ANEXO 1

FOTO
HOJA DE VIDA

INFORMACION SOLICITADA

1. NOMBRES Y APELLIDOS
2. N° DOCUMENTO NACIONAL DE INDENTIDAD (presentar copia simple)
3. EDAD
4. DOMICILIO
5. ESTADO CIVIL
6. EXPERIENCIA LABORAL
Indicar centro de trabajo y fecha de inicio y fin de periodo laborado, indicar tiempo de trabajo en años,
meses y días. Presentar copia simple de certificados, constancias, resoluciones u otros documentos
que acrediten experiencia laboral.
7. ESTUDIOS REALIZADOS
Indicar si realizó secundarios. Presentar copia simple de certificado, constancias de estudios o
documentos análogos.
8. PRESENTAR LAS SIGUIENTES DECLARACIONES JURADAS (según Modelos)
8.1. Estar en ejercicio y en pleno goce de mis derechos civiles, no tener antecedentes judiciales y
policiales, no estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión para
contratar con el estado o para desempeñar función pública. (DECLARACIÓN JURADA 1) – ANEXO 2
8.2. No registrar ANTECEDENTES PENALES. (DECLARACION JURADA 2) - ANEXO 3
8.3. Declaración Jurada sobre Nepotismo. (DECLARACION JURADA 3) - ANEXO4
8.4. No encontrarse inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDERECI) creado por
la Ley N° 30353; no encontrarse inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM)
creado por la Ley N° 28970. (DECLARACION JURADA 4) – ANEXO 5
8.5. Declaración Jurada sobre no percibir más de un ingreso por el Estado. (DECLARACION JURADA 5) –
ANEXO 6
9. Certificado de Antecedentes Penales (vigente)
10. Certificado de Antecedentes Policiales (vigente)
11. Certificado de Antecedentes Judiciales (vigente)

La Hoja de Vida deberá estar firmada por el postulante en todas sus hojas, inclusive deben ser firmadas las
copias de los documentos que acreditan experiencia laboral y estudios realizados.

Asimismo, las hojas serán numeradas (foliadas), la numeración se inicia desde el primer hasta el último
documento, que se presentarán archivadas en un folder manila con fastener.

Presentar el FORMATO 1 – SOLICITUD DEL POSTULANTE que deberá ser archivado como la primera hoja
del folder manila. A continuación, se archivará la HOJA DE VIDA elaborada según las especificaciones
contenidas en el presente documento y luego se archivarán los documentos solicitados.

El folder manila se presentará en la Mesa de Partes de la Municipalidad en un sobre manila cerrado con el
siguiente rótulo:

1
CONCURSO PUBLICO DE MERITOS N° 001 -2021 MDNI
PUESTO: SUPERVISOR DE SERENAZGO
DNI N°
TOTAL N° ____ DE FOLIOS:

2
 FORMATO 1

SOLICITUD DE POSTULANTE

SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITÉ DEL CONCURSO PUBLICO DE MERITOS PARA LA MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE NUEVO IMPERIAL – CAÑETE.

Señores

COMITÉ DEL CONCURSO PUBLICO DE MERITOS DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE NUEVO IMPERIAL –

CAÑETE.

Presente. –

En atención a la convocatoria para el Concurso Público de Méritos N° 001– 2021 – MDNI/SUPERVISOR DE

SERENAZGO, solicito me considere como POSTULANTE.

DECLARO BAJO JURAMENTE que cumplo con los requisitos para la actividad a realizar y la siguiente
información corresponde a mis datos personales, los mismo que se sujeten a la verdad.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

DOMICILIO

FECHA DE NACIMIENTO
DIA / MES / AÑO

DNI N°

TELEFONO

Formulo la presente declaración en virtud el principio de presunción de veracidad previsto en los artículos
IV numeral 1.7 y 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley N° 27444 sujetándome a las
acciones legales o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente.

FIRMA. ……………………………………………….. Nuevo Imperial, de de

D.N.I. ………………………………………………..

3
 ANEXO 2

DECLARACION JURADA – 1

Yo,………………………………………………………………………………………………………(Nombres y Apellidos); identificado (a)

con DNI N°…………………………………..; con domicilio en …………………………………………………….;

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

 ESTAR EN EJERCICIO Y EN PLENO GOCE DE MIS DERECHOS CIVILES.

