Formulario RegistroEPSEA FSPE001 04032021

FORMULARIO PARA LA SOLICITUD DE HABILITACIÓN DE EPSEA
Codigo: F-SPE-001 Versión: 2 Pagina:
INSTRUCTIVO
A. REGISTRO DE LA SOLICITUD (Diligenciamiento exclusivo de la Agencia de Desarrollo Rural)
CASILLA DESCRIPCIÓN VALORES U OBSERVACIONES
A1. Unidad Técnica Territorial Unidad Técnica Territorial (UTT) a la cual pertenece 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
A2. Radicado Número de radicado de la solicitud Generado desde la UTT
A3. Fecha Fecha en la que se radicó la solicitud. Debe diligenciarse en formato DD/MM/AAAA
A4. Nombre del Funcionario Autorizado Nombre completo del funcionario. Deberá estar designado mediante memorando para realizar este proceso
B. IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
Unidades Municipales de Asistencia Técnica Agropecuaria (UMATA)

Centros Provinciales de Gestión Agroempresarial (CPGA)
Gremios agropecuarios
Empresas privadas o de naturaleza mixta
Asociaciones de profesionales
Universidades y demás Instituciones de Educación Superior (IES)
Agencias de Desarrollo Local (ADL)
B1. Tipo de entidad Indicadas en el artículo 32 de la Ley 1876 de 2017 Entidades Sin Ánimo de Lucro (ESAL)
Colegios agropecuarios
Cooperativas
Organizaciones o asociaciones de productores
Secretaría de Agricultura Municipal
En caso de que la entidad solicitante no se encuentre entra las listadas, debe especifiar a qué tipo de
entidad corresponde, siempre y cuando cumpla con lo indicado en la Ley.
B2. Número de Identificación Debe escribirse sin puntos ni dígito de verificación. Por ejemplo 9000948958. Debe contrastarse con los documentos dispuestos por la entidad solicitante.
B3. Dígito de Verificación (DV) Dígito de verificación del número de identificación. Debe contrastarse con los documentos dispuestos por la entidad solicitante.
B4. Sigla Sigla oficial de la entidad Si la entidad no tiene una sigla OFICIAL, no diligencie este espacio.
B5. Razón Social Corresponde al nombre oficial y legal que aparece en la documentación de constitución de la entidad. Debe contrastarse con los documentos dispuestos por la entidad solicitante.
C. LOCALIZACIÓN (UBICACIÓN DE LA SEDE PRINCIPAL Y CONTACTO)
De acuerdo con la Disivisón Política Administrativa DIVIPOLA.

C1. Departamento Departamento de ubicación de la sede de la entidad que solicita habilitarse como EPSEA.
https://geoportal.dane.gov.co/consultadivipola.html
De acuerdo con la Disivisón Política Administrativa DIVIPOLA.
C2. Municipio Indique el municipio de ubicación de la sede de la entidad que solicita habilitarse como EPSEA
https://geoportal.dane.gov.co/consultadivipola.html
C3. Dirección de la sede principal Dirección de la sede principal de la entidad solicitante Incluya el barrio, edificio, oficina, u otras precisiones pertinentes.
El correo proporcionado, será el correo oficial para comunicarse con la ADR y la ADR con la entidad
C4. Correo electrónico Correo electrónico principal de la entidad solicitante.
solicitante.
C5. Número de teléfono fijo Número de teléfono fijo (sin el indicativo) de la sede principal de la entidad solicitante
C6. Indicativo regional Indicativo regional del teléfono fijo de la sede principal de la entidad solicitante https://tramites.minsalud.gov.co/FormatosDescargables/Transversales/T_IndicativosNacionales.pdf
C7. Número de la extensión Número de la extensión del teléfono fijo de la sede principal de la entidad solicitante Si no se indica una extensión, no diligencie este espacio.
C8. Número celular Número de celular de la sede principal de la entidad solicitante
D. REPRESENTANTE LEGAL

