CONSORCIO CREAR EDUCATIVO CODIGO : F-SG-03

VERSION : 01
SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FECHA :10/08/2017

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS PAG 1 DE 2

OBJETIVO DEL FORMATO: Con el fin de verificar que se cumplan los lineamientos para realizar el trabajo en alturas basados en la legislacion Resolucion 1409 del
2012
PROYECTO :_________________________________________ AREA DONDE SE REALIZA LA ACTIVIDAD:_____________________________
FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): ______________________________ Hora inicio tarea: ____________________________________________
VALIDO HASTA (dd-mm-aa): _____________________________________ Hora terminación tarea: ___________________________________________
ALTURA : _________________________________________________ SOLICITUD DEL PERMISO POR :_____________________________________
NOMBRE DEL RESIDENTE SISOMA Y/0 COORDINADOR ALTURAS
FIRMA DEL RESIDENTE SISOMA Y/0 COORDINADOR ALTURAS
TIPO DE TRABAJO:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ESTADO DE SALUD DE LA 1 2 3 4 5 6 7 8
PERSONA TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR

Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?

Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

Miedo a las alturas (acrofobia)?

Esta entrenado en trabajo en alturas?
Actualmente se encuentra afiliado a seguridad
social?

Ha ingerido licor o sustancias psicoactivas

Otros? Cuál?
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD
INDUSTRIAL

SI N.A
SI N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON BARBUQUEJO (3
ESLINGA puntos)

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE

GAFAS de seguridad o
IMPACTO (Solo para trabajos a más monogafas
de 6 m de altura)
GUANTES
ARNÉS INTEGRAL
BOTAS DE
CONTROL Ó SISTEMA CAÍDA DE SEGURIDAD
OBJETOS (ANTIDESLIZANTE
Y/O DIELECTRICAS

SEÑALIZACIÓN -
DEMARCACIÓN

HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS:

Trabajo en espacios confinados SI NO Trabajo con energías peligrosas SI NO

Se requiere de permisos adicionales?
(espacio limitado para entrar y salir) ( electrica, mecania, quimica, radiacion)
Trabajos de izaje de cargas _(levantamiento de cargas) SI NO Trabajos en caliente (manejo de equipo) SI NO
SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA SI NO N.A. ANDAMIOS SI NO N.A.
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación (H/4) Plataformas en buen estado y asegurados
Asegurada Cuenta con rodapies
OTROS? CUÁL? Superficie o base nivelada y fírme
SI NO N.A.
Existe distancia mínima evitando líneas energizadas

OBSERVACIONES

En caso de lluvia deben suspenderse los trabajos y para reiniciarlos hay que diligenciar el permiso nuevamente.
INGENIERO, ENCARGADO RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD SI NO
Existe plan de rescate?:
NOMBRE
CARGO Se elaboro y divulgo el ATS?
FIRMA
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SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FECHA :10/10/2017
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS PAG 2 DE 2
VERIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
VERIFICACIONES DE CONDICIONES LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
1 Verifica que la afiliación a la seguridad social está vigente
2 Verifica que el personal se encuentra certificado para trabajar en alturas?
Verifica que todo el personal que trabaja en alturas cuenta con un chequeo
3 médico?

4 Revisan el procedimiento escrito del trabajo a realizar

5 Verifica que el AST y el Permiso de Trabajo (PT) son correspondientes

Confirma que todo el personal presente participó de la lectura y elaboración

6 del AST, cerciorándose de la comprensión de los peligros y riesgos del
trabajo a realizar y se evidencia su firma en el registro

Verifica el cumplimiento de las medidas preventivas descritas en el AST

7 incluyendo los requerimientos de inspección y entrenamiento

Confirma que los elementos de protección personal y contra caidas (EPP)y

8 (ECC) son los exigidos para trabajo seguro en alturas

Comprueba que todos los participantes de la actividad autorizada en el

9 permiso de trabajo cumplen con los requisitos de aptitud para trabajo seguro
en alturas

Comprueba que los puntos de anclaje del sistema de protección contra

10 caídas cumplen con la técnica de ingeniería de estar asegurados a una
estructura con la resistencia mínima exigida por persona conectada

Revisa que se cumpla con todas las medidas colectivas de prevención

11 (delimitación y señalización del área, barandas, control de acceso, manejo
de desniveles y huecos) requeridas por la norma técnica

Confirma que todos los equipos a utilizar en el sistema de protección contra

caídas fueron seleccionados según los factores de riesgo previsibles o no
12 previsibles propios de la tarea a realizar, compatibles entre si y certificados
por entidades nacionales o internacionales competentes

Comprueba que los diferentes medios a utilizar para el acceso y/o soporte
de trabajadores (escaleras, andamios, etc.) a lugares para desarrollar
13 trabajo en alturas cumplen con los requisitos de selección, compatibilidad,
resistencia, inspección de uso y hoja de vida, definidos en la norma

Revisa que las herramientas a utilizar en la tarea cumplen con los sistemas
14 de aseguramiento, para evitar que se caigan durante el ascenso, operación
y descenso requerido en el trabajo de alturas

Confronta la estrategia para atención de emergencias, de acuerdo a los

15 factores de riesgo previsibles o no previsibles propios de la tarea a realizar

Comprueba que el Supervisor de Seguridad está presente y suficientemente

16 cerca de la actividad a realizar

REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

FIRMA DE LOS TRABAJADORES
# NÚMERO DE IDENTIFICAIÓN NOMBRES Y APELLIDOS
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

10

Vo.Bo. Coordinador de alturas

Vo.Bo. Encargado del Contratista

CIERRE O CANCELACIÓN DEL TRABAJO
Se terminó el trabajo SI ___ NO ___ El trabajo está incompleto y en el siguiente estado: _______________________________
EMISOR Declaro que el área y los equipos relacionados con este permiso quedan en condiciones adecuadas de orden y aseo
Nombre:______________________________________ Firma: ___________________________ Hora: ________________
EJECUTANTE Recibo el trabajo con el área limpia, ordenada y en condiciones normales de operación
Nombre:______________________________________ Firma: ___________________________ Hora: ________________
CAUSA DE CANCELACIÓN: _______________________________________________________________________________________
FECHA Y HORA _______________________________________________________________________________________
FIRMAN: _________________________
Versión : Elaborado Por : Revisado Por :
Nombre YANETH TOVAR ALEXANDER SUAREZ
Cargo PROFESIONAL SO REPRESENTANTE LEGAL
Fecha de Aprobación : 10/10/2017

VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN DESCRIPCIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS

1 10/10/2017 CREACION DEL DOCUMENTO
 Aprobado Por :
ALEXANDER SUAREZ
REPRESENTANTE LEGAL 

FECHA DE APROBADO POR CARGO

10/11/2017 ALEXANDER SUAREZ GERENTE