ESCALAS DE VALORACION DEL PACIENTE TRAUMATOLOGICO

Dra Norma de la Torre Peredo Dr. Juan Francisco García Regalado Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de cuidados Intensivos HGR 46 Guadalajara, México5 Septiembre 2006

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¿PARA QUE?
La calificación de trauma (medio cuantitativo para describir la gravedad de las lesiones) tiene aplicaciones: A) evaluación objetiva de la atención prehospitalaria. B) Predecir eficaz del resultado.

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Trauma. Mattox 4 Edic. 2003. Edit, Salvat.

Se han descrito varios métodos para clasificar las lesiones de trauma basados en: A) Parámetros fisiológicos. B) Sitio anatómico. C) Parámetros bioquímics. D) Evaluaciones bioquímicas. E) Combinación de ellos.
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Trauma. Mattox 4 Edic. 2003. Edit, Salvat.

IA.reeme. APACHE III 2)Clasificaciones anatómicas. EAL. 4) Clasificaciones especiales. TSR.arizona. 3) Otros sistemas. ECG.CLASIFICACIONES 1) Clasificaciones fisiológicas. PA.edu . ISS. APACHE II. CGL. TS. www.

arizona.ESCALAS DE VALORACION DEL PACIENTE TRAUMATOLOGICO TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) CRAMS (Circulation.) ISS (Injury Severity Score) ESCALA DE TRAUMA PEDIATRICO www. respiration. motor. speech.reeme.edu . abdomen.

Crit Care Med.reeme. Therapeutic Intervention Scoring www.edu System : Update 1983. 1983:11.arizona. Keene AR and al. con base al tiempo y esfuerzo consumidos para su realización.TISS El sistema de calificación de la intervención terapéutica (TISS) publicado en 1974 se diseñó por el personal médico y de enfermería de una unidad de terapia intensiva (UTI) para medir la intensidad del tratamiento cuantificando los procedimientos diagnósticos y terapéuticos proporcionados a un enfermo en un periodo de 24 horas.1-3 .

edu System : Update 1983. Keene AR and al.arizona. Therapeutic Intervention Scoring www.reeme. Reconocer en forma temprana las necesidades futuras y número de camas de la UTI. Evaluar el uso común de las camas de la UTI. Crit Care Med.OBJETIVOS Determinar la gravedad de la enfermedad. 1983:11. Establecer las razones enfermera: paciente en la UTI.1-3 .

Crit Care Med.edu System : Update 1983.1-3 . 1983:11. Predecir el riesgo de infección nosocomial en enfermos con estancias menores de 7 días en la UTI. Calcular los costos de la atención de la UTI. Keene AR and al. Therapeutic Intervention Scoring www.reeme.arizona.OBJETIVOS Correlacionar la categoría de la enfermedad con el puntaje TISS.

Crit Care Med.I.arizona. en las últimas 48h. Ventilación controlada con o sin PEEP Ventilación controlada con relajantes musculares Taponamiento varices esofágicas con Sengstaken Infusión arterial continua de drogas catéter en arteria pulmonar (Swuan-Ganz) Medida del gasto cardíaco (Termodilución) Marcapasos auricular o ventricular (electrocatéter) Hemodiálisis en paciente inestable (2 primeras) Diálisis peritoneal / lavados peritoneales Hemoperfusión con carbón activado/ Hemofiltración Keene AR and al. Therapeutic Intervention Scoring System : Update 1983.S.SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS (T.S) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) 4 puntos Parada cardiaca y/o desfibrilación.reeme. 1983:11.edu .1-3 www.

edu System : Update 1983. 1983:11.1-3 . q) Lavados por hemorragia digestiva r) Endoscopia o broncoscopia urgente. ñ) Balón de contrapulsación aórtica o) Transfusión de sangre rápida a hiperpresión p) Procedimiento quirúrgico urgente en ultimas 24 h.S. Crit Care Med.S) l) Hipotermia inducida para menos de menos de 30ºC m) Traje anti-shock n) Transfusión de plaquetas.SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS (T.arizona. s) Infusión de más de una droga vasoactiva. Keene AR and al. Therapeutic Intervention Scoring www.I.reeme.

Therapeutic Intervention Scoring System : Update 1983.S) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) 3 puntos Nutrición parenteral por vía central Marcapasos a demanda Tubo de drenaje torácico. Sangre/día Keene AR and al. Crit Care Med.I.SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS (T.edu . 1983:11. Balance de líquidos mayores que usuales Gasometría/Analítica/Coagulación más de 4/día Transfusión de más de 5 U. Ventilación asistida o IMV CPAP Perfusión de K concentrado ( más de 60 mEq) Intubación traqueal Aspiración traqueal en paciente no intubado.1-3 www.S.reeme.arizona.

