SOLICITUD DE PRE REGISTRO JOVENES EN ACCION

Fecha Diligenciamiento: (DD/ MM / AAAA) ________________

Se graduó de bachiller? SI ____ No ____

Cuenta con Título Profesional? Si____ No _____
Donde desea estudiar o está estudiando?
Departamento: ________________________
Municipio: ___________________________
Está estudiando actualmente? Si ____ No _____
En que Institución estudia? SENA _____ IES _______
NOMBRE IES: __________________________________________
Nivel de Formación: Técnico __ Tecnólogo __ Profesional __
Presencial ___ Distancia Tradicional ___ Virtual ___

DATOS BASICOS
Tipo de Documento: Tarjeta de Identidad __ Cedula de Ciudadanía __
Numero de documento: _____________
Su número de Tarjeta de identidad es diferente al número de cedula,
aportar TI: _______________

Primer nombre _______________ Segundo nombre _____________

Primer apellido ________________ Segundo apellido ____________

Fecha de Nacimiento: DD/MM/AAAA

Género: Masculino ____ Femenino _____
DATOS DE UBICACIÓN

Departamento: _______________ Municipio: ________________

Direcciòn de Residencia: ___________________________________
Vereda / Barrio: __________________________________
Zona Geográfica: Urbano ____ Rural _____ Rural disperso ______

DATOS DE CONTACTO
Correo Electrónico: ________________________________
Celular Personal _____________ Celular alterno ______________
Teléfono Fijo _____________

DATOS DE DISCAPACIDAD Y ETNIA

Discapacidad: Si _____ No ____
Tipo:
Visual ___ Auditiva ____ Física ____ Múltiple ____ Cognitiva ____
Otra: ____________________

Cabeza de Familia: Si ____ No _____

Etnia: Indigena _____

Vive en Territorio colectivo? Si ____ No ____
Otra lengua? Si ___ No ____
Autorizo el envió de correo electrónico por parte del DPS Si ____
No ____

Autorizo el envío de mensajes de texto por parte del DPS Si ____

No ____

Autorizo a Prosperidad Social a compartir mis datos de identificación

personal y de contacto a las instituciones que en conjunto con
Prosperidad Social trabajen en la implementación del programa
Jóvenes en Acción: Si ____ No ____

Nombre y Firma Manuscrita