Debe registrarse en MAYÚSCULA, tal como aparece en el documento de identidad, sin tíldes,
D1. Primer nombre Primer nombre del representante legal
guiones o signos adicionales.
D2. Segundo nombre Segundo nombre del representante legal
guiones o signos adicionales. Si no tiene, no diligencie este espacio.
D3. Primer apellido Primer apellido del representante legal
D4. Segundo apellido Segundo apellido del representante legal
Cédula de Ciudadanía
D5. Tipo de documento Tipo de documento de identidad del representante legal Cédula de Extranjería
Pasaporte
D6. Número de documento Número de identidad del representante legal No incluir signos de puntuación, solo el número , por ejemplo 14320999
D7. Fecha de nacimiento Fecha de nacimiento del representante legal Validar con el documento de identidad. Debe diligenciarse en formato DD/MM/AAAA
Se refiere a las características biológicas y fisiológicas, que definen a una persona como HOMBRE o
D8. Sexo Sexo del representante legal.
MUJER. Acorde a lo estipulado en el documento de identidad.
Se refiere a la identificación de las personas como integrantes de uno de los grupos étnicos,
legalmente reconocidos:
Indígena
D9. Pertenencia étnica Pertenencia étnica del representante legal Gitano o Rrom
Raizal del Archipiélago de San Andrés y Providencia
Palenquero de San Basilio
Negro, mulato, afrocolombiano o afrodescendiente
Ninguna
Discapacidad es un término general que abarca las deficiencias, las limitaciones de la actividad y las
Presenta algún tipo de discapacidad o dificultad permanente el representante legal? restricciones de la participación. Las deficiencias son problemas que afectan a una estructura o
función corporal; las limitaciones de la actividad son dificultades para ejecutar acciones o tareas, y las
D10. Presenta discapacidad
Si restricciones de la participación son problemas para participar en situaciones vitales. Por
No consiguiente, la discapacidad es un fenómeno complejo que refleja una interacción entre las
características del organismo humano y las características de la sociedad en la que vive.
D11. Número de celular Número de celular del representante legal
E. CAPACIDADES FINANCIERAS
Las UMATA, CPGA, o las Secretarías de Agricultura Municipales creadas con anterioridad a la expedición de la Ley 1876 del 29 de diciembre de 2017, no deberán diligenciar esta sección.
De acuerdo con los estados financieros de la vigencia inmediatamente anterior o más recientes, suscritos
E1. Fecha de corte de estados financieros
por el representante legal y por el revisor fiscal o contador, según el caso.
De acuerdo con los estados financieros de la vigencia inmediatamente anterior o más recientes,
E2. Activo Corriente Valor del activo corriente de la entidad solicitante.
suscritos por el representante legal y por el revisor fiscal o contador, según el caso.
E3. Pasivo Corriente Valor del pasivo corriente de la entidad solicitante.
De acuerdo con la Resolución 0422 del 05 de Julio de 2019 donde se reglamenta el proceso de
E4. Índice de Liquidez Activo Corriente / Pasivo Corriente
habilitación de las EPSEA, éste indicador debe ser >= 1,00
E5. Pasivo Total Valor del pasivo total de la entidad solicitante.
E6. Activo Total Valor del activo total de la entidad solicitante.
De acuerdo con la Resolución 0422 del 05 de Julio de 2019 donde se reglamenta el proceso de
E7. Índice de Endeudamiento Pasivo Total / Activo Total
habilitación de las EPSEA, éste indicador debe ser <= 75,00%
F. VÍNCULO CON ORGANIZACIONES DE FORMACIÓN, CAPACITACIÓN, CIENCIA, TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN

Información de la organización que acredita el vínculo. Corresponde al nombre oficial y legal que aparece
F1. Razón social Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
en la documentación de constitución de la persona jurídica.
Educación, formación y/o capacitación en el sector agropecuario

F2. Tipo de organización Información de la organización que acredita el vínculo.
Centro de investigación y de desarrollo tecnológico agropecuario
No incluir signos de puntuación, solo el número. Si contiene un dígito de verificación separelo con un
guión.
F3. Número de Identificación Número de identificación de la organización que acredita el vínculo.
Por ejemplo 800194600-3
Pública
F4. Carácter de la organización Información de la organización que acredita el vínculo. Privada
Mixta
Convenio
En caso de que el tipo de vínculo no se encuentre entre los listados, debe especifiar a qué tipo de vínculo Contrato
F5. Tipo de vínculo Alianza
corresponde, siempre y cuando cumpla con lo indicado en la Resolución.
Acuerdo
Debe contrastarse con el soporte del vínculo.

