FORMATO DE RECOLECCION DE INFORMACIÓN

Fecha de aplicación: ____________________ Número de Entrevista: _____

Nombre: ________________________________________________________

o ¿Género?: Masculino Femenino

o ¿Edad del entrevistad@? _________

o 3. ¿Estado Civil?: Solter@ Casad@ Divorciado@ Viudo@

1. ¿Tiene metas y objetivos en mi vida?

o Nunca
o Poco
o A veces
o Mucho
o Siempre

Indicar por favor cuales metas y objetivos

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2. ¿coloca las necesidades de otros por encima de las suyas?

o Nunca
o Poco
o A veces
o Mucho
o Siempre

3. ¿Se siente satisfecho(a) con usted mismo y con su vida?

o Nunca
o Poco
o A veces
o Mucho
o Siempre
 4. ¿Piensa que no ha logrado nada interesante en su vida?

o Nunca
o Poco
o A veces
o Mucho
o Siempre

5. ¿En su ambiente laboral cuenta con la colaboración de sus compañeros de trabajo?

o Nunca
o Poco
o A veces
o Mucho
o Siempre

6. ¿Le gustaría recibir capacitación sobre sus derechos como persona?

o Nunca
o Poco
o A veces
o Mucho
o Siempre

7. ¿Qué nivel de educación posee actualmente?

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8. ¿Le gustaría estudiar y desarrollarse profesionalmente?

o Nunca
o Poco
o A veces
o Mucho
o Siempre