Proceso rehabilitador en lesiones
ligamentosas. Esguinces
David Morán Guillén
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Dirección General de Programas Asistenciales
del Servicio Canario de la Salud. Miembro del GdT de Actividad Física y Salud de la semFYC
Juan Luis Burgazzoli Samper
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Lomo Magullo - ZBS San Gregorio. Gran Canaria.
Concepto
El esguince es una lesión del tejido conectivo estabiliza-
dor de la articulación, producido por la elongación de es-
tas estructuras más allá de los límites fisiológicos.
Epidemiología
Es una patología muy habitual, especialmente en perso-
nas jóvenes. En la extremidad inferior, las articulaciones
afectadas con mayor frecuencia son el tobillo y la rodilla.
En la extremidad superior son frecuentes los esguinces de
las articulaciones interfalángicas de los dedos de la mano
y de la metacarpofalángica del primer dedo.
El esguince de tobillo (ET) pasa por ser la lesión articular
traumática aguda más frecuente en las consultas de los ser-
vicios de urgencias y Atención Primaria1. Se estima su inci-
dencia en 1/10.000 personas/día, siendo la lesión osteo-
muscular más habitual en la población físicamente activa2.
El esguince de rodilla está asociado con mayor frecuencia
a lesiones deportivas por los movimientos combinados
que se suelen producir en esa articulación.
Clasificación
Establecida por O’Donoghue en 1973, según su afecta-
ción anatómica:
• Grado I: elongación del ligamento, sin lesión macroscópica.
• Grado II: desgarro parcial con solución de continuidad
que afecta a una parte del ligamento, y en ocasiones a
la cápsula articular.
• Grado III: rotura completa de uno o varios ligamentos y,
habitualmente, de la cápsula (esta lesión suele conlle-
var inestabilidad articular).
Tratamiento
Para planificarlo de manera correcta, deben tenerse en
cuenta y respetarse los procesos de reparación biológica
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de los ligamentos. Se recomienda, en las primeras 48-72
horas, aplicar el método CRICER (crioterapia tres veces/
día, compresión, elevación y reposo).
Aunque habitualmente se han indicado los tratamientos
funcionales para los esguinces de grado I, y las inmovili-
zaciones rígidas (yeso o material sintético) para los de
grado II y III, y se reserva la cirugía para algunos casos,
actualmente estas indicaciones están sometidas a revisión.
Diversos trabajos han concluido que los tratamiento fun-
cionales pueden ser más eficaces que las inmovilizaciones
rígidas, pues acortan los tiempos de recuperación y dis-
minuyen el número de secuelas, tanto en los grados I y II,
como en algunos casos de los de grado III.
Los tratamientos funcionales se basan en la utilización,
por un tiempo variable según el grado de lesión, de un
sistema de contención (vendaje funcional u ortesis) que
restrinja parcialmente y lo más selectivamente posible la
movilidad del ligamento afectado. Paralelamente, deben
aplicarse técnicas como la crioterapia para facilitar la cica-
trización sin interferir en ellos. Las técnicas de propiocep-
ción y potenciación muscular, introducidas lo más precoz-
mente posible y mantenidas por tiempo suficiente, son
decisivas en el éxito del tratamiento y en la prevención de
recaídas. Un esguince puede recidivar por un tratamiento
inadecuado, tanto en la fase aguda como en la recupera-
ción funcional.
Objetivos del proceso rehabilitador
• Disminuir el dolor y la inflamación.
• Recuperar la movilidad y el tono.
• Reincorporación a las actividades habituales.
• Evitar la cronicidad.
• Disminuir las recurrencias.
Proceso rehabilitador en lesiones
ligamentosas de miembros superiores
En la tabla 1 se muestran los grados de recomendación de
las distintas terapias para los esguinces del miembro su-
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Juan Luis Burgazzoli Samper

