Rotación medicina interna: Endocrinología

Presentado por: Eliana Margarita Aislant Alcocer

ID: U00121714

Casos clínicos riesgo cardiovascular

➔ La primera causa de muerte en el mundo es cardiovascular

➔ Los factores de riesgo para evento cardio-cerebro-vascular
- Obesidad
- Hipertensión
- Diabetes
- Estilo de vida
- Dislipidemia

➔ Entre más alto el riesgo cardiovascular, la meta de colesterol debe ser más baja

Utilizar una herramienta de medición de riesgo cardiovascular- framingham

 1. Estatinas: mecanismo de acción, potencia de las estatinas, cuanto baja el colesterol LDL
la lovastatina, simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina.

➔ Estatinas:

Mecanismo de acción: Reducen la síntesis de colesterol en el hígado al inhibir competitivamente la

enzima HMG-CoA reductasa, importante en la síntesis del colesterol.

¿Cuánto baja el col LDL?

La rosuvastatina es algo más potente que la atorvastatina , y ambos agentes son significativamente
más potentes que la simvastatina , lovastatina , pravastatina y fluvastatina
 - 20 mg atorvastatina: 40%
- 80 mg: 55%

2. Hipolipemiantes: exenatide mecanismo de acción y que tanto LDL baja, inhibidores de

PCSK9 cuanto bajan el colesterol y cual es el mecanismo de acción; donde se encuentran,
a que se unen, que tiene que ver con receptores.

➔ Exenatide:

Mecanismo de acción: Es un análogo de la hormona incretina (GLP) que aumenta la secreción de

insulina dependiente de glucosa, disminuye la secreción inapropiada de glucagón, aumenta el
crecimiento y replicación de cel B, retarda el vaciamiento gástrico y disminuye la ingesta de
alimentos.

¿Qué tanto baja el LDL? Como monoterapia es efectivo en la reducción total de colesterol con un
13%, LDLc en un 18%, Apo-B en un 16%. Sus efectos también reducen triglicéridos en un 8% pero es
menos prominente, al igual que incrementa HDL. Cuando se usa como combinado con estatinas la
reducción del LDLc está entre 25-40%.

➔ Inhibidores de PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9)

Mecanismo de acción: Los anticuerpos contra PCSK9 interfieren con su unión al LDL-R, lo que
conduce a una mayor expresión de LDL-R hepático y niveles más bajos de LDL-C en plasma
La PCSK9 se une al receptor de lipoproteínas de baja densidad (LDL-R) en la superficie de los
hepatocitos, lo que lleva a la degradación del LDL-R y, posteriormente, a niveles más altos de
colesterol LDL (LDL-C) en plasma

¿Qué tanto baja el LDL?

Son capaces de reducir el LDL-C hasta en un 60 por ciento en pacientes en tratamiento con
estatinas. Además, producen beneficios clínicos, como la reducción de las tasas de ictus o infarto de
miocardio.

El fármaco, aprobados alirocumab y evolocumab, son anticuerpos contra la PCSK9, de

administración subcutánea como monoterapia o asociado a ezetimiba que consigue descensos de
LDL del 60-70% del valor basal.

Relación con los receptores: Su relación con los receptores es por actuar bloqueando la
degradación de ellos.

Caso 1:

Paciente de 45 años con TA normal (120/80 mmHg), CT de 190, TAG de 143, HDL de 35, LDL de 120.
Refiere que hace ejercicio regularmente y no fuma 

Hacer evaluación de riesgo cardiovascular → Framingham risk score

1. ¿Cuál es el riesgo cardiovascular?

6.9%x 0.75 por el factor de corrección en colombia= 5.1 → Riesgo cardiovascular moderado
Corregido: 2,6

2. ¿Cuál es el LDL de mi paciente?

120 mg/dL

3. ¿Cuál es la meta deseada?

Debido a que el riesgo cardiovascular es moderado → LDL debe ser <100 mg/dL

4. ¿Cuánto baja el LDL una intervención (farmacológica o no farmacológica)

La dieta baja 10 o 20 mg/dl (lo máximo que baja es 15%)

5. ¿Qué tanto baja el colesterol una dieta vegetariana?

