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Código: FO-SIG-SO-016

DECLARACIÓN JURADA Fecha: 12/06/2020


PERSONAL NO VULNERABLE
Versión: 01 Revisión: 01

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con veracidad.

EMPRESA: _____________________________________________________ RUC: _____________________________


APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________________________
ÁREA DE TRABAJO: _____________________________________________ DNI: ______________________________
DIRECCIÓN: ____________________________________________________ NRO. CELULAR: ___________________

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:


SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre. ( ) ( )
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. ( ) ( )
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa. ( ) ( )
4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID 19. ( ) ( )
5. Estoy tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles:) ( ) ( )

Marcar solo si corresponde:


He sido caso confirmado de COVID 19, cumpliendo los 14 días de aislamiento y el tratamiento respectivo, teniendo el alta
( )
epidemiológica.

Asimismo, soy consciente de que no padezco de comorbilidades que me cataloguen como personal vulnerable: hipertensión no controlada,
diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, asma bronquial grave o estados de inmunosupresión.

Finalmente, procederé a adecuar mi declaración con conforme a las disposiciones que emita el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo,
en coordinación con el Ministerio de Salud.

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear información
puedo perjudicar mi salud y la salud de mis compañeros, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

FECHA: FIRMA:
DECLARACIÓN JURADA
PERSONAL NO VULNERABLE

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con veracidad.

EMPRESA: _____________________________________________________
APELLIDOS Y NOMBRES: ___________________________________________________________________________
ÁREA DE TRABAJO: _____________________________________________
DIRECCIÓN: ____________________________________________________

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

1. Sensación de alza térmica o fiebre.


2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID 19.
5. Estoy tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles:)

Marcar solo si corresponde:


He sido caso confirmado de COVID 19, cumpliendo los 14 días de aislamiento y el tratamiento respectivo, teniendo el alta
epidemiológica.

Asimismo, soy consciente de que no padezco de comorbilidades que me cataloguen como personal vulnerable: hipertensió
diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, asma bronquial grave o estados de inmunosupresión.

Finalmente, procederé a adecuar mi declaración con conforme a las disposiciones que emita el Ministerio de Trabajo y Pro
en coordinación con el Ministerio de Salud.

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o fal
puedo perjudicar mi salud y la salud de mis compañeros, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus

FECHA:
Código: FO-SIG-SO-016
Fecha: 12/06/2020
BLE
Versión: 01 Revisión: 01

nder con veracidad.

RUC: _____________________________
__________________________________
DNI: ______________________________
NRO. CELULAR: ___________________

es:
SI NO
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )

l tratamiento respectivo, teniendo el alta


( )

en como personal vulnerable: hipertensión no controlada,


os de inmunosupresión.

s que emita el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo,

rte. He sido informado que de omitir o falsear información


falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

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