Vigente
Finalizado
F6. Vigencia del vínculo Información de la vigencia del vínculo
La entidad solicitante
Director
Coordinador de Proyectos Agropecuarios
Coordinador Administrativo y Financiero
Coordinador de Procesos Asociativos y Comerciales
De acuerdo con la Resolución, el vínculo puede ser acreditado por la entidad solicitante o por un (1) Coordinador Ambiental
F7. ¿Quién soporta el vínculo? Asesor Jurídico
profesional del equipo mínimo.
Si se está soportando a través de algún profesional del equipo mínimo, la experiencia debe ser
profesional.
F8. Fecha de inicio Fecha de inicio del vínculo. Debe diligenciarse en formato DD/MM/AAAA. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
F9. Fecha de finalización Fecha de finalización del vínculo. Debe diligenciarse en formato DD/MM/AAAA. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
F10. Objeto Objeto del vínculo con la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
F11. Actividades Actividades y/o productos del vínculo con la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
F12. Líneas productivas
Líneas productivas agrícolas abordadas en el marco del vínculo. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
Agrícolas
F13. Líneas productivas
Líneas productivas pecuarias abordadas en el marco del vínculo. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
Pecuarias
F14. Línes productivas
Líneas productivas de pesca y acuicultura abordadas en el marco del vínculo. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
de Pesca y Acuicultura
F15. Líneas productivas de

Líneas productivas de silvicultura y aprovechamiento de madera abordadas en el marco del vínculo. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
Silvicultura y aprovechamiento de madera
F16. País País de ubicación de la organización con quien se tiene/tuvo el vínculo. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
F17. Departamento Departamento de ubicación de la organización. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
F18. Municipio Municipio de ubicación de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
F19. Dirección de la sede principal Dirección de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
F20. Correo electrónico Correo electrónico principal de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
F21. Número de teléfono fijo de la sede
Número de teléfono fijo (sin indicativos) de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
principal
F22. Indicativo regional Indicativo regional del teléfono fijo de la organización https://tramites.minsalud.gov.co/FormatosDescargables/Transversales/T_IndicativosNacionales.pdf
F23. Número de la extensión Número de la extensión del teléfono fijo de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
F24. Número celular Número de celular de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
G. EXPERIENCIA ENTIDAD SOLICITANTE
La entidad solicitante
Director
De acuerdo con la Resolución, el vínculo puede ser acreditado por la entidad solicitante o por un
G1. Ésta experiencia fue obtenida por? Coordinador Ambiental
profesional del equipo mínimo.
Asesor Jurídico
G2. Razón social Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
en la documentación de constitución de la persona jurídica. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
Si se está soportando a través de algún profesional del equipo mínimo, la experiencia debe ser
G3. Número de Identificación Número de identificación de la organización que acredita el vínculo. guión.
profesional.
Pública
G4. Carácter de la organización Información de la organización que acredita el vínculo. Privada
Mixta
G5. Fecha de inicio Fecha de inicio del vínculo. Debe diligenciarse en formato DD/MM/AAAA. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
G6. Fecha de finalización Fecha de finalización del vínculo. Debe diligenciarse en formato DD/MM/AAAA. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
G7. Cargo En caso de que la experiencia esté siendo acreditada por la entidad solicitante, no diligencie este espacio.
G8. Objeto Objeto del vínculo con la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
G9. Actividades Actividades y/o productos del vínculo con la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
G10. Líneas productivas En caso de no abordar una línea de esta actividad productiva, escriba NINGUNA.
Líneas productivas agrícolas abordadas en el marco de la experiencia.
Agrícolas Si se abordó más de una línea productiva, separar con punto y coma (;)
G11. Líneas productivas En caso de no abordar una línea de esta actividad productiva, escriba NINGUNA.
Líneas productivas pecuarias abordadas en el marco de la experiencia.
Pecuarias Si se abordó más de una línea productiva, separar con punto y coma (;)
G12. Línes productivas En caso de no abordar una línea de esta actividad productiva, escriba NINGUNA.
Líneas productivas de pesca y acuicultura abordadas en el marco de la experiencia.
de Pesca y Acuicultura Si se abordó más de una línea productiva, separar con punto y coma (;)
G13. Líneas productivas de En caso de no abordar una línea de esta actividad productiva, escriba NINGUNA.
Líneas productivas de silvicultura y aprovechamiento de madera abordadas en el marco de la experiencia.
Silvicultura y aprovechamiento de madera Si se abordó más de una línea productiva, separar con punto y coma (;)
G14. País País de ubicación de la organización con quien se tiene/tuvo el vínculo. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
G15. Departamento Departamento de ubicación de la organización. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
G16. Municipio Municipio de ubicación de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
G17. Dirección de la sede principal Dirección de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
G18. Correo electrónico Correo electrónico principal de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
G19. Número de teléfono fijo de la sede principaNúmero de teléfono fijo (sin indicativos) de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
G20. Indicativo regional Indicativo regional del teléfono fijo de la organización https://tramites.minsalud.gov.co/FormatosDescargables/Transversales/T_IndicativosNacionales.pdf
G21. Número de la extensión Número de la extensión del teléfono fijo de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
G22. Número celular Número de celular de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
H. EQUIPO MÍNIMO
Ésta sección se replica para cada uno de los perfiles del equipo mínimo. La hoja que calcula la experiencia no debe ser modificada.
CASILLA DESCRIPCIÓN Director VALORES U OBSERVACIONES