TABLA 1

Grado de recomendación de las terapias para esguinces de miembro superior3

Grado de
Técnica Acción Indicación Contraindicación
recomendación
Reposo relativo Analgésico y Fase aguda C
antinflamatorio
Crioterapia: hielo, bolsa Antinflamatorio Fase previa a la Haber padecido infarto en B
criogel, etc. y analgésico movilización menos de 6 meses,
hipersensibilidad al frío,
enfermedades reumáticas
crónicas
Termoterapia Relajante y Fase crónica con rigidez Alteraciones de la
superficial: bolsa de analgésico y contractura sensibilidad, si existe riesgo
agua, almohadilla, de sangrado (herida o
infrarrojos traumatismo) y arteriopatías
Termoterapia profunda: Relajante y Fase aguda, subaguda Tumores, alteraciones
radiaciones analgésico y crónica vasculares, hemorragias B
electromagnéticas recientes, marcapasos,
(microondas y ondas implantes metálicos y
cortas) embarazo
Termoterapia profunda: Mecánica Tendinitis Tumores, alteraciones
ultrasonidos (micromasaje) vasculares, hemorragias B
y térmica recientes, marcapasos,
implantes metálicos y
embarazo
Electroterapia: TENS Analgésico Fase crónica Precaución en pacientes B
con marcapasos
Masaje Relajante Estructuras
periarticulares
Ejercicios: activosa y Evitar rigideza Precoz sin dolora Tumores en la zona a tratar, B
pasivosb Evitar contracturab Precoz con dolorb infecciones y poca
colaboración del paciente
TENS: Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
a
 Ejercicios activos (realizados con el miembro afectado sin otro tipo de ayuda).
b
 Pasivos (realizados con el miembro afectado con la ayuda del otro miembro o de otra persona).

perior. La tabla 2 resume los ejercicios propuestos para Manifestaciones clínicas

cada una de las entidades descritas a continuación.
Esguince de muñeca
Se produce por traumatismos sobre la mano que muy
frecuentemente han pasado desapercibidos, por lo que el
paciente refiere el dolor mucho tiempo después. Son de
diagnóstico difícil y con frecuencia este se retrasa debido
a que las lesiones ligamentarias pueden generar cuadros
clínicos variados.
Las inestabilidades escafolunares constituyen el 90% de
las inestabilidades de la muñeca4, seguidas, en orden de
frecuencia, por las inestabilidades piramidolunares y las
mediocarpianas.
Varían según se trate de una forma aguda o crónica. En
las formas agudas, el cuadro es muy variable; puede
abarcar desde una muñeca postraumática con impoten-
cia funcional total a una muñeca con discretos signos
funcionales. En las formas crónicas, el paciente refiere
dolor, sensación de resalte, posibilidad de ruidos carac-
terísticos e imposibilidad para realizar una sujeción de
fuerza. El examen clínico suele aportar poco, la palpa-
ción de las interlíneas involucradas puede ser dolorosa.
Existen signos clínicos específicos en función de la zona
afectada.
• Test de Watson para la inestabilidad escafolunar: con la
muñeca en flexión palmar, se palpa el escafoides y se
ejerce presión sobre este, al mismo tiempo que se lleva
la muñeca de la inclinación cubital hacia la radial. El test

