional de garantizar el
derecho a la salud con universalidad, equidad,
participación popular, solidaridad y gratuidad.
Con este propósito se producen las directrices
para una estrategia de promoción de calidad de
vida y salud, a saber (Ministerio de Salud y
Desarrollo Social. 2003)::
- Orientar la función de las políticas públicas
hacia el imperativo ético de responder a las
necesidades sociales de calidad de vida y
salud.
- Adoptar la estrategia de promoción de
calidad de vida y salud que busca la
preservación y desarrollo de la autonomía de
individuos y colectividades.
- Reorientar el modo de atención mediante la
estructuración de repuestas regulares,
suficientes, integrales y equitativas
conformadas en redes públicas de calidad de
vida y salud en los ámbitos nacional, estadal y
municipal.
- Construir una nueva institucionalidad pública
con capacidad rectora, conducción y liderazgo
dentro de una estructura intergubernamental,
descentralizada y participativa, comprometida
con la transformación de los patrones de
calidad de vida y salud.
Con el PES se establece el marco filosófico y
político requerido para desarrollar los
lineamientos generales del Plan Nacional de
Desarrollo Económico y Social 2001 – 2007
en su eje de equilibrio social. Además, se
constituyó en una herramienta fundamental
para la construcción de la nueva legislación en
salud y el sistema público nacional de salud
(OPS, 2002).
5.- Situación política 2001- 2002 y su
impacto en salud
A raíz de la aprobación de la CRBV se ponen
en marcha las principales decisiones del
gobierno bolivariano en materia de derechos
sociales, con un aumento importante del gasto
público social, que se expresó en: la gratuidad
de la salud y la educación, el incremento del
volumen 3, número 2, mayo 2008
salario mínimo y de las pensiones de vejez, el
reconocimiento de pasivos y otras deudas
laborales, el control de la inflación, que se redujo
de 29,9% en 1998 a 12, 3% en el 2001. En
relación a las condiciones de vida y salud, en este
período se logró reducir la pobreza extrema,
medida según línea nacional de pobreza, de 20,6%
en 1998 a 16,9% en el 2001; la tasa de mortalidad
infantil se redujo de 21,3 x 1000 nacidos vivos
registrados (nvr) en 1998 a 17,6 x 1000 nvr, en el
2001 (Naciones Unidas, 2004).
A partir del año 2001, con la aprobación de un
conjunto de leyes antineoliberales, como la Ley de
Tierras, la Ley de Pesca y la Ley de Hidrocarburos
que sentaron las bases para la nacionalización de
la empresa petrolera y la orientación de estos
recursos hacia el gasto social, Venezuela atravesó
una crisis originada por las acciones
desestabilizadoras y de sabotaje, que incluyeron el
golpe de estado de abril de 2002 (Golinger, 2005);
paro patronal de la industria y el comercio;
paralización de la distribución y venta de
alimentos y medicamentos; paro parcial de la
actividad bancaria y paro médico (Fundación
Defensoría del Pueblo, 2004). Tanto el golpe de
estado como el sabotaje petrolero y el paro
patronal, fueron apoyados por buena parte de los
medios de comunicación privados, tanto dentro
como fuera del país (Fundación Defensoría del
Pueblo, 2004; López, 2006). Esta situación generó
un deterioro agudo de todos los indicadores
sociales, entre ellos, los de salud, que venían de
tres años de franca mejoría. En el 2002, la pobreza
extrema, medida por línea de pobreza nacional,
llegó a 25%, con una inflación de 31,2% y una
tasa de desempleo de 16,2%. La mortalidad
infantil aumentó a 18,6 x 1000 nvr en 2002 y a
18,49 x 1000 nvr en 2003 (Naciones Unidas,
2004; SISOV, 2007 e INE, 2007).
6.- Dimensión conceptual de la salud
El proceso social y político venezolano actual se
ha gestado a partir de múltiples movimientos
sociales que históricamente lucharon para
construir nuevos paradigmas en salud y a oponerse
a la avanzada neoliberal. Durante las jornadas de
Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 119 -
participación popular en el marco de la
Asamblea Nacional Constituyente, en 1999, se
abrieron espacios de encuentro donde se
democratizó la discusión sobre la salud como
derecho y su expresión como producto de un
conjunto de determinantes estructurales y
condiciones que configuran la calidad de vida.
Se avanzó en la concepción de la salud como
parte de una transformación general del
modelo de país, en el cual sea posible la
garantía real de todos los derechos sociales a
través de la democracia participativa y de un
nuevo modelo económico social, basado en la
distribución equitativa de la riqueza.
A partir de la constitución de 1999 se trabaja
en el desarrollo de un nuevo marco jurídico,
para el cual se ha propuesto la siguiente
concepción de salud:
La salud se manifiesta como la condición
individual y colectiva de calidad de vida y
bienestar, es el resultado de condiciones
materiales, psicológicas, culturales,
determinantes sociales, ambientales y
biológicas, y de la organización y
funcionamiento del Sector Salud.
Su realización define la condición de estar y
permanecer sano, ejerciendo cada cual a
plenitud sus capacidades potenciales a lo largo
de cada etapa de la vida.
La salud se considera de relevancia pública,
adquiriendo supremacía en todas las políticas
nacionales y sobre cualquier acción que pueda
contribuir a generar capacidades, medios y
condiciones para garantizar su pleno ejercicio
como derecho, sujetándose a la rectoría del
Estado.
El Estado utilizará la atención primaria en
salud como estrategia para garantizar el
derecho a la salud, elevar la calidad de vida, el
bienestar colectivo y el acceso universal y
equitativo a condiciones, recursos y servicios
de salud, respondiendo a las necesidades
sociales de toda la población, según sus
diferentes expresiones en grupos humanos,
territorios y categorías sociales y acercando la
atención en salud al lugar donde la gente vive y
trabaja (Ministerio de Salud, 2006).
volumen 3, número 2, mayo 2008
7.- Origen de la Misión Barrio Adentro
La difícil situación que atravesó la población
venezolana entre 2001-2002 perfiló una nueva
manera de asumir la política en las comunidades y
su relación con el Estado. Las organizaciones
populares mostraron un nivel creciente de
autonomía y articulación para la acción política.
En febrero de 2003, la Alcaldía de Caracas
contactó a la Embajada de Cuba en Venezuela
para solicitar la colaboración de la Misión Médica
Cubana. En abril de ese año llegaron los primeros
médicos de la Brigada Cubana de Salud, con
quienes se planificó y dio inicio al Plan Barrio
Adentro en un conjunto de barrios del Municipio
Libertador del Distrito Metropolitano. Los
médicos y médicas fueron alojados en las
viviendas de familias que se ofrecieron
voluntariamente para recibirlos y se instalaron y
equiparon consultorios en espacios diversos de la
comunidad, la mayoría en casas de familia. La
llegada de estos médico, así como sus acciones en
las comunidades, fueron posibles por la presencia
de diferentes formas de organización existentes en
las mismas, como, por ejemplo, los Comités de
Tierra Urbana (Alayón, 2005).
Entrevistas e investigaciones de campo muestran
cómo fue la vivencia para las comunidades;
primer, cierta incredulidad ante la posibilidad de
contar realmente con atención médica gratuita y
tan cerca de sus casas, y también la alegría, el
entusiasmo de disponer de una atención a la que
antes no se tenía acceso. La presencia de los
médicos, así como de otros profesionales que
fueron llegando a los barrios con la Misión Barrio
Adentro, como odontólogos, optometristas,
entrenadores deportivos, generaron en las
comunidades una creciente movilización y
organización, que produjo el nacimiento de nuevas
Misiones. La Misión Barrio Adentro y la presión
desde las comunidades hacia las instituciones de
gobierno local y nacional, generaron nuevos
mecanismos de articulación interinstitucional
(OPS, 2006; Ubieta, 2006 y Alayón, 2005).
En diciembre de 2003 el Plan Barrio Adentro se
extendió a todo el territorio nacional, mediante
decreto presidencial que lo estableció como
misión social permanente.
Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 120 -
La Misión Barrio Adentro tendrá como
objetivo la implementación y coordinación
institucional del Programa Integral de
prestación de Atención Primaria de Salud,
estimulación e implementación de expresiones
de la economía social y transformación de las
condiciones sociales, económicas y
ambientales de las comunidades bajo un nuevo
modelo de gestión basado en principios de
interdependencia, coordinación,
corresponsabilidad, cooperación y de
participación activa y protagónica de las
comunidades organizadas (Decreto
Presidencial de creación de la Misión Barrio
Adentro, 2004).
Para el año 2006, la Misión Barrio Adentro
llegó a 8,686 puntos de consulta para el
cuidado médico primario (Ministerio de Salud,
2006) que progresivamente comenzaron a
trasladarse a estructuras construidas en las
comunidades para funcionar como
consultorios populares.
En la medida en que la Misión Barrio Adentro
fue llegando a las comunidades, la
metodología de trabajo de las médicas y
médicos cubanos, que incluye los censos
comunitarios, el diagnóstico de riesgos y
problemas de salud y las visitas domiciliarias,
permitió poner en evidencia una enorme deuda
social acumulada que dio origen a nuevas
estrategias de respuesta y a nuevas misiones.
Así fue, por ejemplo, con las Casas de
Alimentación, que es un programa de la
Misión Alimentación destinado a garantizar al
menos dos comidas diarias a la población más
vulnerable (niños, ancianos y mujeres
embarazadas en situación de extrema pobreza).
Estas casas funcionan en viviendas dentro del
barrio, dotadas con equipos y suministro de
alimentos para atender a 150 personas
diariamente, y son manejadas por la propia
comunidad. Igualmente, la Misión Robinson
nació una vez que se detectó el analfabetismo
y a través de ésta se conoció la deuda social de
atención oftalmológica, misma que dio origen
a la Misión Milagro.
Esta red primaria de atención incluyó la
entrega gratuita de 106 medicamentos
esenciales, que cubren las necesidades a ese
volumen 3, número 2, mayo 2008
nivel. Por otra parte, se identificó la necesidad de
fortalecer la capacidad resolutiva y se concibió
Barrio Adentro II con la construcción y dotación
tecnológica de Centros de Diagnóstico Integral
(CDI) y Centros de Alta Tecnología (CAT).
Otra deuda social acumulada atendida a través de
Barrio Adentro es la rehabilitación para personas
con discapacidad, mediante la creación de las
Salas de Rehabilitación Integral (SRI).
La Misión Barrio Adentro se configuró en redes a
partir de la ampliación progresiva de las
capacidades de dar respuesta y solución a las
necesidades reales de las comunidades,
interrelacionada con el resto de las misiones
sociales. Las misiones sociales son estrategias
suprasectoriales que cuentan con recursos
financieros extraordinarios provenientes de la
renta petrolera, lo cual es posible después de la
recuperación de la estatal petrolera, a partir de
1999. En las misiones participan las instituciones
de todos los niveles del Estado, de manera
articulada, y tienen como objetivo acelerar la
inclusión social y garantizar los derechos humanos
universales contenidos en la CRBV en: salud,
educación alimentación, tierra, vivienda y trabajo.
Constituyen una política social que se diferencia
radicalmente de las políticas de focalización
asistencialistas, ya que avanzan hacia un cambio
estructural. Facilitan un nuevo tejido social, una
nueva institucionalidad de Estado y tienen como
propósito actuar sobre los determinantes sociales
de la calidad de vida. Cada una de las misiones
sociales funciona bajo la coordinación de una
Comisión Nacional, que preside el Ministro del
área respectiva.
Hasta el presente, junto con Barrio Adentro, se
han consolidado: Misión Robinsón I y II
(alfabetización y educación primaria), Misión
Ribas (educación secundaria) y Misión Sucre
(educación universitaria), Misión Identidad
(registro de nacimientos y de identificación),
Misión Negra Hipólita (atención a niños y adultos
en situación de calle), Misión Piar (atención a
comunidades mineras), Misión Mercal (creación
de circuitos de comercialización de alimentos
subvencionados), Misión Che Guevara (formación
para el trabajo y empleo), Misión Milagro
(atención a personas con enfermedades visuales),
Misión Hábitat y Vivienda (atención a familias sin
Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 121 -
vivienda), Misión Guaicaipuro (atención a los
pueblos indígenas), Misión Cultura (acceso a
la expresión y divulgación cultural), Misión
Ciencia (acceso a la producción y uso del
conocimiento y la tecnología) y Misión
Zamora (tenencia de la tierra, financiamiento y
recursos para la producción). Los nombres de
las misiones corresponden a personajes y
hechos de la historia y cultura de Venezuela
(Ministerio del Poder Popular para la
Información y Comunicación, 2007).
8.- Aspectos teóricos y políticos de la Misión
Barrio Adentro
La Misión Barrio Adentro se construye en los
cauces de dos vertientes: una, de
transformación sociopolítica, y, otra, de
transformación socioinstitucional, que
simultáneamente se expresan en tensiones de
fuerzas que apuntan y empujan hacia la
configuración del nuevo sistema público
nacional de salud.
Así, la configuración en redes obedece a un
modelo abierto, que se enriquece y crece con
las personas, con las ideas, que es flexible y
eficaz y, lo más importante, que funciona
porque está basado en un convenimiento ético-
político sobre el proyecto de país y los
resultados que se buscan como sociedad.
Esta organización emergente se constituye
como un sistema que, desde la perspectiva del
pensamiento complejo, es un ‘tejido en
conjunto’ de elementos que interaccionan, se
retroalimentan y se auto-organizan en una
dialógica permanente de
orden/desorden/organización (Morín, 2000), y
en un movimiento constante que incorpora la
incertidumbre, el azar, lo imprevisto y la
posibilidad de que emerja una forma nueva,
una nueva realización. En este sentido, las
redes implican la capacidad de cada actor y de
la conjunción de actores de solicitar y de
permitir “hacer” al otro, a los demás actores,
cosas imprevistas que surgen de la oportunidad
de acción frente a la necesidad y de la
necesidad de acción frente a la oportunidad. Es
así como puede explicarse la organización y la
extensión que va dándose en la práctica en la
volumen 3, número 2, mayo 2008
configuración y aún en la dotación instrumental de
la Red de Redes que es Barrio Adentro.
Desde esta perspectiva también se pone de relieve
una nueva subjetividad en relación a la vida y, de
manera particular, al espacio de lo público.
Emerge otra lógica (González, 1997) que no es
una antilógica, sino otro uso de la razón, de los
saberes de carácter empírico y simbólico,
dialéctico, diferenciado del modo de razonamiento
cartesiano y positivista. De tal manera que,
otorgándole un nuevo sentido a la acción pública,
se han abierto los espacios al saber popular, al
fortalecimiento de la autoestima, a la dignidad, la
identidad y el sentido de pertenencia de nuevos
sujetos de derecho, individuales y colectivos.
Sujetos y subjetividades capaces de resignificar,
rearticular y transformar la realidad, en el espacio
de la participación efectiva y progresiva, de lo
común y lo comunitario, en la superación de sus
necesidades. Espacio desde donde es posible que
surja y se instrumente una redimensión de valores,
tales como la solidaridad, la equidad, la justicia y
el bien colectivo.
Es así que la participación popular deja de ser un
recurso accesorio de la política y se convierte en el
eje dinamizador y orientador de la acción del
Estado, a través de formas de trabajo basadas en la
construcción de poder popular y en la apropiación
colectiva de los recursos de poder político, social,
financiero y científico, en función de las
necesidades y aspiraciones de la población. Es
decir, que el elemento fundamental en el avance
hacia una nueva política de salud es, en esencia, la
democracia participativa. La participación popular
derrota la exclusión política, abre espacios de
encuentro entre los ciudadanos y sus gobiernos y
se concreta en la toma de decisiones consciente y
voluntaria sobre los procesos que nos afectan
directa o indirectamente (El Troudi, Harnecker y
Bonilla-Molina, 2005).
9.- Características de la Misión Barrio Adentro
Promoción y prevención de salud. Constituye un
componente prioritario en los servicios que
promueve la salud a través de acciones dirigidas a
la mejora de las condiciones de vida y de trabajo,
el acceso a la educación y a la cultura, el ejercicio
físico, la conservación del medio ambiente, el
Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 122 -
esparcimiento y el descanso. La
instrumentación de la estrategia de promoción
de salud se define en la "Carta de Ottawa" a
través de 5 áreas: construcción de una política
pública, creación de ambientes de soporte
social, fortalecimiento de la acción
comunitaria, desarrollo de las habilidades del
personal y reorientación de los servicios de
salud (OMS, Salud y Bienestar Social de
Canadá y Asociación Canadiense de Salud
Pública,1986).
Participación Social. Esta participación se ha
expresado en la constitución de un Comité de
Salud por cada consultorio popular (primer
nivel de atención), escogido en asamblea de
ciudadanas y ciudadanos y generalmente
constituido por 10 personas. Para el año 2006
se habían registrado 8,951 Comités.
Tipo de establecimientos. Barrio Adentro I
(primer nivel de atención): consultorios
populares; Barrio Adentro II (segundo nivel de
atención): clínicas populares, centros de
diagnóstico integral, salas de rehabilitación
integral y centros de alta tecnología; Barrio
Adentro III (tercer nivel de atención)
hospitales generales; Barrio Adentro IV
(cuarto nivel de atención): hospitales
altamente especializados, con componente
docente.
Extensión de cobertura y accesibilidad. Para
cumplir con el principio de la universalidad y
de la accesibilidad, se planificó la construcción
de un consultorio popular por cada 250 a 350
familias. La característica fundamental de
estos centros es que se ubican dentro del
barrio, en las zonas excluidas de las grandes
ciudades, donde los terrenos apropiados no
abundan, el apoyo y el compromiso de la
comunidad fue determinante. En relación al
segundo nivel de atención, se planificó la
construcción de 600 centros de diagnóstico
integral y 600 salas de rehabilitación para una
población aproximada de 40.000 a 50.000
habitantes como área de influencia. Se cuidó
que en aquellos municipios muy alejados o de
población indígena se contara con un CDI y un
SRI, a pesar de no tener la cantidad de
habitantes establecida. También se planificó al
volumen 3, número 2, mayo 2008
menos un CAT en cada entidad federal, variable
según la densidad poblacional, para un total de 35
y la adecuación de los ambulatorios urbanos en
clínicas populares, para completar la red del
segundo nivel de atención.
Atención planificada a partir de las necesidades
y no de la oferta. La instalación de los puntos de
consulta de Barrio Adentro en las comunidades de
máxima exclusión se realizó a solicitud de las
comunidades organizadas en Comités de Salud y
considerando las ofertas reales de atención a la
salud preexistentes. De tal manera que no duplicó
la oferta, sino que brinda atención donde no
existía. La red de establecimientos y servicios que
componen la Misión Barrio Adentro se ha
desarrollado a partir de las necesidades y
problemas identificados en un proceso dinámico
de interacción dentro de las comunidades. Una vez
que se inició en diferentes lugares del país, fueron
las comunidades organizadas quienes hacían llegar
la Misión a sus localidades, su funcionamiento
respondió a las situaciones propias de cada una de
ellas.
Organización según niveles de complejidad en
redes. El modelo diseñado en Barrio Adentro se
basa en niveles de complejidad. Barrio Adentro I
es el primer nivel, de baja complejidad
tecnomédica, pero con alta resolución, cerca de la
vivienda de las personas, con énfasis en
promoción de la salud, prevención de
enfermedades y diagnóstico precoz, es
habitualmente la puerta de entrada a la red de
salud. Barrio Adentro II es de segundo nivel, de
complejidad intermedia: exámenes
complementarios en los centros, posibilidad de
hospitalización de corta duración, no más de 72
horas, y posibilidad de tratamiento quirúrgico, así
como la atención de partos normales durante las
24 horas del día. Barrio Adentro III es el nivel que
atiende las patologías, cuidados paliativos
avanzados y otras situaciones de salud que
requieran atención médica especializada y que no
puedan ser resueltas en los niveles anteriores. La
atención se ofrece las 24 horas del día. Barrio
Adentro IV, cuarto nivel de atención, se ocupa de
patologías médico-quirúrgicas de alta complejidad
y especialización, de alto costo y riesgo que no
pueden resolverse en el tercer nivel. Es un nivel de
cobertura y referencia nacional y/o internacional.
Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 123 -
Estos centros son de investigación y docencia
por excelencia. Todos estos servicios son
gratuitos.
Tecnología apropiada y calidad en la
atención. La clasificación de los
establecimientos de salud, según niveles de
complejidad, incorpora a la complejidad
tecnomédica, la complejidad social, cultural,
psicológica y política que significa el
desarrollo de capacidad resolutiva, (Rodríguez,
1991) y que requiere de formación de personal
de salud preparado para enfrentar cada
realidad con tecnología suficiente y apropiada
para producir respuestas oportunas en cada
nivel de atención. Por otra parte, la
organización según niveles de complejidad
busca la racionalización y la distribución
equitativa de los recursos disponibles con un
modelo en redes que permite la interrelación
eficiente del conjunto de servicios y respuestas
que el sistema tiene capacidad para brindar.
Cooperación y solidaridad internacional. En
Venezuela, como en otros países, existe un
déficit muy importante del personal de salud,
en general. A esto se suma una distribución
inequitativa del personal existente,
favoreciendo a los centros urbanos sobre los
rurales y a las zonas residenciales sobre las
excluidas. Con este panorama, es posible
entender que sólo con la presencia de los
profesionales de la salud provenientes de la
República de Cuba fue posible, en tan breve
tiempo, brindar cuidado médico primario a la
población excluida. Barrio Adentro se
convierte así en la mejor muestra de la
integración posible a través de la Alternativa
Bolivariana para América (ALBA).
10.- Primeros avances en salud
Se alcanzó el 100% de cobertura de cuidado
médico primario de 70% de la población
venezolana anteriormente excluida de esta
posibilidad (18,604,196 habitantes para el
2003). Se hizo más equitativa la distribución
de médicos por habitantes, logrando para el
2005 que en las entidades federales de mayor
pobreza, con índices de desarrollo humano
(IDH) inferiores a 0,7 se contara con un
volumen 3, número 2, mayo 2008
médico por cada 1,068 habitantes y los de menor
pobreza con IDH superior a 0,7 contaran con un
médico por cada 1,236 habitantes (OPS, 2006).
La infraestructura ha crecido significativamente,
con una distribución en el territorio y un
equipamiento planificados sobre la base de las
características demográficas y epidemiológicas.
Para el 2007 se han construido y equipado 3,717
consultorios populares, con la meta de completar
una red de 6,569 y convertir al modelo de Barrio
Adentro todos los ambulatorios preexistentes de la
red tradicional. Existen actualmente 8,633 puntos
de consulta de atención primaria funcionando, que
incluyen los que todavía se encuentran en
viviendas e instalaciones de las comunidades.
Además, se cuenta con 4,800 odontólogos y 441
servicios de optometría y referencia a
oftalmología. En el año 1998 sólo existían en todo
el país 1,628 ambulatorios del primer nivel de
atención con personal médico, 800 odontólogos y
ningún servicio de optometría.
Asimismo, la red de Barrio Adentro II, que eleva
la capacidad resolutiva del primer nivel, cuenta en
la actualidad con 12 clínicas populares (antiguos
ambulatorios tipo III, reacondicionados), 417
centros de diagnóstico integral (70% de la meta
programada), 503 salas de rehabilitación integral
(84% de la meta) y 22 centros de alta y tecnología
(63% de la meta). En 1998, en el sector público
había sólo 1 equipo de resonancia magnética y 5
tomógrafos, en el 2007 hay 19 equipos de
resonancia (13 en los CDI, 3 en las clínicas
populares y 1 en el Hospital Cardiológico Infantil
Latinoamericano (HCILA) y 26 tomógrafos (15 en
CAT, 2 en el HCILA, 6 en clínicas populares y 3
en el resto de los hospitales). En 1998 existían
sólo 78 salas de rehabilitación en el sector público,
en la actualidad se dispone de 576 salas de
rehabilitación integral (Ministerio de Salud, 2007).
Entre 2003 y 2007 en el país se construyeron y
dotaron un total de 4,659 nuevos establecimientos
de atención integral a la salud del primer y
segundo nivel completamente gratuitos, mientras
que en las décadas de los ochenta y noventa se
construyeron nada más que 50 establecimientos
públicos de salud (Ministerio de Salud, 2006).
El cambio en la disponibilidad y calidad de los
servicios en el primer nivel de atención ha sido un
Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 124 -
logro importante, todos los médicos y médicas
que laboran en la Misión son especialistas en
medicina general integral, además, en toda la
red hay puntos de atención odontológica y
optometristas.
El desarrollo de una estrategia de promoción
de la salud es un cambio cualitativo profundo
en el modelo de atención y, a la vez, una
herramienta para el acceso y la participación
social organizada en el cuidado de la salud.
Más de 140,000 personas han recibido
formación para promoción de la salud en todo
el país, éstas, a su vez, participan en
actividades de educación permanente. Más de
100,000 niños y niñas fueron formados como
promotores de salud. Por otra parte, en el año
2006, en los puntos de consulta se organizaron
6,087 clubes de embarazadas, 5,443 de
lactantes, 7,336 de adolescentes y 7,858 de
abuelos. Además, se conformaron clubes
específicos de personas con hipertensión, con
diabetes y fumadores. En el marco de la esta
estrategia se inició la transmisión de mensajes
de salud a través de la red de radios
comunitarias alcanzando a 144 emisoras en
todo el país.
11.- Construyendo el Sistema Público
Nacional de Salud
El primer paso para la construcción del
Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) es
la voluntad política, estar convencido de su
necesidad. Durante el proceso constituyente de
1999 se abrieron grandes discusiones públicas
con todos los actores involucrados, el proceso
constituyente venezolano tuvo la
particularidad de que los líderes que lo
llevaron adelante fueron escogidos en
elecciones públicas, el pueblo decidió quienes
iban a elaborar la nueva Constitución, los
constituyentes hicieron una amplia consulta
pública donde podían participar todos los
sectores involucrados: expertos en temas de
salud nacionales e internacionales, sindicatos y
gremios de la salud y las organizaciones
privadas relacionadas con la salud y las
organizaciones sociales del área y los
ciudadanos de a pie.
volumen 3, número 2, mayo 2008
Se acordó que la nueva Constitución incluyera
como mecanismo básico para la garantía del
derecho a la salud, la creación de un SPNS
participativo, regido por los principios de
universalidad, integralidad, equidad y solidaridad;
con financiamiento proveniente principalmente
del fisco nacional, con la posibilidad de aportes y
cotizaciones especiales que irían a un mismo
fondo. Los costos de la salud no pueden ser
transferidos a los usuarios de los servicios, por
tanto, los servicios deben ser totalmente gratuitos
para los usuarios y usuarias (Feo y Curcio, 2004).
La CRBV establece el mandato para la creación
del SPNS integrado al Sistema de Seguridad
Social, señala el financiamiento del sistema como
obligación del Estado y prohíbe la privatización.
Se define el Sistema de Seguridad Social al cual
está integrado el SPNS y se indica que será
regulado por una ley orgánica especial.
(Constitución de la República Bolivariana de
Venezuela, 1999)
En el 2002 se promulga la Ley Orgánica del
Sistema de Seguridad Social (LOSSS) en la cual
se crea un régimen prestacional de salud, en
consonancia con los principios del SPNS, para
garantizar el derecho a la salud como parte del
derecho a la vida (artículo 52). El SPNS garantiza
la protección a la salud para todas las personas
dentro del territorio nacional, sin discriminación
alguna (art. 53). El SPNS integra todas las
estructuras, órganos, programas y servicios que se
sostengan total o parcialmente con recursos
fiscales o parafiscales de manera descentralizada,
intergubernamental, intesectorial y participativa,
bajo la rectoría del Ministerio de Salud, en el
marco de las competencias concurrentes entre las
instancias nacional, estatal y municipal que fije la
Ley que regula este régimen (artículo 54). Este
régimen estará bajo la rectoría del Ministerio de
Salud y se regirá por la ley que regula el régimen
prestacional de salud (artículo 57), (Ley Orgánica
del Sistema de Seguridad Social, 2002)
Como se deduce del articulado de la LOSSS, se
debe crear un instrumento legal que regule el
régimen prestacional de salud y, en consecuencia,
el SPNS. Esta situación, unida a la presión de los
grupos poder económico, gremial y político, ha
generado confusión y retardo en la aprobación de
Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 125 -
la nueva Ley Orgánica de Salud por parte de la
Asamblea Nacional venezolana, que se viene
elaborando desde la aprobación de la CRBV.
En Venezuela se mantiene vigente la Ley
Orgánica de Salud de 1998, elaborada bajo
otra concepción, en los artículos que no
contradicen la Constitución, hasta la
aprobación del nuevo instrumento legal.
Hasta tanto se tenga la ley que instrumente la
unificación de los diferentes entes prestadores
de salud bajo la misma concepción,
organización y administración, se mantendrá
en el país la multiplicidad de ejecutores dentro
de los cuales destacan por su magnitud el
Ministerio del Poder Popular para la Salud
(MPPS), el Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de
Previsión y Asistencia Social del Ministerio de
Educación (IPASME), las direcciones,
secretarías o institutos de salud de las
gobernaciones y alcaldías descentralizadas,
entre otros, que suman en total más de 400
diferentes prestadores de servicios de salud
públicos o financiados parcialmente por el
Estado. En este contexto surge la Misión
Barrio Adentro, con un nuevo modelo en la
concepción, gestión y prestación de los
servicios de salud y con un componente
importante de participación comunitaria desde
el inicio (Briggs y Mantinni-Briggs, 2007).
El proyecto de Redes de Servicios de Salud
propone cuatro redes integradas (ver figura).
Este proyecto de redes surgió de varios talleres
de discusión, con la participación de los
principales entes prestadores de salud, entre
los que destaca el propio Ministerio, la Misión
Médica Cubana en Venezuela, la Secretaría de
Salud de Caracas, el IVSS, el IPASME y la
coordinación Nacional de los Comités de
Salud; dichas redes son:
Red de Atención Primaria: Su centro es la
propia comunidad, en ella conviven y
confluyen las organizaciones comunitarias de
salud, junto con todos los programas sociales
de base popular del gobierno (Misiones
educativas, de alimentación, de cultura,
deportivas, comités de tierras urbanas y
rurales, mesas técnicas de agua, núcleos
volumen 3, número 2, mayo 2008
académicos, entre otros) con los establecimientos
de salud de la localidad, donde se incluyen los
módulos de Barrio Adentro I, el CDI, la SRI, las
salas de odontología comunitaria, las ópticas
comunitarias y los establecimientos del primer
nivel de atención de la red convencional que
progresivamente pasarán a formar parte de Barrio
Adentro I. En esta red deben manejarse los
aspectos relacionados con la salud de la población,
en su concepción más amplia.
Red de Atención Ambulatoria Especializada:
Incluye los establecimientos de salud con
capacidad de atención por especialistas de las
áreas clínicas y quirúrgicas que no requieran
hospitalización o que la misma no supere las 48
horas, estos son las clínicas populares y los CAT
de la nueva red, los Centros Ambulatorios
Urbanos tipo II y III y los hospitales tipo I de la
red convencional. Cuenta también con la
participación de las comunidades organizadas del
área de influencia del establecimiento.
Red de Atención Hospitalaria. Incluye los
hospitales tipo II, III y IV de la red convencional
(Barrio Adentro III) y los hospitales de Barrio
Adentro IV, con la respectiva participación de las
comunidades organizadas tanto en la planificación
y ejecución, como en el control de la gestión
(contraloría social).
Red de Emergencias. Es transversal a las redes
anteriores, constituye la entrada al sistema en
situaciones de emergencia, por lo que todas las
Fuente: Ministerio de Salud. Proyecto de Redes de Servicio de Salud, febrero 2007
Medicina Social (www.medicinasocial.info)
instancias y establecimientos que integran las
redes deben ofrecer las prestaciones de salud
inicial, de acuerdo al lugar donde se presenta la
emergencia y la capacidad resolutiva del
establecimiento.
La propuesta de redes del Ministerio de Salud
señala dos formas de delimitación del espacio–
territorio social de las redes de servicio de
salud a nivel de las entidades federales: el
Municipio, en el cual deben existir las cuatro
redes relacionadas con las instancias
municipales de decisión, tanto de salud como
el resto de las decisiones políticas locales; y el
Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC),
definida como un sistema integrado de
unidades asistenciales, docentes e
investigativas que brindan un servicio de salud
de calidad, dotado de medios diagnósticos y
terapéuticos adecuado, con especialistas
capacitados, dónde se puede resolver el 90%
de los problemas de salud de la población, se
pueda capacitar el personal de salud requerido,
siempre con la participación activa y
protagónica de la comunidad organizada. Para
la delimitación y conformación de las ASIC no
existen criterios rígidos, se deben delimitar
tantas ASIC como sean necesarias para cubrir
las necesidades de atención de salud del
Municipio correspondiente (Ministerio de
Salud, 2007).
- 126 - volumen 3, número 2, mayo 2008
12.- Avances en la mejora de la calidad de vida
entre 1999 y 2007
A pesar de las dificultades derivadas de las
tensiones propias de un cambio social y político
que toca las bases estructurales del modelo de
sociedad, las nuevas políticas públicas del Estado
están dirigidas a incidir sobre los determinantes de
la calidad de vida de la población, reducir la
exclusión y la brecha de la inequidad, a partir de
un enfoque antineoliberal que sitúa la garantía de
los derechos sociales como un deber inalienable
del Estado. Esto sólo es posible a través de la
democracia participativa y del fortalecimiento de
la autodeterminación y la soberanía nacional, en el
marco de nuevas relaciones solidarias con los
otros países, contenidas en la Alternativa
Bolivariana para América (ALBA). Con el ALBA
se propone integrar a los pueblos en múltiples
formas de intercambio de capacidades humanas y
de riquezas territoriales (Valencia, 2005).
El avance en la reducción de la deuda social
acumulada, se observa en aspectos claves de la
calidad de vida. Es así que entre 1998 y 2007, la
pobreza extrema se redujo de 20,6 % a 9,41%.
(Instituto Nacional de Estadística. 2007). La tasa
de mortalidad infantil pasó de 21,3 x 1000 nacidos
vivos registrados a 13 x 1000 nvr (Ministerio del
Poder Popular para la Salud, 2006 e Instituto NE,
2007). La tasa de educación preescolar aumentó
de 44, 7% a 60,6% y la de educación básica de
89,7% a 99,5%. Se alfabetizaron en dos años
1,482,543 adultos. En todo el período, el promedio
de inflación fue de 18,4%, el más bajo en
comparación con los tres gobiernos anteriores
(22,7%, 45,3% y 59,4%) durante los cuales se
aplicaron las recetas neoliberales (SISOV, 2007).
El aumento del salario mínimo, que en el año
2007 se ubicó como el más alto de América
Latina, y la reducción del desempleo, que pasó de
16,6% en 1999 a 6,2% en el 2007 (Instituto
Nacional de Estadística, 2007) son resultado de
una política económica caracterizada por
crecimiento económico con aumento del gasto
social.
La sostenibilidad de esta nueva red de servicios
tiene necesidad de un nuevo perfil de trabajadores
de salud con la calidad y cantidad que el país
requiere, por esta razón se desarrollan programas
Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 127 -
de formación universitaria en medicina integral
comunitaria, odontología y enfermería integral y
gestión de salud, entre otros. Este contingente de
futuros profesionales se encuentra entre el primero
y tercer años de estudios, de un período de 5 años.
Mientras se salda este déficit histórico, el
Convenio Cuba - Venezuela ha proporcionado
personal de salud, equipos y cooperación técnica
para los distintos programas.
Los planteamientos contenidos en el reciente
documento del año 2007 sobre la posición de la
Organización Panamericana de la Salud
/Organización Mundial de la Salud en torno a la
necesidad de renovar la APS y sus valores y
principios, con énfasis en el derecho a la salud, la
equidad y la solidaridad, ponen en evidencia que
el camino que asegurará el logro de la meta de
“Salud para todos” sólo es posible a través de un
cambio social que permita el desarrollo de una
política de salud como la que adelanta Venezuela
(OPS /OMS,2007)
Referencias
Alayón Rubén, 2005. Barrio Adentro: combatir la
exclusión profundizando la democracia. Revista
Venezolana de Economía y Ciencias Sociales, Vol. 11,
No. 3. Caracas.
Armada F., Muntaner C., Navarro V. ,2001. Health and
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volumen 3, número 2, mayo 2008
 DESCPACHO DE LA VICEMINISTRA DE REDES DE ATENCION AMBULATORIA.