H1. Perfil Perfiles del equipo mínimo de la entidad solicitante.
Coordinador
Debe Ambiental
registrarse en MAYÚSCULA, tal como aparece en el documento de identidad, sin tíldes,
H2. Primer nombre Primer nombre del profesional Asesor Jurídico
H3. Segundo nombre Segundo nombre del profesional
H4. Primer apellido Primer apellido del profesional
H5. Segundo apellido Segundo apellido del profesional
Cédula de Ciudadanía
H6. Tipo de documento Tipo de documento de identidad del profesional Cédula de Extranjería
Pasaporte
H7. Número de documento Número de identidad del profesional No incluir signos de puntuación, solo el número , por ejemplo 14320999
H8. Fecha de nacimiento Fecha de nacimiento del profesional Validar con el documento de identidad. Debe diligenciarse en formato DD/MM/AAAA
Se refiere a la identificación de las personas como integrantes de uno de los grupos étnicos,
legalmente
Se refiere a reconocidos:
las características biológicas y fisiológicas, que definen a una persona como HOMBRE o
H9. Sexo Sexo del profesional.
MUJER. Acorde a lo estipulado en el documento de identidad.
Indígena
H10. Pertenencia étnica Pertenencia étnica del profesional Discapacidad
Gitano o Rromes un término general que abarca las deficiencias, las limitaciones de la actividad y las
Presenta algún tipo de discapacidad o dificultad permanente el profesional? restricciones de la participación.
Raizal del Archipiélago Las ydeficiencias
de San Andrés Providenciason problemas que afectan a una estructura o
función corporal;
Palenquero de Sanlas limitaciones de la actividad son dificultades para ejecutar acciones o tareas, y las
Basilio
H11. Presenta discapacidad
Si restricciones
Negro, mulato,deafrocolombiano
la participación son problemas para participar en situaciones vitales. Por
o afrodescendiente
No consiguiente,
Ninguna la discapacidad es un fenómeno complejo que refleja una interacción entre las
Las certificación deben tener fecha de inicio, fecha de terminación, objeto y obligaciones o funciones.
Anexar certificación laboral, o certificado de contrato vigente o acta de asamblea donde se demuestre la características del organismo humano y las características de la sociedad en la que vive.
H12. Tipo de vinculación Para el caso que presente certificación como socio o asociado deberán presentar copia de los estatutos
vinculación como socio o asociado.
de la entidad.
H13. Departamento de residencia Departamento de residencia del profesional
H14. Municipio de residencia Municipio de residencia del profesional
H15. Dirección de residencia Dirección de residencia del profesional
H16. Correo electrónico Correo electrónico personal del profesional
H17. Número celular Número de celular del profesional
Se verificarán los núcleos básicos del conocimiento para cada cargo del equipo mínimo, de acuerdo a la https://snies.mineducacion.gov.co/consultasnies/programa
H18. Núcleo básico del conocimiento
Res. 0422 de 2019; y según lo establecido en el SNIES - Ministerio de Educación.
H19. Formación profesional Anexar copia del diploma o acta de grado legibles.
H20. Fecha de grado Se verificara copia del diploma o acta de grado legibles.
H21. Entidad acreditadora
H22. Fecha de matrícula profesional Anexar copia de la tarjetas/matricula profesional.
Respecto a las tarjetas/matriculas profesionales se debe contemplar como excepción en su presentación, en

