Villa del rosario, Diciembre primero (01) de dos mil diecisiete (2020).

SEÑORES
CLINICA SAN ANA
E.S.D.

REF: DERECHO DE PETICIÓN DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTOS.

identificado con cédula de ciudadanía número expedida en, actuando en nombre propio,
por medio de la presente y de manera respetuosa me permito presentar y sustentar
derecho de petición de Información y documentos consagrado en el artículo 23 de la
Constitución Política de Colombia y artículo 14 de la Ley 1437 de 2011, solicitando lo
siguiente:

PETICIONES

1- Solicito respetuosamente copia de la historia clínica detallada del de mi señor padre

2-
Copia de los procedimientos médicos detallado realizados en lo corrido de los años
2019 y 2020.

En caso que la información y documentación solicitada no repose en su dependencia, se

solicita se remita al competente.

NOTIFICACIONES

Para efectos de la presente solicitud, las recibiré en la calle barrio el páramo, del
Municipio de Villa del Rosario-Norte de Santander, abonado telefónico N°”.

Agradezco la atención prestada.

Cordialmente,

XXXXXXXXXXX

C.Cexpedida en Villa del Rosario (NS)