APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________________________ ÁREA DE TRABAJO: _____________________________________________ DNI: ______________________________ DIRECCIÓN: ____________________________________________________ NRO. CELULAR: ___________________
En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:
SI NO 1. Sensación de alza térmica o fiebre. ( ) ( ) 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. ( ) ( ) 3. Expectoración o flema amarilla o verdosa. ( ) ( ) 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID 19. ( ) ( ) 5. Estoy tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles:) ( ) ( )
Marcar solo si corresponde:
He sido caso confirmado de COVID 19, cumpliendo los 14 días de aislamiento y el tratamiento respectivo, teniendo el alta ( ) epidemiológica.
Asimismo, soy consciente de que no padezco de comorbilidades que me cataloguen como personal vulnerable: hipertensión no controlada, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, asma bronquial grave o estados de inmunosupresión.
Finalmente, procederé a adecuar mi declaración con conforme a las disposiciones que emita el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, en coordinación con el Ministerio de Salud.
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar mi salud y la salud de mis compañeros, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
FECHA: FIRMA: DECLARACIÓN JURADA PERSONAL NO VULNERABLE
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con veracidad.
EMPRESA: _____________________________________________________ APELLIDOS Y NOMBRES: ___________________________________________________________________________ ÁREA DE TRABAJO: _____________________________________________ DIRECCIÓN: ____________________________________________________
En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica o fiebre.
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. 3. Expectoración o flema amarilla o verdosa. 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID 19. 5. Estoy tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles:)
Marcar solo si corresponde:
He sido caso confirmado de COVID 19, cumpliendo los 14 días de aislamiento y el tratamiento respectivo, teniendo el alta epidemiológica.
Asimismo, soy consciente de que no padezco de comorbilidades que me cataloguen como personal vulnerable: hipertensió diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, asma bronquial grave o estados de inmunosupresión.
Finalmente, procederé a adecuar mi declaración con conforme a las disposiciones que emita el Ministerio de Trabajo y Pro en coordinación con el Ministerio de Salud.
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o fal puedo perjudicar mi salud y la salud de mis compañeros, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
FECHA: Código: FO-SIG-SO-016 Fecha: 12/06/2020 BLE Versión: 01 Revisión: 01