H23. Número de matrícula profesional aquellos casos en los que no se cuente con bases que permitan el acceso a la información, de acuerdo con lo
señalado en el artículo 18 del Decreto 2106 de 2019.
H24. Posgrado (Nivel académico) Anexar copia del diploma o acta de grado legibles.
H25. Título de posgrado Anexar copia del diploma o acta de grado legibles.
H26. Fecha del posgrado Se verificara copia del diploma o acta de grado legibles.
H27. Razón social Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
en la documentación de constitución de la persona jurídica.
H28. Número de Identificación Número de identificación de la organización que acredita el vínculo. guión.
Pública
H29. Carácter de la organización Información de la organización que acredita el vínculo. Privada
Mixta
H30. Fecha de inicio Fecha de inicio del vínculo. Debe diligenciarse en formato DD/MM/AAAA. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
H31. Fecha de finalización Fecha de finalización del vínculo. Debe diligenciarse en formato DD/MM/AAAA. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
H32. Cargo En caso de que la experiencia esté siendo acreditada por la entidad solicitante, no diligencie este espacio.
H33. Objeto Objeto del vínculo con la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
H34. Actividades Actividades y/o productos del vínculo con la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
H35. Líneas productivas Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
Líneas productivas agrícolas abordadas en el marco de la experiencia.
Agrícolas En caso de no abordar una línea de esta actividad productiva, escriba NINGUNA.
H36. Líneas productivas Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
Líneas productivas pecuarias abordadas en el marco de la experiencia.
Pecuarias En caso de no abordar una línea de esta actividad productiva, escriba NINGUNA.
H37. Línes productivas Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
Líneas productivas de pesca y acuicultura abordadas en el marco de la experiencia.
de Pesca y Acuicultura En caso de no abordar una línea de esta actividad productiva, escriba NINGUNA.
H38. Líneas productivas de Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
Líneas productivas de silvicultura y aprovechamiento de madera abordadas en el marco de la experiencia.
Silvicultura y aprovechamiento de madera En caso de no abordar una línea de esta actividad productiva, escriba NINGUNA.
H39. Observaciones País de ubicación de la organización con quien se tiene/tuvo el vínculo. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
H40. País País de ubicación de la organización con quien se tiene/tuvo el vínculo. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
H41. Departamento Departamento de ubicación de la organización. Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
H42. Municipio Municipio de ubicación de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
H43. Dirección de la sede principal Dirección de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
H44. Correo electrónico Correo electrónico principal de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
H45. Número de teléfono fijo de la sede
Número de teléfono fijo (sin indicativos) de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
principal
H46. Indicativo regional Indicativo regional del teléfono fijo de la organización https://tramites.minsalud.gov.co/FormatosDescargables/Transversales/T_IndicativosNacionales.pdf
H47. Número de la extensión Número de la extensión del teléfono fijo de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
H48. Número celular Número de celular de la organización Debe contrastarse con el soporte del vínculo.
Codigo: F-SPE-001 Version: 2 Pagina:
A. REGISTRO DE LA SOLICITUD (Diligenciamiento exclusivo de la Agencia de Desarrollo Rural)
A1. Unidad Técnica Territorial A2. Radicado A3. Fecha
A5. Nombre del Funcionario Autorizado
B. IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
B1. Tipo de entidad B2. Número de Identificación B3. Dígito de Verificación (DV) B4. Sigla
Universidades y demás Instituciones de Educación Superior (IES)
B5. Razón Social B6. Está certificado en calidad
C. LOCALIZACIÓN (UBICACIÓN DE LA SEDE PRINCIPAL Y CONTACTO)
C1. Departamento C2. Municipio
C3. Dirección de la sede principal C4. Correo electrónico
C5. Número de teléfono fijo C6. Indicativo regional C7. Número de la extensión C8. Número celular
D. REPRESENTANTE LEGAL
D1. Primer nombre D2. Segundo nombre D3. Primer apellido D4. Segundo apellido
D5. Tipo de documento D6. Número de documento D7. Fecha de nacimiento D8. Sexo
D9. Pertenencia étnica D10. Presenta discapacidad D11. Número de celular
E. CAPACIDAD FINANCIERA
Las UMATA, CPGA, o las Secretarías de Agricultura Municipales no deberán diligenciar esta sección.
