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CHECK LIST: Cuestionario Epidemiológico -

Empresa/Razon Social: FACTORIA AGROMAR


Apellidos
DNI: y Nombres completos: LUIS ALBERTO MENDOZA ANGELES
47039688 Edad: 30
Dirección JR TACNA 2012 A . CHIMBOTE } Fecha: 3/10/2021
Número de personas que viven en la familia 2
Celular: 910778054
1. ¿En los últimos 14 días, ha realizado viajes a zonas con casos positivos?, marcar SI o NO con una X

SI NO X
Indique el lugar:

Fecha de viaje

Fecha de retorno

2. ¿ En los últimos 14 días, ha estado en contacto o tiene contacto con alguna persona que se encuentre con diagnóstico
positivo de COVID 19, confirmado? marcar SI o NO con una X

SI NO X

Especifique su parentesco o relación:


3. ¿ En los últimos 14 días, ha estado en contacto o tiene contacto con alguna persona que se encuentre en aislamiento o
cuarentena por sospecha de COVOD-19?, marcar SI o NO con una X
SI NO

Especifique su parentesco o relación:


4. ¿ En los últimos 14 días, ha estado en contacto con personas que esten con sintomas respiratorios: Tos, dolor de garganta,
malesatr general, fiebre, dificultad para repirar?, marcar SI o NO con una X,
SI NO X

Especifique su parentesco o relación:


5. ¿En los últimos 14 días ha presentado alguno de los siguientes síntomas? marcar SI o NO con una X

Síntomas SI NO

Sensación de alza térmica, fiebre X


Tos X
Estornudos X
Dolor de garganta, sensación de raspado al pasar saliva
X
Dificultad para respirar X
Otros: Deposiciones sueltas

Especifique otros síntomas:

6. ¿ Cuántos días tiene desde que inició los síntomas, antes descritos?, Esta tomando algun medicamento, especifique el
nombre.

Todos los datos, expresados en la ficha constituyen declaración jurada de mi parte.


He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mia propia, lo cual de constituir
una falta grave de salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: Firma y Huella DNI


CHECK LIST: Cuestionario Epidemiológico -
Empresa/Razon Social: FACTORIA AGROMAR
Apellidos
DNI: y Nombres completos: VICTOR ALEXIS AMUNDARAY SAMAME
49024091 Edad: 27
Dirección AV. PARDO 30-62. CHIMBOTE Fecha:
Número de personas que viven en la familia 3
Celular: 910778054
1. ¿En los últimos 14 días, ha realizado viajes a zonas con casos positivos?, marcar SI o NO con una X

SI NO X
Indique el lugar:

Fecha de viaje

Fecha de retorno

2. ¿ En los últimos 14 días, ha estado en contacto o tiene contacto con alguna persona que se encuentre con diagnóstico
positivo de COVID 19, confirmado? marcar SI o NO con una X

SI NO X

Especifique su parentesco o relación:


3. ¿ En los últimos 14 días, ha estado en contacto o tiene contacto con alguna persona que se encuentre en aislamiento o
cuarentena por sospecha de COVOD-19?, marcar SI o NO con una X
SI NO

Especifique su parentesco o relación:


4. ¿ En los últimos 14 días, ha estado en contacto con personas que esten con sintomas respiratorios: Tos, dolor de garganta,
malesatr general, fiebre, dificultad para repirar?, marcar SI o NO con una X,
SI NO X

Especifique su parentesco o relación:


5. ¿En los últimos 14 días ha presentado alguno de los siguientes síntomas? marcar SI o NO con una X

Síntomas SI NO

Sensación de alza térmica, fiebre X


Tos X
Estornudos X
Dolor de garganta, sensación de raspado al pasar saliva
X
Dificultad para respirar X
Otros: Deposiciones sueltas
Especifique otros síntomas:

6. ¿ Cuántos días tiene desde que inició los síntomas, antes descritos?, Esta tomando algun medicamento, especifique el
nombre.

Todos los datos, expresados en la ficha constituyen declaración jurada de mi parte.


He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mia propia, lo cual de constituir una
falta grave de salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: Firma y Huella DNI


3/10/2021

con diagnóstico

uentre en aislamiento o

os, dolor de garganta,


to, especifique el

a, lo cual de constituir una

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