Hay varias variantes de este tipo de dieta, en un metaanálisis con 11 estudios se encontró
disminución de colesterol total entre 21.3 y 6.6 mg/dl con una media de 13.9 mg/dl; de colesterol LDL
de 22.0 y 4.2 mg/dl con una media de 13,1 mg/dl. No hubo reducción de triglicéridos.

Se ha visto también mayor disminución cuando a la dieta se le adiciona comidas que disminuyen
colesterol como fibra soluble, nueces y proteína de soya, en un estudio aleatorizado de seguimiento
por 4 semanas se encontró disminución de 34.3 y 21.7 mg/dl con una media de 28 mg/dl. 

Caso 2:

Paciente de 25 años, con TA normal (120/80 mmHg), CT de 250, TAG de 143, HDL de 30, LDL de 195.
Refiere que hace ejercicio regularmente, no fuma y tiene historia familiar de eventos
cardiovasculares; consulta para evaluación del riesgo.

1. ¿Cuál es el riesgo cardiovascular?

2. ¿Cuál es el LDL de mi paciente?

195 mg/dL

3. ¿Cuál es la meta deseada?

LDL <70 mg/dL

4. ¿Cuánto baja el LDL una intervención (farmacológica o no farmacológica)

La dieta baja máximo 29 mg/dl (uso de porcentaje de baja de 15%)

5. ¿Es suficiente?

No, no es suficiente.

6. ¿Qué se debe usar?

Estatina de alta potencia, disminución de 55% (100 mg/dl) + ezetimibe para tener el 15% adicional
de disminución (29 mg/dl) y llegar a 82 mg/dl al adicionar la dieta también. Hacer monitoreo para
modificación de niveles y modificación de medicamentos.
 7. ¿Cómo se clasifica una persona que tiene colesterol LDL sobre niveles de 190, cómo se
llama el diagnóstico?

Asociado a dislipidemia heterocigota familiar, la cual hace parte de hipercolesterolemia familiar,

caracterizado por niveles de LDL mayores a 190 mg/dl y eventos cardiovasculares familiares. Los
niveles mayores a 190 son considerados demasiado altos.

8. 3 causas genéticas por las que sucede este diagnóstico, cuáles son las características
clínicas de los pacientes, cuáles son las 3 mutaciones por las que sucede y evaluar la meta
de colesterol LDL para estas personas, cuál es el medicamento que se pondría y la razón
(potencia) al igual que calcular la meta a la que llegaría con esa estatina

El diagnóstico que tiene criterio de niveles LDL mayores a 190 mg/dl es la hipercolesterolemia
familiar, donde hay mutaciones autosómicas dominantes con afectación de receptores de LDL,
ganancia de función para PCSK9 o de Apo-B que en general tienen afectación del catabolismo de
partículas de LDL llevando a mayores concentraciones sanguíneas.

Presentación clínica:

Desarrollo de síndrome ateroesclerótico cardiovascular por aumento de LDL, los que son
heterocigotos tienen aumento de las concentraciones desde el nacimiento, y suelen morir antes de
los 20 años.

Las personas heterocigotas presentan síntomas de enfermedad cardiovascular por aterosclerosis

como angina o lesiones cutáneas, o eventos adversos a esto como infarto o muerte repentina. En
estos, la calcificación arterial puede identificarse a los 11 o 23 años.

Además, tienen familiar con historial de evento similar a corta edad (55 años en hombres y <60 en
mujeres), xantomas en tendón (depósitos de colesterol debajo de la piel) y xantelasma ocurriendo
en alrededor del 75% e incrementando la aparición conforme aumenta la edad, además arco corneal
blanco o gris como hilo alrededor de la córnea.

Tratamiento:

Los pacientes heterocigotos deben adaptar un intenso régimen de disminución de LDL:

➔ Implemento de metas LDL
➔ Inicio de altas dosis de estatinas
➔ Medir LDL en 6-12 semanas

Metas:

No hay estudios que definan un número estrictamente, pero se recomiendan valores de menos de
70 mg/dl. Si tienen bajo riesgo se aceptan valores de 100 mg/dl.