SISTEMA PÚBLICO NACIONAL DE SALUD MINISTERIO DEL

PODER POPULAR
RED DE ATENCION COMUNAL DE SALUD PARA LA SALUD.

MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL Y

CRITERIOS PARA SU GESTIÓN
DENTRO DE LA RED DE ATENCIÓN
COMUNAL DE SALUD.

Caracas, Enero de 2016

“Pueblo Victorioso. No podemos optar entre vencer o morir.. Necesario es vencer”

Av. Baralt, Centro Simón Bolívar, Torre Sur, piso 7-Of. 727, El Silencio, Caracas-Venezuela.
Teléfono: (0212-408.03.76 Fax: (0212) 408.03.52 Correo: pna@mpps.gov.ve.
 DIRECTORIO
MINISTRA EL PODER POPULAR PARA LA SALUD
Dra. Luisana Melo
VICEMINISTRA DEL DESPACHO DE REDES DE SALUD COLECTIVA
Dra. Claudia Morón
VICEMINISTRA DEL DESPACHO DE REDES DE SALUD INTEGRAL
Dra. Asia Villegas
VICEMINISTRO DEL DESPACHO REDES DE HOSPITALES
Dr. Francisco Hernández
VICEMINISTRA DEL DEPACHO DE TECNOLOGIA, REGULACION Y
RECURSOS PARA LA SALUD
Dr. Henry Hernández.
DIRECTOR GENERAL PARA LA GESTION DE LA RED DE SALUD COMUNAL
Dr. Gustavo Cedeño
DIRECTOR GENERAL PARA LA GESTION DE LA RED AMBULATORIA
ESPECIALIZADA
Dra. María Elena Coa
DIRECTOR GENERAL PARA EL ASEGURAMIENTO DE LA RED DE SALUD
COMUNAL Y AMBULATORIA ESPECIALIZADA
Dr. Raúl Carbonel

ASESORIA y EDICIÓN
Dr. Joel José Caraballo
Dra. Leonor Franco.

1
 I. PRESENTACION

El fortalecimiento de Barrio Adentro como estrategia permanente para la transformación

del Sistema Púbico Nacional de Salud (SPNS), es la principal Política Pública para
universalizar el acceso a los servicios de salud lo más cercano posible a las personas, la
familia y la comunidad; es por ello que posterior a la definición constitucional del modelo
de atención con un enfoque preventivo promocional e integrado socialmente, surge la
necesidad de evolucionar la organización estructural del SPNS con la concepción de la
Red de Atención Comunal de Salud (RACS) teniendo como base a la integralidad y las
Áreas de Salud Integral Comunitarias (ASIC) como territorio social fundamental.

La RACS constituye un punto de avance en la institucionalización orgánica y definitiva de

la Misión Barrio Adentro que se ha venido construyendo desde el año 2003, integra en si
misma los esfuerzos realizado por el Gobierno Bolivariano en todos los niveles de gestión,
en todo el primer nivel de atención medica e integral de la población. La nueva
institucionalidad del Estado basada en la reorganización geopolítica y el sistema de
agregación comunal ha determinado la aparición de esta red con la más alta participación
del Poder Popular.

El presente documento ha sido elaborado por el Despacho de la Viceministra de Redes

de Atención Ambulatoria con la finalidad de fundamentar, orientar y organizar el trabajo
operativo de fortalecimiento de la Red de Atención Comunal de Salud de acuerdo al
nuevo ordenamiento jurídico y normativo de éste ente rector. Contiene el fundamento
político, jurídico y organizativo del nuevo modelo de atención y los mecanismos para
gestionarlo a partir de la Red de Atención Comunal de Salud en todo el territorio nacional.

2
 CONTENIDO

I. PRESENTACION ....................................................................................................... 2

CONTENIDO ..................................................................................................................... 3

II. FUNDAMENTACION. ................................................................................................. 8

1. Fundamentos políticos y jurídicos: .......................................................................... 8

A. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. 1999. ............................ 8

B. Ley Plan de la Patria 2013-2019. ......................................................................... 8

C. Plan Nacional de Salud 2014-2019. ................................................................. 9

D. Reglamento Orgánico y Resoluciones del Ministerio del Poder Popular para la

Salud. 10

E. Resolución N. 134 del MPPS. ............................................................................ 11

F. Resolución N. 400 del MPPS. ............................................................................ 11

G. Resolución N. 427 del MPPS. ........................................................................ 11

2. CONCEPCIÓN RED DE ATENCION COMUNAL DE SALUD (RACS) .................. 12

Concepto. ................................................................................................................. 12

Características de la Red de Atención Comunal de Salud. ....................................... 12

III. MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL. .................................................................. 13

1. Enfoques del Modelo de Atención. ........................................................................ 13

2. Líneas de Atención:............................................................................................... 13

IV. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LA RED DE ATENCION COMUNAL

DE SALUD. ...................................................................................................................... 16

1. ÁREA DE SALUD INTEGRAL COMUNITARIA (ASIC). ......................................... 16

Concepto. ................................................................................................................. 16

Construcción Social del ASIC. .................................................................................. 17

Principios para la atención en el Área de Salud Integral Comunitaria. ...................... 17

2. FUNCIONAMIENTO DEL ÁREA DE SALUD INTEGRAL COMUNITARIA (ASIC). 18

3
 Objetivos de las Áreas de Salud Integral Comunitarias (ASIC). ................................ 18

Coordinación del Área de Salud Integral Comunitaria. .............................................. 19

Objetivos del Colectivo de Dirección del ASIC. ......................................................... 20

A. Funciones del Coordinador/a del ASIC. ......................................................... 20

B. Funciones de la Coordinación de Atención Integral en Salud y Equipos Básicos

de Salud. ............................................................................................................... 21

C. Objetivos de la Coordinación Docente. ....................................................... 23

D. Objetivos de la Coordinación de Aseguramiento para la atención. ............. 24

E. Objetivos de la Coordinación de Estadística e Información en Salud. ............ 25

F. Participantes voceros o voceras al colectivo de dirección. ............................. 26

Vocera/o del Poder Popular ............................................................................... 27

Objetivos: .......................................................................................................... 27

Funciones .......................................................................................................... 27

Vocero/a de los Trabajadore/as ......................................................................... 28

Atribuciones ....................................................................................................... 28

Facultades ......................................................................................................... 28

G. OTROS ACTIVISTAS NOMBRADOS POR EL COLECTIVO DE

DIRECCION. ......................................................................................................... 28

Activista de Ética para la Vida............................................................................ 29

Objetivo: ............................................................................................................ 29

Funciones. ......................................................................................................... 29

Perfil del Activista de Ética para la Vida: ............................................................ 30

nota: el colectivo de dirección podrá nombrar otros activistas de acuerdo a las

necesidades de cada ASIC. ............................................................................................. 30

V. ESTABLECIMIENTOS DE LA RED DE ATENCION COMUNAL DE SALUD QUE

CONFORMAN LAS ASIC. ............................................................................................... 31

1. CONSULTORIOS POPULARES. .......................................................................... 32

4
 Características según Tipo I, II o III........................................................................... 32

A. Consultorio Popular Tipo 1 (CPT1)................................................................ 32

B. Consultorio Popular Tipo 2 (CPT2)................................................................ 33

C. Consultorio Popular Tipo 3 (CPT3). ............................................................ 33

2. CONSULTORIOS ODONTOLÓGICOS POPULARES (C.O.P). ............................ 33

Características: ..................................................................................................... 34

3. ÓPTICAS POPULARES (OP). .............................................................................. 34

Características. ..................................................................................................... 34

4. CENTROS DE DIAGNÓSTICO INTEGRAL (CDI). ................................................ 35

a) Características. .............................................................................................. 35

b) Servicios que funcionan en el Centro de Diagnóstico Integral (CDI):.............. 35

Servicios de atención a la población .................................................................. 35

5. SALAS DE REHABILITACIÓN INTEGRAL (SRI). ................................................. 37

a) Características. .............................................................................................. 37

b) Servicios que funcionan en la Sala de Rehabilitación Integral (SRI):.............. 37

Servicios de atención a la población .................................................................. 37

Servicios terapéuticos........................................................................................ 37

Servicios de Apoyo a la Atención. ...................................................................... 38

Servicios Generales........................................................................................... 38

VI. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL CONSULTORIO POPULAR (CP). 38

1. CRITERIOS CONCEPTUALES DEL CONSULTORIO POPULAR. ....................... 38

2. ATENCIÓN INTEGRAL A LA POBLACIÓN DESDE EL CONSULTORIO POPULAR

(CP). ............................................................................................................................ 39

a) Propósitos. ..................................................................................................... 39

a) Fases del Proceso. ........................................................................................ 40

3. GRUPO BÁSICO DE SALUD (EBS) del consultorio popular. ................................ 41

5
 Funciones del Grupo Básico de Salud (GBS) del Consultorio Popular...................... 41

A. Funciones del Médico/a en el Consultorio Popular. ........................................ 41

B. Funciones del Enfermero/a en el Consultorio Popular. ................................... 45

C. Funciones del Promotor Integral de Salud en el Consultorio Popular. ........ 47

4. DOCUMENTOS Y REGISTROS APROBADOS PARA LA ORGANIZACIÓN Y EL

TRABAJO DEL CONSULTORIO POPULAR (cp). ....................................................... 49

VII. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL Centro diagnostico integral (Cdi). . 51

1. CRITERIOS CONCEPTUALES DEL CDI .............................................................. 51

2. ATENCIÓN INTEGRAL A LA POBLACIÓN DESDE EL centro diagnóstico integral

(CDI) ............................................................................................................................ 51

Propósitos. ............................................................................................................ 51

3. GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE SALUD DEL CDI (GMS). ............................. 52

Funciones del Grupo Multidisciplinario de salud (GMS) del CDI .............................. 53

A. Funciones del médico/as en el CDI ................................................................ 53

B. Funciones de los Enfermero/a(s) en el CDI .................................................... 55

C. Funciones de los Profesionales y técnico/as en Bioquímica / Bioanálisis en el

CDI. 57

D. Funciones Profesionales y técnico/as en Imagenología en el CDI .............. 58

E. Funciones de los Profesionales y Técnico/as en Gastroenterología en el CDI.

59

4. DOCUMENTOS Y REGISTROS APROBADOS PARA LA ORGANIZACIÓN Y EL

TRABAJO DEL Centro Diagnóstico Integral ................................................................. 60

VIII. IX. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE la Sala de rehabilitación Integral

(SRI) 62

1. CRITERIOS CONCEPTUALES DE la Sala de rehabilitación Integral (SRI) .......... 62

2. ATENCIÓN INTEGRAL A LA POBLACIÓN DESDE la sala de Rehabilitación

Integral (SRI) ................................................................................................................ 62

Propósito ............................................................................................................... 62
6
 3. GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE SALUD DE la sala de rehabilitación Integral
(GMSRI). ...................................................................................................................... 63

IX. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL consultorio Odontológico popular

(COP) 64

1. criterios conceptuales DEL CONSULTORIO ODONTOLÓGICO POPULAR (COP)

64

2. ATENCIÓN INTEGRAL A LA POBLACIÓN DESDE EL CONSULTORIO

ODONTOLÓGICO POPULAR (COP) ........................................................................... 64

Propósitos. ............................................................................................................ 64

3. Grupo Básico de Salud Bucal (GBSB) del COP .................................................... 65

Funciones del Grupo Básico de Salud Bucal (GBSB) ............................................... 65

A. Funciones del Odontólogo/Odontóloga con o sin especialidad: ..................... 65

Investigación...................................................................................................... 68

B. Funciones de la Higienista Dental: ................................................................. 69

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3. MPPS-PNS. 2015. Plan Nacional de Salud 2014-2019. Ministerio del Poder

Popular para la Salud, Caracas, Venezuela: Viceministerio de Salud Integral. 2015.
71

7
 II. FUNDAMENTACION.

1. FUNDAMENTOS POLÍTICOS Y JURÍDICOS:

A. CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. 1999.

Artículos 83, 84, 85 Y 86, 122, 76 y 78. CRBV. (1999). Consagran a la salud como un
derecho, definen el modelo de atención integral generalizada y hace énfasis grupos de
vulnerabilidad social. Los mandatos ordenan que es obligación del Estado garantizar la
salud y promocionar de políticas orientadas al mejoramiento de la calidad de vida,
bienestar colectivo y acceso a los servicios a través de la gestión de un Sistema Público
Nacional de Salud con viabilidad presupuestaria de estricta responsabilidad del Estado y
sus instituciones. Se establecen de forma clara los principios de Universalidad, Equidad,
Gratuidad, Integralidad, Solidaridad e Integración Social que rigen al Modelo de
Atención en Venezuela.

B. LEY PLAN DE LA PATRIA 2013-2019.

El Plan de la Patria establece todas Las directrices generales y específicas para la

ejecución de un Programa Nacional de Actuaciones Integrales a través de la Red de
atención Comunal de Salud para la reproducción de la Salud y la Vida.

El Objetivo Histórico II en su Objetivo Estratégico 2.2.2.10 ordena “Asegurar la

salud de la población desde la perspectiva de prevención y promoción de la
calidad de vida, teniendo en cuenta los grupos sociales vulnerables, etarios,
etnias, género, estratos y territorios sociales”. LPP. (2013)
Objetivos Generales:

“2.2.10.1: Asegurar la salud de la población, a través del fortalecimiento continuo y la

consolidación de todos los niveles de atención y servicios del Sistema Público Nacional de
Salud, priorizando el nivel de atención primaria para la promoción de estilos y condiciones
de vida saludables en toda la población. 2.2.10.3: Articular bajo la rectoría única del
Sistema Público Nacional de Salud a todos los órganos y entes prestadores de servicios
de salud públicos y privados. 2.2.10.9: Fortalecer la atención de la salud sexual y
reproductiva de la población venezolana con énfasis en los sectores de mayor
vulnerabilidad y exclusión. 2.2.10.10: Reducir cargas de enfermedad, mortalidad
prematura y mortalidad evitable con énfasis en mortalidad materna, mortalidad en
menores de 5 años. 2.2.10.11: Articular todos los niveles de protección, promoción,

8
prevención, atención integral y rehabilitación a la salud individual y colectiva en el marco
de Áreas de Salud Integral Comunitarias”. LPP. (2013)

Esta directriz estratégica, dimensiona la forma de asegurar la salud a la población, nótese

como refiere tomar en cuenta los Grupos etarios que sustentan los ciclos de vida, los
estratos y territorios sociales así como los grupos sociales.

La Política Pública que se plantea en este documento, se fundamenta en las directrices

de los objetivos generales de la Salud del Plan de la Patria 2013-2019, la cita anterior
destaca el fortalecimiento de todos los niveles de atención y servicios del Sistema Público
Nacional de Salud, lo cual le da un carácter integrador y aplicable de este programa a
todo el sistema de salud y sus instituciones, así como hace mención especial a la salud
sexual y reproductiva que transversaliza los ciclos vitales, el ciclo vital etario del recién
nacido o nacida, niños o niñas; y define su aplicación en las Áreas de Salud integral
Comunitarias.

C. PLAN NACIONAL DE SALUD 2014-2019.

Las políticas públicas del Plan Nacional de Salud 2014-2019 que respaldan a la
concepción de la Red de Atención Comunal de Salud son las siguientes:

“Política 2. Fortalecer Barrio Adentro a través de la consolidación de la Red

Integrada de Salud, con atención integral y continua, basada en las Áreas de
Salud Integral Comunitarias (ASIC), con subsistemas de gestión
desconcentrados y articulados con el sistema de agregación comunal”. ”.
(MPPS-PNS. 2014, p.103-139).

Política 3. “Desarrollar de programas y proyectos para la prevención y atención

específica de las principales causas de morbimortalidad de la población,
transversalizados por nivel socioeconómico, género, ciclo de vida, etnia y
territorio social”. (MPPS-PNS. 2014, p.103-139).

Política 7. Crear el Sistema Integrado de Información y Vigilancia de Salud del

Sistema Público Nacional de Salud, utilizando la Telesalud como plataforma
para el desarrollo de los proyectos. (MPPS-PNS. 2014, p.103-139).

9
 Política 14. “Promover procesos organizativos de las instancias del Poder
Popular a nivel de las Áreas de Salud Integral Comunitarias (ASIC) que
fortalezcan la convivencia solidaria y el buen vivir en socialismo”. (MPPS-PNS.
2014, p.103-139).

Estas políticas fundamentales dan un salto cualitativo a la visión de las actuaciones

integrales a la salud, en primer lugar reconociendo que en el nivel comunal es de donde
surgen las principales actuaciones que el personal que trabaja para la salud y sus
benefactores, es donde se ejecuta el modelo de atención integral con enfoque preventivo
y promocional. En segundo lugar conceptualizando las actuaciones más allá de la
atención a la enfermedad, sino a otros problemas sociales como la violencia y la
inseguridad; y en tercer lugar, visualizando que desde las comunidades se establece el
denominado sistema de referencia y Contrarreferencia que debe ser regido y garantizado
por el presente programa; articulando así a todo el Sistema Público Nacional de Salud.

D. REGLAMENTO ORGÁNICO Y RESOLUCIONES DEL MINISTERIO DEL PODER

POPULAR PARA LA SALUD.

Con la publicación de la Gaceta Oficial N° 6.189, del 16 de julio de 2.015, donde se dicta
el Reglamento Orgánico del Ministerio del Poder Popular para la Salud (Decreto 1.887),
de la misma fecha, se establece la estructura organizativa y funcional del Ministerio, así
como se establecen y distribuyen las funciones correspondientes a las dependencias que
lo integran (artículo 1). Igualmente, en el Capítulo III de este Decreto se definen y
establecen las funciones de los cinco Despachos de los Viceministros y Viceministras, a
saber: Viceministerios de Salud Integral, Hospitales, Recursos, Tecnología y Regulación,
Redes de Salud Colectiva y Redes de Atención Ambulatoria.

En su artículo 16 el Decreto. 1.887 define que el Viceministerio de Redes de Atención

Ambulatoria está conformado por tres Direcciones Generales, entre éstas la Dirección
General de Gestión para la Salud Comunal (DGGSC) para fortalecer el Sistema Público
Nacional de Salud (SPNS), a través de la creación de la Red de Salud Comunal.

La Dirección General de Gestión para la Red de Salud Comunal es la encargada de

establecer las pautas de atención y funcionamiento de esta red asistencial, también es
responsable de la supervisión, control y operacionalización de la gestión de los
establecimientos de salud y sus servicios asistenciales.

10
 E. RESOLUCIÓN N. 134 DEL MPPS.

Publicada en Gaceta Oficial N°40.708 del 22 de Julio de 2015, mediante el cual se

establece que “Los Comités de Salud quedan facultados para ejercer la contraloría
social sobre todas las instancias y niveles políticos-territoriales de la red de
establecimientos, servicios y programas de salud, promoviendo un modelo de
gestión humanizada, transparente y participativa, en la cual el pueblo participe de
manera activa y protagónica en el control de la gestión de salud” en la misma están
establecidas las atribuciones de los comités de salud a través de los cuales se ejerce el
imprescindible ejercicio del Poder Popular.

F. RESOLUCIÓN N. 400 DEL MPPS.

La Red de Atención Comunal de Salud es creada mediante la Resolución N. 400,

publicada en Gaceta Oficial N. 40.723, del 13 de agosto de 2.015, la cual establece la
“Clasificación de los Establecimientos que conforman el Sistema Público Nacional
de Salud (SPNS), en el Primer Nivel de Atención Médica e instaurarán la Red de
Atención Comunal de Salud”, con lo cual se hace necesario llevar a cabo la
reorganización de la estructura y funcionamiento de esta Red y revisar la definición del
modelo de atención a ofrecer en dichos establecimientos.

G. RESOLUCIÓN N. 427 DEL MPPS.

Publicada en Gaceta Oficial N°40.708 del 22 de Julio de 2015, mediante el cual se

establece que “Serán Implementados mediante la Red de Atención Comunal de
Salud, priorizados por este Ministerio los cuales se mencionan a continuación:
Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, Programa Nacional Ampliado
de Inmunizaciones, Programa Nacional de Control de Enfermedades Transmitidas
por Vectores, Programa Nacional Integrado de Control de la Tuberculosis (Salud
Respiratoria), Programa Nacional de Enfermedades Crónicas no Transmisibles y
Programa Nacional de Promoción y Prevención de Salud”

11
2. CONCEPCIÓN RED DE ATENCION COMUNAL DE SALUD (RACS)

CONCEPTO.

Es el conjunto de establecimientos, servicios, acciones comunales y médicas del Sistema

Público Nacional de Salud, dirigidos garantizar el derecho a la salud de las personas, la
familia y la comunidad dentro del primer nivel de atención.

CARACTERÍSTICAS DE LA RED DE ATENCIÓN COMUNAL DE SALUD.

 Constituye la puerta de entrada y primer contacto de la población con el del

Sistema Público Nacional de Salud (SPNS).

 Aplica un modelo de atención integral por medio de estrategias y acciones

definidas ciclos vitales en todos los territorios sociales bajo su responsabilidad.

 Funciona y se organiza a través de las Áreas de Salud Integral Comunitarias con

un solo plan de trabajo y bajo una sola coordinación.

 Se articula con todo el sistema de agregación comunal a partir consejos

comunales, los comités de salud y las comunas socialistas.

 Gestiona acciones intersectoriales con todas las Misiones Sociales y proyectos

comunales enfocados hacia el buen vivir.

12
III. MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL.

El Modelo de Atención Integral (MAI) es una construcción determinada socialmente

para asegura la continuidad de la atención a la salud con calidad y humanidad en todo el
grupo familiar, resolviendo los principales problemas de salud a nivel individual y colectivo
en su dimensión comunitaria, laboral, escolar y ambiental, bajo la perspectiva de la
determinación social de la salud y actuando sobre todas las determinantes sociales de la
salud, con personal formado y organizados en Grupos Básicos y Multidisciplinarios de
salud de acuerdo a las necesidades existentes, en forma gratuita y universal.

Este Modelo de Atención Integral se ha ido consolidando en el país a partir de la

introducción de la Misión Barrio Adentro, basándose en el precepto constitucional de la
salud como derecho social fundamental, donde la atención comunal se da bajo una forma
de relación entre los servicios de salud y las redes sociales de organización y
participación de las comunidades (instancias del Poder Popular), lo cual implica la
articulación con el conjunto de Misiones Sociales que promueven el mejoramiento integral
de la calidad de vida de las poblaciones hacia el horizonte del Buen Vivir.

1. ENFOQUES DEL MODELO DE ATENCIÓN.

1. Enfoque de Salud como una situación dinámica y que expresa el máximo

grado de felicidad posible basado en la filosofía del Buen Vivir.

2. Enfoque de la Salud como Derecho.

3. Enfoque de desarrollo comunitario y humano y ecológico.

4. Enfoque de género.

5. Enfoque de trabajo productivo.

6. Enfoque de interculturalidad.

2. LÍNEAS DE ATENCIÓN:

Aunque el modelo es en sí una unidad indivisible y no se reduce a ninguna de sus partes,

para gestionarlo desde la Red de atención Comunal de salud, ha sido necesario
dimensionarlo de acuerdo a los ciclos vitales del (de la) individuo(a), la familia y la
comunidad, aquí algunos de sus principales líneas horizontales de atención siguientes:

13
 1. Atención Integral a la Familia.

2. Atención Integral a la Mujer.

3. Atención Integral a la Niña o Niño.

4. Atención Integral al Adolescente.

5. Atención Integral al Adulto(a).

6. Atención Integral al Adulto(a) Mayor.

7. Atención Integral a la Comunidad.

8. Atención Integral al Medio Escolar.

9. Atención Integral al Medio Laboral.

10. Atención Integral al Medio Ambiente.

La gestión del nuevo modelo introduce nuevas forma de gestión y estrategia de

formación del talento humano a partir del concepto de territorios sociales desde la Misión
Barrio Adentro. De allí, que en la Red de Atención Comunal de Salud (RACS) se
mantenga el reconocimiento del Núcleo de Atención Integral de Salud (NAIS) como una
estructura básica para los procesos docentes y asistenciales del Área de Salud Integral
Comunitaria (ASIC), constituyendo esto la base de la Universidad de las Ciencias de la
Salud.