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TABLA 2

Consejos para el tratamiento rehabilitador de muñeca-mano3,4

Ejercicios para adquirir soltura
(comunes y según afectación)
Ejercicios para el esguince de
muñeca
Esguince de la articulación
metacarpofalángica del pulgar
Esguince de la articulaciones
interfalángicas
En todos los casos, método CRICER (crioterapia tres veces/día, compresión, elevación y reposo) las primeras 48-72 horas y ejercicios propuestos 5 series de 10
movimientos por día, si es preciso con ayuda de la otra mano.
• Coger objetos de diferentes tamaños
• Sacar una cerilla de su caja
• Mezclar legumbres arroz y pasta y separar uno a uno
• Enhebrar cuentas de collar
• Abrir y cerrar con llave
• Juntar las manos y las muñecas y empujar en ambas direcciones, levantando los codos
hasta la horizontal.
• Igual que el ejercicio anterior, pero manteniendo solo en contacto los dedos
• Sentado con los antebrazos sobre la mesa, girar las manos alternativamente
• Con la palma de la mano sobre la mesa, llevar todos los dedos a un lado y al otro
• Hacer rodar una pelota grande adelante y atrás
• Apoyando el codo sobre la mesa y elevando la mano, realizar círculos con el puño
cerrado
• En el borde de la mesa, con la palma de la mano hacia arriba, flexionar la muñeca con
medio kilo de peso
• Igual que el anterior, pero con la palma de la mano hacia abajo
• En el borde de la mesa, sujetando una botella por el cuello, girar la muñeca hacia uno
y otro lado
• Sentado con los antebrazos sobre la mesa, extender y flexionar los dedos con el
pulgar dentro de la mano
• Cruzar las manos como para rezar e intentar extender el pulgar que queda debajo
• Ejercicios de prensión con desestabilización multidireccional
• Prensiones digitales y esféricas de diferentes volúmenes
• Con el dorso de la mano apoyado sobre la mesa, extender y flexionar los dedos
• Con las palmas de la mano sobre la mesa, separar y juntar los dedos
• Tocar con el pulgar una a una las yemas de todos los dedos
• Trabajo activo de los flexores de los dedos y los extensores; trabajar el cierre largo
(dedo frente a eminencia tenar) y corto (dedo frente a las cabezas de los metacarpianos)

es positivo cuando duele o existe un resalte. A la palpa-
ción destaca dolor en la interlínea escafolunar.
• Test de Reagan o test del tambaleo para la inestabilidad
piramidolunar: con la muñeca en posición neutra, el exa-
minador genera un movimiento anteroposterior del pi-
ramidal y pisiforme presionando con el pulgar y el índice.
Es positivo cuando se reproduce dolor. En la palpación
destaca dolor en la interlínea piramidolunar.
• En la inestabilidad mediocarpiana la movilización pasi-
va de la inclinación radial a la cubital genera un resalte.
Tratamiento
Se debe efectuar lo más precozmente posible para evitar
la cronificación del esguince, y consiste en inmovilizar,
con un vendaje funcional u ortesis, la muñeca 3-4 sema-
nas, según el grado del mismo.
Esguince de la articulación
metacarpofalángica del pulgar
Lesión frecuente, provocada en un 50% de los casos por
traumatismos ligados a la práctica deportiva, al forzar la
abducción del pulgar, lesionándose el ligamento colateral
cubital5.
Manifestaciones clínicas
• Grado I: el paciente presenta dolor en la articulación
agravado con el valgo. La palpación del ligamento cubi-
tal es sensible y no hay signos de laxitud.
• Grado II: la exploración es como la del grado III, con
movilidades anormales, pero la sensación de tope se
mantiene firme.
• Grado III: dolor más edema de aparición rápida. El pa-
ciente describe además un chasquido o sensación de
dislocación. La movilidad pasiva está limitada en fle-
xión, la prueba funcional de la «botella» es positiva, el
paciente es incapaz de sostenerla.
Las radiografías anteroposterior y lateral son recomenda-
bles para valorar la existencia de arrancamiento óseo.
Tratamiento
• Grado I: tratamiento funcional con una contención
flexible durante 21 días.