Terapia inicial:

Estatinas en máxima tolerancia, se aceptan valores de 80 mg/día de atorvastatina o 40 mg/día de

rosuvastatina.
Segunda línea

Si no alcanzan metas con altos niveles de estatinas después de tres meses, se agrega una segunda
droga; la mayoría recomienda ezetimibe 10 mg/día (con potencia adicional de 20-30%) o un
inhibidor de PCSK9; o ambos. Este último tiene gran efectividad además de disminuir riesgo de
infarto o ACV, pero muchos pacientes no tienen acceso a él por costos.

Tercera línea

Procedimientos invasivos como bypass ileal, anastomosis portocava y trasplante de hígado. Sin
embargo, no es usual.

Caso 3:

Paciente de 60 años, con obesidad, diabetes tipo 2 desde hace 10 años e HTA. Presenta CT de 160,
TAG de 143, HDL de 30 y LDL de 100. Al examen físico, TA normal (120/80 mmHg), refiere que hace
ejercicio regularmente y no fuma.

➔ Riesgo cardiovascular

1. ¿Cuál es el riesgo cardiovascular?

El paciente debido a sus comorbilidades y su perfil lipídico, tiene un riesgo cardiovascular muy alto

2. ¿Cuál es el LDL de mi paciente?

100 mg/dL

3. ¿Cuál es la meta deseada?

55 mg/dL

4. ¿Cuánto baja la dieta?

Baja 15 mg/dl (Uso de porcentaje de 15%)

5. ¿Es suficiente?

No, no es suficiente
 6. ¿Tratamiento aplicable?

Estatina de alta potencia para disminución de 55% (50 mg/dl) llegando a metas, junto con la dieta.

Caso 4:

Paciente de 60 años, con obesidad, diabetes tipo 2 desde hace 10 años e HTA. Presenta CT de 240,
TAG de 143, HDL de 30 y LDL de 190. Al examen físico, TA normal (120/80 mmHg), refiere que hace
ejercicio regularmente y no fuma.

➔ Evaluación de riesgo cardiovascular

1. ¿Cuál es el riesgo cardiovascular?

El paciente debido a sus comorbilidades y su perfil lipídico, tiene un riesgo cardiovascular muy alto

2. ¿Cuál es el LDL de mi paciente?

190 mg/dL

3. ¿Cuál es la meta deseada?

<55 mg/dL

4. ¿Cuánto baja el LDL una intervención (farmacológica o no farmacológica)

Baja 28,5 mg/dl (Uso de porcentaje de 15%)

5. ¿Es suficiente?

No, no es suficiente

6. ¿Tratamiento aplicable?

Estatina de alta potencia para disminución de 55% (10 mg/dl)

+ Ezetimibe con adicionales 15% que llega a 80 mg/dl aprox
+ PCSK9 con un 60% adicional (<40 mg/dl) 

Referencias:
1. https://www.uptodate.com/contents/statins-actions-side-effects-and-administration?searc
h=estatinas&source=search_result&selectedTitle=2~132&usage_type=default&display_rank=1
#H6
2. https://www.uptodate.com/contents/low-density-lipoprotein-cholesterol-ldl-c-lowering-aft
er-an-acute-coronary-syndrome?search=exenatide%20%20and%20ldl&source=search_result
&selectedTitle=10~150&usage_type=default&display_rank=8

3. https://www-clinicalkey-es.aure.unab.edu.co/#!/content/drug_monograph/6-s2.0-2755
4. https://www.uptodate.com/contents/pcsk9-inhibitors-pharmacology-adverse-effects-and-u
se?search=PCSK9%20INHIBITORS&source=search_result&selectedTitle=2~31&usage_type=def
ault&display_rank=1
5. https://www-uptodate-com.aure.unab.edu.co/contents/lipid-management-with-diet-or-diet
ary-supplements?search=vegetarian%20diet%20lowering%20cholesterol&source=search_re
sult&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
6. https://www-uptodate-com.aure.unab.edu.co/contents/familial-hypercholesterolemia-in-ad
ults-overview?search=causas%20geneticas%20de%20dislipidemia%20LDL&topicRef=4567&s
ource=see_link#H1453898555
7. https://www-uptodate-com.aure.unab.edu.co/contents/familial-hypercholesterolemia-in-ad
ults-treatment?search=causas%20geneticas%20de%20dislipidemia%20LDL&topicRef=107507
&source=see_link#H3331381596