Este modelo continua las garantías de la Salud en la Red Ambulatoria Especializada a

través del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de la Atención Medica y la Gestión
Comunal de la Salud donde se involucran todas las misiones sociales. En ésta Red, las
áreas atención ambulatoria especializadas se centran de forma horizontal y vertical
principalmente en:

1. Atención ambulatoria especializada a la Mujer (Ginecología y Obstetricia)

2. Atención ambulatoria especializada a la Niña o Niño (Pediatría y Puericultura)

3. Atención ambulatoria especializada al(a) Adolescente (Pediatría-Psicología)

4. Atención ambulatoria especializada al Adulto(a) (Clínico-Quirúrgico)

5. Atención ambulatoria especializada al Adulto(a) Mayor (Clínico-Gerontológico)

6. Atención Ambulatoria a la Familia (Med. Familiar, Salud Sexual y Reproductiva)

14
 7. Atención ambulatoria a la Salud Bucal.

8. Atención ambulatoria a la Salud Visual.

9. Atención ambulatoria a la Salud Ambiental.

10. Otras de acuerdo al comportamiento social de las afecciones a la Salud

(Discapacidad, Cardiovascular, ETS, ORL, entre otras)

Estas líneas de atención involucran en sí mismas a todas las Redes de Atención

Ambulatorias del país y los territorios sociales con un sentido preventivo y promocional, al
mismo tiempo definen la organización y funcionamiento de todas las instituciones del
SPNS de conjunto con todos los esfuerzos del Estado y el Poder Popular y con ello
coadyuvar a la construcción de un nuevo modo de vida basado en la filosofía del Buen
Vivir.

15
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93. simposio: interculturalidad en salud

Presentación del Simposio: Interculturalidad en Salud

Una aparente paradoja nos orienta en esta presentación de un simposio dedicado a la salud intercultural en la Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Pública (RPMESP). Por un parte, en un país multicultural y en el cual los problemas de salud pública no son posibles de
abordar sin la referencia a nuestra diversidad de pueblos y culturas, es de imperiosa necesidad referirnos al tema, a esa diversidad cultural de
los pueblos con cosmovisiones sobre la salud y con prácticas y convicciones alejadas de la formación tradicional recibida en las universidades,
pero por otra parte y desde el mismo título de la Revista que continua rindiendo homenaje a la impronta de Claude Bernard con su referencia
a la medicina experimental, pareciera ser este un lugar ajeno para tratar los diversos temas que se vinculan con la salud intercultural y que se
desarrollan en los límites entre la ciencia médica y las ciencias sociales, en particular la antropología y la sociología.

Esa es una razón más para saludar que la RPMESP, que ya ha incluido en números anteriores artículos referidos al tema, desarrolle un simposio
sobre la interculturalidad en salud. Los temas desarrollados no pueden incluir toda la diversidad de abordajes y mucho menos cubrir la amplitud
de temas a la que nos incita la interculturalidad aplicada a la salud, pero la selección de los trabajos intenta mostrar que la interculturalidad
no es un tema privativo de poblaciones indígenas, como lo puntualiza el trabajo de Knipper que extiende su aplicación a Europa y al resto del
mundo, señalando además que las definiciones básicas tienen una complejidad mayor de la que podemos suponer, pero, al mismo tiempo,
una potencialidad enorme. El desarrollo de la interculturalidad y su ingreso en la formación de recursos humanos en salud, se refleja en el
artículo, que dedicado al caso mexicano, pero extrapolable a la realidad latinoamericana, nos presenta Campos. Las relaciones entre la historia
interna de la medicina y el desarrollo de la interculturalidad y algunos de los temas que desarrolla se presentan en el artículo de Salaverry. Los
aspectos lindantes entre la antropología y la medicina son abordados con un sugerente artículo de Fernández-Juárez sobre la cirugía entre las
poblaciones originales de América, desnudando como en las más sencilla de las intervenciones de la medicina occidental se esconde un mundo
de interpretaciones cuando es vista desde la perspectiva de otra cultura. Un tema puntual perteneciente a temores atávicos de la población
andina se refleja en la descripción e interpretación del mito del pishtaco, que periódicamente cobra actualidad.

En general, la interculturalidad en salud es un tema transversal a salud pública y, por tanto, a diferencia de lo ocurrido en otros simposios, no se
intenta agotar el tema que hoy presentamos a través de un conjunto de artículos, el objetivo es incitar a la profundización sobre el tema al lector
habituado a buscar en las páginas de la RPMESP resultados de investigaciones basadas en laboratorio. La complejidad de la interculturalidad va
aparejada con la imperiosa necesidad de incorporarla en la formación de recursos humanos en salud y desde la RPMESP, que cumple también
una vocación docente y difusora de la investigación, se ha abierto sus páginas constantemente a este aspecto de nuestra realidad sanitaria. El
simposio que hoy ponemos a disposición de sus lectores sin duda continuará con artículos que mostraran en el futuro los desarrollos y avances
de lo que en el editorial se ha denominado, la nueva frontera de la medicina.

Oswaldo Salaverry, Editor Invitado

INTERCULTURALIDAD EN SALUD
Oswaldo Salaverry1,2,a
RESUMEN
La interculturalidad en salud es un concepto reciente que se desarrolla como respuesta a reivindicaciones de pueblos
indígenas y de su derecho a la identidad cultural; pero también corresponde a una tendencia global de incorporar el
derecho a la diferencia, que distingue y propicia la convivencia entre distintos grupos culturales en un mismo territorio.
El artículo discute, desde una perspectiva histórica, el desencuentro original entre poblaciones indígenas americanas
y los conquistadores europeos y como este ha marcado en adelante su acceso a los servicios de salud. Se plantean
y discuten algunos de los múltiples problemas actuales vinculados a la interculturalidad como la identificación de los
indígenas y la relación entre derechos humanos e interculturalidad, para finalmente presentar una revisión de la génesis
del concepto de interculturalidad en salud y una muestra de su complejidad de adaptación a la medicina científica a
través de los conflictos que derivan del concepto de síndrome cultural.
Palabras clave: Competencia cultural; Salud pública; Población indígena; Perú (fuente: DeCS BIREME).

1
Director General del Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2
Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico, Doctor en Medicina.

Recibido: 12-02-10 Aprobado: 24-03-10

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93. Interculturalidad en salud

INTERCULTURALITY IN HEALTH

ABSTRACT
Interculturality in health is a recent concept that develops in response to claims of indigenous peoples for their right to
their cultural identity, but also correspond to a global trend of incorporating the “right to the difference”, which distinguishes
and promotes coexistence between different cultural groups in the same territory. The article discusses, from a historical
perspective, the original mismatch between Native American populations and European conquerors that marked out their
access to health services, and discussed some of the many current issues related to, as the identification of indigenous
people and the relationship between human rights and interculturality, to finally present a review of the genesis of the
concept of interculturalism in health and their complexity reviewing the concept of cultural syndrome and his adaptation to
scientific medicine.

Key words: Cultural competency; Public health; Indigenous population; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN PERSPECTIVA HISTÓRICA

Los términos de interculturalidad en salud, salud La evidencia de la diversidad cultural no es un tema

intercultural, enfoque o perspectiva intercultural y otros
semejantes se han introducido en el discurso y en la
práctica de la salud pública en los últimos años, sin que
se haya logrado previamente un adecuado consenso
sobre su significado, sus diferencias o similitudes e
implicancias. Una ya abundante y creciente literatura
médico-científica, utiliza estos conceptos y, diversas
iniciativas, públicas y privadas, algunas de alcance local
y otras de alcance nacional en muy diversos países,
afirman fundamentarse en estos conceptos, sin embargo,
una simple revisión de sus alcances y orientaciones
nos muestra una diversidad que pareciera semejar
la diversidad cultural sobre la que se fundamentan
estos conceptos. Esta realidad tiende a confundir al
profesional de la salud que, por limitaciones derivadas de
su formación académica tradicional exclusivamente en
biomedicina, está muy alejado de las ciencias sociales
y carece, por tanto, de una trama conceptual con la cual
adentrarse en las complicaciones de la incorporación de
los aspectos culturales de la práctica sanitaria.
El presente artículo revisa en forma introductoria algunos
de los aspectos vinculados con la interculturalidad, su
origen y en particular, a la interculturalidad en salud como
un elemento que contribuye para que los profesionales
de la salud aborden el tema desde una perspectiva de
competencia cultural.
Hay una enorme diferencia entre los discursos que
son de difícil acceso por la propia naturaleza del tema
tratado y aquellos en que la oscuridad deliberada
de la prosa oculta cuidadosamente la vacuidad o la
banalidad. Sokal, Alan & Bricmont, Jean. Imposturas
intelectuales.
contemporáneo, es tan antigua como la humanidad,
desde los albores de la antigüedad los viajeros han
dejado evidencia de su sorpresa al comparar las lenguas,
religiones, costumbres y las muy diversas formas
de apropiarse y explicar la realidad que desarrollan
distintos pueblos (1). Esta constatación, sin embargo, no
trascendía el dato, la referencia y su asombro; si alguna
explicación se brindaba a esta diversidad era de carácter
mítico, vinculándolo más con la propia historia que con
la ajena. En occidente, esta forma de relacionarse con
el otro, con lo extraño y ajeno, se mantiene hasta la
edad media, los libros de viajeros se referían a lejanos
imperios como el de Catay y, al describir sus costumbres,
el estilo no se diferencia, en su carácter descriptivo, a
los de la época clásica (2). Algo más tenían en común
ambos grupos de relatos: se referían mutuamente a
sujetos lejanos que podían exacerbar su asombro pero
con los que no mantenían una relación de compartir
espacios, eran en su sentido más profundo el extraño,
el otro (3). Corresponde al periodo de difusión imperial de
la cultura europea los primeros intentos de explicación
de esta diversidad, de la busca de una interpretación ya
no para un conocimiento lejano sino para interacciones
directas y complejas. Son un ejemplo las discusiones,
en el siglo XVI, sobre los pobladores americanos, las
que pretendían entender la naturaleza de los indios
(nombre equivocado que persistió) como diferente
a la naturaleza de los europeos y, por tanto, una
justificación para su esclavización. Dada la evidencia de
las complejas culturas encontradas se cuestionó esta
primigenia intención y la conocida disputa entre el padre
De las Casas y Juan Ginés de Sepúlveda es el episodio
culminante. La autoidentificación de los europeos
como cultura superior y su derecho de esclavizar a

81
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
los indígenas se basaba en la posesión de la razón,
que su vez se expresaba en la capacidad de recibir la
doctrina cristiana. No se podía alegar como fundamento
que los indígenas americanos no conocían la doctrina
cristiana, pues evidentemente, eso era consecuencia
de una acción humana, la evangelización no había
llegado a ellos aún, pero la discusión se centraba en la
capacidad que tuvieran para aceptarla y comprenderla.
Los alegatos, en uno u otro sentido, sientan las bases
de lo que será en los sucesivos siglos la enfrentada
relación entre unos conquistadores pertenecientes a una
cultura a su vez mestiza como la castellana de la época
y la diversidad cultural aglutinada arbitrariamente como
única y homogénea ante la mirada del conquistador.
Aunque doctrinariamente la posición de De las Casas no
fue la ganadora, su exposición de los abusos cometidos
contra los indígenas dio lugar a que la corona española
emitiera las llamadas “Leyes Nuevas” que prohibían la
esclavitud de los indios y consideraba a los naturales
como individuos, susceptibles de recibir la doctrina
cristiana y por tanto pasibles de ser súbditos, pero al
mismo tiempo como seres disminuidos, infantilizados y
por tanto necesariamente sujetos a un tutelaje por los
conquistadores civilizados, este último era el argumento
central de la tesis de Sepúlveda, por lo que la polémica
en realidad no quedo resuelta (4).
El caso del imperio español en América, no sólo fue
una primera evidencia de la diversidad cultural y de
las complejas relaciones entre culturas, sino también
de una primera relación intercultural en salud. Los
conquistadores, y luego los emigrantes españoles,
establecieron en la práctica dos sistemas sociales
coexistentes en los territorios de ultramar, a los que
se referían como una “República de españoles” y una
“República de naturales”, cada una de ellas sometida
a sus propias exigencias y regulaciones, dentro del
marco de la obediencia al soberano metropolitano (5).
En el campo de la salud el afán proteccionista a los
pobladores indígenas, que atraviesa toda la legislación
indiana, no se correlacionaba en lo absoluto con lo que
ocurría en la realidad. Incapaces de percibir que en
las sociedades americanas, en la andina por ejemplo,
el sistema sanitario estaba estrechamente vinculado
con los aspectos religiosos y mágicos, (aunque el
sistema sanitario español tenía igual naturaleza) (6), por
inspiración de las órdenes religiosas que se afincaron
en las nuevas tierras se desarrolla durante la segunda
mitad del siglo XVI la llamada “extirpación de idolatrías”
que, conducida por sacerdotes que no supieron distinguir
en los sanadores nativos el componente curativo de sus
prácticas de los aspectos mágicos y religiosos que estas
conllevaban, llevaron a la destrucción el sistema sanitario
andino prohibiendo el ejercicio de sus curaciones y
castigando a quienes las enseñaran o practicaran. En el
82
Salaverry O
transcurso de dos o tres generaciones se perdieron siglos
de conocimientos acumulados. Sobrevivieron prácticas y
conocimientos aislados los cuales incorporados en los
conocimientos colectivos pasaron a ser componentes de
un sistema de medicina popular o, como luego se llamaría,
medicina folklórica (7). Aun así, y dadas las limitaciones
de la medicina occidental, esa medicina popular es
el antecedente y la base de las diferentes medicinas
tradicionales que se desarrollaron en el mundo andino
y mesoamericano, paralelamente a la hegemonía de la
medicina occidental con sus limitaciones y avances.
La referencia anterior no sería sino la constatación de
una más de las tantas pérdidas culturales propias de
todo proceso de conquista, sino fuera también la base
para que se implantara un sistema sanitario diferenciado
por castas que dio inicio a la marginación del poblador
indígena. La desaparición del sistema sanitario indígena
se reemplazó, en el ámbito urbano, con la caridad
cristiana que creó “Hospitales de naturales” (8). Estos
establecimientos brindaban atención a los indios, pero
se entendía esta atención como dar asilo al moribundo
o al que padece una enfermedad grave mientras se
expresaba la voluntad divina que lo sanaría o lo llevaría
a la muerte, en cuyo caso, al haber accedido, dentro
del hospital, a la atención religiosa se tendría un “buen
morir”. El choque cultural entre las concepciones nativas
del proceso de enfermedad y curación y las propias de la
medicina española del siglo XVI condujeron a un resultado
inevitable: la firme convicción de los pobladores nativos de
que los establecimientos de salud eran sólo un lugar para
morir y en los cuales, por cierto, no entendían en absoluto
las causas de enfermedad, según ellos la percibían
desde su cosmovisión. La progresiva desvalorización y
estigmatización del indio también alcanzó la medicina;
a la inicial admiración de los conquistadores por las
habilidades terapéuticas y quirúrgicas de los nativos le
sucedió un progresivo menosprecio oficial a sus prácticas,
ya no por razones religiosas que la vinculaban con actos
demoniacos, sino porque paralelamente a la destrucción
de los conocimientos indígenas, se fue construyendo una
imagen del indio como un ser ya no sólo infantil, como fue
su primera interpretación, sino como un ser degenerado
en lo físico, en lo moral y en lo intelectual (9). Siendo esa la
percepción generalizada, como podría esperarse de ellos
una medicina que fuera comparable con la occidental.
Encontramos así, una mirada oficial que protegía la salud
de estos súbditos disminuidos, como se consideraba a
los indígenas, pero una desvalorización y estigmatización
social que llevó a que el término indígena fuera considerado
peyorativo y, por tanto, rechazado por los pobladores
andinos, quienes hasta la fecha continúan identificándose
como miembros de una etnia pero rechazan el término
indio y se autorefieren como campesinos.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
A comienzos del siglo XIX, se forman las repúblicas
americanas, pero no como resultado de una reivindicación
de los derrotados históricos, es decir las etnias indígenas
subyugadas, sino como una revolución criolla, urbana y
bajo el influjo de la revolución francesa y norteamericana.
Su énfasis en los derechos políticos y ciudadanos no
aportó nada a las grandes masas campesinas que
participaron en el proceso sólo como enrolados a la fuerza
en los ejércitos organizados por ambos bandos en disputa.
Implantada la república la situación de los indígenas
no mejoró y al contrario en algunos casos empeoró. El
antiguo “tributo indígena” herencia de su condición de
conquistados, se mantuvo durante la república, cambiando
el nombre por “contribución indígena” (10). En particular
en el aspecto hospitalario, como los preceptos de la
revolución emancipadora suponían crear una republica
de ciudadanos con idénticos derechos, se suprimieron los
hospitales por castas, y otras medidas protectoras propias
del régimen disminuido en que los había mantenido el
virreinato. Ese paso formal de indios a ciudadanos (11), sin
ningún avance real, fue el marco en el cual las repúblicas
mantuvieron la invisibilidad del indio.
MULTICULTURALIDAD, MULTICULTURALISMO
E INTERCULTURALIDAD
Antes de intentar acercarnos al concepto de
interculturalidad debemos orientarnos en términos y
conceptos que podrían llevar a confusión. Uno de ellos es
la multiculturalidad de la que deriva el multiculturalismo,
pero lo que parece ser un juego de palabras es en
realidad una distinción importante, la multiculturalidad
es el reconocimiento, la constatación de la existencia
de diversas culturas en un mismo territorio, sean
estas originarias, inmigrantes o derivadas o variantes
de una cultura hegemónica. En ese sentido, diversas
legislaciones nacionales, habiendo ya abandonado el
simplismo de la nación culturalmente homogénea, se
autodefinen como multiculturales por la existencia en
su territorio de pueblos originarios, pero en realidad
el multiculturalismo no está enfocado exclusivamente
a los pueblos indígenas, nativos u originarios; sino
a las diferencias culturales que pueden observarse
en una sociedad, independientemente de cual es el
origen o naturaleza de esta diversidad de culturas. De
la multiculturalidad se deriva el multiculturalismo, pero
este no es una simple aplicación o consecuencia de
la multiculturalidad: identifica una actitud de respeto
frente a la diferencia cultural cualquiera que sea la
naturaleza de esta, por tanto, trasciende el componente
étnico, pues las diferencias culturales no se limitan o
derivan de las diferencias étnicas. El multiculturalismo
se genera dentro de la cultura occidental como una
expresión del derecho a la diferencia, a la diversidad, y
Interculturalidad en salud
no necesariamente por su componente étnico. En ese
sentido, el multiculturalismo, de amplio desarrollo en los
países desarrollados, ha sido importante en los procesos
de reivindicación de distinto grupos marginados por
opciones diversas: religiosas, sexuales entre otras y ha
permitido que alcancen sus derechos (12).
Puede interpretarse las reivindicaciones indígenas
como un caso especial dentro del multiculturalismo
pero con una notable diferencia, en todos los casos los
pueblos indígenas han desarrollado una cultura propia,
previa o simultáneamente a la cultura hegemónica en un
determinado territorio, y por diversas razones históricas
han devenido en culturas dominadas, subyugadas o que
se mantienen en territorios aislados dentro de un mismo
país. Sus reivindicaciones por tanto, al referirse a la
supervivencia de una cultura viva, o con más precisión
sobreviviente al contacto con la cultura hegemónica, son
de naturaleza distinta a las del derecho a la diferencia.
Por otra parte, el multiculturalismo, en general, no
busca la interacción con la cultura que lo rodea, sino
el definirse como comunidad separada, delimitada
claramente y homogénea a su vez, y entiende que la
relación entre culturas o subculturas es de tolerancia
mutua, sin avocarse a la búsqueda de contactos y
mutuos aprendizajes que deriven de ellos.
El concepto de multiculturalismo, se desarrolla, en
particular en Estados Unidos, en el campo educativo
dando lugar al biculturalismo, solución apropiada para
la sociedad norteamericana que supone que un mismo
individuo puede recurrir a elementos pertenecientes
a dos culturas diferentes y hasta contrapuestas y, sin
embargo, separar claramente entre ambas a voluntad. Tal
es el caso de la educación bilingüe, que se practicaba en
Estados Unidos y que también llega a diversos países de
America Latina. Luego de algunos años de aplicación de
este modelo de educación bilingüe, los cuestionamientos,
en América Latina, se acrecientan a fines de los años 60,
acusando que este modelo educativo no resultaba en la
conservación de las lenguas nativas y de la cultura nativa
en que se sustentaba esa lengua, sino todo lo contrario;
el contacto en supuesta equidad de las dos culturas en
realidad se efectuaba en un marco de preeminencia y
ventaja de la cultura dominante sobre la cultura dominada,
induciendo a los jóvenes a abjurar de sus patrones
culturales originarios y reemplazarlos por los de la cultura
dominante, que se percibía como superior. Se producía
así la aculturación de las comunidades indígenas y la
homogenización del castellano como lengua oficial y del
poder, relegando los idiomas nativos y despojándolos de
su carácter vivificador de la cultura.
En un intento de continuar con los intercambios, pero
despojándolos del carácter inequitativo, surge la idea de
83
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
una educación intercultural (13). Esta perspectiva educativa
se basa en la idea que la cultura de las comunidades, de
todas las comunidades y no sólo las indígenas o nativas,
se define por su interacción mutua con otras culturas /...
La cultura sólo puede ser pensada y vivida, conjugada
o declinada en plural.../ (14). La interculturalidad se
torna así, no en una consecuencia de la voluntad de
interactuar sino el elemento central que ha permitido el
desarrollo y evolución de las culturas; y ese encuentro y
mutua fundamentación, que ha ocurrido históricamente
y ha creado las culturas existentes, se puede propiciar
continuamente creando un marco educativo en el cual,
con equidad y con respeto mutuo, interactúen individuos
de culturas diversas en la búsqueda activa de un mutuo
aprendizaje
Bajo este marco interpretativo, la interculturalidad que
surge desde el campo de la educación tiene, en los
años 70, simultáneamente dos ámbitos de desarrollo:
América Latina y Europa. En el caso de América Latina
tal como se indicó, como consecuencia de la crítica de
la educación bilingüe y, en Europa, ante las primeras
oleadas de inmigrantes musulmanes, latinoamericanos
y asiáticos, que generan realidades sociales no vistas
anteriormente. No es por cierto la interculturalidad
una opción unánimemente aceptada, ni en el campo
educativo ni en la antropología, y el desarrollo y la
difusión del concepto de interculturalidad hacia nuevos
campos derivó de factores político-sociales, en particular
en America Latina.
Los movimientos indígenas o la corriente del indigenismo,
hasta bien entrado el siglo XX era más bien de carácter
romántico y pasadista, se definía con más facilidad por
su rechazo al pasado que por su apuesta por el futuro,
pero sobre todo tenía una característica, en su mayoría,
los adherentes a estos movimientos no eran los propios
indígenas sino intelectuales, muchas veces regionales
o provincianos, que asumían el rol de defensores de
los pueblos originarios, en muchos casos con severas
contradicciones internas y limitaciones conceptuales. La
ideologización de las reivindicaciones planteadas por
las propias organizaciones indígenas se inicia en esa
misma década del 70, marcada por diversos regímenes
autoritarios, militares o no, que al buscar afianzar su
base popular difundieron un nacionalismo que, entre
otros puntos glorificaba un pasado precolombino y
ancestral que tenía continuidad en los actuales pueblos
campesinos e indígenas. La rápida autonomía que
desarrollaron los movimientos indígenas frente a estas
propuestas que pretendían utilizarlos en proyectos
políticos fue una muestra de su creciente capacidad de
crear una agenda propia. Era el momento adecuado
para encontrar una orientación de sus reivindicaciones
y con el apoyo de diversos científicos sociales pronto
84
Salaverry O
los movimientos indígenas asumieron la perspectiva
intercultural.
PUEBLOS INDÍGENAS
La interculturalidad presupone la interacción entre
distintas culturas, pero también que estas culturas
estén previamente identificadas, como condición
necesaria para que exista un reconocimiento. De allí
la importancia de la determinación de los pueblos
indígenas, lo cual a su vez implica el reconocer un grupo
humano diferenciado de los demás y luego acceder a su
identidad. La mirada homogeneizadora con la cual los
europeos clasificaron a los nativos americanos, todos
ellos como “indios” no fue un buen comienzo; una vez
más la historia nos brinda un derrotero para acercarnos
al proceso. Los actuales pueblos indígenas en América
Latina, son el resultado de siglos de marginación y
desestructuración que han roto lazos ancestrales y
dividido lo que alguna vez fue uno; pero también ha
creado forzadamente vínculos o cercanías que no
correspondían a la evolución natural de las relaciones
sociales. Se puede reconstruir los vínculos originales a
través de la lingüística que identifica grupos idiomáticos
y por consiguiente relaciones entre comunidades hoy
muy separadas. Esa aproximación, sin embargo, no
es útil al momento de identificar la actual diversidad,
pues la evolución social de estos pueblos ha creado,
según el proceso que hemos mencionado, identidades
propias que es necesario reconocer.
La mirada homogeneizadora del conquistador vio como
una unidad cultural y étnica, lo que en realidad era la
expresión de una enorme diversidad cultural que se había
mantenido en complejo equilibrio durante siglos. Como
ejemplo recordemos que en el mundo andino se identificó
toda la cultura como perteneciente al ámbito quechua,
que era hegemónico bajo los Incas, desconociendo que
el apogeo Inca no iba más allá de 200 años antes del
arribo de los europeos. Las diversas etnias y pueblos que
integraban el Tahuantinsuyo se mantenían en un equilibrio
en el cual las identidades culturales propias interactuaban
enriquecedoramente con otros pueblos y etnias. La
evidencia de cronistas y relatos indígenas nos muestra
una relación entre comunidades totalmente diferente a la
existente en el mismo periodo en Europa. Mientras los
españoles terminaban una guerra de reconquista y luego
expulsaban a judíos y moros de sus territorios, con el
consiguiente descalabro de la economía y la ciencia, en el
Perú antiguo los mitimaes trasladaban de un lugar a otro
del territorio patrones culturales que tendían a mantener
un adecuado equilibrio entre la necesaria homogeneidad
cultural de un estado con la conservación de la riqueza
cultural de cada pueblo que lo integraba.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93. Interculturalidad en salud

Tabla 1. Perú: población mayor de 5 años según área de residencia y lengua materna. 2007

Total Área urbana Área rural

Lengua
N % N % N %
Castellano 20 718 227 83,9 17 108 922 90,5 3 609 305 62,3
Quechua 3 261 750 13,2 1 521 391 8,1 1 740 359 30,1
Aymara 434 370 1,8 189 525 1,0 244 845 4,2
Otra lengua nativa 223 194 0,9 39 337 0,2 183 857 3,2
Idioma extranjero 21 097 0,1 20 493 0,1 604 0,0
Sordomudo 28 899 0,1 16 912 0,1 11 987 0,2
Total 24 687 537 100,0 18 896 580 100,0 5 790 957 100,0

Fuente: INEI Censos nacionales 2007. XI de población y VI de vivienda

asignar a españoles y autoridades civiles y eclesiásticas

Al arribo de los europeos esa mirada homogeneizadora
y aglutinadora produjo una verdadera catástrofe cultural.
Además de las epidemias y la desestructuración social que
provocaron una debacle demográfica (15), las reducciones
de indios, la mita y otras instituciones virreinales
contribuyeron a la pérdida de identidades locales y
regionales, las lenguas nativas fueron desapareciendo en
el mundo andino cediendo frente a una lengua común de
comunicación interna, una verdadera lengua franca como
el quechua, y una de vínculo con el poder: el castellano.
La expresión más clara de esa nueva estructura la
podemos ejemplificar en ese personaje profundamente
influenciado por el choque cultural que es Guaman Poma
de Ayala, el indio ladino que al conocer el castellano y
mantener contactos con sacerdotes y otros personajes
españoles adquiere un rol de mediador, que en su caso
particular estuvo teñido de denuncia (16) pero también de
promotor de un nuevo orden, en el cual ya encuentran
lugar indios y españoles.
En ese contexto, la determinación de cuales y cuantos
son los pueblos indígenas es un problema que va mucho
más allá de ser un tema de tecnología censal, implica
una relación entre la cultura hegemónica y los pueblos
indígenas; en términos antropológicos es el resultado
de la construcción del “otro”, sin embargo hay una
historia epidérmica de este proceso interno que también
es necesario conocer. En el caso de América, las
distorsiones se inician desde los primeros contactos; el
descubridor no sólo tuvo el error primigenio de identificar
a los originarios de América como “indios” creyendo que
había llegado a Asia (17), sino que pese a las evidencias
abrumadoras de la existencia de muy diversas culturas
y sociedades, los conquistadores los incorporaron en
una sola categoría de “naturales”, la cual le interesaba
cuantificar en razón que, los indios o naturales como
perdedores en la conquista estaban sujetos a tributos
y diversas obligaciones, que la compleja mecánica
administrativa del virreinato necesitaba conocer para
las prebendas que se les había otorgado.
La tecnología censal de la época, basada en la perspectiva
etnocéntrica europea, era la de contar “fuegos”, es decir
que consideraba que alrededor de cada “fuego” u “hogar”
se reunía una familia nuclear con un número de individuos
que variaba de cuatro a seis u ocho según las apreciaciones
de los encargados y que correspondían al número de
individuos que formaban una familia en Europa. Al aplicar
esta metodología a los pueblos originarios, además del
enorme subregistro propio de no haberse apropiado de
todo el territorio (la Amazonía no fue incorporada sino
hasta épocas muy recientes), desconocía la existencia
de diversas formas de parentesco lo que distorsionaba el
número de individuos.
La asignación étnica por parte del registrador fue la norma
durante el periodo virreinal, donde por cierto la abundancia
y diversidad de castas generadas por el mestizaje entre
europeos, indígenas y negros funcionaba para efectos de
clasificación social, tratando de identificar a los individuos
por los porcentajes de “sangre” de una u otra raza
originaria (18), pero para el caso de los registros censales,
la compleja y hasta pintoresca diversidad de nombres
asignados para las diversas castas se simplificaba en
categorías gruesas: español, indio, mestizo, mulato
y negro. El advenimiento del periodo republicano en
América, no modificó esta forma de determinación de la
etnia y será hasta que las demandas indígenas a fines
del siglo XX asuman el reclamo de la identidad de sus
pueblos, que se discutirá el tema de la definición de
indígenas para efectos censales.
Existe consenso entre los científicos sociales que se
debe superar las limitaciones de la identificación por
características étnicas para identificar a los pueblos
originarios, y la mejor manera de hacerlo es preguntar
al individuo su percepción de pertenencia, es decir
cómo se identifica en su relación con un pueblo