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• Grado II: inmovilización estricta 30 días, dejando libre
la articulación interfalángica y la muñeca.
• Grado III: tratamiento quirúrgico.
Esguince de las articulaciones
interfalángicas
Son lesiones muy frecuentes en la práctica de algunos
deportes de balón, en actividades domésticas o profesio-
nales que afectan a los ligamentos colaterales. La patolo-
gía más común es el esguince de la articulación interfa-
lángica proximal (IP) de los dedos largos.
Manifestaciones clínicas
Habitualmente se tratan de formas leves que producen
dolor a la presión articular y tumefacción fusiforme carac-
terística. El dolor es permanente en reposo y aumenta con
la movilización. La flexión y la extensión están limitadas
con predominio de la flexión.
Las radiografías anteroposterior y lateral son recomenda-
bles para valorar la existencia de avulsiones.
Tratamiento
Teniendo en cuenta la frecuencia de las secuelas, espe-
cialmente la rigidez y la persistencia de una articulación
tumefacta, la atención debe ser temprana y rigurosa. Es
conveniente advertir al paciente de la persistencia de tu-
mefacción fusiforme por mucho tiempo (4-6 meses)
después de curada la lesión sin que ello tenga importancia
patológica.
El tratamiento aplicado debe ser funcional y llevarse a
cabo tan pronto como sea posible. Se han de priorizar las
movilizaciones tempranas para limitar la rigidez articular.
• Grado I: tratamiento funcional con sindactilización du-
rante 15 días, retomando la actividad a los 7 días.
• Grado II: tratamiento funcional con sindactilización du-
rante 21 días, retomando la actividad a los 15 días.
• Grado III: tratamiento con ortesis 45 días.
TABLA 3
Manifestaciones clínicas del esguince de tobillo
Grado Camina Tumefacción Dolor flexión-extensión
I Sí Escasa No
II Con dificultad Moderada Sí
III No Importante Sí
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Proceso rehabilitador en lesiones
ligamentosas de miembros inferiores
Esguince de tobillo
Tipos de esguince y mecanismos de producción
Esguince lateral
El ligamento más frecuentemente afectado es el lateral
externo (LLE), más concretamente el fascículo pero-
neoastragalino anterior, que es el que se rompe de ma­
nera más habitual. Le sigue, de acuerdo con el patrón le-
sional, el ligamento peroneocalcáneo y, si la fuerza no lo
detiene, acaba lesionándose el peroneoastragalino pos-
terior.
Esguince medial
Las lesiones del ligamento lateral interno, o ligamento
deltoideo (LD), se presentan muy raramente de forma
aislada y por lo general se acompañan de lesiones óseas.
Esguince alto o de la sindesmosis
Afecta a los ligamentos tibioperoneos inferiores.
Se estima que un 85% de los esguinces de tobillo afectan
al LLE, un 10% a la sindesmosis y solo un 3-5% al LD6-8.
El mecanismo de producción más frecuente del esguince
de tobillo es la torsión del pie en inversión y flexión plan-
tar que afecta al ligamento lateral externo. Menos fre-
cuente es el mecanismo inverso en eversión y flexión dor-
sal, que da lugar al esguince de tobillo medial o al de la
sindesmosis en traumatismos más graves.
Manifestaciones clínicas (tabla 3)
Tratamiento
Los objetivos iniciales de manejo en el tratamiento del ET
son: limitar el dolor, disminuir la inflamación y mantener
el rango de movimiento antes de aumentar gradualmen-
te el ejercicio. El objetivo a largo plazo será evitar la inesta-
bilidad de la articulación.
Inversión forzada Laxitud
No o escaso dolor No
Dolor importante No
Sí Sí
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Las tasas de recurrencia de ET son altas, lo que lleva a que
un gran porcentaje de pacientes desarrolle inestabilidad
crónica del tobillo. La inestabilidad contribuye a una dis-
minución de la actividad física y de la calidad de vida, así
como a la aparición de osteoartritis postraumática que
suponen la mayor parte de los casos de reparación quirúr-
gica de esta articulación.
En la tabla 4 se muestran las recomendaciones terapéu-
ticas en función del grado de recomendación demos­
trado9.
Proponemos un programa de ejercicios para la rehabilita-
ción del ET. (Ver presentación diapositivas 1).
Esguince de rodilla
Tipos de esguince y mecanismos de producción
Las estructuras anatómicas ligamentosas de la rodilla que
se suelen ver afectadas son:
• Ligamento cruzado anterior (LCA).
• Ligamento cruzado posterior (LCP).
• Ligamentos colaterales (LC), interno (LCI) y externo
(LCE).
En la tabla 5 se describen los mecanismos de producción
de las lesiones de estas estructuras.
Manifestaciones clínicas
Esguince del ligamento cruzado anterior (LCA)
En la fase inicial se produce un derrame articular marcado,
con grave impotencia funcional. En la fase crónica se ma-
nifiesta por episodios de fallo de la rodilla por subluxa-
ción, inestabilidad de la rodilla en la exploración y positi-
vidad de las pruebas de estabilidad (pruebas del cajón
anterior, de Lachman, y pivot shift).
Esguince del ligamento cruzado posterior
Tras la lesión aparece una inflamación, con derrame in-
constante. Predomina la sensación de fallo de rodilla. La
exploración se realizará con las maniobras de cajón pos-