E1. Fecha de corte de estados financieros E2. Activo Corriente E3. Pasivo Corriente E4. Índice de Liquidez
#DIV/0!
E5. Pasivo Total E6. Activo Total E7. Índice de Endeudamiento
#DIV/0!
F. VÍNCULO CON ORGANIZACIONES DE FORMACIÓN, CAPACITACIÓN, CIENCIA, TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN
F1. Razón social F2. Tipo de organización
F3. Número de Identificación F4. Carácter de la organización F5. Tipo de vínculo F6. Vigencia del vínculo
F7. ¿Quién soporta el vínculo? F8. Fecha de inicio F9. Fecha de finalización
F10. Objeto
F11. Actividades
F12. Líneas productivas F13. Líneas productivas F14. Línes productivas F15. Líneas productivas de
Agrícolas Pecuarias de Pesca y Acuicultura Silvicultura y aprovechamiento de madera
F16. País F17. Departamento F18. Municipio
F19. Dirección de la sede principal F20. Correo electrónico
F21. Número de teléfono fijo de la sede principal F22. Indicativo regional F23. Número de la extensión F24. Número celular
G. EXPERIENCIA ENTIDAD SOLICITANTE
Experiencia 1
G1. Ésta experiencia fue obtenida por? G2. Razón social G3. Número de Identificación
G4. Carácter de la organización G5. Fecha de inicio G6. Fecha de finalización G7. Cargo
G8. Objeto
G9. Actividades
G10. Líneas productivas G11. Líneas productivas G12. Línes productivas G13. Líneas productivas de
G14. País G15. Departamento G16. Municipio
G17. Dirección de la sede principal G18. Correo electrónico
G19. Número de teléfono fijo de la sede principal G20. Indicativo regional G21. Número de la extensión G22. Número celular
Experiencia 2
G8. Objeto
G9. Actividades
Experiencia 3
G8. Objeto
G9. Actividades
Experiencia 4
G8. Objeto
G9. Actividades
Experiencia 6
G8. Objeto
G9. Actividades
H. EQUIPO MÍNIMO
H1. Perfil Director
H2. Primer nombre H3. Segundo nombre H4. Primer apellido H5. Segundo apellido
H6. Tipo de documento H7. Número de documento H8. Fecha de nacimiento H9. Sexo
H10. Pertenencia étnica H11. Presenta discapacidad H12. Tipo de vinculación
H13. Departamento de residencia H14. Municipio de residencia
H15. Dirección de residencia H16. Correo electrónico H17. Número celular
H18. Núcleo básico del conocimiento H19. Formación profesional H20. Fecha de grado
H21. Entidad acreditadora H22. Fecha de matrícula profesional H23. Número de matrícula profesional
H24. Posgrado (Nivel académico) H25. Título de posgrado H26. Fecha del posgrado
De conformidad con lo definido por la Ley 1581 de 2012, el Decreto Reglamentario 1377 de 2013, la Circular Externa 002 de 2015 expedida por la Superintendencia de Industria y Comercio y las demás normas concordantes, a
través de las cuales se establecen disposiciones generales en materia de hábeas data y se regula el tratamiento de la información que contenga datos personales, me permito declarar de manera expresa que: autorizo de manera
libre, voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca a la Agencia de Desarrollo Rural, para tratar mi información personal en los términos legalmente establecidos, permitiéndole:
(i) Recolectar, transferir, almacenar, usar, circular, suprimir, compartir, actualizar y transmitir la información.
(ii) Validar los aspectos para el registro y habilitación de las Entidades Prestadoras del Servicio público de Extensión Agropecuaria (EPSEA) definidos en el artículo 33 de la Ley 1876 de 2017, reglamentado por la Resolución
0422 de la Agencia de Desarrollo Rural del 05 de julio de 2019.
Manifiesto bajo la gravedad de juramento, que NO me encuentro dentro de las causales de inhabilidad e incompatibilidad del orden constitucional o legal y certifico que para todos los efectos legales, los datos por mi registrados
en el presente formulario, son veraces (Artículo 5° de la Ley 190 de 1995).
Firma
Experiencia 1
H27. Razón social H28. Número de Identificación H29. Carácter de la organización
H30. Fecha de inicio H31. Fecha de finalización H32. Cargo
H33. Objeto
H34. Actividades
H35. Líneas productivas H36. Líneas productivas H37. Línes productivas H38. Líneas productivas de
H39. Observaciones
H40. País H41. Departamento H42. Municipio
H43. Dirección de la sede principal H44. Correo electrónico
H45. Número de teléfono fijo de la sede principal H46. Indicativo regional H47. Número de la extensión H48. Número celular
Experiencia 2
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 3
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 4
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 5
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 6
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 7
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 8
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 9
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
EXPERIENCIA EQUIPO MÍNIMO
Perfil Director
Nombre Fecha de grado Matrícula Profesional
Formación Profesional
Posgrado Nivel académico
Título
TOTAL MESES TOTAL DIAS