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93. Salaverry O

Tabla 2. Perú Población de comunidades amazónicas 2007

Pueblo indígena Población Porcentaje Ecoregión

1. Actual 10 919 3,28 Amazónico
2. Aguaruna (Aguajum) 55 366 16,63 Amazónico
3. Arahuaca 301 0,09 Amazónico
4. Amarakaeri 1 043 0,31 Amazónico
5. Amuesha (Yanesha) 7 523 2,26 Amazónico
6. Arabela 403 0,12 Amazónico
7. Arazaire 317 0,10 Amazónico
8. Ashaninka 88 703 26,64 Amazónico
9. Asheninka 8 774 2,64 Amazónico
10. Bora 748 0,22 Amazónico
11. Candoshi-Murato (Shapra) 3 255 0,98 Amazónico
12. Capanahua 384 0,12 Amazónico
13. Caquinte 439 0,13 Amazónico
14. Cashibo Cacataibo 1 879 0,56 Amazónico
15.Cashinahua 2 419 0,73 Amazónico
16. Chamicuro-Cocama Cocamilla 63 0,02 Amazónico
17. Chayahuita 21 424 6,43 Amazónico
18.Cocama Cocamilla 11 307 3,40 Amazónico
19. Culina 417 0,13 Amazónico
20. Ese´Ejja 588 0,18 Amazónico
21. Huachipaeri 392 0,12 Amazónico
22. Huambisa 10 163 3,05 Amazónico
23. Huitoto – Muiname 55 0,02 Amazónico
24. Huitoto – Meneca 297 0,09 Amazónico
25. Huitoto – Murui 1 512 0,45 Amazónico
26. Iquito 519 0,16 Amazónico
27. Jebero 126 0,04 Amazónico
28. Jebero-Chayahuita 1/ 226 0,07 Amazónico
29. Jibaro Achual 1/ 168 0,05 Amazónico
30. Kichwaruna 116 0,03 Amazónico
31. Kisamberi-Sapitieri-Amarakaeri 47 0,01 Amazónico
32. Lamas (Llacuash) 16 929 5,08 Amazónico
33. Marinahua 20 0,01 Amazónico
34.Mastanahua-Sharanahua-Marinahua 79 0,02 Amazónico
35. Matses 1 724 0,52 Amazónico
36. Matsiguenca 11 279 3,39 Amazónico
37. Nomatsiguenga 8 016 2,41 Amazónico
38. Ocaina 97 0,03 Amazónico
39. Orejón 190 0,06 Amazónico
40. Piro 3 261 0,98 Amazónico
41. Pukirieri 168 0,05 Amazónico
42. Quichua 19 118 5,74 Amazónico
43. Resigaro-Ocaina 37 0,01 Amazónico
44. Secoya 921 0,28 Amazónico
45. Sharanahua – Marinahua 486 0,15 Amazónico
46. Shipibo – Conibo 22 517 6,76 Amazónico
47. Ticuna 6 982 2,10 Amazónico
48. Toyoeri-Amahuaca-Matsiguenga 77 0,02 Amazónico
49.Toyoeri-Shipibo-Conibo-Ese’Ejja-Arazaeri-Matsiguenga 48 0,01 Amazónico
50. Urarina 4 854 1,46 Amazónico
51. Yagua 5 679 1,71 Amazónico
52. Yaminahua 600 0,18 Amazónico
Total 332 975 100,00
Fuente: INEI, II Censo de comunidades indígenas de la Amazonía peruana.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
determinado y no clasificarlo por gruesas categorías
étnicas; el proceso, sin embargo, aún no es asumido
por las diversas autoridades nacionales y el número
de indígenas a los que se hace referencia, incluso en
documentos internacionales, es muy variado para un
mismo país en un lapso muy corto. Algunos países,
como Ecuador, desde su censo nacional del 2001,
incluyeron la variable étnica a través de la pregunta
¿Cómo se considera: indígena, negro (afroecuatoriano),
mestizo, mulato, blanco u otro? Si bien esto implica un
avance, se mantiene el agrupamiento grueso y además
evidentemente las alternativas recurren a la perspectiva
exclusivamente fenotípica de caracteres externos físicos
y no a la pertenencia a una cultura específica.
En el Perú, el más reciente censo nacional, en el 2007, fue
desarrollado paralelamente al II censo de comunidades
indígenas de la Amazonía peruana, y si bien en el censo
nacional no se incluyó la pertenencia étnica, la variable de
lengua materna da un estimado de la población indígena
en Perú, tal como se observa en la Tabla 1.
Por su parte el censo de comunidades indígenas ama-
zónicas se limitó a las comunidades amazónicas previa-
mente identificadas y registradas como tales, y si bien en
algunos casos se incorporó a comunidades no registradas
oficialmente, el censo de comunidades no muestra, no
puede mostrar por sus características, el número de ha-
bitantes de una etnia, y las condiciones socioeconómicas
en que viven, pues muchos de ellos, sin haber abandona-
do su convicción de autoidentificación ya no viven en las
comunidades o incluso viven en otras comunidades o han
emigrado y, sin embargo, desde una perspectiva cultural
continúan siendo miembros de esta etnia.
Si bien el censo de comunidades presenta limitaciones
metodológicas y operativas diversas, el resultado refleja
un panorama cercano a la realidad, aunque limitado a
comunidades amazónicas, algunos de sus resultados,
que no corresponde detallar en este artículo, nos muestran
las brechas existentes: sólo 5,5 % cuenta con servicio de
agua por la red pública dentro y fuera de la vivienda. El
73,3 % se abastece de agua procedente de río, acequia,
manantial o similar y el 15 % por medio de pozo. Sólo el
40,9% de las comunidades tiene un establecimiento de
salud y, de estos, sólo el 10,9% corresponde a un centro
de salud o posta. La Tabla 2 muestra los resultados
demográficos del censo de comunidades
En el tema de la identificación de los pueblos indígenas,
los instrumentos internacionales añaden una complejidad
adicional, así el Convenio 169 sobre pueblos indígenas
y tribales en países independientes de la Organización
Internacional de Trabajo (OIT) tiene su propia definición
de pueblos indígenas (19):
Interculturalidad en salud
b) a los pueblos en países independientes, considerados
indígenas por el hecho de descender de poblaciones que
habitaban en el país o en una región geográfica a la que
pertenece el país en la época de la conquista o la colo-
nización o del establecimiento de las actuales fronteras
estatales y que, cualquiera que sea su situación jurídica,
conservan todas sus propias instituciones sociales, eco-
nómicas, culturales y políticas, o parte de ellas.
El énfasis de la definición, como puede observarse, parece
recaer en la vinculación con pobladores originarios, es
decir en la preexistencia de estas comunidades antes
de que se hayan conformado los actuales países, lo que
podríamos llamar el factor histórico-geográfico; pero se
complementa la definición con la necesidad de acreditar
que conservan /...Todas sus propias instituciones
sociales, económicas, culturales y políticas o parte de
ellas.../; lo que podríamos llamar el factor cultural. Si
bien pareciera que se deja de lado en esta definición
la autoidentificación; el artículo segundo del mismo
convenio lo explicita:
2. La conciencia de su identidad indígena o tribal deberá
considerarse un criterio fundamental para determinar
los grupos a los que se aplican las disposiciones del
presente Convenio.
La identificación étnica, bien sea bajo la forma virreinal
de “casta” o republicana de “raza” fue consistentemente
utilizada en el Perú en los registros civiles, pues
determinaba deberes y derechos diferenciados a los de
la población “blanca”. La identificación era un calificativo
evaluado y consignado por el registrador, en la época
previa a los registros civiles, por el sacerdote, en los libros
de nacimientos, bautizos, matrimonios y defunciones,
luego en los libros de registros civiles, pero tanto en un
caso como en el otro la calificación se basaba en factores
externos, fenotípicos y no en los de pertenencia cultural,
mucho menos por autoidentificación del individuo.
La atribución peyorativa y descalificante de “indio” o
“negro”, propia de un racismo aún persistente en el
país, condujo a que se retirara la categoría “raza” o
su eufemismo “color” que se usó hasta bien entrado
el siglo XX en los registros civiles; pero esta decisión,
tomada con el espíritu de las normas constitucionales
que explícitamente prohíben cualquier discriminación,
condujo a una indeseada invisibilización de los
indígenas dentro del sistema de salud y dentro de los
otros servicios y prestaciones del estado.
Al no incluirse la pertenencia étnica en los registros de
los servicios de salud, se torna imposible distinguir dentro
de los agregados epidemiológicos, el estado de salud de
la población indígena. Esa es la razón de la carencia de
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
datos confiables que permitan establecer metas. En el
caso peruano la Estrategia sanitaria salud de los pueblos
indígenas ha solicitado desde el año 2004 se incluya la
pertenencia étnica en los registros de salud. En un proceso
participativo con las organizaciones de pueblos indígenas
amazónicos se ha consensuado sobre las diversas etnias
que deberían distinguirse, estableciendo un listado,
siempre modificable y perfectible, pero absolutamente
representativo de la diversidad de pueblos indígenas
amazónicos que permitiría, sin gasto alguno adicional,
conocer el real estado de las enfermedades prevalentes
entre la población indígena. Diversos estudios, realizados
en comunidades indígenas concretas, que no son por cierto
extrapolables a todo el universo indígena amazónico, dan
cifras alarmantes. Si la condición de ruralidad y pobreza
se correlacionan con peores indicadores de salud, en el
caso de los pueblos indígenas estos tienen una brecha
aun mayor, son los marginados y excluidos dentro de los
marginados y excluidos.
La identificación de los pueblos indígenas adquiere
así una complejidad insospechada, tiene implicancias
políticas, sociales y de derechos, pero también urgencias
como en el caso específico de la salud, en cuyo sector,
de no identificarse la línea desde la cual se parte, poco
será lo que se pueda modificar del estado de salud de
esta población.
DERECHOS HUMANOS E
INTERCULTURALIDAD
Los derechos humanos nacen en el siglo XVIII, luego
de la revolución francesa y americana, se basan en la
convicción que todos los seres humanos comparten
una dignidad inherente. Estos derechos llamados de
primera generación se limitan a los aspectos políticos
y civiles como una forma de limitar el autoritarismo de
los gobiernos y comprenden el derecho a la libertad, a
la libre expresión, la libertad de credo religioso y otros
semejantes. A inicios del siglo XX, derivado de la fuerte
influencia de la ideología socialista y de movimientos
sociales como la Revolución rusa se interpreta que
los derechos civiles son simples libertades formales
que no tienen consistencia sino se complementan
con una segunda generación de derechos; los
llamados derechos económicos, sociales y culturales.
Con la creación de las Naciones Unidas luego de
la Segunda Guerra Mundial se inicia un proceso de
internacionalización de los derechos humanos que tiene
su base en la Declaración Universal de los Derechos
Humanos de 1948, pero como su nombre lo indica solo
tiene el carácter de recomendación para los estados.
Las normas vinculantes se darán con dos pactos; el
Pacto internacional de derechos civiles y políticos y el
88
Salaverry O
Pacto internacional de derechos económicos, sociales y
culturales ambos de diciembre de 1966. Sobre esta base
se desarrollan convenciones regionales de derechos
humanos, inicialmente en Europa, (1959), seguida de la
Convención Americana de Derechos Humanos de 1990
y otras posteriores.
A partir de los años 70, y en relación con nuevas
condiciones internacionales derivadas del surgimiento
de nuevas naciones por la culminación del proceso de
descolonización así como de la constitución de bloques
de países del Tercer Mundo como los No Alineados, más
una creciente interdependencia de los países, se postulan
nuevos derechos, denominados de tercera generación,
que por una parte atienden a problemas concretos de la
consolidación de las nuevas naciones y a la necesidad de
enfrentar coordinadamente problemas entre los diversos
países que conforman el nuevo panorama internacional.
Es en este marco que surge el Convenio 169 de la
Organización Internacional del Trabajo OIT, que es el
referente para las reivindicaciones indígenas.
El más reciente desarrollo en este tema es la declaración
de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los
Pueblos Indígenas del 13 de septiembre de 2007, la
cual dio término a un proceso de más de 20 años de
discusiones, inicialmente en la Comisión de Derechos
Humanos y posteriormente en la Asamblea General.
La existencia de los derechos indígenas dentro del
conjunto de los derechos humanos ha dado lugar a
un intenso debate de implicancias éticas y filosóficas
sobre sus alcances. Uno de los puntos que genera
más divergencias es el de los límites de los derechos
derivados de la cultura con relación a los derechos
inherentes a todos los seres humanos, es decir, hasta
donde alcanza el “derecho a la diferencia”. El tema
es complejo pero entre los extremos del relativismo
absoluto y el quietismo de los derechos eternos y
universales, las soluciones deben basarse más que en
principios generales, en análisis individualizados para
cada situación concreta, basándose en la práctica. Los
límites de este acercamiento a los conflictos éticos, es
señalado sin embargo con pertinencia por Camps:
La humanidad como ideal y la protección del individuo
han sido los dos estandartes de la ética. Las diferencias,
tanto individuales como grupales, han de ser salvadas
y defendidas de intromisiones y alienaciones siempre
y cuando, al mismo tiempo, se preserven y queden
garantizados los contenidos básicos de la justicia, la
dignidad o la humanidad. p. 93 (20).
El etnocentrismo inherente a toda cultura, pero en
particular a la occidental ensoberbecida por sus logros
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
materiales, establece patrones universales en los que
no suele reconocer la impronta de su propio sesgo
cultural, por lo cual es muy pertinente que se aplique lo
señalado por Garzón (21), en el sentido que, el que un
grupo cultural considere sus normas legítimas desde su
propia perspectiva no deriva en que posean legitimidad
universal y no puedan ser rebatidas y combatidas.
Como indica
Sostener que es posible pasar del plano de las creencias
al plano de lo debido es falso, no porque podamos no
estar de acuerdo con lo creído, sino por razones lógicas.
Ob cit p. 49.
Su argumentación hace referencia a evidentes conflictos
dentro de la propia cultura occidental y sin embargo
asumidos, en algunos casos por amplísima mayoría
de los integrantes de una comunidad nacional en
determinado momento, como válidos y propios de su
desarrollo cultural, tal es el caso de los nazis o de los
partidarios del apartheid, etc. El que se pueda disentir y
limitar las asunciones de esta naturaleza no implica caer
en el absolutismo ético, ni en la intolerancia.
Desde una perspectiva más operativa, los derechos de
los pueblos indígenas también han sido discutidos en
el sentido que los instrumentos internacionales no son
lo suficientemente claros en definir el “sujeto” de esos
derechos y deberes atribuidos a los pueblos; por lo cual
se /...Arroja dudas sobre si efectivamente todo grupo
social, antropológicamente discernible, sea posible
titular de los mismos.../ (22).
HACIA UN CONCEPTO DE
INTERCULTURALIDAD EN SALUD
Habiendo revisado el surgimiento del concepto de
interculturalidad, y su relación con los derechos humanos,
debemos intentar ubicar como es que llega este concepto
a la medicina o a la salud. A diferencia de lo que ocurre
en educación en la que se puede identificar claramente
el proceso de evolución conceptual y los caminos que
sigue, en lo que se refiere a su aplicación en las ciencias
de la salud no encontraremos un claro derrotero. Es cierto
que podemos encontrar antecedentes que conducen a la
interculturalidad en salud en la antropología médica, que
al estudiar las diversas prácticas médicas en el contexto
de culturas diferentes a la occidental ha generado
una gran cantidad de estudios sobre diversas culturas
que iluminan aspectos fundamentales de la relación
del hombre con la enfermedad; pero la antropología
médica está teñida inevitablemente de su carácter
no participante, es una disciplina de observación por
excelencia (23), sin correlación con la práctica médica
Interculturalidad en salud
concreta en la que pretenden formar a sus alumnos
las escuelas de medicina. Relegada a la periferia del
currículo médico, cuando no desterrada totalmente, los
aportes de la antropología estudiando los subsistemas
médicos dentro del entorno de las culturas se orientaron
hacia los pueblos primitivos o así considerados y, por
tanto, profundizó su alejamiento de la medicina práctica,
confinándose a una torre de marfil en la cual se cobijan
eruditos profesores. A pesar de sus interesantes
desarrollos, la antropología médica no es la vía por la
cual la interculturalidad en salud ha ido adquiriendo
protagonismo, aunque sin duda tiene y tendrá un rol
fundamental en su desarrollo.
En salud, como en otros campos contemporáneos, la
incorporación de la interculturalidad no es en realidad
un desarrollo interno, aunque haya encontrado
aliados notables dentro del sistema; es el resultado
de la influencia decisiva de un conjunto de factores
externos, de índole política y social que han iniciado
su actuación desde el término de la Segunda
Guerra Mundial y continúan actuando en esta época
postmoderna. Al término de la Segunda Guerra Mundial
la descolonización dio lugar a la creación de nuevas
naciones que se autogobernaron de allí en adelante
y en estas existían y existen grandes tensiones entre
diversas culturas que habían estado subyugadas
durante su período colonial, pero que ante la creación
de naciones independientes inevitablemente irían
adquiriendo preeminencia en la construcción de una
nueva nacionalidad. En aquellos países que, como en
el caso de América Latina ya se acercan al bicentenario
de su proceso de independencia, los cambios que
sucedieron al nuevo ordenamiento mundial luego de
la Segunda Guerra Mundial dieron lugar a un profundo
reacomodo de sus estructuras sociales que a su vez
liberaron tensiones sociales reprimidas y derivadas
también de un irresuelto problema étnico que se
mantuvo aletargado después de la independencia.
No es ese, sin embargo, el único factor que actúa
presionando sobre la incorporación de un tema étnico
en las sociedades contemporáneas. Luego de siglos
de emigración de las metrópolis a la periferia, el
intercambio, por razones de la distribución de la riqueza
y oportunidades, se invirtió. Desde mediados del siglo
XX la emigración desde las naciones tercermundistas
o simplemente pobres hacia los países ricos ha sido
incesante, cambiando la composición étnica de muchos
países que habían disfrutado de una homogeneidad
étnica y cultural impasible durante siglos. En este caso
el desarrollo de un estado de bienestar que como ideal
se buscaba y en parte se había conseguido en los
países desarrollados se vio de pronto asediado por
nuevas tensiones derivadas de una composición étnica
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
que ponía a prueba los límites de su enfoque basado en
los derechos de sus ciudadanos.
Así sea por emigración o por empoderamiento de los
pueblos indígenas, la interculturalidad adquiere vigencia
contemporánea y una de sus exigencias es que se
incorpore en la salud, exigencia externa que presiona
a los sistemas de salud y por políticas gubernamentales
se impone paulatinamente, sin embargo, al no ser
originaria de la medicina ni un desarrollo de su derrotero
biomédico, encuentra muy diversos caminos y rutas de
aplicación que explican el desconcierto que puede causar
en el practicante de las ciencias de la salud, que formado
en una disciplina con aspiraciones de cientificidad, de
pronto se encuentra enfrentado a una realidad para
la cual no se encuentra preparado, y es más, para la
cual su formación le prepara en sentido contrario. No
contribuye mucho a sacarlo del desconcierto el que no
se tenga una definición consensuada y operativa de
lo que es interculturalidad en salud; definiciones que
hablan de mutuo aprendizaje se confrontan con la firme
convicción que le ha sido inculcada de que la ciencia
tiene un método y que los resultados de aplicarlo le
llevan a verdades únicas e inalterables a menos que por
ese mismo método se avance en nuevas explicaciones.
En ese modelo de pensamiento, ¿cómo es posible el
dialogo con interpretaciones basadas en fenómenos
no controlables y verificables? Existe un cierto grado
de injusticia al juzgar duramente la supuesta falta de
competencia intercultural de los profesionales de salud
cuando se les exige que actúen en forma absolutamente
contraria al modelo en que han sido formados. El problema
es estructural y por eso las implicancias de aplicar la
interculturalidad en salud significan para la medicina
adoptar un nuevo paradigma, no adquirir algunas
competencias adicionales dentro del paradigma vigente.
La incorporación de la interculturalidad en la salud se
torna así en un tema de doctrina médica, de formación
de recursos humanos y sólo como consecuencia de
esos cambios un problema de sistemas de salud.
Naturalmente, esto no implica que las políticas de salud
intercultural deban postergarse, que las modificaciones
al sistema de salud deban esperar a que concurran los
cambios estructurales, por el contrario, esas medidas
impulsaran y marcaran líneas de desarrollo en el
proceso, de algún modo son la avanzada de un cambio
exigido por la sociedad globalizada y basada en los
derechos como es la que avizoramos en cualquier futuro
imaginable.
Aunque se interprete que el concepto de interculturalidad
en salud está en proceso de elaboración, no es
previsible, en parte por la propia naturaleza aún
controversial del concepto de base, es decir la
interculturalidad, que en un futuro cercano se alcance
90
Salaverry O
unanimidad y probablemente ni siquiera consenso en
una versión final aceptada por todos. Esta particularidad
que como hemos mencionado deriva en parte del origen
antropológico de la interculturalidad (24) que al recorrer
diversas etapas y rutas en diversas disciplinas ha ido
encontrando e incorporando interpretaciones diferentes;
también depende de las diversas perspectivas desde
las que se usa el término en salud, algunas de las
cuales son contrarias a la naturaleza misma de la
interculturalidad interpretada como dialogo, al entenderla
equivocadamente como un método para comunicar,
transmitir e incorporar en poblaciones “primitivas” las
prácticas y conocimientos de la biomedicina.
En medicina, si bien el término de interculturalidad en
salud es reciente, gran parte de lo que entendemos
por dicha denominación no es nuevo sino, en todo
caso, es el rescate de una orientación muy antigua de
la medicina occidental de incorporar una perspectiva
étnica en la interpretación de la enfermedad, la que
tiene sus antecedentes en la Grecia clásica y continúa
en vigencia durante más de dos mil años, hasta ser
abandonada debido al auge de la medicina tecnificada
del siglo XIX. Así, en el proceso de cambio de paradigma
que hemos mencionado, no todo es ir hacia nuevos
conceptos, es en gran parte sumergirnos en nuestras
raíces y encontrar bases para retomar una perspectiva
centrada en las individualidades del “otro”.
Uno de los más destacados libros de Hipócrates, Sobre los
aires, aguas y lugares, del siglo V a.C., parte del asombro
que le causa al sanador la diversidad y la diferencia de
patologías entre los habitantes de Asia y Europa (25) y
encuentra su explicación en los climas diferentes que los
albergan, llegando a la anticipatoria conclusión que /...
Según sean los países, así serán sus gentes.../ (26). La
etnografía médica continuó siendo un campo cultivado por
los médicos medievales y renacentistas, manifestando
así su curiosidad por las extrañas costumbres referidas
a la salud y las enfermedades de diversos pueblos,
vinculándolas con las características costumbres y el
hábitat diferente. Un lugar destacado en esta historia es
ocupado por Paracelso, médico renacentista quien luego de
una formación tradicional universitaria emprendió un largo
viaje por el mundo entonces conocido, entrevistándose
con todo tipo de sanadores y conociendo los más diversos
tipos de practicas sanadoras; en su amplitud de miras no
distinguió ni prácticas nigromantes ni curaciones religiosas
y, naturalmente, descubrió muy diversos sistemas
sanadores. Fue un precursor del reconocimiento de
diversas medicinas y actuando simultáneamente, lo que
hoy llamamos pluralismo médico, pero también de una
orientación en la medicina occidental que desarticula las
prácticas terapéuticas concretas del contexto conceptual
y creencial del sistema que las genera.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
Como se ha señalado repetidamente, es el desarrollo
tecnológico de la medicina en el siglo XIX, el que
sobre la base de la visión epistemológica de Bernard
y ensoberbecida por sus notables logros, lo que
provoca el abandono de una visión más cercana a las
particularidades de las comunidades a las que sirve.
LOS RETOS DE LA SALUD INTERCULTURAL.
SÍNDROMES CULTURALES
Los múltiples retos de la salud intercultural desbordan
los objetivos de esta revisión, de algunos de los temas
vinculados con la interculturalidad, pero la complejidad
de la tarea se puede graficar en ese punto de contacto
entre una visión intercultural y una visión etnocéntrica,
occidental de la salud que son los síndromes culturales.
El término síndrome cultural se vincula con el término
inglés Culture-bound syndrome que es a su vez una
clasificación originada en la psiquiatría, donde se define
como Certain recurrent, locality-specific patterns of
aberrant behavior and experience that appear to fall
outside conventional Western psychiatric diagnostic
categories. Bajo esa asunción el DSM IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders), publicado por la
American Psychiatric Association, en su revisión del año
2000, incorpora diversos síndromes ubicando cada uno
de ellos en un ámbito local específico y con un cierto
grado de distribución. Una relación de los síndromes
culturales aceptados por la psiquiatría norteamericana
se puede revisar en el manual de la American Psychiatric
Association (2000) (27).
La existencia de los síndromes culturales dentro de la
nosografía occidental puede interpretarse como un punto
de contacto con otras manifestaciones de enfermedad
que no son discernibles por la medicina occidental o que
son remitidas a manifestaciones definidas por sus signos
resaltantes, pero el hecho que los síndromes culturales
formen parte de una clasificación de enfermedades del
comportamiento, nos muestra que en realidad falta mucho
Tabla 3. Síndromes culturales en el Perú
Grupo
Síndromes por sustracción del alma
Síndromes por influencia nociva de los muertos
Síndromes por influencia nociva del hombre
Síndromes por influencia nociva de elementos físicos
Síndromes derivados de situaciones conflictivas
Síndromes debidos a traumatismos físicos
Síndromes proyectivos
Fuente: Valdivia Ponce, Oscar. Hampicamayoc. Medicina folklórica y su substrato aborigen en el Perú.
Interculturalidad en salud
por recorrer en el camino a que la medicina occidental
reconozca enfermedades que escapan a su modelo
interpretativo. Si asumimos la definición de Leriche que
/...La salud es la vida en el silencio de los órganos.../ y
que por consiguiente /...La enfermedad es aquello que
molesta a los hombres en el normal ejercicio de su vida
y sus ocupaciones y sobre todo aquello que los hace
sufrir.../ (28) entenderemos mucho mejor la relatividad
y soberbia al interpretar los síndromes culturales como
“patrones de comportamiento aberrante” por el hecho de
que se encuentran fuera de las categorías diagnósticas
de la psiquiatría occidental, sin embargo, al menos se los
reconoce como entidades realmente existentes y no como
expresiones de delirios colectivos o prácticas mágicas.
En América los síndromes culturales nos acompañan
cotidianamente y no debe haber un profesional de
la medicina que no se haya encontrado numerosas
veces con estas formas de enfermedad en su atención
habitual, la mayoría de veces referida o mencionada
como un diagnóstico evidente por sus propios
pacientes y ante lo cual, absolutamente desprovisto
de formación para interpretarlos sólo suele atinar, en
el mejor de los casos, a una cortés evasiva del tema.
Los síndromes culturales, sin embargo, son tan reales
como cualquier otro síndrome que se haya aprendido
en la Facultad de Medicina, existen descripciones desde
los cronistas y han continuado desarrollándose. Aunque
estuvieron inicialmente confinados a la población
indígena, actualmente están ampliamente difundidos
en la población mestiza, pero su naturaleza continúa
asentándose en una cosmovisión precolombina aunque
permeada en diversos grados por componentes exógenos
provenientes de la cultura occidental hegemónica.
Los síndromes culturales, debemos entenderlo así,
no son las categorías nosográficas de los sanadores
tradicionales: para un sanador tradicional la idea misma
de un síndrome es extraña según los parámetros en
los que cree y que implican que la enfermedad es un
compromiso de la parte física del individuo enfermo
pero también de su parte espiritual y todo ello en una
Ámbito Síndrome cultural representativo
Andino El susto
Andino La ccaica
Andino Daño, mal de ojo
Andino Aire, agua
Andino Chucaque, colerina, irijua
Andino Lastimadura
Andino Yagua
91
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
configuración única para cada caso. No puede existir un
síndrome, cada enfermo es un caso individual en el cual
la constelación de signos y síntomas, para expresarlo
en términos de la biomedicina, es única e individual,
dependiendo del entorno, de la fortaleza del individuo
y de la fortaleza del causante de la enfermedad. Los
síndromes en la biomedicina, por el contrario, son
precisamente la regularidad subyacente a la diversidad
de manifestaciones de un proceso morboso individual,
que se traducen en un conjunto de signos y síntomas
que reflejan una subyacente enfermedad física o mental,
pero en modo alguno fuera de ese ámbito. Mientras en el
sanador tradicional la individualización de la enfermedad
es lo natural y lo que debe buscarse aun cuando las
características sean semejantes a las de otros casos; en
la biomedicina la regularidad es lo deseable para claridad
intelectual, independientemente de las características
individuales que pudiéramos encontrar.
Los síndromes culturales como categorías de la biome-
dicina reconocen que existen entidades clínicas que no
pueden ser explicadas desde los principios biomédicos
pero que son verificables por el médico occidental. Su
inclusión en el DSM no es consecuencia de la ausen-
cia de signos y síntomas como cualquier otra entidad
clínica, ni tampoco de la ausencia de un mecanismo
diagnóstico específico o de una terapéutica basada en
componentes en parte rituales pero también físicos; sino
de que la medicina clínica, desde su propio esquema de
interpretación de los signos del cuerpo no puede aceptar
la existencia de síndromes referidos a una alteración del
cuerpo físico que no pueda ser englobado en alguna
de las categorías nosográficas existentes, además de
que la biomedicina rechaza la sola idea de que existan
enfermedades expresadas a través de síndromes, que
sólo existan en un lugar geográfico: un precepto básico
de la biomedicina es que la función depende del órgano
y este es invariable en cualquier lugar.
En Perú fueron psiquiatras locales los primeros en
encontrar nuestros propios síndromes culturales para
describir diversas enfermedades de la población rural,
especialmente andina, que habían sido observadas
desde el siglo XIX y aun antes. Zapata intenta una
primera aproximación para el caso peruano (29) pero
sin duda la sistematización aún no superada es la
de Valdivia Ponce (30) quien, sin embargo, recusa el
término de síndromes culturales y los llama síndromes
folklóricos. La principal limitación de su trabajo es que
influenciado por la dicotomía hispano-andina se limita al
mundo andino dejando fuera toda la riqueza del mundo
amazónico, aunque es cierto que para la fecha en la
que edita la primera edición de su obra los estudios
amazónicos tenían aún demasiadas carencias. Propone
una clasificación útil. Tabla 3
92
Salaverry O
No es motivo del presente articulo revisar los diversos
síndromes culturales identificables en el Perú, sino sólo
mostrar como la interculturalidad en salud tiene un largo
camino, que pasa por el conocimiento de las diferencias
entre los modos de enfermar que mantiene vigencia en
amplio sectores de la población, sin limitarse a población
indígena. Como caso representativo nos referiremos al
susto, probablemente el más extendido y casi universal
de los síndromes culturales; localmente tiene una amplia
sinonimia: jani, mal de espanto, mancherisca, entre otras.
Ocurre cuando el ánima o jani abandona el cuerpo por
una fuerte impresión. El equilibrio perdido se manifiesta
así de diversas maneras, en general pérdida de peso e
inapetencia (31), pero también algunos más objetivos como
refiere Valdizán (32): fiebre, nauseas, vómitos, diarrea,
astenia, dolores óseos, palpitaciones, gritos nocturnos.
Sal y Rosas describió un “susto sin susto”, es decir sin que
haya evidencia de la fuerte impresión causante, lo que
induce a clasificar este síndrome en los de robo del alma,
sea por la acción de la impresión violenta o por que esta
es sustraída en determinadas circunstancias como pasar
por un paraje solitario. El tratamiento es concordante con
la causa, se debe restituir el alma, para lo cual las diversas
terapias varían siendo una de las más difundidas la “limpia
con cuy” en la cual se utiliza un cobayo, que debe ser
macho y de color negro, friccionándolo en el cuerpo del
enfermo; el cuy es luego sacrificado y el sanador examina
las vísceras identificando los órganos enfermos.
Como en el caso del susto, estas prácticas son en algunos
casos conocidas por los médicos occidentales, pero
desconocen el trasfondo que las genera, y en general son
consideradas consecuencia de la falta de conocimientos
de la biomedicina y rezagos de un pensamiento primitivo
que se puede desterrar simplemente ignorándolo. La
investigación antropológica, el cambio del modelo de
formación de recursos humanos y la implementación
de políticas públicas que efectivamente permitan el
ejercicio de los derechos que les corresponden a los
pueblos indígenas deben ir cambiando este panorama.
CONCLUSIONES
La interculturalidad es un concepto derivado de las
ciencias sociales, en particular la antropología que se ha
ido permeando a diversas disciplinas. La Interculturalidad
en salud corresponde, en ese sentido, al desarrollo
de lo que Kleinman ha denominado las competencias
culturales que deben desarrollar los médicos y, por
extensión los profesionales de la salud.
En el caso de los países latinoamericanos la
interculturalidad en salud se incorpora en los países
con población indígena en los últimos años, no como
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
una expresión del desarrollo natural de la medicina sino
como respuesta a las presiones sobre el sistema de
salud para que atienda a las demandas sobre el derecho
de los pueblos indígenas a recibir una atención médica
acorde con sus patrones culturales.
La interculturalidad en salud es un concepto en
construcción, que causa confusión en los profesionales
de la salud por las limitaciones en la formación básica
en antropología o interculturalidad en las escuelas
de medicina. La interculturalidad en salud implica un
cambio de paradigma del ejercicio médico, que es
posible insertarlo en la recuperación de la tradición
clásica de la medicina, que fue dejada de lado por el
enfoque exclusivamente biomédico en el siglo XIX.
Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés en la
ejecución y publicación de este artículo.
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32. Valdizán H, Maldonado A. La medicina popular peruana
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Correspondencia: Dr. Oswaldo Salaverry García
Dirección: Capac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 Anexo: 1609
Correo electrónico: oswaldosalaverry@gmail.com
93
Salud Indígena
en Venezuela
Volumen I
S a l u d I n d í g e n a e n Ve n e z u e l a , Vo l u m e n I