Crit Care Med. n) Perfusión contínua de antiarrítmicos ñ) Cardioversión por arritmias o) Manta para hipotermia p) Línea arterial periférica r) Diuresis forzada por sobrecarga hídrica o edema cerebral s) Tratamiento rápido contra acidosis-alcalosis metabólica t) Toraco.arizona.S) l) Medicación en bolo no pautada m) Infusión de una droga vasoactiva.I.S. o pericardiocentesis urgente u) Anticoagulación rápida (primeras 48 h) v) Fletotomía por sobre carga de volumen Keene AR and al. para.1-3 www.SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS (T.edu .reeme. Therapeutic Intervention Scoring System : Update 1983. 1983:11.

.S) x) Antibioterapia con más de 2 antibióticos I. 1983:11.. z) Exploración que motiva traslado de la unidad (RX.SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS (T.) aa) Monitorización de la presión intracraneal ab) Tracción ortopédica compleja. Therapeutic Intervention Scoring www.reeme. y) Tto. de convulsiones o encefalopatía metabólica.edu System : Update 1983.V.arizona. Keene AR and al.S. Crit Care Med.I. etc.1-3 .

I. (vasopresina) Keene AR and al.arizona. Crit Care Med. Quimioterapia parenteral Signos vitales neurológicos horarios (hoja de comas) Múltiples cambios de ropa / apósitos. Therapeutic Intervention Scoring www.S.edu System : Update 1983. 1983:11.) Respiración espontánea a través de tubo en t (traqueal) Cuidados en traqueostomía Nutrición enteral Reposición pérdidas líquidas no pautadas.SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS (T.v. Hemodiálisis en paciente estable Traqueotomía reciente (menos de 48 h.v. Perfusión de pitresina i.S) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) 2 puntos Presión venosa central Dos catéteres i.1-3 .reeme.

1983:11.SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS (T.S) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) 1 punto Monitorización ECG Controles vitales horarios 1 catéter venoso Anticoagulación crónica (larga evolución) Balance diario corriente Analítica convencional Medicación IV intermitente pautada Cambios de ropa habituales / apósitos Tracción ortopédica corriente Tto. ulcera de decúbito Sonda urinaria Keene AR and al. Therapeutic Intervention Scoring System : Update 1983.arizona.S.edu .reeme.1-3 www.I. Crit Care Med.

SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS (T.1-3 . etc. Con antimetabolitos. (2 ó menos) ñ) Fisioterapia respiratoria o) Sonda nasogástrica p) Punción lumbar q) Curas amplias de heridas. Crit Care Med. n) Antibióticos iv.S) m) Oxigenoterapia por máscara o catéter nasal. s)Terapia i.edu System : Update 1983.v. Keene AR and al. 1983:11.S.I. r) Nutrición parenteral periférica. Therapeutic Intervention Scoring www.arizona.reeme. fístulas.

Therapeutic Intervention Scoring www.reeme.CLASES Clase I: Enfermos con menos de 10 puntos. Keene AR and al.arizona. 1983:11. Clase IV: Enfermos con 40 o más puntos requieren una razón 1:1 ó 2:1.edu System : Update 1983. que no requieren terapia intensiva o sólo observación y una razón enfermera: paciente de 1:4 es satisfactoria Clase II: Enfermos con 10-19 puntos o enfermos en observación que pueden ser manejados con una razón 1:4 por una enfermera especialista y una enfermera general Clase III: Enfermos con 20-39 puntos estables pueden ser atendidos junto con un enfermo Clase II en una razón 1:2. Crit Care Med.1-3 . o de estar inestables pueden requerir una razón 1:1.