CONTRATANTE INICIO FINALIZACIÓN TOTAL AÑOS
(SIN CONTAR AÑOS) (SIN CONTAR AÑOS NI MESES)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
NO CUMPLE TOTAL EXPERIENCIA 0 0 0
Nombre: Firma:
Representante Legal: Representante Legal:
Profesional: Profesional:
Fecha:
Validación:
Profesional delegado de la UTT: Profesional delegado de la UTT:
Fecha:
H. EQUIPO MÍNIMO
H1. Perfil Coordinador de Proyectos Agropecuarios
Firma
Experiencia 1
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 2
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 3
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 4
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 5
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 6
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 7
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 8
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 9
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Perfil Coordinador de Proyectos Agropecuarios
Título

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Nombre: Firma:
Fecha:
Validación:
Fecha:
H. EQUIPO MÍNIMO
H1. Perfil Coordinador Administrativo y Financiero
Firma
Experiencia 1
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 2
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 3
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 4
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 5
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 6
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 7
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 8
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 9
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Perfil Coordinador Administrativo y Financiero
Título

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Nombre: Firma:
Fecha:
Validación:
Fecha:
H. EQUIPO MÍNIMO
H1. Perfil Coordinador de Procesos Asociativos y Comerciales
Firma
Experiencia 1
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 2
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 3
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 4
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 5
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 6
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 7
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 8
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 9
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Perfil Coordinador de Procesos Asociativos y Comerciales
Título

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Nombre: Firma:
Fecha:
Validación:
Fecha:
H. EQUIPO MÍNIMO
H1. Perfil Coordinador Ambiental
Firma
Experiencia 1
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 2
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 3
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 4
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 5
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 6
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 7
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 8
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 9
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Perfil Coordinador Ambiental
Título

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Fecha:
Validación:
Fecha:
H. EQUIPO MÍNIMO
H1. Perfil Asesor Jurídico
Firma
Experiencia 1
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 2
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 3
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 4
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 5
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 6
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 7
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 8
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Experiencia 9
H33. Objeto
H34. Actividades
H39. Observaciones
Perfil Asesor Jurídico
Título

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Formulario RegistroEPSEA FSPE001 04032021