Coordinador del proyec to Germán Freire.

Editado por Germán Freire y Aimé Tillet t .

Ediciones de la Dirección de Salud Indígena,

Ministerio del Poder Popular para la Salud.

C on la colaboración del Instituto Caribe de Antropología

y Sociología, Fundación La Salle.

Te x t o s d e J o n a t h a n D . H i l l , M y l a O l i v e r, E g l e é L . Z e n t ,

Stanford Zent , Germán Freire, Lourdes Giordani,

Jacques Lizot , José A . Kelly y Javier Carrera .

Tr a d u c c i o n e s d e J o s é P e r a l t a , A n n a S á n c h e z y J o ë l l e L e c o i n - P e r e r a .

Fotografías de Kike Arnal , Christian Español , Raúl Sojo y autores .

Correcciones de Germán Freire, Aimé Tillet t y Delia Gil.

Diseño, diagramación y mapas de Pascual Estrada .

Preprensa e impresión Editorial Ar te.

I S B N : 9 78 - 9 8 0 - 2 2 6 - 0 4 8 - 5

D L : I f19 2 2 0 0 761013 9 2

C a r a c a s , Ve n e z u e l a .

2007

C e n t r o S i m ó n B o l í v a r, E d i f i c i o S u r, p i s o 7, O f i c i n a 72 8 ,
El Silencio, Caracas.
Te l é f o n o / F a x : 0 212 · 4 0 8 0 2 5 6
gfreire @ cultures.org.uk
aimetillet t @ yahoo.com
 1 9
C u rripaco

7 7
J o D ï

1 3 3
P iaroa

2 0 9
Y a B a R ana

2 6 3
Y anomami
 

p r e s e n tac i ó n
F ra n c i s c o A r m a d a

Los pueblos indígenas han sido uno de los más resaltantes protagonistas de los cam-
bios políticos que se están viviendo en la República Bolivariana de Venezuela desde hace
algunos años. Impensables reivindicaciones políticas son hoy en día una realidad con una
Constitución Bolivariana que garantiza la participación política de las comunidades indí-
genas y promueve la justicia en un país que se reconoce orgullosamente como multiétnico,
pluricultural y multilingüe. Las políticas públicas apuntan con firmeza al desarrollo de la
igualdad y la disminución de las inequidades, con lo que se genera un enorme reto en el
abordaje de los pueblos indígenas, evidentes víctimas de injustas políticas neoliberales,
racistas y clasistas que reprodujeron y acentuaron peores condiciones de vida para ellos
que para el resto de la sociedad venezolana. De hecho, para casi cualquier indicador social
utilizado, las condiciones de los pueblos indígenas, cuando se miden tomando en cuenta
la condición étnica, resultan con claras desventajas en comparación con el resto de la po-
blación nacional. El Proceso Bolivariano ha enfatizado la mejora de las condiciones de vida
de los pueblos indígenas del país como parte de la construcción de una Nación más justa
y equitativa. Los derechos a la salud, la educación, la cultura y el hábitat concentran los
principales esfuerzos de la gestión gubernamental actual y en efecto constituyen una de
las más fuertes demandas de las organizaciones indígenas venezolanas.
La definición de una política de salud y su posterior ejecución y evaluación han cons-
tituido un reto, teórico y práctico, para quienes hemos compartido responsabilidades en
el área. ¿Se trata de “Salud Indígena”? ¿Salud para los pueblos indígenas? ¿Salud para
un país intercultural y multiétnico? Existen distintas visiones acerca de la concepción de
la política de salud dirigida a los pueblos indígenas. Algunos son partidarios de una po-
lítica especial para los pueblos indígenas argumentando que la misma permite la rápida
disminución de las groseras inequidades y facilita el reconocimiento de las características
culturales particulares de cada pueblo. Esta opción implica, extremando su concepción,
una política para pueblos indígenas y “otra” política para los pueblos no indígenas, pu-
diendo implicar el desarrollo de distintos sistemas de salud o un sistema de salud con un
componente especial indígena. Otra concepción, a la que me siento más cercano, parte
de la asunción de que somos un pueblo multiétnico y pluricultural que requiere de una
política de salud intercultural para todos y todas que reconozca nuestra rica diversidad;
y que también permita una rápida eliminación de brechas sociales. Independientemente
de la inacabada discusión teórica, la Revolución Bolivariana ha intensificado los esfuerzos
dirigidos a la mejora de la salud de las poblaciones indígenas, obteniéndose importantes
logros en un camino aún con un gran trecho por andar.
 

En el proceso de fortalecer las acciones dirigidas a la mejora de la salud de los pueblos

indígenas, fundamentalmente con la adecuación intercultural de Barrio Adentro, se ha lo-
grado aumentar exponencialmente la cobertura de los servicios de promoción de la salud,
en particular los asistenciales. Este desarrollo ha permitido responder antiguas inquietu-
des y aportar una valiosa experiencia en la elaboración de políticas sanitarias. Por otro lado
ha revivido viejas interrogantes y originado nuevas acerca de las políticas de salud más
apropiadas para disminuir las enormes brechas existentes en materia de salud. Es mucho
lo que necesitamos saber, y aún no conocemos, para avanzar más efectivamente hacia la
mejora de la salud de los pueblos indígenas en la República Bolivariana. Esa necesidad de
conocimiento para la acción es la principal motivación de este trabajo.
Esta serie permite, en primer lugar, sistematizar la información disponible acerca de las
condiciones de salud de un primer grupo de pueblos indígenas de Venezuela, intentando un
abordaje integral al concentrar la mirada en los determinantes de la salud, enfatizando la or-
ganización social existente. Además, se abordan las concepciones de cada pueblo acerca de la
salud y la enfermedad, sus sistemas tradicionales de salud, los sistemas sanitarios “occiden-
tales” presentes y la interacción entre ellos. Estas consideraciones arrojan importantes lec-
ciones para planificadores y administradores de servicios de salud, facilitan el ejercicio de la
participación comunitaria y contraloría social en salud, desmontan viejos paradigmas acerca
de contradicciones entre los sistemas sanitarios tradicionales y los “oficiales” y apuntan hacia
sugerencias concretas para mejorar la formulación y ejecución de políticas sanitarias dentro
de un novedoso marco intercultural y de complementariedad entre sistemas.
Aunque cada capítulo representa el esfuerzo individual de uno o varios autores, esta
serie es posible gracias al trabajo comprometido de cientos de personas, instituciones pú-
blicas y organizaciones indígenas que luchan por dignificar las condiciones de vida de los
pueblos indígenas venezolanos.
La Salud es fundamentalmente resultado de la distribución de poder en cada sociedad.
Las horrendas consecuencias sanitarias de la conquista, la colonia, la indiferencia y el neo-
liberalismo en la salud de los pueblos indígenas han sido un claro reflejo de las condiciones
políticas de cada una de esas épocas donde los pueblos indígenas fueron cercenados de
cualquiera de sus derechos políticos. El florecimiento de los derechos políticos de los pue-
blos indígenas en la Revolución Bolivariana brinda un marco que hace posible la mejora
de las condiciones de vida y salud de los pueblos con la eliminación de las brechas sociales.
En esta serie se brindan algunas claves para facilitar el aprovechamiento de tan valiosa
oportunidad política y estamos obligados a hacerlo.
 

A gradecimientos

La Dirección de Salud Indígena del Ministerio de Salud de Venezuela, dirigida por la

Dra. Noly Fernández, epidemióloga Wayúu del clan Epiayúu, viene llevando a cabo
una serie de programas piloto orientados a extender y adaptar el sistema de salud
pública nacional a las comunidades indígenas del país. Este libro forma parte de
estos esfuerzos y nace por iniciativa de la Dirección y gracias al apoyo de su directora
y del Dr. Francisco Armada, Ministro de Salud, con quienes estamos inmensamente
agradecidos, tanto como estamos seguros lo estarán las comunidades que esperamos
se beneficien de este esfuerzo.

A titulo más personal, quisiéramos agradecer a los coautores de este libro, que involucró
adaptar experiencias de campo tan variadas como la arqueología, la antropología
social, la ecología humana, la lingüística y la educación, a los imperativos de este
proyecto. Todos los participantes respondieron de manera inmediata e incondicional
al llamado de la presente edición y la mayoría realizó trabajos de campo especialmente
diseñados para contribuir a la caracterización del estado de la salud indígena en
Venezuela. También agradecemos la colaboración de Liborio Guarulla, gobernador
de Amazonas y del Instituto Caribe de Antropología y Sociología de la Fundación la
Salle, que nos acompañó con su experiencia y personal calificado en todas las fases
de la realización de esta edición.

Además, varias personas contribuyeron de diferentes maneras a la realización de

este volumen, con quienes estamos muy agradecidos. A riesgo de olvidar a alguien,
queremos mencionar, en orden alfabético, a Kike Arnal, Cecilia Ayala, Alexander
Bustamante, Audrey Butt-Colson, Kleismer Correa, Christian Español, Pascual
Estrada, Elcides García, Delia Gil, Miguel Hernández, Magda Magris, Laura Martinez,
Nicolás, Stephen Nugent, Miguel Ángel Perera, Alejandro Reig, Dalicis Rivas, Pedro
Rivas, Peter Rivière, Franz Scaramelli, Víctor Guillermo Sequera, Raúl Sojo, Stephen
Tillett, Carsten Todtmann y María Eugenia Villalón.

                              Los Editores

Niños yanomami en el río Mavaca.
Fotografía Kike Arnal.
 11

Introducción
G e r m án Fre ire

La salud ha sido un aspecto determinante de las relaciones entre las sociedades indíge-
nas americanas y la occidental desde el momento mismo del contacto. A sólo cincuenta
años del desembarco de Colón, la población nativa de La Española había caído de cerca
de un millón de habitantes (estimados) a unos pocos cientos, producto de una serie de
epidemias que azotaron lo que son hoy República Dominicana y Haití (Denevan 1992:
371). En los años que siguieron, la poca resistencia indígena a algunas enfermedades
del viejo mundo produjo una dramática disminución de población en todo el continente
que, aunque es difícil de estimar, hoy se calcula en más de un 90% en algunas regiones
(Butzer 1992; Denevan 1992; Montenegro y Stephens 2006). La tragedia que siguió a
1492, de hecho, no tiene precedentes en la historia de la humanidad, pero no sólo por
la innegable brutalidad de la conquista sino, sobre todo, por los nefastos efectos de las
enfermedades epidémicas.
La multiplicidad de enfermedades que trajeron los europeos tuvieron varios oríge-
nes, pero la mayoría resultó de la co-evolución del hombre con animales de cría y la
convivencia en asentamientos sobrepoblados a lo largo de varios siglos (Butzer 1992;
Dobson y Carper 1996). El sarampión, la viruela, la rubéola, la difteria y la influenza,
por ejemplo, evolucionaron a partir de virus asociados al ganado vacuno u ovino, en-
tre Europa y el Cercano Oriente, cuando los primeros grupos de agricultores del viejo
mundo comenzaron a concentrarse en grandes ciudades; varias epidemias de origen
bacterial, como el tifo y el cólera, se desarrollaron más tarde en asentamientos huma-
nos sobrepoblados, probablemente en Asia (Butzer 1992: 364; Dobson y Carper 1996:
118). En las Américas, en cambio, la lista de animales domésticos era mucho más li-
mitada, reduciéndose en gran parte del continente a camélidos y pequeños mamíferos,
por lo que para el momento del contacto tenían patrones epidemiológicos distintos,
dominados por parásitos intestinales e infecciones protozoarias, pero muchas menos
enfermedades de origen viral o bacterial 1.
Las enfermedades que trajeron los primeros conquistadores consigo también habían
causado estragos en el viejo mundo, cambiando a menudo el curso de la historia de so-
ciedades enteras, pero se habían sucedido en períodos mucho más largos, permitiendo
su recuperación demográfica y aumentando lentamente su inmunidad y resistencia 2. En

1. Trypanosoma cruzi, por ejemplo, el protozoo causante
del mal de Chagas, muy difundido en las Américas para el
momento del contacto, es muy frecuente en poblaciones
de cuyes (Cavia porcellus), que eran criados para el con-
sumo de manera intensiva entre los pueblos agricultores
del continente.
2. La Plaga Antonina o de Galeno (probablemente
viruela o sarampión), por ejemplo, que azotó el Imperio
Romano entre 165 y 180 DC, cobró la vida del 25% de
su población, incluidos dos emperadores (Lucio Vero y
Marco Aurelio), lo que debilitó tremendamente sus fuerzas
militares y facilitó el avance de pueblos germanos a través
 12

las Américas, en cambio, esta batería de nuevas enfermedades azotaron el continente

casi al mismo tiempo y atacaron poblaciones sin ninguna inmunidad ni conocimiento
de cómo combatirlas en rápida sucesión. Sociedades indígenas enteras no lograban recu-
perarse de un brote epidémico cuando eran atacadas por otro, lo que debilitaba tremen-
damente sus defensas naturales y mermaba su capacidad de producción y reproducción
social. Sólo en las misiones de Capuchinos Catalanes del Caroní, al sur de Venezuela, se
reportaron 26 brotes epidémicos –principalmente de sarampión, rubéola, viruela y “fie-
bres eruptivas”– entre 1726 y 1818 (Perera et al, vol. 2). Es de suponer que muchos otros
brotes nunca fueron registrados, pues las epidemias a menudo precedían al contacto
directo entre las poblaciones nativas y los colonos europeos. Algunas prácticas médicas
nativas, como el baño ritual de los enfermos en fuentes de agua fresca o la dispersión
poblacional durante los brotes epidémicos, probablemente sólo contribuyeron a empeo-
rar la situación. Esto favoreció la desaparición de gran parte de sus sociedades y afectó
profundamente todos los aspectos de las que las sobrevivieron.
En Venezuela los primeros brotes epidémicos registrados datan del siglo XVI, aunque
se suceden con mayor fuerza y frecuencia entre los siglos XVII y XVIII, siempre asocia-
dos al incremento de los contactos con la sociedad europea, debido al establecimiento
de centros misioneros o frentes de colonización española (ver capítulos sobre los Pemón
y los Mapoyo, vol. 2, para dos ejemplos). Por esta razón, la mayoría de los habitantes de
las zonas costeras o de las márgenes de ríos navegables sucumbió a los rigores de las
enfermedades, las guerras de conquista y la esclavitud, o se asimiló a la sociedad domi-
nante; con notables excepciones, como los Kari’ña, los Wayúu y los Añú, entre otras. Los
Sáliva, por ejemplo, uno de los pueblos más numerosos de la cuenca del Orinoco para el
momento de la conquista, fueron reducidos a menos de 200 individuos para comienzos
del siglo XIX (Scaramelli y Tarble, este vol.); Whitehead calculó que para esa misma épo-
ca la población Caribe se había reducido en un 82% (Perera et al, vol. 2). Otros pueblos
numerosos como los Tamanaco, los Maipure, los Achagua, los Otomaco y los Áture, sólo
por mencionar algunos, tuvieron menos suerte y desaparecieron.
La mayor parte de las sociedades que sobrevivieron hasta el presente, por su parte, lo
hicieron por medio del autoaislamiento o el desarrollo de estrategias económicas, socia-
les y ambientales que les permitieron evadir o subsanar la devastación que desencadenó
el contacto con el viejo mundo. Una de las principales estrategias fueron lo que Hill
y Oliver (este vol.) describen como “migraciones de supervivencia”, que consistían en

de su frontera norte. Setenta años más tarde (251-266
DC) volvió a atacar, cobrando un promedio de 5.000 vidas
por día. Algunos autores han sugerido que estos brotes
sucesivos pudieron haber fortalecido la posición de la
floreciente secta cristiana en la sociedad romana, ya que
predicaban el cuidado de los enfermos, que el resto de la
sociedad evitaba. Esta actitud debió ayudarlos a fortalecer
su resistencia inmunológica, a la vez que aumentaba las
oportunidades de supervivencia de sus enfermos, lo que
seguramente convenció a muchos de sus contemporáneos
de la superioridad de sus creencias (Dobson y Carper
1996: 120; McNeill 1977).
 13

mudarse lejos de las zonas de conflicto y ocultarse en áreas de difícil acceso para evitar
agresiones bélicas, colonizaciones o las epidemias asociadas a éstas. Estas migraciones
continúan siendo una estrategia practicada por muchos pueblos indígenas americanos
para escapar de la violencia política, la minería, la expropiación de sus tierras y otras
formas de agresión (ver capítulo sobre los Pumé, vol.2, para un ejemplo). Gracias a estas
estrategias de aislamiento y a la dispersión de su población muchos pueblos pudieron
recuperarse del impacto original del contacto. En las cabeceras de los ríos o en zonas
donde la sociedad dominante no podía establecerse, tales como el delta interior del Ori-
noco y la Alta Guajira, poco aptas para la agricultura de arado, muchos de estos pueblos
comenzaron a experimentar una lenta recuperación. Aislados en la Sierra de Parima,
por ejemplo, en el Alto Orinoco, los Yanomami lograron crecer en un 2% anual entre
el siglo XIX y la primer mitad del siglo XX (Lizot 1988, citado por Kelly y Carrera, este
vol.). Otros pueblos, como los Mapoyo, los Kari’ña, los Yabarana y los Sáliva, resistieron
a costa de la inmensa mayoría de su población, o se amalgamaron y aliaron para resistir
la extinción.
Esta lenta recuperación se aceleró hacia mediados del siglo XX, cuando la mayoría de
las sociedades indígenas de Venezuela, y de América en general, comenzaron a experi-
mentar un crecimiento poblacional sin precedentes. A partir de 1950, más concretamen-
te, las poblaciones indígenas latinoamericanas y del Caribe crecieron en más de un 70%
–hoy estimada en unos 48.4 millones de personas– revirtiendo muchos de los patrones de
despoblamiento que los habían caracterizado los cuatro siglos anteriores (Montenegro
y Stephens 2006). En Venezuela, la población indígena censada se calcula hoy en unos
530 mil habitantes, pero la disparidad en los criterios y técnicas utilizadas entre censo
y censo no permiten estimar el crecimiento poblacional general de manera confiable.
Según el último censo, entre 1992 y el 2001 el crecimiento rozó el 70%, pero este exage-
rado aumento probablemente se deba más a una fuerte reivindicación de las identidades
indígenas, estimulada por sus logros políticos de la última década, que a sus patrones
de crecimiento natural. Estudios más puntuales presentados en esta serie, sin embargo,
confirman que el proceso de recuperación poblacional es real. Wilbert y Ayala, por ejem-
plo, reportan que los Warao han venido creciendo en un 24.4% por década desde 1950
(vol. 2), mientras los Mapoyo han pasado de menos de 100 personas a más de 400 en los
últimos 24 años (Scaramelli y Tarble, este vol.); el crecimiento interanual de los Pemón
entre 1992 y el 2001 es de 2.4% (Perera et al, vol. 2); y casi todos los pueblos indígenas
muestran signos similares de recuperación en la actualidad. Algunas excepciones son
notables, no obstante, como la disminución en más de un 26% de la población yanoma-
mi central entre 1950 y 1980, debido al azote de varias epidemias y la falta de servicios
de salud que contrarrestaran sus efectos (Kelly y Carrera, este vol.).
 14

El crecimiento poblacional indígena es en gran medida debido a la expansión –aun-

que precaria– de la biomedicina a sus territorios. Una comparación de aspectos de salud
entre dos segmentos de la población Piaroa, en 1992, uno con acceso y otro sin acceso
al sistema de salud pública nacional, mostró que las poblaciones con acceso a la biome-
dicina crecían 65% más rápido que las que no lo tenían. Asimismo, las comunidades sin
ningún tipo de servicio tenían dos veces más nacimientos muertos que las que sí tenían
algún servicio, y la esperanza de vida de los nacimientos exitosos en éstas era de unos
34 años, mientras que para los individuos con acceso a servicios médicos era de 47 años
(ver capítulo sobre los Piaroa).
La importancia del acceso a la biomedicina es corroborada en todos los artículos
de esta serie, y no cabe duda de que es uno de los pilares fundamentales de la re-
cuperación poblacional indígena. Más aún, en ninguno de los casos aquí descritos
encontramos choques entre las concepciones indígenas de la salud, sus tratamientos
y explicaciones de la enfermedad, y las de la biomedicina. Ningún sistema de salud
indígena da indicios que contradigan la aplicación de políticas de salud pública en
sus territorios. Por el contrario, los pueblos indígenas, incluso aquellos más alejados
de la sociedad nacional geográfica y culturalmente, han incorporado buena parte de
las terapias biomédicas a sus propias nociones de salud y enfermedad, favoreciendo
la necesaria complementaridad que debe establecerse entre éstas y sus terapias tra-
dicionales (ver capitulo sobre los Jodï para un ejemplo). El derecho a un sistema de
salud pública apropiado y de calidad es, de hecho, uno de los motores fundamentales
del acercamiento de sus comunidades a la sociedad nacional y uno de los principales
reclamos de sus organizaciones políticas y de base.
Aun así, si algo es común a todos los pueblos indígenas venezolanos (y una vez más,
esto es extensible a toda América) es que, estén donde estén, forman parte del estrato
más desatendido por el estado y, a pesar de las mejoras reportadas, continúan teniendo
los peores indicadores de salud de sus respectivas regiones. Algunos indicadores aisla-
dos –pues la falta de datos estadísticos es otro factor que los caracteriza– son escalofrian-
tes: los Yanomami, por ejemplo, tienen una tasa de mortalidad infantil en comunidades
con atención médica regular (que son menos del 20% de su población) diez veces supe-
rior al promedio nacional (ver Kelly y Carrera, este vol.); entre los Pumé la mortalidad
infantil es casi dos veces más alta que entre los Yanomami, oscilando entre el 30% y
el 50% de los niños nacidos vivos, la mayoría antes de llegar a los cuatro años (puesto
en otras palabras, por cada diez niños pumé que nacen mueren de tres a cinco en los
primeros cuatro años de vida; Barreto y Rivas, vol. 2); de una encuesta a 200 madres
Warao de dos generaciones, Ayala y Wilbert encontraron algo similar en el Delta, casi el
39% de sus hijos nacidos vivos murieron antes de llegar a la adolescencia, 78% de éstos
 15

antes de llegar a los cuatro años (vol. 2). Más aún, algunas enfermedades tienen una
ocurrencia casi exclusivamente indígena, o se manifiestan y tienen sus peores impactos
en sus territorios, tales como la malaria, la oncocercosis, el cólera y la tuberculosis. Las
principales causas de mortalidad en territorios indígenas se repiten a lo largo y ancho de
la geografía nacional –desnutrición, complicaciones del parto, infecciones respiratorias,
enfermedades diarreicas agudas, tuberculosis, etc.– la mayoría fácilmente prevenibles si
son atendidas a tiempo.
Dos factores limitan tremendamente el acceso cabal de los pueblos indígenas al sis-
tema de salud pública nacional. Por un lado, las dificultades de acceso a gran parte de
su población, que en su mayoría habita en zonas remotas y de difícil cobertura por las
razones históricas que mencionamos arriba. Por el otro, y más importante aún, la pres-
tación de servicios de salud en territorios indígenas ha estado caracterizada por la falta
de medios de comunicación efectivos entre los agentes involucrados en su planificación
e implementación y las comunidades receptoras. Esto ha provocado desencuentros y
choques de visiones que afectan tanto la calidad como la viabilidad del servicio de salud
que se presta. En 1997, un estudio del gasto en salud pública en el Estado Amazonas
encontró que casi el 70% del presupuesto se concentraba en el único hospital de la re-
gión, en Puerto Ayacucho, reproduciendo el estilo de gasto urbano del resto del país en
un estado mayoritariamente rural e indígena. Además, el gasto en salud per cápita en el
interior del estado, donde se concentraba la mayoría indígena, era 13 veces menor que en
la capital (Toro 1997). La falta de mecanismos de comunicación entre el sistema de salud
pública nacional y las comunidades indígenas ha alimentado además la discriminación,
la intolerancia y la incomprensión a la que los indígenas han debido someterse tradicio-
nalmente para acceder a su derecho a la salud.
Los pueblos indígenas tienen particularidades no sólo culturales y lingüísticas, sino
que también tienen patrones y problemas de salud específicos, que requieren de una
adaptación de los programas de monitoreo y control a sus respectivas realidades. Esta
adaptación no ha sido llevada a cabo nunca en el país sino de manera aislada, con un
impacto que ha variado entre poco y nada, y sólo recientemente se han comenzado a im-
plementar programas piloto orientados a remediar esta situación. La falta de estadísticas
sobre el estado de la salud en territorios indígenas, y aun de la categoría “indígena” en
los formularios nacionales de epidemiología, son un reflejo de lo invisible que ha sido
tradicionalmente esta problemática para el estado venezolano, así como de la compleji-
dad del problema que pretendemos encarar.
Para los pueblos indígenas la salud es el resultado de la relación que la persona y su
comunidad establecen entre sí y con su entorno material y simbólico. Sus sistemas de
salud tradicionales se refieren a una visión global del ser humano, que depende de sus
 16

nociones de salud y enfermedad tanto como de las relaciones sociales, medio ambien-
tales y de producción, así como de su universo intelectual. La amplitud de los aspectos
incluidos en cada capítulo de esta serie da cuenta de las innumerables conexiones que la
salud tiene en estas sociedades. Presentar un recuento de sus concepciones específicas
de la enfermedad, o su adherencia a un tratamiento dado, sin un conocimiento aunque
sea somero de su organización social, por ejemplo, carece de sentido. Muchas de sus de-
cisiones y representaciones de la enfermedad dependen del contexto social del enfermo,
más que de las explicaciones biofísicas de la enfermedad. Por eso el lector encontrará
que en la presente obra cada capítulo se extiende en aspectos que van mucho más allá de
nuestra reducida interpretación biomédica de la salud y la enfermedad.
En esta serie se enfatiza que la salud indígena depende tanto de la correcta articula-
ción de nuestros programas nacionales de salud como del reconocimiento de las lógicas
y especificidades culturales en las cuales se insertan. Aspectos que no parecen relacio-
nados a simple vista, como sus derechos a la tierra, a la libre expresión de su etnicidad
y el reconocimiento de sus particularidades culturales, entre otros, son definitorios del
impacto que las políticas de salud pública tienen sobre sus poblaciones. La muerte por
causas asociadas a la desnutrición de por lo menos 45 niños pumé –la mayoría menores
de 5 años– en una comunidad del Estado Apure, entre mayo y noviembre del 2004, son
mayoritariamente producto de la marginación social y la expropiación sistemática de sus
tierras, que han dejado gran parte de su sociedad sin medios de producción sustentables.
Sus tierras han sido históricamente consideradas baldías –y por tanto expropiadas– por
no participar de nuestra visión agrícola del derecho de uso (ver Barreto y Rivas, vol. 2).
La comprensión de estas diferencias es el primer paso indispensable para promover po-
líticas de salud pública de calidad.
Por esto mismo, la presente obra aspira a contribuir en la construcción de puentes de
comunicación entre las comunidades indígenas y los estudios y políticas de salud pública
en Venezuela. En este primer volumen presentamos 6 ensayos sobre el “estado del arte”
de nuestro conocimiento sobre la salud indígena, en un sentido amplio, en 5 sociedades
indígenas del sur de Venezuela, principalmente del Estado Amazonas y el suroeste del
Estado Bolívar, que corresponden a los Curripaco, los Jodï, los Piaroa, los Yabarana y los
Yanomami.
La mayoría de los capítulos siguen una estructura común, que cada autor adaptó a su
visión y criterio, con lo que se pretendía facilitar el análisis comparativo y la inserción
de esta serie en los programas de formación de personal relacionado con la salud en te-
rritorios indígenas. Las etnografías aquí presentadas incluyen aspectos de la historia de
cada sociedad, su organización social, el estado actual de sus comunidades, sus nociones
particulares de salud y enfermedad, sus sistemas tradicionales de salud, su interacción
 17

con la biomedicina y los entes encargados de administrarla, así como una visión general
de su morbilidad, mortalidad y los dispositivos sanitarios emplazados en sus territorios.
Adicionalmente, todos los capítulos hacen recomendaciones específicas sobre las prio-
ridades de acción e investigación en materia de salud para cada región. De esta manera
esperamos que la serie tenga un valor no sólo académico, sino también aplicado, y que
contribuya a mejorar el estado general de la salud en los pueblos aquí descritos.
Una excepción importante la constituye la contribución de Jacques Lizot, que está
basada en un artículo escrito hace algunos años, sin publicar, y que el autor adaptó para
los fines de esta serie. Este capítulo hace particular énfasis en el mundo intelectual de
los Yanomami, con referencia a su visión de la salud y la enfermedad. Consideramos
importante publicarla tal cual estaba escrita debido a la riqueza de los conceptos que en
ella se plasman. La relación entre éstos y el sistema nacional de salud es desarrollada en
una segunda sección de este capítulo por José A. Kelly y Javier Carrera.
A lo largo de toda esta serie se resalta la necesidad de involucrar a las comunidades
indígenas en el diseño e implementación de los programas de salud aplicados a sus
territorios. La experiencia ha demostrado que sin esto nuestros esfuerzos terminan re-
produciendo los prejuicios que han dominado tradicionalmente la relación entre estas
sociedades y el estado nacional. Esperamos que esta publicación contribuya a romper
con estos prejuicios, facilitando la adaptación de nuestros estudios y planes de salud a
sus propias necesidades y puntos de vista.

