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PAPS-F-4

ENCUESTA DIARIA DE VERIFICACION DE SINTOMAS Version. 01


Fecha: 06-06-20

DATOS PERSONALES

HA PRESENTADO
FECHA

HORA
ITEM

PRUEBA DE HA PRESENTADO HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS


HA PRESENTADO FIEBRE CANSANCIO O DOLOR
OLFATO CONGESTION QUE TENGAN COVID 19
MUSCULAR
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA DOLOR DE
GARGANTA

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Para constancia firma: _________________________________________ Nombre: _________________________________________


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