GUIAS PARA EL USO DEL TISS 1)Deben de ser obtenidos a la misma hora del día.edu . se recomienda realizar un nuevo TISS que refleja los cambios en las 8hrs previas. preferentemente por la mañana por el mismo observador de preferencia.arizona.reeme. 2) Todo item debe de ser checado si se desarrollo durante las 24hrs previas. 4) Los puntos totales del TISS deben de descender conforme el paciente mejora. 3) Cuando el paciente egrese de la UCI. www.

www. luego a tubo en T.edu . Por ejmp. la ventilación. luego paso a CPAP.reeme.arizona. solo se toma la mas alta que se le ofreció. si un paciente se 6) Cuando muchas intervenciones relacionadas se realizan durante las mismas 24hrs solo se toma aquella que tiene el máximo puntaje. Por ejemplo si un paciente estaba ventilado.GUIAS PARA EL USO DEL TISS 5) Muchas intervenciones se encuentran relacionadas y deben de ser eliminadas si asi se considera.

se recomienda que aquellas que realicen la recolección de los datos sean las enfermeras intensivistas.7)A pesar que no es esencial. que puedan hacer la recoleccion y las interelaciones y asociación con las categorias.arizona. www.edu .reeme.

24:6473 . 1996.TISS 28 Simplificación de TISS 76 Cada punto de TISS 28 equivale a 10minutos de tiempo de enfermería en una jornada de 8hrs.reeme. www. Results from a multicenter study. Crit Care Med.edu Simplified Therapeutic Intervention Scoring System : the TISS-28 items.arizona.

IM.VO) Cambios de ropa frecuentes. Cuidado de vías áereas artificiales. Cuidado y prevención de úlceras de decubito SOPORTE VENTILATORIO Soporte ventilatorio. Laboratorios.edu SI/NO PUNTAJE 5 3 3 2 1 1 1 5 2 1 1 .arizona. por lo menos una vez cada vez que cambian de turno.reeme. con o sin relajante muscular Ventilación suplementario. Tratamiento para mejorar la función pulmonar www. Cualquier tipo con PEEP o sin ella. Respirar espontáneamente a través del tubo traqueal sin PEEP. oxígeno suplementario por cualquier método excepto si se aplican parámetros de ventilación mecánica. determinaciones bioquímica y microbiológicas Cambios de ropa de rutina.TISS-28 PARAMETRO EVALUADO ACTIVIDADES BASICAS Monitorización estándar (SV horarios. registro y calculo de balance de líquidos Múltiples medicamentos IV Cuidados de drenajes excepto SNG Via única de administración de medicamentos (IV.

5mgrs/kg/d) Medición cuantitativa de urésis SOPORTE NEUROLOGICO Medición de la presión intracraneal SOPORTE METABOLICO Tratamiento de acidosis o alcalosis metabólica complicada Alimentación parenteral Alimentación enteral a través de SNG o cualquier otra ruta GI 4 3 2 4 3 3 2 SI/NO PUNTAJ E www.arizona.edu Simplified Therapeutic Intervention Scoring System : the TISS-28 items.TISS-28 PARAMETRO EVALUADO SOPORTE RENAL Técnicas de hemofiltración Diuresis activa (furosemide >0. Crit Care Med.24:6473 . 1996.reeme. Results from a multicenter study.

reeme.24:6473 www. 1996. Reemplazo intravenoso de grandes cantidades de líquidos. >3lts/m2 por día. Results from a multicenter study.TISS-28 SOPORTE CARDIOVASCULAR Monitoreo auricular izquierdo.arizona.edu . Resucitación cardiopulmonar después del paro en las pasadas 24hrs Línea venosa central Una sola droga vasoactiva o ninguna 8 5 4 4 3 2 3 Simplified Therapeutic Intervention Scoring System : the TISS-28 items. Mas de una droga independientemente del tipo o la droga. Crit Care Med. Cateter de flotación de la arteria pulmonar con o sin medición del gasto cardiaco Catéter arterial periférico Múltiples drogas vasoactivas.

Procedimientos o cirugías. Múltiples intervenciones en UCI que no se describen Intervenciones fuera de UCI.arizona. introducción de marcapasos. introducción de cateteres venosos o arteriales no se incluyen.TISS-28 PARAMETRO EVALUADO INTERVENCIONES ESPECIFICAS Intervenciones específicas en la UCI. Intubación naso o orotraqueal. 1996. endoscopias. ecocardiogramas. lavado gástrico.24:6473 . Results from a multicenter study. cardioversión.reeme. Crit Care Med. 3 SI/NO PUNTAJE 5 5 www. EKG. Intervenciones de rutina sin consecuencias en la condición del paciente como radiografías. cirugías de urgencias en las 24hrs.edu Simplified Therapeutic Intervention Scoring System : the TISS-28 items.

arizona. Utilizan los acrónimos Puntuación total de 0 a 10 Si es igual o menor de 8 gravedad www.CRAMS CIRCULATION RESPIRATION ABDOMEN MOTOR SPEECH Diseñada para clasificar de las victimas prehopitalarias en graves y leves.reeme.edu .

www.edu .reeme.arizona.