Bibliografía

Butzer, K. 1992. “The Americas before and after 1492: an introduction to current geographical
research,” en Annals of the Association of American Geographers 82(3): 345-368.
Denevan, W. 1992. “The pristine myth: the landscape of the Americas in 1492”, en Annals of the
Association of American Geographers 82(3): 369-385.
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McNeill, W. 1977. Plagues and people. Nueva York: Doubleday.
Montenegro, R. y C. Stephens. 2006. “Indigenous health in Latin America and the Caribbean,”
en The Lancet 367: 1859-69.
Toro, M. 1997. “Diagnóstico económico del dispositivo sanitario en el estado Amazonas. Hacia
una socialización de la medicina hipocrática”, en M. Perera (ed.) Salud y Ambiente. Caracas:
Universidad Central de Venezuela.
"Construyendo una agenda de género en las políticas publicas en salud"
En “Políticas Públicas, Mujer y Salud” Edic. Universidad Nacional del Cauca y
RSMLAC, Popayán , Colombia, 2004, 27-39

Débora Tajer
dtajer@psi.uba.ar

Podemos señalar como principales objetivos en la construcción de una

agenda de género para las políticas públicas en salud a:

• Identificar los modos en los cuales la diferencia entre los géneros se

transforma en inequidad en salud.
• Promover que el diseño, ejecución y monitoreo de las políticas públicas en
salud orientadas hacia la generación de equidad y autonomía que
incorporen la perspectiva de género como una de las herramientas para su
logro

I- ¿De qué estamos hablando?

Para comenzar, es importante que manejemos una base común acerca del
significado de introducir esta perspectiva para el logro de políticas públicas en
salud con la equidad como norte.

En la construcción de esta base común nos van a orientar cuatro preguntas,

que según mi experiencia, son las más cotidianas que recibimos los y las
especialistas en género y salud, en el día a día del trabajo con los y las
profesionales de la salud. L@s cuales desde sus diferentes niveles de decisión
en el campo intuyen que esta perspectiva puede colaborarles en sus tareas y
toma de decisiones: formador@s de recursos humanos, epidemiólog@s,
clínicos de tod@s las especialidades y disciplinas, responsables de sistemas y
servicios, gestor@s locales, provinciales y nacionales, parlamentari@s,
miembr@s de consejos de salud, miembr@s de defensorías del pueblo, entre
otros.

Estas preguntas son:

1 - ¿ Qué significa adoptar una mirada de género en salud?

2 - ¿A qué se debe su actual auge y visibilidad?
3 - ¿Es sólo aplicable a la salud de las mujeres?
4 - ¿Se puede utilizar esta perspectiva para los problemas de salud
de los varones?

Vamos entonces a tratar de responder cada una de estas preguntas como una
guía que nos permitirá entender el valor de esta propuesta.

1- ¿ Qué significa incluir una mirada de género en salud?

1
 Implica incorporar el modo en que las asimetrías sociales entre varones
y mujeres determinan diferencialmente el proceso salud-enfermedad- atención
tanto de los varones como de las mujeres.

Asimetrías jerárquicas entre los géneros que articuladas con otras

diferencias entre las personas que también son fuentes de inequidad en
nuestras sociedades: edad, etnia y clase social, establecerán perfiles de
morbimortalidad específicos así como modelos de gestión de la enfermedad
diferencial.

¿Cómo operan entonces estas asimetrías sociales entre varones y mujeres

en el proceso salud-enfermedad-atención de cada género en tanto colectivo?

Estableciendo vulnerabilidades diferenciales relativas a los roles sociales

que mujeres y varones pueden y deben cumplir en el marco del patriarcado. Lo
cual determina modos diferentes de vivir, enfermar, consultar, ser atendid@s y
morir

Podemos identificar que en la división sexual del trabajo característica de

este período del patriarcado, encontramos una gran diversidad entre regiones
geográficas que alcanzan un gran abanico con mayores y menores grados de
equidad entre los géneros.

Para nuestra región latinoamericana, aun cuando las mujeres han avanzado
mucho en su presencia en el espacio público, se espera que continúen siendo
las principales cuidadoras de la familia y las agentes del sistema de salud en
los hogares basándose en su capacidad empática, receptiva y comprensiva.
Por lo tanto existe en simultáneo y casi sin entrar en crisis una mayor
aceptación de la entrada masiva de las mujeres al mercado de trabajo
asalariado, pero sin una legitimación de la redistribución de las tareas
domésticas. Lo cual implica que las mujeres trabajadoras, tienen como
mínimas dos jornadas de trabajo. Lo cual se incrementa a tres jornadas si hay
algún familiar enfermo o que necesita cuidados que siempre son realizados pro
las mujeres de la familia.

Esta triple jornada en varios países es promovida por el propio sistema de

salud, mediante la incorporación de los planes de apoyo con dinero a las
madres de familia para que compren servicios mínimos de salud para su familia
relativos a programas de focalización. Estos planes bastamente conocidos en
la región y en otras regiones del tercer mundo, son implementados bajo dos
argumentos principales: el primero basado en la idea de que las mujeres son
mas honestas y eficaces que los varones para utilizar esos escasos fondos. El
segundo argumento, que abona estos planes que incluyen un elemento de
capacitación de estas mujeres, es que la morbimortalidad infantil esta asociada
con el indicador instrucción de la madre. Un componente adicional es que se
espera educar a las niñas para que puedan en las próximas generaciones
seguir reproduciendo eficazmente este rol de amortiguadoras de la pobreza
extrema.

2
 Vale la pena detenernos en la contra argumentación de estas falacias. En
primer lugar las mujeres no son mas honestas que los varones, sino que tiene
un grado de ciudadanización desigual que las hace más dóciles, mejores
administradoras de fondos escasos y más fácilmente cooptables por planes
discrecionales, pues al tener muy poco poder en los hogares, cualquier dinero
que se les otorgue es visto con fuente de micropoder. En segundo lugar, la
educación de la madre es un indicador secundario de situación socioeconómica
(actual o acumulada) por lo tanto esta asociado a mejores índices de
morbimortalidad infantil. Pero no es asimilable confundir grado de instrucción
con capacitación para un programa específico. En tercer lugar, pensar que las
niñas deben ser educadas para establecer un reemplazo generacional de este
rol, es condenarlas a una brecha irrecuperable con las niñas de los otros
sectores sociales más beneficiados y con los niños de su propio sector social.

Y por último, un argumento transversal a los anteriores, esta representado

por el hecho que no se ha considerado que la supuesta mayor eficiencia de
estas mujeres para el sistema esta basada en la sobrecarga de las mismas,
con su consiguiente aumento del desgaste. Por lo tanto, con una mayor carga
de malestar y morbilidad para aquellas elegidas para mejorar los indicadores
de salud de la familia.

En lo relativo a las mujeres como usuarias directas del sistema de salud,

podemos decir que las mismas son las que realizan la mayoría de las consultas
puesto que es habilitado socio- subjetivamente para el género femenino el
expresar y consultar por su malestar en salud, con lo cual suelen hacer
consultas más precoces que los varones.

Por otra parte, los varones deben cumplir con un rol de proveedores
económicos y sociales, siendo sancionado socialmente cuando no pueden o
quieren cumplir con dicho rol. Esto genera perfiles epidemiológicos específicos
por sobrecarga laboral y por empeoramiento de las condiciones de su
concreción. Para que los varones puedan cumplir las expectativas relativas a
su rol social, su socialización primaria les inhibe la capacidad de registro de sus
propios malestares, lo cual tiene efectos nefastos en la detección primaria de
enfermedad. Los varones llegan a los servicios de salud cuando ya no dan
más, por lo tanto con cuadros más avanzados lo cual complejiza su pronóstico.

Si queremos abordar la salud de mujeres y varones desde una perspectiva

de equidad, nos percataremos que los problemas femeninos están basados en
su mayoría en cuestiones relativas al empoderamiento y carencia de recursos.
Por su parte las problemáticas de los varones son mas del orden de los costos
de poder sostener o no la hegemonía, por lo tanto son cuestiones mas ligadas
a los excesos y a la exposición a riesgos.

2 - ¿A que se debe su actual auge y visibilidad?

En principio, hay que considerar que gran parte de su actual auge y

visibilidad se debe al cambio que se ha producido en el rol social de las
mujeres, lo cual ha generado un aumento de su autonomía que tiene como

3
efecto una mayor visibilización y deslegitimación de las diferencias jerárquicas
aun existentes entre los géneros.

Esto nos permite evidenciar que la perspectiva de género es una mirada

en salud que no se caracteriza por incorporar un nuevo objeto al campo de
trabajo, sino por incorporar una nueva mirada acerca de las diferencias y
especificidades en salud de mujeres y varones desde una perspectiva de
ciudadanía y de derechos.

Por otra parte, representa el éxito del movimiento de mujeres como actor
político internacional en la incorporación de sus puntos de agenda en la agenda
política internacional. En ese sentido cabe destacar el muy buen trabajo de
advocacy de este movimiento que permitió colocar la equidad entre los géneros
como un bien publico global.

Este logro tiene por lo menos dos consecuencias altamente destacables:

• Que los gobiernos de todos los países estén comprometidos

internacionalmente a incorporar la equidad entre los géneros como una
necesidad humana (Conferencia Internacional de Población- Cairo 1994 y
Conferencia Internacional de la Mujer -Beijing 1995)
• Que aun países con injusticias entre los géneros muy graves y con débil
capacidad local de revertirlas, deban responder públicamente por estas
injusticias debido a las presiones internacionales.

Otro aspecto que se desprende lo señalado, es el hecho que la perspectiva

de género esta incluida en los programas de los organismos internacionales de
cooperación, lo cual incentiva a que los proyectos que aspiran y/o incluyan
estas ayudas deban incorporarlo con un eje en su desarrollo.

Para lo que refiere a América Latina se le agregan otras dos razones

locales que tienen una misma raíz relativa a la característica militante de esta
hermosa región del planeta. Y estas dos razones son, por una parte, la historia
de movilización en torno a la salud como derecho que ha dado entre sus frutos
una corriente teórico-política como es la medicina social latinoamericana, de la
cual ALAMES es uno de los principales referentes en la actualidad, y por otra
parte el gran desarrollo y complejidad que presenta el movimiento
latinoamericano de defensa de los derechos de las mujeres.

3 - ¿La perspectiva de género es sólo aplicable a la salud de las mujeres?

No solo. También puede ser aplicada para entender, prevenir y resolver

problemáticas de salud de los varones en tanto colectivo, pero existe aun la
creencia de que cuando hablamos de género, esta es solo una nueva
nomenclatura para referirnos a salud de las mujeres.

Esta creencia esta basada en que la introducción de la perspectiva de

género en el campo de la salud ha tenido como objetivo identificar y resolver
las problemáticas de salud de las mujeres no solo atribuibles a las diferencias
biológicas entre ambos sexos, sino relativas a su lugar social subordinado.

4
 Debido a esta raíz histórica es que actualmente existen mas desarrollos
con perspectiva de género relativos a la salud de las mujeres, que a las
problemáticas masculinas, lo cual contribuye a sostener la idea de que cuando
hablamos de género en salud nos estamos refiriendo a salud de las mujeres.

4-¿Se puede utilizar esta perspectiva para los problemas de salud de los
varones?

Si y es deseable que así sea, puesto que para avanzar en una agenda
de la salud como derecho con perspectiva de género es importante incorporar
a los varones como colectivo tanto para pensar sus problemas específicos
como género en el proceso salud-enfermedad-atención, así como para valorar
el modo en que sus conductas y/o acciones pueden ocasionar daños en la
salud de las mujeres.

Para lo cual es necesario trabajar en una línea que visibilice para el

equipo de salud y para los propios varones que las conductas ligadas a la
masculinidad hegemónica: el ejercicio del poder, la exposición a situaciones de
riesgo para sí y los demás, la resolución violenta de los conflictos, la falta de
registro del cansancio y los primeros síntomas de enfermedad, etc. los enferma
como colectivo y genera daño en la salud de las mujeres.

Podemos concluir que para poder utilizar en toda su potencia la

categoría de género en los problemas de inequidad en salud de mujeres y de
varones debemos partir de una modalidad mas dinámica y flexible en el uso de
esta categoría. Esto implica abordar la equidad desde una perspectiva de
justicia, la cual no solo se corresponde con problemáticas ligadas a la carencia,
sino también a los excesos e invisibilización.

Como ejemplo de esta dinamización en su uso, podemos valorar lo que

acontece con las cardiopatías isquémicas. Los varones tienen más riesgos de
padecerlas, por razones de género, pero las mujeres son peor atendidas y
presentan mayor mortalidad para todas las edades, también por razones de
género. Entonces tenemos en una misma patología inequidad es en el riesgo
para los varones e inequidad en la calidad de atención para las mujeres.

II. ¿Qué necesitamos saber entonces para aplicar la perspectiva de

género en las políticas públicas en salud?

• Cómo se aplica esta perspectiva en lo relativo a los problemas de salud

de las mujeres y sus inequidades
• Cómo se aplica esta perspectiva en lo relativo a los problemas de salud
de los varones y sus inequidades
• Cómo incorporar una mirada de género en todas las áreas del
relevamiento de inequidad en salud

Habiendo sentado las bases para una aproximación general de como

enfocar los problemas de inequidad de género en mujeres y en varones, vamos

5
a ahondar ahora en el tercer eje de la propuesta para lo cual debemos
preguntarnos:

III. ¿ Cuáles son los niveles en los que la diferencia entre los géneros se
transforma en inequidad en salud?

Estos son:

1- Distribución de los riesgos y relevamiento de necesidades en

salud
2- Mecanismos y modelos de atención
3- Tipo de cobertura y financiamiento
4- Formación y trabajo cotidiano de los RRHH
5- Gestión y toma de decisiones

1-a. Distribución de los riesgos

En lo relativo a la morbimortalidad general, en la mayoría de los países de

la región los varones viven aproximadamente 7 años menos que las mujeres.
Esta "sobremortalidad masculina" por razones de género, se da
fundamentalmente en dos segmentos etarios: el primero de los 15 a 24 años y
sus causas son los accidentes, suicidios y violencia. El segundo segmento
etario es de los 35 a los 54 años y la causa esta constituida fundamentalmente
por las enfermedades cardiovasculares.

Por otra parte la sobrevida de las mujeres se da con gran carga de

discapacidad y en peores condiciones socio-económicas por el aumento de la
pobreza femenina.

En lo referente a la salud sexual y reproductiva presenciamos un aumento

en el costo de incapacidad en las mujeres por carencia de acceso a programas
específicos y por el hecho de que el aborto es ilegal en casi todo el continente.

En términos de salud mental asistimos a lo que en otro trabajo

consideramos como una epidemia de tristeza, fruto de las situaciones de
malestar de las mujeres efecto de las situaciones de malestar relativas a su
lugar social subordinado, pero también a los costos de los procesos de
transición en mujeres de sectores medios de modelos tradicionales a modelos
más innovadores.

1-b. Relevamiento de necesidades en salud

Si caracterizamos a las necesidades en salud como un fruto en la

interacción entre lo biológico, lo subjetivo y lo social, es importante tomar en
cuenta esta triple determinación para responder de manera equitativa a
necesidades diferenciales, como es el caso de las cuestiones de género
(OPS/OMS 1995).

6
 En el plano de lo biológico debemos valorar si estamos identificando y
respondiendo adecuadamente a: los requerimientos fisiológicos diferentes, a
las susceptibilidades fisiológicas diferentes y a las resistencias o inmunidades
fisiológicas diferentes

En el plano subjetivo y de los roles sociales es necesario identificar y

responder adecuadamente a las condiciones de riesgo diferentes asociados a
conductas relativas a cada género e identificar el acceso y control diferenciales
con respecto a los recursos intrafamiliares y públicos relacionados con la salud

En el plano de las condiciones o problemas de salud que serían el aspecto mas

macro o social del abordaje identificar cuando estos son:

• Exclusivos de uno de los dos sexos

• Mas prevalente entre las mujeres o entre los hombres
• Que tienen consecuencias (físicas, psicológicas o sociales) diferentes
para los hombres y para las mujeres.
• Con factores de riesgo diferentes para varones y para mujeres
• Ante los cuales mujeres y varones responden de manera diferente
• Ante los cuales el sistema (institucional, familiar, comunitario) responde
de manera diferente según se trate de hombres o de mujeres

2- Mecanismos y modelos de atención

En lo relativo a los mecanismos y modelos de atención los mismos

pueden ser clasificados en género sensitivo o en generadores de inequidad de
género.

Ejemplos del primer tipo son los modelos integrales de atención, que
incorporan la autonomía de l@s pacientes como valor y que recuperan la
historia y saberes del/a sujet@ consultante acerca de su malestar.

Por el otro lado encontramos los mecanismos y modelos de atención que

generan inequidad de género. Podemos ejemplificar con un modelo
actualmente en boga en la región: las internaciones domiciliarias para reducir
los días "innecesarios" de internación institucional. En varias oportunidades
(Sarduy, Alfonso, 2000) (Tajer, 2000) se ha señalado que esto es un
eufemismo para señalar que la retirada de las obligaciones de los estados en
garantizar la salud como un bien público ha sido traspasado a las familias, lo
que dada la división sexual del trabajo preponderante en nuestras sociedades
implica que ha sido traspasada a las mujeres de las familias, aumentando la
carga de trabajo de las mismas, simultáneo al aumento de las cargas relativas
a la reproducción social concomitantes a los fenómenos de crisis económico-
social.

3- Tipo de cobertura y financiamiento

En principio, podemos señalar que existe suficiente evidencia para poder

destacar como impacta diferencialmente la accesibilidad diferencial por
género según cual sea el sistema de financiamiento (Standing, 2000). Por

7
 ejemplo, esta demostrado que el reintegro por costos asociados a la
prestación de servicios ha sido asociado con la baja en el uso de servicios
de maternidad (Kutzin, 1995). Por lo tanto ver la composición por sexo del
modo en cada país combina su financiamiento en salud es relevante en
términos de equidad de género. Y este es un punto muy relevante a tomar
en cuenta de cara a los procesos de reforma actualmente en curso en
nuestra región, dado que en la mayor parte de estos procesos unos de los
puntos fundamentales de implementación son los relativos a los modelos de
financiamiento.

Por lo tanto ver el impacto de género de los diversos modelos de

financiamiento adquiere una gran importancia en términos de calibrar la
toma de decisión.

Existen tres principales modos de financiamiento de las necesidades de

salud con diferente combinación según el país, al interior de los cuales
trataremos de identificar algunos aspectos específicos de inequidad de
género:

a) esquemas de aseguramiento para trabajadores del sector formal

b) esquemas de aseguramiento públicos con fondos fiscales
c) seguros básicos, microcréditos o fondos para enfermedades catastróficas
para pobres "merecedores"
.

a) esquemas de aseguramiento para trabajadores del sector formal

Aquí lo que es necesario definir, por su relevancia en términos de la

equidad en general es si los tipos de cobertura responden a las modalidades
de fondos solidarios o por esquemas de aseguradoras de riesgo. En lo que a la
perspectiva de género respecta en particular cabe señalar que las
aseguradoras de riesgo, aun las mejores reguladas, funcionan sobre las base
clásicas del riesgo comercial, y por ende el precio de la cobertura aumenta en
función del sexo, edad y número de personas a cargo. Motivo por el cual las
mujeres deben pagar una prima extra para tener cubierto los costos
reproductivos (que aun acontecen en los cuerpos femeninos) o aceptar menor
cobertura aumentando el gasto de bolsillo. Con respecto a la experiencia de las
ISAPREs de Chile (Matamala, 2001), la creatividad de la cultura popular ha
definido esta situación como planes "con y sin útero", siendo que los planes
con útero implican un costo 3 veces mayor que los correspondientes para
mujeres de la misma edad "sin útero" y/o para los varones de la misma edad.

Por otra parte los esquemas de seguro no son adecuados para compensar
el impacto de las diferencias que las mujeres y los varones tienen en el
mercado laboral. Los patrones e historias laborales femeninas son mas
diversificadas y fragmentadas que las de los varones, presentando mayores
periodos de quiebre de cobertura, además de concentrarse mayoritariamente
en los segmentos de menos paga y de contratos más flexibles.

b) esquemas de aseguramiento públicos con fondos fiscales

8
 Estos modelos suelen ser los más equitativos en términos de accesibilidad
y cobertura relativos a la capacidad de pago desde una perspectiva de género,
siendo que la mayoría de sus inequidades responden a factores de origen
cultural ligados a las estereotipias de género y al paternalismo, sensibles de
registrar con indicadores relativos a nivel y distribución de la capacidad de
respuesta. Desde una agenda de género representa un punto crítico los
indicadores que se utilice para medir los mismos, puesto que los construidos
desde una perspectiva neoliberal (OMS, 2000) pueden introducir una visión de
género acorde con ésta, basada sobre valores individualistas en los cuales los
servicios públicos pueden resultar muy mal ranqueados. Punto que amerita una
discusión de mayor profundidad dificultosa de sintetizar para este escrito pero
que puede consultarse en Costa A y otros (2000).

c) seguros básicos, microcréditos o fondos para enfermedades catastróficas

para pobres "merecedores"
.
Esta última categoría esta muy sobrerepresentada por las mujeres, dada la
prevalente distribución de la pobreza que ha generado el conocido fenómeno
de feminización de la pobreza lo cual ya es en sí un efecto de inequidad de
género de gran embergadura. Con respecto a los seguros básicos en
particular, la cuestión fundamental desde esta perspectiva es identificar si
cubren y responden a las necesidades diferenciales.

Por otra parte y ya dentro de la discusión general acerca de la equidad que

implican los microcréditos, que en realidad son una forma de introducir la lógica
mercantil a los servicios de salud aun aquellos ofrecidos a los más pobres. En
lo relativo al genero, valen las consideraciones que realizamos con respecto a
los programas focalizados

Por último vamos a hacer una reflexión acerca del "pago de bolsillo" que puede
acompañar y/o complementar cualquiera de estos modelos de financiamiento.
Para medir el impacto de género de este tipo de contribución financiera, es
necesario poder identificar los fenómenos de negociación al interior de los
hogares acerca de cómo se establecen las prioridades y como se distribuyen
los dineros del gasto de bolsillo. Por ejemplo, hemos relevado de un follow up
de atención de pacientes mujeres cardiópatas en el sector público en Argentina
que concluye que mientras las mujeres están internadas, es posible garantizar
la equidad de género en la atención, pero al externarse siendo que la cobertura
de medicamentos sale de pago de bolsillo, las mujeres salen perdidosas en la
negociación intrafamiliar de definición de prioridades en salud, resultando las
últimas en la lista, no pudiendo garantizarse de esta manera la equidad en los
tratamientos ambulatorios (Pramparo, 2001).

4-Formacion y trabajo cotidiano de los RRHH

Con respecto a la formación de los recursos humanos en salud, podemos

señalar que esta perspectiva recién esta comenzando a ser incorporada en las
curriculas de formación de grado y posgrado en salud. Por lo tanto la mayor
inequidad al respecto esta dada por la invisibilización que existe al interior de

9
cada una de las disciplinas y practicas de los sesgos de género en la mirada y
resolución de problemas.

En lo relativo a trabajo cotidiano de las disciplinas y especialidades del

equipo de salud, nos encontramos con lo que podemos caracterizar como las
inequidades en la distribución del saber y el poder en salud, las cuales
aparecen transversalisadas por el género. Ejemplo de esto es la distribución
desigual de la composición por género de las distintas profesiones de la salud y
al interior de las especialidades médicas. Siendo que las profesiones como
menos poder en el equipo de salud son las más femineizadas: enfermería,
trabajo social y psicología, entre otras. Y al interior de las especialidades
médicas vemos como las clínicas, que son mas mano de obra intensiva y
facturan menos están mas femineizadas. Mientras que las quirúrgicas, o con
gran utilización de tecnología estan mas a cargo de los varones.

Y con respecto a la relación sector público - sector privado en salud,

estamos asistiendo concomitantemente a un deterioro y desfinanciamiento de
lo público a una feminización de este mismo sector con una contracara de
aumento de la selección negativa de mujeres en el sector privado.

5-Gestión y toma de decisiones

Este ítem lo hemos dejado para el final porque entendemos que para
una adecuada toma de decisión en todos lo niveles de la gestión en salud
incorporando una sensibilidad de género debemos poder tomar en
consideración toda la información y reflexión que hemos presentado en este
artículo.

Pero además de lo ya expuesto existen otros aspectos específicos a valorar en

términos de viabilidad de los procesos y esto es por un parte la presencia de
componentes y/o transversalidad de género de los planes, programas y
acciones. Y por el otro, la existencia de áreas gubernamentales de monitoreo
y/o ejecución con el máximo rango posible como las áreas mujer
gubernamentales para poder negociar al interior de los gabinetes al mas alto
nivel de decisión.

Otro aspecto importante es la existencia de mecanismos establecidos de

control social de gestión en los cuales los grupos de defensa de derechos
tengan voz y voto, como los Consejos de Salud que existen en varios países.

Y un punto de consideración final de marcada relevancia es poder tener una

lectura política global de los procesos en los cuales se quiere incorporar estos
elementos específicos para los cuales hace falta identificar aliados. En este
sentido es muy necesario tener una clara identificación de los liderazgos, los
mecanismos de decisión de prioridades y cuales son los efectos que desean
lograr.