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FORMULARIO PARA LA SOLICITUD DE HABILITACIÓN DE EPSEA

Codigo: F-SPE-001 Versión: 2 Pagina:

A. REGISTRO DE LA SOLICITUD (Diligenciamiento exclusivo de la Agencia de Desarrollo Rural)

CASILLA DESCRIPCIÓN VALORES U OBSERVACIONES

A2. Radicado Número de radicado de la solicitud Generado desde la UTT

B. IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

CASILLA DESCRIPCIÓN VALORES U OBSERVACIONES

Unidades Municipales de Asistencia Técnica Agropecuaria (UMATA)

C. LOCALIZACIÓN (UBICACIÓN DE LA SEDE PRINCIPAL Y CONTACTO)

CASILLA DESCRIPCIÓN VALORES U OBSERVACIONES

De acuerdo con la Disivisón Política Administrativa DIVIPOLA.

C8. Número celular Número de celular de la sede principal de la entidad solicitante

CASILLA DESCRIPCIÓN VALORES U OBSERVACIONES

D11. Número de celular Número de celular del representante legal

CASILLA DESCRIPCIÓN VALORES U OBSERVACIONES

F. VÍNCULO CON ORGANIZACIONES DE FORMACIÓN, CAPACITACIÓN, CIENCIA, TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN

CASILLA DESCRIPCIÓN VALORES U OBSERVACIONES

Educación, formación y/o capacitación en el sector agropecuario

Debe contrastarse con el soporte del vínculo.

F15. Líneas productivas de

CASILLA DESCRIPCIÓN Director VALORES U OBSERVACIONES

H13. Departamento de residencia Departamento de residencia del profesional

H14. Municipio de residencia Municipio de residencia del profesional

H15. Dirección de residencia Dirección de residencia del profesional

H16. Correo electrónico Correo electrónico personal del profesional

H17. Número celular Número de celular del profesional

H21. Entidad acreditadora

H22. Fecha de matrícula profesional Anexar copia de la tarjetas/matricula profesional.

Respecto a las tarjetas/matriculas profesionales se debe contemplar como excepción en su presentación, en

Codigo: F-SPE-001 Version: 2 Pagina:

A. REGISTRO DE LA SOLICITUD (Diligenciamiento exclusivo de la Agencia de Desarrollo Rural)

A1. Unidad Técnica Territorial A2. Radicado A3. Fecha

A5. Nombre del Funcionario Autorizado

B. IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

Universidades y demás Instituciones de Educación Superior (IES)

B5. Razón Social B6. Está certificado en calidad

C. LOCALIZACIÓN (UBICACIÓN DE LA SEDE PRINCIPAL Y CONTACTO)

C1. Departamento C2. Municipio

C3. Dirección de la sede principal C4. Correo electrónico

D9. Pertenencia étnica D10. Presenta discapacidad D11. Número de celular

E5. Pasivo Total E6. Activo Total E7. Índice de Endeudamiento

F. VÍNCULO CON ORGANIZACIONES DE FORMACIÓN, CAPACITACIÓN, CIENCIA, TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN

F1. Razón social F2. Tipo de organización

F16. País F17. Departamento F18. Municipio

F19. Dirección de la sede principal F20. Correo electrónico

Codigo: F-SPE-001 Version: 2 Pagina:

G. EXPERIENCIA ENTIDAD SOLICITANTE

G14. País G15. Departamento G16. Municipio

G17. Dirección de la sede principal G18. Correo electrónico

G14. País G15. Departamento G16. Municipio

G17. Dirección de la sede principal G18. Correo electrónico

G14. País G15. Departamento G16. Municipio

G17. Dirección de la sede principal G18. Correo electrónico

G14. País G15. Departamento G16. Municipio

G17. Dirección de la sede principal G18. Correo electrónico

G14. País G15. Departamento G16. Municipio

G17. Dirección de la sede principal G18. Correo electrónico

Codigo: F-SPE-001 Version: 2 Pagina:

H1. Perfil Director

H10. Pertenencia étnica H11. Presenta discapacidad H12. Tipo de vinculación

H13. Departamento de residencia H14. Municipio de residencia

H15. Dirección de residencia H16. Correo electrónico H17. Número celular