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REVISIÓN SOBRE LA AGUDEZA VISUAL DINÁMICA

Introducción:

La agudeza visual es la capacidad para percibir, detectar e identificar con la vista determinados objetos, existen
dos tipos la agudeza visual estática (AVE) y la agudeza visual dinámica (AVD), la primera sirve para reconocer
objetos en reposo y la segunda para reconocer objetos cuando están estos en movimiento o el observador. La
AVD es fundamental para actividades de manejo y para practicar ciertos deportes considerándose una capacidad
que puede ser entrenada. Longridge y Mallison en 1984 fueron los primeros en utilizar este término en pacientes
con alteración vestibular, donde utilizaron la definición de umbral de resolución visual obtenido durante el
movimiento cefálico del sujeto o del estímulo visual.

Fisiopatología:

Cuando giramos la cabeza en una dirección, para que la imagen del objeto se mantenga estable en la retina, el ojo
debe moverse en dirección contraria con la misma velocidad (ganancia) y en el mismo momento (fase) que la
cabeza. Si el movimiento de la cabeza es lento (<1Hz), el desplazamiento de la retina se compensa mediante la
activación de los sistemas de seguimiento visual y optoquinético, evitando de esta forma que el desplazamiento
retiniano sobrepase ciertos límites. Sin embargo la mayoría de los movimientos que realizamos diariamente son de
alta frecuencia (5 -10 Hz) resultando ineficaz el uso de este mecanismo, por lo que se requiere de la participación
del reflejo vestíbulo-ocular (RVO), encargado de conectar neuralmente el aparato vestibular con los músculos
oculomotores logrando así obtener una imagen más precisa durante los movimientos rápidos.

Uno de los síntomas frecuentes referidos por pacientes con enfermedad vestibular es la sensación de borrosidad
visual u oscilopsia. La oscilopsia ocurre cuando la ganancia del RVO es inadecuada y sugiere una falta de
compensación de la perdida vestibular. La medición de la agudeza visual durante movimientos de la cabeza es útil
para valorar el impacto de la perdida de la función vestibular y determinar la efectividad de las intervenciones que
promueven la compensación.

Valoración de la agudeza visual dinámica

Pruebas clínicas:

Existen dos test de AVD, el test activo en el que el paciente mueve su cabeza y el test pasivo en el que el clínico
es quien mueve la cabeza del paciente mientras este lee una carta de agudeza visual. El test pasivo tiene la
ventaja de eliminar movimientos lentos preprogramados compensatorios. Durante esta prueba se sienta al
paciente a 3 m del objetivo visual (para evitar efectos de acomodación), el examinador se coloca detrás del
paciente pidiéndole que deje el cuello relajado y procede a moverle a 1,5 a 2hz de frecuencia la cabeza con
movimientos horizontales de poca amplitud sin sobrepasar los 30 a 40 grados. Existe varios tipos de pruebas en
relación al tipo de estímulo visual y la forma en cómo este se presenta, como la tabla de Snellen que consiste en
un conjunto de diez letras (B, C, D, E, F, L, O, P, T Y Z) en tamaño decreciente, donde el nivel 20/20 corresponde
a la visión normal, debe mencionarse que la ilegibilidad de algunas letras y la posible memorización de estas por
parte del paciente hacen que se discuta la conveniencia de aplicarla. Otra opción es el DIE test creado por
Longridge y Mallinson, que consiste en una serie de filas, donde se repite la letra E mayúscula en diferentes
posiciones (abierta hacia arriba, abajo, derecha e izquierda).

El procedimiento se realiza primero con la cabeza estática delante de alguna de las tablas mencionadas, se le
pregunta al paciente que letras ve, y se le pide que vaya identificando los caracteres de derecha a izquierda,
descendiendo hacia las filas con letras más pequeñas y en el caso del DIE test que nos indique hacia donde está
abierta la letra. La última línea a considerar es aquella en la que el paciente discrimina un 50 % de los optotipos y
marca su agudeza visual estática. Si el paciente no es capaz de leer las 4 primeras filas se le aproxima a la mitad
de la distancia. Si aún no puede leerlas se le excluye de la prueba. Seguidamente, se mide el cambio de valor de
agudeza visual durante la realización de movimientos cefálicos horizontales y verticales (AVD). Los resultados se
calculan determinando la diferencia entre la línea de optotipos más pequeños que es capaz de leer con la cabeza
estática y la que es capaz de leer con la cabeza en movimiento.se considera un cambio de dos o más líneas como
indicador de patología. Otras opciones son mostrar las letras desde un computador o utilizar el test de lectura
donde se le entrega un texto al paciente con tamaño y tipo de letra legible para que el paciente lea en voz alta y
situándose el examinador detrás comienza a moverle la cabeza, si la estabilidad visual es deficiente este no podrá
continuar leyendo. Se aconseja que en pacientes que utilizan lentes (de contacto o gafas), la prueba se realize con
ellos, excepto en los casos de lentes progresivos.

Pruebas computarizadas:

La AVD se mide a través de un equipo que consta de un censor que mide el movimiento de la cabeza,
específicamente el umbral de velocidad que al alcanzar los 120°/s, el equipo comienza a mostrar los optotipos de
forma aleatoria con un tamaño exacto para un descenso determinado de la agudeza visual. Esta prueba permite
diferenciar la agudeza visual entre el lado sano y el que presenta hipofunción. Además facilita la medición de la
AVD en niños, donde se pueden utilizar objetos de interés, para que la exploración sea entretenida y no agresiva y,
por otra parte en personas que no saben leer, sufren de dislexia o no utilizan el idioma latino, se puede utilizar la
prueba DIE o el test de landolt con anillos discontinuos, donde el paciente debe discernir hacia qué lado está
abierto el anillo. Por otra parte en el caso de personas que manifiestan alteración de AVD y han sufrido resección
de neurinoma del VIII par, se deben hacer mediciones tanto en el plano horizontal como vertical, dado que en la
cirugía se seccionan las aferencias del canal semicircular horizontal y las de los canales verticales.

Discusión:

Aunque las pruebas clínicas son idóneas, por ser económicas, requieren poco equipamiento y pueden ser
realizadas en la propia consulta, tienen problemas como instrumento de medida. Su precisión entre sujetos y en el
mismo sujeto, es escasa en pacientes con hipofunción vestibular y muestran una importante variabilidad en la
amplitud, velocidad y frecuencia de movimiento de la cabeza durante cada prueba. El uso de un metrónomo para
estandarizar la frecuencia y un preciso control de la amplitud del movimiento pueden mejorar su precisión

Conclusión:

Las pruebas clínicas que estudian la AVD resultan de utilidad para cribar la función vestibular y como indicadores
de compensación.

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