Estos dos elementos permiten el cálculo del ISS www.reeme. 5 : 243-245 .arizona.Injury Severity Score Escala de severidad de lesiones Escala pronostico de riesgo de fallecimiento Divide el cuerpo humano en seis partes y una escala de apreciación de la severidad de las lesiones anatómicas.edu Infect Surg 1986.

edu Infect Surg 1986. 5 : 243-245 .reeme.arizona.Injury Severity Score Regiones Corporales: Cabeza/Cuello Cara Tórax Abdomen /Pelvis Extremidades / Pelvis Ósea General o Externa Clasificación de las lesiones por gravedad 1 leve 2 moderada 3 grave sin riesgo de vida 4 grave con riesgo de vida 5 crítica www.

5 : 243-245 .reeme.ISS (Escala de severidad de lesiones) www.arizona.edu Infect Surg 1986.

5 : 243-245 .reeme.arizona.ISS www.edu Infect Surg 1986.

reeme.arizona.edu Infect Surg 1986.ISS www. 5 : 243-245 .

ISS www.arizona.edu Infect Surg 1986.reeme. 5 : 243-245 .

ISS www. 5 : 243-245 .edu Infect Surg 1986.reeme.arizona.

ISS www.reeme.arizona.edu .

≥ 91%).edu Infect Surg 1986.arizona. la ruptura aórtica total. Las lesiones AIS equivalentes a una puntuación ISS de 75 corresponden a las quemaduras muy extensas (20 o 3er grado. y posteriormente cálculo propiamente dicho. de la decapitación. laceración del tronco cerebral. www. la sección medular a nivel ≥ C3. aplastamiento craneal.CÁLCULO DEL ISS Se efectúa en dos etapas: Afectación de un coeficiente de gravedad a cada una de las lesiones.reeme. el hundimiento torácico masivo. la transección. 5 : 243-245 .

la mortalidad es casi nula.edu Infect Surg 1986.arizona. 5 : 243-245 .ISS y pronóstico vital Existe una relación lineal entre el porcentaje de exito y los valores del ISS.reeme. Por debajo de 10 puntos. y aumenta en función de una progresión aritmética en función de la elevación de la puntuación ISS. Ningún paciente traumático cuya puntuación sea superior a 50 ha sobrevivido www.

Edt Ergon Madrid España 2004. Evaluacion y Tratamiento.edu Flores Casado. Detecta a los pacientes potencialmente graves. Modelos predictores de mortalidad Utilizados fundamentalmente en la UCIP www.arizona. A Castellanos y Cols.ESCALAS PRONOSTICAS 3 TIPOS DE ESCALAS Escala de cribaje traumatico: Se utilizan en el lugar del accidente Fácil uso y clasifican a los pacientes determinando su gravedad y la necesidad de tercer nivel. Escalas de gravedad. En el ingreso hospitalario.reeme. Evaluacion del Niño Politraumatizado. .

TRIAGE ESCALA DE TRAUMA www.E.edu .reeme.arizona.

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 .ESCALA DE COMA DE GLASGOW PEDIATRICA > 5 AÑOS Apertura ocular Espontánea En respuesta a la voz En respuesta al dolor Sin respuesta Respuesta verbal Orientada Confusa Palabras inapropiadas Sonidos incompresibles Sin respuesta Respuesta motora Obedece ordenes Localiza el dolor Flexion-retirada al dolor Flexión anomala al dolor (decorticacion) Extensión al dolor (descerebración) www.reeme. llora Llora continuamente Llanto y grito exagerados Gruñido Sin respuesta.arizona. Extensión al dolor (descerebración) Sin respuesta.edu Sin respuesta Respuesta verbal (< 2 año) Sonríe. < 5 AÑOS Apertura ocular Espontánea En respuesta a la voz En respuesta al dolor Sin respuesta Respuesta verbal (2 – 5 años) Palabras y frases adecuadas Palabras inadecuadas Llanto y grito exagerados Gruñido Sin respuesta Respuesta motora Movimientos espontáneos Localiza el dolor Flexión-retirada al dolor Flexión anómala al dolor (decorticación).

reeme.arizona.>8 SUPERVIVENCIA DEL 100% .edu +1 10-20 Mantenida 50-90 Obnubilado Menor Cerrada -1 < 20 No mantenida < 50 Comatoso Mayor Abierta/multiple s > 20 Normal > 90 Despierto Ninguna Ninguna . ≤8 MORTALIDAD DEL 10% (TRAUMA GRAVE) INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO (ITP) +2 Peso (kg) Vía aérea TAS (mmhg) Nivel de conciencia Herida abierta Fracturas www. < 0 MORTALIDAD SUPERA EL 70%.