 NO TENER ANTECEDENTES JUDICIALES Y POLICIALES.
 NO ESTAR INHABILITADO ADMINISTRATIVA O JUDICIALMENTE PARA EL EJERCICIO DE LA
PROFESIÓN PARA CONTRATAR CON EL ESTADO O PARA DESEMPEÑAR FUNCIÓN PÚBLICA.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la Ley N° 27444 Ley de
Procedimiento Administrativo General, y me someto a la fiscalización posterior que tenga a bien efectuar la
Municipalidad a fin de corroborar la veracidad de la información contenida en el presente.

Nuevo Imperial, de de 2021.

FIRMA:…………………………………………

DNI:……………………………………………..

4
 ANEXO 3

DECLARACION JURADA – 2

Yo,…………………………………………………………………………………………………………..(Nombres y Apellidos) identificado (a)

con DNI N°…………………………; con domicilio en…………………………………………………………………………;

DECLARO BAJO JURAMENTE lo siguiente:

No registrar ANTECEDENTES PENALES. Autorizo a la Municipalidad a efectuar la comprobación de la veracidad

de la presente declaración jurada para lo cual podrá solicitar la información del caso al Registro Nacional de
Condenas del Poder Judicial.

Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales, según
sean requeridos.

Nuevo Imperial, de de 2021.

FIRMA:…………………………………….

DNI:……………………….………………..

5
 ANEXO 4

DECLARACIÓN JURADA – 3 SOBRE NEPOTISMO

Yo,……………………………………………………………………………………………….……………(Nombres y Apellidos) identificado (a)

con DNI N°………………………………….; con domicilio en ……………………………………………….…………….;

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

No tengo en la Municipalidad Distrital de Nuevo Imperial, parientes que sean el Alcalde, Regidores,
funcionarios de dirección y/o empleados de confianza, hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad, por razón de matrimonio y unión de hecho o convivencia, con facultad para designar, nombrar o
contratar personal o que ejerzan injerencia directa en dichos procesos.

Por lo cual, declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771, modificado por Ley N°
30294 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021 – 2000 – PCM y sus modificatorias Decreto
Supremo N° 017 – 2002 – PCM y Decreto Supremo N° 034 – 2005 – PCM. Asimismo, me comprometo a no
participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas
sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTES

Si ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que presta(n) servicios en la Municipalidad Distrital de Nuevo Imperial,
cuyos datos señalo a continuación:

Grado o relación de Área de trabajo Apellidos Nombres

parentesco: hasta 4to
consanguinidad, 2do
afinidad, matrimonio,
unión de hecho.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la Ley N° 27444 Ley de
Procedimiento Administrativo General, y me someto a la fiscalización posterior que tenga a bien efectuar la
Municipalidad a fin de corroborar la veracidad de la información contenida en el presente.

Nuevo Imperial, de de 2021

FIRMA:………………………………….………

DNI:………….…………………………………..

6
 ANEXO 5

DECLARACIÓN JURADA – 4

Yo,……………………………………………………………………………………………….……………(Nombres y Apellidos) identificado (a)

con DNI N°………………………………….; con domicilio en ……………………………………………….…………….;

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

 No me encuentro inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDERECI)

creado por la Ley N° 30353.
 No me encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) creado
por la Ley N° 28970.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la Ley N° 27444 Ley de
Procedimiento Administrativo General, y me someto a la fiscalización posterior que tenga a bien efectuar la
Municipalidad a fin de corroborar la veracidad de la información contenida en el presente.

Nuevo Imperial, de de 2021

FIRMA:………………………………….………

DNI:………….…………………………………..

7
 ANEXO 6

DECLARACIÓN JURADA – 5

DECLARACION JURADA DE NO PERCIBIR MAS DE UN INGRESO DEL ESTADO

Yo,……………………………………………………………………………………………….……………(Nombres y Apellidos) identificado (a)

con DNI N°………………………………….; con domicilio en ……………………………………………….…………….;

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Conocer la restricción a que se refiere el art. 3° de la Ley N° 28175 – Ley Marco del Empleo Público sobre la
prohibición de doble percepción de ingresos cuyo texto es como sigue:

“Ningún empleado publico puede percibir del estado más de una remuneración, retribución o
emolumento o cualquier tipo de ingreso. Es incompatible la percepción simultanea de
remuneración y pensión por servicios prestados al Estado. Las únicas excepciones las
constituyen la función docente y la percepción por dietas por participación en uno (1) de los
directores de las entidades o empresas públicas”.

Nuevo Imperial, de de 2021

FIRMA:………………………………….………

DNI:………….…………………………………..