A modo de síntesis, podemos señalar que los desafíos actuales en la

construcción de una agenda de género en las políticas publicas en salud

10
radican en la posibilidad de incorporación de este acumulado en su
programación, ejecución y monitoreo para que puedan ser reales promotoras
de equidad y aumento de la calidad de la ciudadanía de todos y todas

11
Bibliografía

- Costa A.M., Tajer D., Hamman E. Organizadores (2000) "Salud, Equidad y

Género. Un Desafío para las Políticas Públicas".. Editorial Universidad de
Brasilia, Brasil
- Kutzin, J. (1995) Experience with organizational and financing reform of the
health sector. Current concerns SHS Paper no. 8 (SHS/CC/94.3) Geneva:
World Health Organization
-Matamala M (2001) El Proceso de Reforma de la Salud en Chile: Factores
Políticos, Económicos y Técnicos que Condicionan el Proceso y sus
Resultados. Paper presentado en II Jornadas Australes Interdisciplinarias -
"Mujer y Desarrollo: Construyendo el Derecho a la Igualdad. " Valdivia, Chile. 4-
8 Diciembre 2001.
-OPS/OMS. (1995) Carpeta de Capacitación de Género. Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Washington, D.C.
1995.
-OMS (2000),Informe sobre la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el desempeño
de los sistemas de salud.
-Pramparo,P. (2001)Comunicación en entrevista como informante clave para el
Proyecto UBACyT 01/02 037 "Equidad de género en la calidad de atencion de
pacientes cardiovasculares"
-Sarduy Sánchez Celia y Alfonso Ada (comp.) (2000)"Género: Salud y
Cotidianeidad. Temas de actualidad en el contexto cubano" Editorial Científico
Técnica, La Habana, Cuba
- Standing. H . (2000) Impactos de Género de las Reformas en Salud. El actual
estado de las politicas y la implementación.. Documento de trabajo realizado
para el VIII Congreso de la ALAMES, La Habana Cuba 3-7 de julio del 2000
-Tajer D. (2000) Generando la Reforma de la Reforma". In Costa A.M., Tajer D.,
Hamman E. Org. Salud, Equidad y Género. Un Desafío para las Políticas
Públicas. Editorial Universidad de Brasilia, Brasil, 2000. p145-162
-Tajer D. Cernadas J., Barrera M.I. y Vega D (2000) "Mujeres, Varones y
enfermedad cardiovascular". En "Género y Salud" Zaldúa G. (Coordinadora),
Edt. Eudeba, Bs.As., 2000
-Tajer D. (2001) "Pagando 'a la americana'. Invisibilidad de Género en el
Informe de la OMS 2000 y Propuesta para un Informe Alterno género sensible".
En "¿Equidad? El Problema de la Equidad Financiera en Salud" Ediciones
Antropos, Bogotá, Colombia, 2001
-Tajer D (2001) " Genero y Generación en el Trabajo en Salud Mental". En Los
Espejos de la desigualdad Cuadernos Mujer Salud/6. Red de Salud de las
Mujeres Latinoamericanas y del Caribe (RSMLC), Santiago de Chile, 2001
-Tajer D. (en prensa) "Aportes de la Perspectiva de Género a la Medicina
Familiar" libro " Género y Salud. Realidades y retos" Sarduy Sánchez Celia y
Alfonso Ada (comp.) Editorial Político Técnica, La Habana, Cuba

12
 El debate determinantes-determinación: aportes del análisis
teórico, epistemológico y político

La determinación social de la salud como

herramienta de transformación hacia una nueva
salud pública (salud colectiva)
The social health determination as a tool of transformation towards
a new public health (community health)

Jaime Breilh1

1
Md. MSc. PhD, Director del Área de Ciencias de la Salud de la Universidad Andina Simón Bolívar, Coordinador del Doctorado en Salud
Colectiva, Ambiente y Sociedad. Correo electrónico: jaime.breilh@uasb.edu.ec

Recibido: 02 de febrero de 2013. Aprobado: 04 de abril de 2013.

Breilh J. La determinación social de la salud como herramienta de transformación hacia una nueva salud pública (salud colectiva).
Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2013; 31(supl 1): S13-S27.

Posicionamiento epistemológico de oposición de ideas innovadoras frente a los aspectos “nor-

partida y breve recorrido histórico de
la propuesta
La determinación social de la salud es una de las tres
categorías centrales de la propuesta para una epidemio-
logía crítica, enunciada desde mediados de la década del
70 y luego desarrollada y complementada por otros au-
tores especialmente de la corriente latinoamericana.Jun-
to con las categorías reproducción social y metabolismo
sociedad-naturaleza han conformado el eje teórico de
una propuesta de ruptura con el paradigma dominante
de la salud pública.
El punto de partida de esta construcción teórica se
fundamenta en una relectura -desde el realismo crítico-
de dos vertientes epistemológicas encabezadas por Kuhn
y Bourdieu. Del primeropara rescatarla visión dialéctica
del pensamiento científico, su naturaleza social, trans-
formabilidad y el carácter “revolucionario” dado por la
males”, lo que abre puertas a una aproximación socio-
política de la determinación comunitaria de la ciencia, sus
modelos e instrumentos [1]. Y el segundo, porque analiza
“…la teoría como un modus operandi que orienta y orga-
niza la práctica científica...(y las)…capacidades creado-
ras, activas, inventivas del habitus...” y el lado activo del
conocimiento científico como “…el capital de un sujeto
trascendente...de un agente en acción” [2].
Con esto se plantea que el conocimiento epidemio-
lógico, más allá de sus proyecciones técnicas, y como
toda otra disciplina científica, hace parte del poder sim-
bólico, que es el poder de constituir, “…de enunciar, de
hacer ver y hacer creer, de confirmar o de transformar
la visión del mundo, y de este modo la acción sobre el
mundo…un poder casi mágico que permite obtener el
equivalente de aquello que es obtenido por la fuerza”
[2]. En efecto, un poder tan importante, que ha logrado
hasta cambiar el curso de la historia como sucedió con la
campaña de fiebre amarilla de la Fundación Rockefeller