RESPUESTA FISIOLOGICA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO < 11. Revised Trauma Score ( RTS) Puntuación 4 3 2 1 0 www. ENVIAR A 3ER NIVEL. A Castellanos y Cols. Evaluacion y Tratamiento. Evaluacion del Niño Politraumatizado. Edt Ergon Madrid España 2004. MORTALIDAD DEL 10%.reeme.arizona.edu ECG 13-15 9-12 6-18 4-5 3 Tas (mmhg) > 89 76-89 50-75 1-49 0 Frecuencia respiratoria 10-29 > 29 6-9 1-5 0 Flores Casado. .

neumotórax a tensión. bazo. duodeno o colon Dos lesiones severas: lesión por aplastamiento hígado. aspiración.ESCALA DE GRAVEDAD DE LA LESION (ISS –Injury Severity Score) LESIÓN Puntuación Respiratorio: Dolor torácico: hallazgos mínimos Contusión pared torácica: fractura simple costal o esternal Fractura 1ª costilla o múltiple. dolor abdominal moderado Una lesión <: hepática.edu 1 2 3 4 5 .reeme. intestino delgado. volet o contusión pulmonar bilateral. páncreas o uréter Dos lesiones >: rotura hepática. volet o contusión pulmonar unilateral IRA. páncreas. lesión vascular www. vejiga.arizona. neumotórax Herida abierta. hemotórax. laceración diafragmática 1 2 3 4 5 Abdominal: Sensibilidad moderada pared abdominal o flancos con signos peritoneales Fractura costal 7-12. riñón.

luxación > Dos fracturas >: compleja de fémur.edu 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 . clavícula. agitación Pérdida de sangre >50%. pélvica estable. GCS 15 Lesión cerebral. cúbito. pupilas dilatadas y fijas Musculoesquelético: Esguince o fractura <. fractura facial múltiple. GCS <15 Pérdida de consciencia. aplastamiento de un miembro o amputación. taponamiento con TAS normal Pérdida de sangre 20-30%. fractura pélvica inestable Dos fracturas severas: fracturas > múltiples Cardiovascular: Pérdida de sangre 10% Pérdida de sangre 20-30%. fractura cervical con paraplejía Coma >24 h.reeme. coma. no afectación de huesos largos Fractura simple: húmero. una fractura facial. peroné Fracturas múltiples: simple de fémur.Sistema nervioso: Trauma cerrado sin fracturas ni pérdida de consciencia Fractura craneal. PCR www. taponamiento con TAS <80 Pérdida de sangre 40-50%. pérdida de consciencia. fractura craneal deprimida. contusión miocárdica Pérdida de sangre 20-30%. fractura cervical con tetraplejía Coma. radio.arizona. tibia. GCS <6. pérdida de consciencia.

avulsiones severas Quemadura 30-45% Quemadura 45-60% Quemadura >60% 1 2 3 4 5 6 Escala de gravedad < 10 predice mortalidad menor de 1% > 15 mortalidad 10% Traumatismo leve ISS menor 15 Traumatismo moderado ISS 16-24 Traumatismo grave ISS mayor 24 www. A Castellanos y Cols. Evaluacion y Tratamiento. contusiones extensas.Piel: Quemadura <5%. Edt Ergon Madrid . avulsiones Quemadura 15-30%. abrasiones.reeme.edu Flores Casado.arizona. Evaluacion del Niño Politraumatizado. laceraciones Quemadura 5-15%.

edu .arizona.reeme. DESCRIPCION DE RESULTADOS (UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS) TISS PRISM www.E.

www. y se basa en los valores de 14 variables clínicas y de laboratorio medidas durante las primeras 24 horas del ingreso.edu .arizona.reeme.PRISM El sistema PRISM (Probability Risk Infant Score Mortality) es el método más común para predecir mortalidad en niños gravemente enfermos. Se asume que puntuaciones más altas implican mayor gravedad y riesgo de fallecer. a las que se adjunta una puntuación que constituye un valor objetivo y la suma resultante representa la medida de la severidad de la enfermedad.

www.arizona.edu .reeme.

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