TABLA 4

Grado de recomendaciónón de las terapias en el abordaje del esguince lateral de tobillo

Grado de Referencias
Terapia Recomendación
recomendación bibliográficas
RICE No se aconseja como método terapéutico aislado después de un B 10
esguince lateral de tobillo
AINE Pueden usarse para disminuir el dolor y la hinchazón B 11
Inmovilización La inmovilización no debe utilizarse en el tratamiento de un esguince B 8
lateral de tobillo
Vendaje funcional Es preferible el uso del vendaje funcional frente a la inmovilización B 8
rígida
Ejercicio El programa de ejercicio físico debe iniciarse tan pronto como sea A 12
posible. Las nuevas evidencias demuestran la eficacia del ejercicio en
el esguince lateral de tobillo, especialmente en la prevención de
lesiones recurrentes, reduciendo el riesgo de inestabilidad de la
articulación y agilizando la recuperación funcional del tobillo
El que los programas de ejercicio deban ser supervisados o no queda
poco claro debido a la evidencia contradictoria y requiere de más
estudios al respecto
Movilización La movilización manual solo se aconseja en combinación con otras C 13
manual modalidades de tratamiento para mejorar el efecto del mismo
Cirugía La cirugía solo se recomienda en pacientes que requieran una rápida A 7-14
recuperación, como en el caso de los atletas profesionales, o en
aquellos cuyas molestias no sean resueltas por el tratamiento
conservador
Otras terapias Sobre la base de la evidencia actual, no se recomiendan otras B 15
modalidades que las mencionadas anteriormente
AINE: antinflamatorios no esteroideos; RICE: siglas en inglés de reposo-hielo-compresión-elevación.
Modificado de: Vuurberg G9.

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TABLA 5 El tratamiento no quirúrgico de las roturas del LCA se re-