* Este artículo se basa en apartados de la conferencia presentada en el “VIII Seminario Internacional de Salud Pública:
Saberes en Epidemiología en el Contexto del Siglo xxi” realizado en la Universidad Nacional, Bogotá, marzo de 2013.
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 31 (supl 1) 2013
y su impacto para el giro de la Revolución Mexicana
frente a la presencia de la petrolera Standard Oil [3].
Por eso la epidemiología es un terreno de lucha de
ideas, de disputa sobre cómo enunciar la salud y cómo
actuar, y esa disputa obedece a intereses sociales encon-
trados. En esa medida la disciplina comparte con todas
las demás, la característica consustancial de toda ciencia
de ser una operación simbólica, y por lo tanto es “…
una expresión transformada, subordinada, transfigurada,
y algunas veces irreconocible de las relaciones de poder
de una sociedad” [2], y en nuestro caso, dichas relacio-
nes implican la imposición de un sistema de explotación
social y de la naturaleza, que reproduce sociedades no
sustentables, inequitativas y malsanas.
Al asumir una tarea de reformulación disciplinar es
inevitable situarse en una perspectiva teórico-política, es
decir, mirar desde un ángulo específico de dichas rela-
ciones de poder, o desde lo que suele denominarse un
punto de vista social, de clase; perspectiva que imprime
una huella profunda en la construcción del conocimien-
to, aun de sus expresiones más técnicas.
Reconocer aquello, saber que cuando se hace epide-
miología hay una politicidad implícita y un nexo eviden-
te o tácito con intereses estratégicos de un sector social,
entonces, no solo es un acto de transparencia ética, sino
un signo de rigurosidad metodológica. Cuestión básica,
sobre todo cuando el objeto de estudio, constituye un
elemento sensible de la evaluación de un proyecto social
o de gobierno, por ser un recurso “diagnóstico” con el
que se define la imagen sanitaria de la sociedad, con el
que valoramos el éxito o fracaso de las políticas y, sobre-
todo, con el que construimos evidencias de los impactos
generados por la producción y el vivir social.
En trabajos previos a través de una amplia revisión
documental ha sido posible señalar los afanes de grandes
empresas y el papel de una epidemiología bajo contrato,
aplicada para fabricar la duda del público y de la justicia,
sobre los impactos humanos y ambientales de produc-
ciones peligrosas, mediante manipulación estadística y
otras formas de dilución de evidencias; maniobras para
implantar la idea de “otros factores causales”; y opera-
ciones técnicas para crear incertidumbre por supuestas
fallas en diseño o de datos [4].
Si bien los casos descritos son ejemplos extremos de
una epidemiología venal, la mayor parte de veces las ope-
raciones de una epidemiología funcional no se trata de ne-
xos tan directos, sino que la epidemiología convencional,
incluso con las mejores intenciones, estructura su discur-
so metódico de manera que hace invisibles las relaciones
de determinación generadas por el sistema económico de
acumulación de capital, las relaciones de inequidad que lo
reproducen y la destrucción de la naturaleza.
Es decir, el análisis de los paradigmas y modelos con
los que ha trabajado la epidemiología, se encuentra inevi-
tablemente atravesado por las tensiones, impulsos y obs-
14 Universidad de Antioquia
táculos que resultan de esas relaciones de la ciencia con el
poder, de lo cual ha resultado una secuencia de confronta-
ciones en cada período histórico. Confrontaciones que no se
subsanan con la adición de un reconocimiento de “causas
de las causas” y de los “determinantes estructurales”, mien-
tras sigue inserta en la misma lógica empírico-funcional.
El pensamiento crítico latinoamericano en la mayo-
ría de casos bebió de dos fuentes importantes del pensa-
miento crítico epidemiológico: las ideas revolucionarias
sobre determinación de la salud de personajes que ins-
piraron la lucha anti-colonial en el Siglo xviii [5]; y las
obras revolucionarias de Europa del Siglo xix que expli-
ca Howard Waitzkin en su crítica sobre “la medicina y la
salud pública al final del imperio” [6]. En Norteamérica
el hilo conductor de un razonamiento epidemiológico
crítico del sistema social e integral se plasmó en obras
como las de Henry Sigerist [7], o un poco después en las
de George Rosen [8].
Bajo el influjo social de los 70 se crearon las condicio-
nes para que varios núcleos de la medicina social de Amé-
rica Latina se enfocarán en la relación entre el orden so-
cial capitalista y la salud, escenario en que nos fue posible
proponer de manera directa y pormenorizada el uso de la
noción de determinación social de la salud en la epidemio-
logía. Categoría que desarrolla una crítica del paradigma
empírico-funcionalista de la epidemiología y propone una
herramienta para trabajar la relación entre la reproducción
social, los modos de vivir y de enfermar y morir [9].
Herramienta teórico metodológica que alimentó y
animó la construcción de la epidemiología crítica latinoa-
mericana, forjada en el debate y la ruptura con el canon
de la epidemiología clásica y su multicausalismo lineal,
luego frente al modelo empírico-funcionalista de la epide-
miología ecológica, y ahora, frente al de la epidemiología
de los llamados “determinantes sociales de la salud”.
Cabe aclarar que la epidemiología crítica latinoa-
mericana si bien se fraguó en escenarios académicos,
tuvo siempre como fuelle y motivo de inspiración la lu-
cha de nuestros pueblos por superar un régimen social
centrado en la acumulación de riqueza, y no las preocu-
paciones burocráticas de la llamada gobernanza.
El carácter crítico de la propuesta se fundamenta en
la vinculación con las luchas de los pueblos por supe-
rar un régimen social centrado en la acumulación de la
riqueza y el reconocimiento de la incompatibilidad del
sistema social imperante y el modo de civilización que
lo reproduce, frente a la construcción de modos de vivir
saludables. No es su objeto descifrar conexiones empí-
ricas para promover medidas de simple reforma y repre-
sentar la entelequia de la salud en una sociedad estruc-
turalmente patógena. La epidemiología crítica no puede
ser otra cosa que radicalmente emancipadora.
Finalmente y por todo lo que queda dicho, la no-
ción de determinación social de la salud, como toda idea
de ruptura, no es el producto aislado de elucubraciones
 La determinación social de la salud como herramienta de transformación...
personales sino la expresión del pensamiento crítico que
se había apoderado del movimiento latinoamericano de
medicina social (ahora mejor conocido como de salud
colectiva); a cuyo origen convergieron las inquietudes de
colectivos movilizados, el desarrollo de nuevos instru-
mentos de análisis y la presencia de un proyecto expreso
de transformación del paradigma obsoleto de la vieja sa-
lud pública empírico-funcionalista de los años 70.
Entre los años 70 a 90 desde el nuevo pensamiento
epidemiológico latinoamericano se realizaron cuestiona-
mientos a la epidemiología lineal [10-20], lo que contri-
buyó a refundar la moderna epidemiología crítica, y que
ha sido ampliamente comentada [21-24] y documentada
[25]. El aporte inicial se orientó a descifrar como elem-
pirismo cognitivo, la metodología positivista y la lógica
cartesiana de la epidemiología causal, constituyeun obs-
táculo para penetrar la génesis de la salud [9], y como la
noción de causalidad de Humese impuso como lógica rec-
tora del pensamiento epidemiológico en la corriente hege-
mónica de los 70 [26] y los desarrollos más recientes [27].
La perspectiva cartesiana había penetrado en esos
enfoques del análisis epidemiológico, reduciendo la
realidad al sólo plano de los fenómenos; asumiendo las
propiedades de las partes (individuos) como base del
comportamiento del todo; y otorgando, de ese modo,
prioridad interpretativa a los atributos individuales (la
parte) sobre el todo [28].
A partir de ese marco, la epidemiología convencio-
nal cayó en una distorsión múltiple de la metodología,
posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos:
• Una explicación fenoménica, reduccionista y frag-
mentaria de la realidad y la determinación de la salud.
• Primacía absoluta de la asociación causa-efecto
como gran organizadora y lógica del universo
epidemiológico.
• Reificación de la relación causa-efecto como artefac-
to formal aplicado para identificar factores de riesgo.
• La reducción de la noción de exposición/vulne-
rabilidad a un problema esencialmente individual
de naturaleza probabilística.
• A la hora de organizar la práctica epidemiológica,
la reducción de ésta en acciones funcionales sobre
factores de riesgo.
A esta epidemiología empírica, a pesar de su robusto
arsenal formal estadístico, no le es posible explicar la re-
lación entre el sistema social, los modos de vivir y la sa-
lud; ni entender la distribución por clases de las formas
e intensidades de exposición humana a procesos peli-
grosos; ni la vulnerabilidad diferencial de los colectivos
situados en inserciones sociales distintas; ni comprender
†
Talcott Parsons, teórico del estructural funcionalismo, explicó el mundo como un conjunto de sistemas y subsistemas con tendencia al equilibrio,
y funciones que regulan los estados normales. El funcionalismo es una doctrina social que se ha pensado como antípoda de las ciencias de la
transformación, sostiene la estabilidad eterna de la sociedad como un gran sistema con tendencia al equilibrio, mientras que el cambio sería
como una pérdida momentánea de dicho equilibrio, que finalmente se reajusta por la operación de funciones que cada grupo social desempeña.
en profundidad el metabolismo sociedad-naturaleza y su
impacto social. Y finalmente, con este modelo, resulta
imposible “conocer la sociedad para transformarla” ha-
cia una salud profunda, que fuese el pilar no sólo de una
nueva salud pública, sino de la construcción de un nuevo
modelo civilizatorio saludable.
Las posibilidades de un análisis crítico de la salud
se diluían en las limitantes construcciones empíricas de
lugar, persona, y tiempo. Y al buscar una apertura ha-
cia las relaciones de la salud con el contexto de la vida,
se proponía la solución de la epidemiología ecológico-
empírica, basada en los principios parsonianos de la
teoría de los sistemas en equilibrio† que congelaba la
relación entre agente, huésped y ambiente en un pro-
ceso de historia natural de la enfermedad [29]. Como
lo señaló acertadamente Donnangelo dicha teoría sirvió
como instrumento para tejer el camino de lo social (i.e
externo) a lo comportamental-individual, consolidando
de ese modo la lógica funcionalista [30].
Con este tipo de herramientas no es comprensible
un orden social que mercantiliza la naturaleza, ni el
rico movimiento dialéctico que se da entre lo natural-
biológico y lo social, pues el molde estático y rígido de
la ecología empírico-funcional reproduce la cosmovi-
sión positivista, que separa al sujeto de un mundo de
objetos que lo rodean, y convierte las relaciones socie-
dad-naturaleza y social-biológico en meras externali-
dades entre factores, variables de la realidad, creando
una falsa relación substitutiva de conexión externa de
variables. Lugar y ambiente aparecían, desde esa pers-
pectiva, como categorías que representaban un mundo
atomizado, de fenómenos empíricamente evidencia-
bles, donde la relación social-natural era una más de
las conexiones formales que había que incorporar al
modelo epidemiológico estadístico.
Como respuesta a esta perspectiva se produjeron
trabajos críticos amparados en el ambiente intelectual
propiciado en la naciente maestría en medicina social de
la Universidad Autónoma Metropolitana – Xochimilco.
Allí se ubica la tesis pionera que basó su análisis en la
categoría determinación social, como una forma de su-
perar el causalismo, en cuanto se refiere a la producción
o génesis de la salud; la noción de reproducción social
(en las dimensiones general-particular-singular) como
superación del empirismo aplanado; la concepción
dialéctica de la relaciónsocial-natural-biológico, como
superación del ecologismo empírico; y que sometió a es-
crutinio crítico el uso empirista de las técnicas y la pre-
eminencia de un enfoque cuantitativista del método [9].
Facultad Nacional de Salud Pública 15
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 31 (supl 1) 2013
En cuanto a la distribución poblacional de las condi-
ciones de salud, se propuso una operacionalización epi-
demiológica de la clase social, como superación de los
estratos convencionales de la vieja epidemiología; para
enlazar producción y distribución de la salud y exponer
su complejidad, se propuso la categoría perfil epidemio-
lógico, que sintetiza los dos ejes de dicha complejidad:
el dimensionamiento general, particular y singular, y la
antítesis entre procesos saludables, protectores o perfec-
cionantes, versus procesos malsanos, peligrosos, dete-
riorantes o vulnerabilizadores de la salud [9].
Este esfuerzo inicial fue enriquecido en los 80s con
aportes como la matriz de triple inequidad en la determi-
nación de la salud (clase, género y etnia); luego en los
90s con una recuperación del sujeto de la epidemiología,
a través de la construcción intercultural de una crítica
de la sociedad de mercado, y con la vuelta del siglo la
investigación se enfocó al metabolismo sociedad-natu-
raleza, esbozado ya desde los aportes de los 70 [9], así
como en la crítica de la inviabilidad del modo de civili-
zación del capital para la salud y la naturaleza.
Con este recorrido se arriba al desarrollo más re-
ciente, al planteamiento de las 4”s” de la vida–como se
explica más adelante-, para confrontar la expansión vio-
lenta de la acumulación de capital, basada en los meca-
nismos devastadores de convergencia malsana de tecno-
logías; el despojo fraudulento de los recursos vitales de
las sociedades subordinadas (i. e tierra, agua, genoma);
y finalmente para situar en el contexto de esa matriz
social devastadora los impactos de la triple inequidad
inherente a las relaciones sociales y modos de vivir, que
han sufrido los asalariados, subasalariados, los pequeños
productores y aun la clase media [31-34].
El proceso ha implicado una permanente conexión
entre el trabajo epidemiológico con la lucha para con-
frontar al poder patógeno del sistema social usando los
instrumentos de la ciencia. Un esfuerzo por acompañar
desde el quehacer académico la disputa de los sujetos
políticos contra los peligros para la vida producidos por
el capitalismo industrial y la marginalización naciente
en los 70; posteriormente frente al agresivo posindus-
trialismo y desmantelamiento neoliberal de los dere-
chos, que agravó la inequidad y exclusión social en los
80; y ahora en el siglo xxi contra la aceleración de la
acumulación económica por convergencia de usos peli-
grosos de la tecnología productiva, despojo y shock, que
ha modificado el perfil de sufrimiento humano y ha di-
versificado las formas de exposición masiva a procesos
dañinos, amplificando y diversificando los mecanismos
de destrucción de los ecosistemas.
Procesos que lamentablemente no están logrando
realmente revertir ni los regímenes de América Latina
que definen una línea progresista, pues empujan desde
una falsa opción del extractivismo, sus afanes de una po-
lítica social redistributiva que se busca forjar contraco-
16 Universidad de Antioquia
rriente al ritmo vertiginoso de concentración de riqueza
y exclusión social de una maquinaria de acumulación de
capital hasta ahora intocada. Por debajo de una intencio-
nalidad social siguen reproduciéndose modos de produ-
cir y políticas que no afectan las raíces de una civiliza-
ción individualista, que se sustenta en un complejo de
irracionalidades (productivas, energéticas, ambientales),
y que se reproduce y recicla gracias al imperio de un
consumismo extremo, de un ordenamiento social depen-
diente de una matriz de derroche energético, de desper-
dicio de recursos vitales, y de una masiva e irreparable
generación de desechos.
En todo este camino, una contradicción compleja ha
sido el comprender cómo acoplar el debido reclamo de nues-
tro pueblo por acceso a los servicios asistenciales de la salud
individual, con la urgencia –esa sí mucho menos comprendi-
da e interiorizada-, de transformar con sentido preventivo la
determinación social de los problemas de salud.
Rupturas para la construcción
del método de la epidemiología
crítica: lectura en paralelo con otras
perspectivas epidemiológicas
La salud es un objeto polisémico en tanto objeto
real,objeto pensado (de modo intersubjetivo) y cam-
po de praxis. Avanzar hacia un paradigma crítico de la
epidemiología, implica entrelazar tres transformacio-
nes complementarias e interdependientes, el replanteo
ontológico como objeto complejo, la innovación en su
conceptualización en cuanto a las categorías y operacio-
nes metodológicas que permitan hacerlo inteligible, y la
apertura y vinculación con las formas de incidencia y las
fuerzas sociales movilizadas [25], todo ello inscrito en
un proceso dialéctico de determinación socio histórica.
Dada la conexión e interdependencia de objeto-suje-
to-campo, la categoría determinación social (ds) aplica a
los tres: hay una ds del objeto; una ds de la construcción
de los conceptos y una ds de la práctica. En cada período
histórico los cambios y movimientos de la salud como
objeto, se interrelacionan con las innovaciones concep-
tuales y las transformaciones de la práctica (figura 1).
Figura 1. La salud noción polisémica
 La determinación social de la salud como herramienta de transformación...
Dicho de otro modo, la transformación objetiva,
subjetiva y práctica se producen socio históricamente en
relación con una matriz social determinante; no hay ma-
nera de comprenderlas separadamente, como lo exponen
algunos trabajos realizado en el Ecuador en los perío-
dos de la Revolución anticolonial del Siglo xviii [35],
la Revolución social juliana de comienzos del Siglo xx
(1925-1931) [36] y la etapa de regresión neoliberal agre-
siva de 1985 a 2006 [37], que permiten observar articu-
laciones muy diferentes en cada caso.
El conocimiento científico en cualquier disciplina se
da en el movimiento entre sujeto y objeto en un campo de
praxis; ninguna de los tres elementos define el método de
manera absoluta. Entonces bien, al enfocar el objeto debe-
mos apreciar que éste no existe como un “en sí” puro sin
sujeto, ni tampoco existe un sujeto “en sí” puro sin objeto.
El movimiento del conocimiento surge en la relación de los
dos y esa relación se encuentra determinada por el movi-
miento práctico y momento histórico en el que se realiza.
Ahora bien, la relación entre sujeto y objeto requiere
de la mediación de ciertas estructuras simbólicas, pues las
experiencias perceptivas no están únicamente determina-
das por las imágenes y estímulos de la naturaleza sino que
dependen de la cultura, de esas estructuras simbólicas que
aplicamos al conocer; una las cuáles es el método [38].
De ahí se desprende que en la epidemiología como
en toda ciencia, el método es un movimiento que va del
objeto al sujeto y viceversa, pero atravesado también por
las ideas y la cultura. El método es una de las mediacio-
nes simbólicas en el caso del conocimiento científico, y
no es ni un movimiento exclusivamente inductivo refle-
jo (de objeto a sujeto), ni tampoco un movimiento exclu-
sivamente deductivo (de sujeto a objeto). El método es
un movimiento dialéctico.
Comprendido lo anterior, es posible explicar por
qué el método empírico analítico (positivista) que apli-
ca la epidemiología hegemónica es distorsionante, pues
al acercarse a la realidad por la mera senso-percepción
(procedimiento empírico inductivo de observar fenóme-
nos mensurables –variables- y juntarlos bajo un siste-
ma formal, matemático o no) sólo alcanza a mirar unas
partes o fragmentos de la realidad (el pico del iceberg),
tal y como ellas se registran en el acto de observar y
medir efectos en el plano de los fenómenos -efectos epi-
demiológicos observables-, sin penetrar en el plano de la
determinación de los procesos en el cual tienen lugar y
adquieren sus propiedades dichos fenómenos.
Es por ello que se requiere un paradigma inte-
grador, una operación para la que es indispensable
un marco interpretativo del sujeto (categorías de un
‡
Para los fines de este análisis se han escogido aquellos textos que corresponden en su inicio a los años 70, que podrían asumirse como iniciad-
ores del paradigma, sin que en este preliminar inventario epistemológico incluya todos los que deberían estar.
marco teórico) que, si bien son ideas, constituyen a
su vez una expresión del mundo material y del trabajo
de articulación lógica que posibilita la observación de
dicha base material y la praxis.
Redimensionar el objeto de la
epidemiología: ruptura con el
empirismo lineal
Para discutir en torno el objeto de la epidemiología,
como objeto real y sus propiedades, se utilizan algu-
nas categorías que permitan caracterizar y comparar
la forma como esto es definido en los más representa-
tivos paradigmas epidemiológicos [39]‡, como son: el
lineal causal –clásico- (epidemiología lineal uni y multi
causal); el ecológico-empíricos (teoría parsoniana de
los sistemas agente, huésped y ambiente); el causal de
transición (epidemiología social de los determinantes
sociales); y cuatro expresiones de la epidemiología crí-
tica (medicina social, epidemiología etno-social, epide-
miología eco-socialy epidemiología crítica). Las cuatro
categorías analíticas son:
• Orden. Concepción acerca de qué es lo que mueve
al objeto, es decir el orden social y sus relaciones
de jerarquía.
• Carácter del movimiento. Visión de cómo se da su
movimiento, génesis y reproducción.
• Temporalidad. Concepción de la temporalidad del
objeto, sus elementos e historicidad.
• Espacio social y elementos. El espacio social de
la determinación y la espacialidad del objeto (di-
mensiones, conexión histórica de elementos).
En cuanto al orden la conceptualización de la ds pasa
por la idea de orden social –qué es lo que mueve el obje-
to. En la epidemiología lineal clásica (uni o multicausal)
el orden es causal-individual y la jerarquía determinante
se expresa en los principios de conjunción/asociación de
Hume –que luego Bradford Hill sistematizó [40]. Desde
esta perspectiva la operación eficiente de una causa gra-
cias a las conexiones externas de ésta con el efecto es lo
que incide en efectos fenoménicos individuales; el prin-
cipio del movimiento es la causación por conjunción o
conexión externa con factores de un ambiente cosificado
y fragmentado, una concepción del orden que conlleva a
concluir que la acción de la salud pública es igualmente
causal sobre factores de riesgo (figura 2).
No importa cuanto se sofistique el sistema causal
sigue siendo lineal y reduccionista, pues ni la formación
de una red de causas -como en el modelo de MacMahon
puede expresar la complejidad y el movimiento; y más
Facultad Nacional de Salud Pública 17
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 31 (supl 1) 2013
aún, la cosificación de los procesos en factores se brinda
para convertir realidades determinantes como la clase
social en elementos cosificados y marginales de dicha
estructura social (figura 3) [26].
Por otra parte la epidemiología empírico ecológica
de sistemas (tríada ecológica de Leavell & Clark) asu-
me como orden el equilibrio de sistemas y subsistemas
conectados, y la jerarquía está dada por las pulsiones de
equilibrio y función [29] (figura 4).
Figura 2. Modelo lineal causalista de la tuberculosis
Figura 3. Modelo lineal multicausalde la hepatitis
Fuente: Breilh J. Epidemiología: Economía Política y Salud, 1979.
Figura 4. Epidemiologia empírico ecológica de sistemas
Fuente: Historia natural de la enfermedad Leavell y Clark, 1965.
18 Universidad de Antioquia
Pasando luego a los modelos de la epidemiología
causal de transición –aquí la noción de transición se re-
fiere a la apertura a asumir las estructuras sociales como
parte del objeto. La obra de Mervin Susser es un paso
inicial de esta línea. Reorganiza el causalismo en el mar-
co de la teoría de sistemas, planteado de este modo:
“La evolución de los modelos causales en epidemiolo-
gía nos ha llevado a la noción de sistema….los sistemas
se relacionan mutuamente, contienen el uno al otro….
El universo tiene una existencia simultánea y cada nivel
de organización está incluido en otro más complejo. Los
átomos están contenidos por las moléculas, las moléculas
por los cromosomas, los cromosomas por las células, y
las células por los tejidos. Los órganos y sistemas fisio-
lógicos están contenidos por los individuos y los indi-
viduos en los grupos sociales…Todos estos sistemas se
hallan ligados [41].
A la luz de este razonamiento sistémico, la acción
“depende de si tenemos en mente el miasma o los mi-
croorganismos, enzimas, moléculas, conducta humana o
la estructura de las sociedades” con lo cual se expresa ya
en 1973 una lógica que se anticipa a la de los impulsa-
dores del paradigma de los determinantes sociales en el
2007, los determinantes estructurales como una estruc-
tura causal externa [41].
De hecho, el paradigma de la llamada epidemiología
social propugnado por la Comisión Mundial de la oms
sobre “determinantes sociales de la salud” es otro causa-
lismo que explica también el orden bajo la noción causal.
Representa un paradigma de transición crítica por que se
abre a lo estructural, rompiendo el cerco de la visión más
restrictiva de la epidemiología convencional, sin que re-
presente un cambio de paradigma, en tanto convierte las
estructuras sociales en variables y no en categorías de
análisis del movimiento histórico de la acumulación.
Con esto no es posible ofrecer una crítica directa
de la organización social de la sociedad de mercado y
de sus rotundas consecuencias en la salud; ni analizar
el proceso radical de acumulación económica/exclu-
sión social, como eje de una reproducción ampliada de
la inequidad social, ni abordar el metabolismo sociedad
naturaleza (figura 5). Escogen la vía causal deificando
categorías analíticas en factores o causas estructurales,
que aparecen como abstracciones sonoras pero vaciadas
de contenido crítico y de movimiento: determinantes es-
tructurales de inequidades (gobernanza, políticas, cul-
tura) y unos determinantes intermedios (circunstancia
materiales, conductas y factores biológicos) [42].
Los organizadores teóricos de este modelo [42-44],
asumen las dimensiones de lo general, particular y sin-
gular, como se propuso en América Latina, pero con-
virtiéndolas en niveles de variables o factores causales,
armandoun modelo para trabajar limitadas y funcionales
acciones de gobernanza, si bien proyectan una crítica so-
 La determinación social de la salud como herramienta de transformación...
Figura 5. Modelo de determinantes sociales de la salud de la oms.
Fuente: Solar e Irwin, 2007.
cial y el discurso de una epidemiología renovada, recaen
en los vicios interpretativos y limitaciones del causalismo.
En términos metodológicos presentan sus explica-
ciones más como un esquema formal de articulación de
variables, y no se logra un modelo teórico categorial-
capaz de interpretar el sistema social de mercado,en su
estructura de propiedad, sus procesos de generación y
reproducción de la explotación humana y de la natura-
leza, ni logran identificar las correspondientes jerarquías
de subsunción [45] entre el sistema social, los modos de
vivir de los grupos estructuralmente constituidos y los
estilos de vida de las personas con sus familias.
En la producción de dicho modelo se encuentran
ideas fuerza de la producción crítica latinoamericana
que circularon tempranamente por los canales de la salud
pública progresista de la región e incluso por algunos del
mainstream epidemiológico, aunque sus autores no re-
conocen las originales contribuciones latinoamericanas.
La propia categoría determinación social, terminó de ese
modo transmutada en causa de las causas; es decir, la
noción emancipadora de determinación social terminó
Figura 6. Modelo Eco-social y encarnación de inequidad Krieger
Fuente: Krieger, N. Epidemiology and the people’s health: theory and context, 2012.
convertida en la noción funcional de determinantes so-
ciales, aptos para modificaciones de la gobernanza.
En el terreno de los paradigmasde la epidemiología
crítica encontramos cuatro paradigmas. Dos de éstos, el
de Laurell y el nuestro, se posicionan en el realismo crítico
materialista del siglo xix, aunque ofreciendo sustanciales
innovaciones. Los otros dos, la etno-epidemiología de Al-
meida Filho y la eco-epidemiología de Krieger, retoman
algunos elementos de los dos anteriores y se posicionan
desde el pensamiento Habermasiano, y especificándose a
una etnografía critica en el primer caso, y en una ecología
política con tesis emancipadoras de género, en el otro.
La perspectiva de la epidemiología eco-social [46-
48] recupera la importancia de trabajar la salud en sus
múltiples dimensiones y hace su propia lectura de cate-
gorías como subsuncióny de la noción de metabolismo
de sociedad y naturaleza y plantea la noción de embo-
diment (encarnación) y lo que llama las rutas de em-
bodiment, que las explica como caminos en que se da
la encarnación de las exposiciones y vulnerabilidades
socialmente generadas en los organismos [49] (figura 6).
Facultad Nacional de Salud Pública 19
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 31 (supl 1) 2013
En la dimensión práxica de la propuesta de Krieger el
eje lo ocupan las nociones de rendición de cuentas o res-
ponsabilidad (accountability) y agencia o acción (agency)
ligada a las disparidades e inequidad. A pesar de su valor,
el desafío supera las posibilidades de estas nociones pues
se trata de la transformación de las relaciones de poder
construidas alrededor de un sistema acumulación y exclu-
sión, que destruye la vida, y por tanto algo más complejo,
que amerita el enfrentamiento estratégico, sobre una base
popular, para una superación del sistema de contradiccio-
nes, y que en la propuesta de Breilh se organiza bajo la
categoría perfil epidemiológico.
La diferencia con esta noción, en la epidemiología
crítica de Laurell y Breilh, es un alejamiento de la noción
lineal de ruta (pathway), planteando una comprensión dia-
léctica de proceso de determinación por generación y re-
producción, donde opera el movimiento entre subsunción
y autonomía relativa, para soslayar una posible interpreta-
ción lineal del movimiento de determinación (figura 7).
Figura 7. Perfil epidemiológico
Fuente: Breilh, 1976/1977
Como diría Donnangelo, desde este paradigma se in-
corporan las nociones de proceso y de lo colectivo. Mien-
tras en la epidemiología convencional se enfoca funda-
mentalmente procesos individuales y lo social aparece
apenas como “variables” externas que inciden en estados
patológicos de personas; la epidemiología social asume
los procesos colectivos o grupales como elemento irre-
ductible a lo individual, y espacio de intervenciones [30].
De ahí la necesidad de asumir una lógica dialéctica
que mantenga con vida los dos polos del movimiento de
determinación (individual y colectivo) pero entendiendo
el papel de cada uno. Un movimiento que Samaja descri-
bió acertadamente y que deja con vida los dos polos del
orden: un proceso de generación de cambio que va de lo
micro (individuo, más simple) hacia lo macro (social, más
complejo); al que se opone dialécticamente un proceso de
reproducción de las condiciones generales de la sociedad.
§
Habitus: categoría recuperada para la epistemología por Bourdieu (El poder simbólico, 1998) para “tratar la teoría como un modus operandi
que orienta y organiza prácticamente la práctica científica.
20 Universidad de Antioquia
Visto así el orden de cosas, la salud no obedece a un
orden exclusivamente individual, sino un que es proceso
complejo, socialmente determinado, aspecto que muchas
veces desaparece del pensamiento en la salud pública, de-
bido al predominio de una visión biomédica, que reduce la
problemática al estrecho límite de los trastornos o males-
tares individuales, su curación y la prevención individual.
La determinación social va y viene dialécticamente
entre las dimensiones general, particular y singular: se
reproduce de lo general a lo particular, y se genera de lo
particular a lo general.
En el proceso se dan formas de subsunción en las
cuales los procesos de la dimensión más simple se desa-
rrollan bajo subsunción respecto a las más complejas y
entonces aparece que la relación social-natural, o social-
biológico ocurre como un movimiento entre partes de un
todo concatenado que es la naturaleza (figura 8). Claro
que las partes implican niveles de complejidad varia-
bles, sujetos a ciertas condiciones dinámicas que tienen
una estabilidad apenas relativa.
En el movimiento de la naturaleza y sus sistemas, la
tendencia central no es la de un proceso de adaptación y
Figura 8. Subsunción: superación de la concepción lineal sobre la
relación biológico- social
Fuente: Breilh, 1977/94
tendencia al equilibrio, tampoco es una relación externa
entre diferentes sistemas, lo que hay es un movimiento de
cambio permanente del patrón de transformaciones mutuas
que se establece entre los organismos y el ambiente [28].
El redimensionamiento del sujeto de la
epidemiología
La interdependencia entre los tres elementos del co-
nocimiento vuelve a mostrarse al analizar el desarro-
llo de las concepciones del sujeto en la epidemiolo-
gía, un movimiento que implica diferencias notables
 La determinación social de la salud como herramienta de transformación...
no sólo en las nociones de identidad del sujeto y en
sus concepciones generales sobre la realidad y la
metodología, incluso en cambios radicales en las
concepciones uniculturales y antropocéntricas que
impregnaron el pensamiento académico.
Al contrastar los modelos epidemiológicos analiza-
dos, se pueden establecer contrapuntos en la forma de
asumir cada uno de los atributos que dan cuenta de la
concepción acerca del sujeto, para lo cual se proponen
las siguientes categorías:
• Identidad. Rasgos propios frente a la colectividad
y sociedad; conciencia de clase, de género y etno-
cultural; conciencia de unidad y diversidad
• Concepción y relación con la naturaleza. Concep-
ción sobre relación sujeto-naturaleza, separación
o unidad S-N; visión de la importancia de la rela-
ción S-N para la salud y la vida; conciencia antro-
po, bio o sociobio céntrica.
• Recorte metodológico. De campo problemático,
planos de la realidad y relación cuali-cuantitativo.
• Elemento activo del conocimiento.Preeminencia
y centralidad de objeto, sujeto, praxis o su inter-
dependencia.
• Criterio de verdad. Habitus§ metodológico que
permite demostrar las afirmaciones epidemiológi-
cas veraces.
• Posición ética. Ethos de la práctica, en el sentido de
forma característica e inclinación de “hacer el bien”
• Paradigma general de sustento. Marco teórico
fundamental en que se sustenta modelo
Al contrastar estas categorías es posible constatar
que en el paradigma lineal causal, el sujeto investigador
enfoca y resuelve el control de riesgos o modificación
de efectos en personas; desde una perspectiva de sujeto
académico que se coloca por fuera de su sociedad y de
la naturaleza, mirada que podría definirse como unicul-
tural, antropocéntrica y por sus propios códigos y funda-
mentación, también como eurocentrada.
En el paradigma empírico ecológico el sujeto se enfo-
ca en la sistemas ecológico-empíricos (agente, huésped y
ambiente) que se interrelacionan externamente y por cuyo
equilibrio debe trabajar. Es el sujeto técnico - académico
que busca controlar los desajustes de los sistemas epide-
miológicos, no transformar los procesos que subyacen a
las expresiones sistémicas, ni transformar la sociedad.
El paradigma de los determinantes sociales es la
perspectiva del sujeto institucional, enrolado en el po-
der público o en las agencias internacionales y que tiene
como meta el logro de realizaciones técnicas (tipo metas
del milenio) y se propone mejorar una gobernanza, co-
rrigiendo las distorsiones mayores, o estructurales, que
amenazan la legitimidad del orden social.
El paradigma etno-social corresponde a una iden-
tidad crítica académica, no se plantea el metabolismo
sociedad - naturaleza como parte de la determinación.
Enfatiza en el poder explicativo de los modos de vida y
una etnografía conectada a la reproducción social (movi-
miento de la cultura del vivir socialmente determinado;
destaca la noción probabilística de riesgo en el esquema
explicativo; y asume de ese modo como criterio la trans-
formación del patrón de inequidad y de los riesgos.
Por su parte, el paradigma eco-social nace de una
perspectiva del ecologismo crítico, motivada por la lu-
cha de grupos sociales que trabajan por la equidad social,
de género y etno-cultural; que le define una identidad
necesariamente interdisciplinaria e intercultural y un po-
sicionamiento crítico que busca construir demandas para
la rendición de cuentas y responsabilidad del poder.
Finalmente, el paradigma de la determinación
socialse plantea en la interfase del materialismo crí-
tico, la economía política y la ecología política en
su diálogo con una versión crítica de las ciencias de
la salud, el ambiente y la sociedad. Se propone des-
cifrar el movimiento de la vida, de su metabolismo
histórico en la naturaleza, de los modos de vivir tí-
picos (económicos, políticos, culturales) y del movi-
miento de los geno-fenotipos humanos, en el marco
del movimiento de la materialidad social cuyo eje
es la acumulación de capital, nombre que toma en
nuestras sociedades la reproducción social.
El núcleo interpretativo de este paradigma es la uni-
dad y diversidad social, ambiental y sanitaria que surgen
en medio de la reproducción social y la condición sine
qua non de conservar tanto en la interpretación como en
la acción de la epidemiología la unidad de los procesos
alrededor de la acumulacióncomo forma de reproduc-
ción frente a la cual puede moverse, en su autonomía
relativa, una génesis emancipadora saludable –como
diría Samaja– creada por las clases, pueblos y comu-
nidades afectadas por dicha forma de reproducción en
su afán por construir un nuevo modelo civilizatorio que
implique un metabolismo sociedad naturaleza protector
y promotor de la vida.
No hay cabida en el eje vertebrador de este pa-
radigma para colocar como objetivos estratégicos y
centrales:ni la redistribución de ingreso y acceso a ser-
vicios; ni las medidas limitadas de gobernanza; ni las
reivindicaciones aisladas culturales; ni las propuestas de
negocio ecológico, es un paradigma que busca acompa-
ñar el esfuerzo histórico de los pueblos por derrotar y
desmontar el sistema actual de acelerada acumulación
de capital, exclusión social y destrucción de la naturale-
za, con su modo civilizatorio consumista, contaminante
y derrochador. Un paradigma que se piensa y avanza en
trance de transformación integral de la sociedad capita-
lista no sólo para conseguir metas puntuales –conven-
cionalmente medidas en indicadores de calidad de vida,
como los de ingreso, educativos, y sanitarios- sino para
Facultad Nacional de Salud Pública 21
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 31 (supl 1) 2013
emancipar a la sociedad y conseguir la vigencia plena de
los 4 rubros de la vida: sustentabilidad, soberanía, soli-
daridad y salud/bioseguridad integral.
Este paradigma sustenta que, sólo en ese marco es
posible liberar la economía de su lógica de la muerte y de
su esclavitud respecto al valor de cambio para rescatar
el profundo valor de uso de las cosas; liberar la política
de su papel de dominación y hegemonía para construir
una auténtica y autárquica conducción público-social;
liberar la cultura de su papel alienante que distorsiona
no sólo la educación y expresiones espirituales como el
arte, sino aun recursos de la espiritualidad popular como
la religión; y finamente liberar al ser humano de ese des-
tructivo antropocentrismo, que le hizo colocar a la ma-
dre naturaleza como instrumento poseído en lugar de ser
la matriz de la vida.
La epidemiología para tornarse emancipadora, a la par
que requirió una revolución metodológica, debió adqui-
rir una identidad que sólo podría ser legítima adhiriendo
a la visión profunda de un cambio civilizatorio frente a un
sistema social inviable e incompatible con la vida y la salud.
El desafío principal al enfrentar las ideas y métodos
de la epidemiología lineal, era evitar el reduccionismo
causal-lineal, y hacerlo sin caer en el determinismo me-
cánico de la totalidad social. La idea de no confundir
determinación con determinismo, como lo ha sido ex-
plicado ampliamente en otros textos [39]. En efecto, el
reto interpretativo era sustituir el pensamiento lineal por
el pensamiento complejo, lo que iba de la mano con un
reto filosófico y praxiológico.
Era necesario superar una noción enclavada en el
pensamiento moderno de los años 70 y 80 de que era in-
evitable organizar la vida social alrededor de la valoriza-
ción del valor y juzgar las cosas por su valor de cambio,
una herencia ideológica y cultural muy fuerte, filtrada en
la lógica de la salud pública funcionalista. Para entender
que la salud no es una mercancía, que los elementos que
se le relacionan no son mercancías y que es la sociedad
la que ha deslindado su valor de uso. Echeverría había
comprendido este rasgo del capitalismo con claridad y
su relación con la cultura y la ideología:
“el ethos de la Modernidad capitalista o el ethos del pro-
ductivismo…centrado en la valorización del valor como
forma distorsionante de la reproducción social…..cuyas
tendencias ideológico culturales que caracterizan y per-
miten la reproducción de la modernidad capitalista son:
una perspectiva modernista antropocéntrica; un progre-
sismo consumista; el urbanicismo; el economicismo; y el
individualismo” [50].
En esta episteme –en términos foucaultianos– de la
Medicina Social, era necesario rescatar para la salud el
concepto de valor de uso, que Marx opone al pensamien-
to moderno, para hacer “estallar el horizonte de inteligi-
bilidad”[51] de la epidemiología. De ahí surgió la idea
22 Universidad de Antioquia
de introducir la lógica de la contradicción en el proceso
de salud y plantear que en la salud hay una oposición en
todos los procesos entre lo que responde al valor de uso
y en contraste al valor de cambio, entre lo que nos sirve,
protege, da soportey es saludable y lo que daña, deterio-
ra, desmejora y es malsano.
En ese punto nació la idea de las oposiciones en
cada dimensión del perfil epidemiológico entre los valo-
res y los contravalores, o mejor, entre el lado saludable
y malsano de cada experiencia y condición de nuestras
vidas, de la vida de los grupos y de la sociedad en su
conjunto. Única manera de conectar de modo inherente,
interno, esencial y extendido los efectos en salud con
el sistema social dominante, no como algo externo a la
vida, sino como algo interno que nos subsume; única
manera de superar el pensamiento lineal funcionalista en
la salud pública [9].
La determinación social y el
replanteamiento hacia una praxis
emancipadora
Tal como hemos argumentado, la praxis es el elemento
que sustenta y determina la relación objeto-sujeto, y es
determinada por estos igualmente. Es en la práctica epi-
demiológica donde se muestran las profundas implica-
ciones de los distintos paradigmas y sus construcciones
objetivo-subjetivas, pero es además donde se hacen evi-
dentes las proyecciones que benefician o afectan intere-
ses sanitarios y ambientales estratégicos.
Como las sociedades regidas por la acumulación
de capital están profundamente escindidas y generan un
choque de intereses sociales, la praxis epidemiológica
se sitúa siempre en la encrucijada de afectar intereses
privados cuando se enrola en la construcción del bien
común mayoritario. Para un análisis de la praxis se pro-
ponen las siguientes categorías:
• El objeto estratégico de transformación. El recorte
del campo de acción, elementos y relaciones bási-
cas de la epidemiología que establece el paradigma.
• Las relaciones sociales y ambientales en el trabajo
epidemiológico. La perspectiva desde las que se
mira el tipo de relación con sujetos sociales de la
población y con la naturaleza.
• El papel de la participación en el conocimiento/in-
cidencia.La forma y grado de involucramiento de
los sujetos sociales en el conocimiento / incidencia
• El grado de desarrollo de la acción intersubjetiva /
intercultural. Formas y grado de interculturalidad
e interdisciplinaridad del quehacer.
• El vínculo histórico de la praxis. El modelo estra-
tégico con el sector social vinculado.
 La determinación social de la salud como herramienta de transformación...
El paradigma lineal de las causas y factores de ries-
go al asumir una concepción fraccionaria de la realidad
y al sujeto situado por fuera y aparte de la realidad social
y la naturaleza, es el caso de una práctica focalizada en
dichos factores y graduada de acuerdo a la magnitud y
frecuencia de las variables/indicadores que los expresan
con sus efectos. El paradigma ecológico empírico am-
plia el espectro de visión al ambiente pero convertido
éste en un campo adicional de variables contextuales.
En correspondencia con la visión positivista de la
separación del sujeto respecto a los objetos de la reali-
dad y siguiendo la lógica lineal del orden, la epidemiolo-
gía positivista separa lo social (x=causa) de lo biológico
(y= efecto en los organismos).
Desde este paradigma se asume la lógica de la pers-
pectiva individual del liberalismo que esgrime que los
cambios provienen de individuos movilizados por su li-
bre albedrío que se agrupan y finalmente provocan cam-
bios que se expresan en lo colectivo. Desde esta perspec-
tiva la ciencia debe reconocer las características de los
individuos, con ellas actuar desde y sobre los individuos;
y de ese modo cosechar efectos secundarios positivos en
la sociedad. Aquí lo social permanece invisible.
En un extremo inverso estará el paradigma determi-
nista colectivo (social mecánico), para el cual el orden
social está determinado desde las instancias colectivas de
las organizaciones, operando sobre el dominio general,
provocando de ese modo efectos en los grupos y final-
mente cosechando efectos en los individuos. Desde esta
visión el problema radica en reconocer características de
las sociedades, sus sistemas de poder; actuar desde y so-
bre los Estados, instituciones y organizaciones; para cose-
char efectos secundarios positivos en los individuos que
aparecen como polo pasivo, igualmente invisibilizado. En
esta perspectiva se desprecia la contribución de las movi-
lizaciones y operaciones locales o individuales como polo
esencial y también generativo del cambio.
Desde el paradigma de los determinantes sociales se
coloca en el eje de la praxis la noción de gobernanza de-
finida como “gestión pública participativa y reticular…la
puesta en práctica de estilos de gobernar en los que se han
difuminado los límites entre los sectores público y priva-
do” [52]. Complementariamente se dice que “alude a un
nuevo estilo de gobierno, distinto del modelo de control
jerárquico, pero también del mercado, caracterizado por
un mayor grado de interacción y de cooperación entre el
Estado y los actores no estatales en el interior de redes
decisionales mixtas entre lo público y lo privado” [53].
Cabe destacar la intención de superación del con-
trol jerárquico o vertical por parte del Estado, y que se
rompa con el principio neoliberal del control del mer-
cado. Igualmente la apertura hacia una gestión en salud
participativa y reticular, así como la tesis de que hay
que difuminar los límites entre los sectores públicos y
privados como vía para eliminar el autoritarismo oficial.
En estas ideas radican potenciales indicios para una
democratización de la acción epidemiológica, sin embar-
go aprendizajes históricos han enseñado que en contextos
de grandes asimetrías en las relaciones de poder, las bue-
nas intenciones y conceptos como estos terminan conver-
tidos en armas de hegemonía, pues quién define a dónde
llevan el que se difuminen los límites entre lo público y
lo privado o la participación; no son definitivamente las
intenciones de actores técnicos quienes lo hacen, sino las
fuerzas mayores que subyacen en la política. Ello explica
como esto se está convirtiendo en ruta de privatización y
debilitamiento del papel rector de lo público, en vehículo
de una imposición pública no democrática.
El paradigma eco-social otorga centralidad a la lu-
cha contra la inequidad y busca construir una mejor abo-
gacía y rendición de cuentas a favor de los grupos some-
tidos a inequidad; trabaja específicamente en las que su
autora denomina rutas de encarnación de los efectos de
lo social en las personas y su biología.
El paradigma de la epidemiología crítica trabaja,
en la construcción popular-académica de una sociedad
centrada en la vida, la equidad y la plena bioseguridad
(socio-biocéntrica), mediante una investigación intercul-
tural, interdisciplinaria y basada en la comunidad, que
busca alimentar un proceso de reforma crítica, cuyo eje
estratégico es el apoyo desde la ciencia epidemiológica
a la defensa de los derechos. Una investigación y moni-
toreo enfocados en los procesos críticos de la salud, y
proyectados hacia le horizonte de una nueva civilización
que pueda ser saludable y biosegura, produciendo cono-
cimientos críticos, instrumentos técnicos y herramientas
para la rendición de cuentas y control social sobre los
grandes dominios de la determinación social general que
se expresan en las 4 “S” de la vida (civilización susten-
table, soberana, solidaria, saludable/biosegura).
En el marco de este paradigma, se asume como meta
fundamental e irrenunciable de la lucha sanitaria la de-
nuncia y proposición de alternativas frente a la acumu-
lación de capital como principio rector, de los sistemas
laborales que destruyen masivamente la salud en los espa-
cios de trabajo, de los patrones consumistas que degradan
los modos de vivir, y para lograr el control y un giro total
de la lógica extractivista y derrochadora de la industria
que degrada también la relación sociedad - naturaleza.
No es posible lograr estas metas actuando sobre fac-
tores, ni ajustando artificialmente sistemas, ni tampoco
buscando mejoras en la gobernanza. Por ello el paradig-
ma de la determinación social es una herramienta para el
avance de la justiciabilidad y exigibilidad de derechos
sistemáticamente conculcados [54].
La epidemiología crítica contiene por tanto una vo-
cación expresa de derrotar la civilización actual para
construir la salud, no remozarla ni pretender tornarla
saludable. La epidemiología es pragmáticamente utópi-
ca; para serlo tiene que ser en modo teórico y aplicado,
Facultad Nacional de Salud Pública 23
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 31 (supl 1) 2013
cuantitativa y cualitativa; académica y popular; filosó-
fica, económico política, sociológica, antropológica,
histórico geográfica y ecológica; tiene que ser brazo de
ruptura y no de gobernanza de la salud pública.
Para ubicar su abordaje o proyección práctica po-
demos situarlo en relación con los tres elementos del
triángulo de la política [55]: a) un proyecto emanci-
pador para la salud (teoría crítica sanitaria y proyecto
estratégico de incidencia sobre los procesos críticos de
la determinación social); b) un bloque social articulado
de sujetos-comunidades afectados y movilizados; y c)
un cuerpo de conocimientos científicos y herramientas
técnicas usadas y rediseñadas en dirección al avance de
los dos otros elementos.
Por consiguiente el campo de esta epidemiología
crítica es sólo parcialmente académico; asume que ni en
los tópicos o problemas más especializados debe incu-
rrirse en el error de pensar que la academia es la única
voz cantante, como tampoco puede pensarse que sin un
riguroso bagaje científico podemos enfrentar los desa-
fíos de la crítica, defensa y proposición sanitarias [56].
De ahí se desprende, en lo que respecta al papel en
las instituciones académicas, las cinco tareas nodales
de la universidad crítica: 1) impulso del conocimiento
y la investigación crítica; 2) desarrollo de instrumentos
técnicos para la operación de cambios hacia la vida salu-
dable; 3) avance de herramientas para el control social,
veeduría y rendición de cuentas de los responsables de
las políticas y la gestión; 4) consolidación de mecanis-
mos de construcción intercultural e interdisciplinaria de
la investigación / incidencia; y 5) con lo anterior, su con-
tribución al empoderamiento democrático sanitario [57].
Para la epidemiología crítica el tema no es la inequi-
dad aislada, sino el cambio integral del sistema social de
acumulación/mercado que impide la construcción de las 4
“S” de la vida y la transformación del modelo civilizatorio
en los cincos espacios claves donde la reproducción social
media la construcción de la salud, o en otros términos, don-
de se expresan los mecanismos inmediatos de subsunción
de la inserción social, con los genotipos y fenotipos de las
personas y con los ecosistemas respectivos (figura 9).
Para eso, la epidemiología crítica ha debido modifi-
car su lógica y el arsenal de sus categorías, para poder
enfocar, explicar e incidir como una herramienta científi-
ca de ruptura, en la construcción de justicia sanitaria en
dichas 4 expresiones fundamentales de una vida digna y
saludable y los derechos humanos: la liberación respecto
al sistema económico-social de acumulación y reproduc-
ción de relaciones de poder no soberanas, no solidarias y
de profunda inequidad; la liberación respecto de la domi-
nación cultural en todas sus formas interdependientes de
género, etno-culturales; la liberación respecto a una cons-
trucción destructiva del metabolismo sociedad - natura-
leza para conquistar la justicia ambiental y proteger los
24 Universidad de Antioquia
Figura 9. Procesos Críticos en la Determinación del Vivir Saludable.
Fuente: Breilh J. Aceleración agro industrial: peligros de la nueva ru-
ralidad del capital, 2011.
bienes y derechos de la naturaleza frente a una producción
no sustentable, del despojo y de su destrucción.
La determinación social de la salud
y la construcción de una nueva ética
para la salud colectiva
En términos más actuales preocupa una asimilación acrí-
tica de categorías de potencial uso epidemiológico como
las de buen vivir; calidad de vida y vida saludable, que
han proliferado en los vademécum técnicos o que in-
cluso han sido promovidos a la categoría de principios
constitucionales en algunos países. Si no se comprende
la necesidad de articularlos a la determinación social
de la acumulación de capital terminarán convertidos en
simples términos del neo-funcionalismo.
Echeverría nos alerta sobre el error más frecuente
de una lectura ligera o desaprensiva acerca de la deter-
minación, sobre la vida espiritual, la cultura y la salud,
con su interpretación dialéctica de la determinación de
la materialidad social, como también nos informa de
los errores del socialismo al concebir la construcción de
una materialidad alterna equivocada, reproduciendo la
lógica capitalista bajo el Estado socialista. En sus textos
encontramos claves importantes para lo que hemos lla-
mado una rebeldía esclarecida para el siglo xxi, para que
no se nos filtre un funcionalismo remozado en el buen
vivir o el vivir saludable que defendemos [57].
Una vez en este punto, y habiendo recorrido una
panorámica explicación de los fundamentos y requi-
sitos que exige la determinación social, como una
herramienta para innovar la gestión, se está en con-
diciones de esclarecer cuáles son los fundamentos de
una nueva ética de la salud. No una bioética, sino una
ética integral de la salud que implica la bioética pero
mucho más (figura 10).
 La determinación social de la salud como herramienta de transformación...
Figura 10. Etica de la salud colectiva
El desarrollo del paradigma esbozado no solamente se
proyecta hacia un cambio de la epidemiología sino que tam-
bién puede apoyar el replanteo de las bases teóricas e instru-
mentales en el campo de la salud en su dimensión clínica.
Elementos como la definición de casos; construc-
ción de protocolos basados en evidencias; diseño de
sistemas de evaluación y monitoreo; la construcción de
una práctica clínica intercultural y asimilación de tera-
pias integrativas; el avance de programas de promoción
y prevención en los servicios, etc. son apenas algunos
ejemplos de cómo el nuevo horizonte de visibilidad para
la salud que se abre puede informar el desarrollo de la
práctica clínica y armonizar su relación con una práctica
epidemiológica igualmente renovada (figura 11).
Figura 11. Eficacia y ética social de la epidemiologia crítica
Una vez que hemos recorrido un camino que nos
llevó desde las raíces de nuestra propuesta hasta los
desarrollos más recientes podemos volver al principio
retomando la pregunta ¿qué es en definitiva la epidemio-
logía crítica que proponemos?
La respuesta puede enfocarse e integrarse desde las
tres distintas facetas de la salud, en tanto objeto, con-
cepto y campo de acción (figura 12). Sintetizando así:
la epidemiología crítica es el conjunto de condiciones,
ideas y prácticas/organizaciones que conforman un
movimiento, social e históricamente determinado, que
llevan a efecto los seres humanos, sea como grupos co-
hesionados alrededor de los intereses estratégicos de su
inserción estructural, filiación cultural y de género, o sea
en su condición individual junto con su núcleo familiar,
para desentrañar las raíces socio-ambientales de los
problemas de salud que genera y reproduce la acumu-
lación, para pensar sobre éstas con un sentido crítico y
para actuar en una línea de emancipación respecto a los
procesos malsanos que provoca en los órdenes general,
particular y singular, en líneas de acción que signifiquen
al mismo tiempo una ruptura hacia una sociedad sus-
tentable, soberana, solidaria y saludable/biosegura en
todos sus espacios, que hagan posible la preeminencia
de procesos protectores y soportes, colectivos, fami-
liares e individuales, que posibiliten el predominio de
formas fisiológicas y psíquicas que sustenten una buena
calidad de vida biológica y psíquica, posibilitando una
mayor longevidad, capacidad de asimilación de noxas,
potencialidad para la plena actividad física en todas las
edades, disfrute del placer y la espiritualidad.
Figura 12. La salud un objeto multidimensional
Facultad Nacional de Salud Pública 25
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 31 (supl 1) 2013
Agradecimientos
A Carolina Morales, Juan Carlos Eslava y los participan-
tes del seminario interdoctorados bases teóricas de la
determinación social del proceso salud enfermedad, por
sus aportes a un debate esclarecedor; y a Gabriel Jaime
Otálvaro C., por su acertado apoyo en la elaboración de
este texto.
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