Mecanismos de lesión en el esguince de rodilla serva a personas con bajo nivel de solicitación, mayores
de 40 años, lesiones condrales asociadas o roturas par-
Estructura afectada ciales. En estos casos, los resultados del tratamiento
Mecanismo Descripción
(intensidad del trauma) rehabilitador son comparables a los del tratamiento qui-
Valgo forzado Contusión de la LCI (1) rúrgico en cuanto a fuerza, calidad de vida y función (úni-
cara externa de MI (11) camente a los 20 años existe una ligera tendencia mayor
la rodilla LCA (111) a la artrosis en los no operados).
Varo forzado Contusión de la LCE (1) Los objetivos de la rehabilitación consisten en maximizar
cara interna de LCA (11)
la rodilla LCP (111)
la estabilidad de la rodilla, para lo cual se deben mejorar el
movimiento y la fuerza, la agilidad, la propiocepción y la
Hiperextensión Aterrizar mal al LCA (1) confianza del paciente. La duración media del programa de
forzada saltar o pisar LCP (11) rehabilitación es de 3-24 semanas. La primera fase del
mal un escalón tratamiento debe incidir en eliminar el dolor, la inflamación
en las y recuperar la movilidad. En esta primera fase se prescribi-
escaleras,
provoca que la
rán frío (las primeras 48-72 horas) y antinflamatorios no
rodilla se doble esteroides (AINE). Las diferentes medidas de electrotera-
hacia atrás pia analgésica (sobre todo TENS e interferenciales) se
usan para disminuir el dolor en esta fase. Tras la fase ini-
Rotación Giro brusco LCA (1) cial se comenzará un programa de ejercicios encaminados
forzada interna interno con un LCE (11) a incrementar la fuerza muscular, mejorar la propiocep-
pie fijado LCP (111)
ME (111)
ción, el control motor y la coordinación de la extremidad
(tabla 6). En este momento se podrá añadir la electroes-
Deslizamiento Trauma directo LCA timulación muscular. No hay evidencia para recomendar
forzado sobre la cara un tipo de ejercicios frente a otros (cadena cinética abier-
anterior posterior de la ta frente a cerrada, domiciliarios frente a en clínica).
rodilla
Deslizamiento Trauma directo LCP (111) El tratamiento quirúrgico de las roturas del LCA se debe
forzado sobre la cara reservar para: pacientes con inestabilidad en las activida-
posterior anterior con la
rodilla en
flexión TABLA 6
(accidente de Programa de ejercicios en los esguinces
tráfico)
de rodillaa
LCA: ligamento cruzado anterior; LCE: ligamento colateral externo; LCI: ligamento
colateral interno; LCP: ligamento cruzado posterior; ME: menisco externo FASE I FASE II FASE II
MI: menisco interno. Descripción
Movilidad Potenciación Propiocepción
terior, prueba de relajación de Godfrey, test de cuádriceps, Ejercicios a
Isométricos Contracción Equilibrio con
pivot invertido y prueba de extrarrotación tibial externa. cuádriceps e del cuádriceps la pierna
isquiotibiales lesionada
Esguince de los ligamentos colaterales apoyada sobre
una superficie
Tras la lesión, el paciente refiere impotencia funcional para inestable
la marcha apoyando la pierna afectada, con dolor muy loca-
lizado en la interlínea articular medial o sobre el LCE. La Extensión de Sentadilla Apoyos con
tumefacción o el derrame articular suelen aparecer al cabo la rodilla isométrica una pierna
de varias horas de la lesión. En la exploración física se debe Flexión de la Sentadilla Balanceos
valorar la respuesta de bostezo articular al varo-valgo a rodilla dinámica sobre una
30° de flexión de la rodilla. pierna

Tratamiento Rotaciones Contracción

interna y gemelar
Esguince del ligamento cruzado anterior externa de la
rodilla
Las lesiones del LCA representan el 50% de las lesiones a
 La descripción de los ejercicios propuestos está en la presentación
ligamentarias de rodilla. de diapositivas «Programa rodilla» (véase www.amf-semfyc.com)

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des de la vida diaria, activos deportivamente, con lesiones
meniscales reparables asociadas y para pacientes con le-
sión asociada de estructuras posterolaterales.
Esguince del ligamento cruzado posterior
Las lesiones aisladas del LCP son muy infrecuentes.
El tratamiento de una lesión aislada del LCP suele ser
conservador y no quirúrgico.
El tratamiento de la fase aguda consiste en la inmoviliza-
ción parcial de la rodilla, con ortesis en extensión de rodi-
lla (de 2 a 4 semanas), la aplicación de frío, AINE y reposo.
Tras esta fase se comenzará con un programa intensivo de
ejercicio físico (véase tabla 6). En los casos en los que
persiste la incompetencia del ligamento cruzado poste-
rior, está indicado el tratamiento quirúrgico, con recons-
trucción mediante injerto.
Esguince de los ligamentos colaterales
Las lesiones de los LC son más frecuentes en el LCI que en
el LCE.
El tratamiento variará dependiendo del grado de la lesión:
• Grado I: se tratará con descarga parcial 2-3 semanas,
antinflamatorios y frío local.
• Grado II y III sin lesiones asociadas: se tratarán con in-
movilización con férula de yeso u ortesis con control de
movimientos laterales durante 3 semanas.
Posteriormente al período de inmovilización se iniciará un
programa de rehabilitación (véase tabla 6).
Dependiendo del alcance de la lesión (grado I, II o III), el
tiempo de recuperación será de 10 días a 8-12 semanas.
Se pueden añadir ultrasonidos o láser para tratar el dolor
en la zona del ligamento lesionado. El tratamiento quirúr-
gico se reserva para la lesión conjunta de ligamentos co-
laterales con ligamentos cruzados.
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