DECLARACION JURADA DE PRESUNTO PROGENITOR

Conste en el presente documento, declaración jurada de presunto progenitor, yo

de años de edad,
actualmente indocumentado, con domicilio en
Imperial – Cañete.

DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN HONOR DE LA VERDAD:

De haber procreado y de ser padre _ :

, que nació el día del 2011 ( años),
en y
su ,
identificado con DNI Nº , en la cual nos encontramos conviviendo en el
domicilio .

Al ampro de la Ley Nº 27444 – Ley de Procedimientos Administrativo General y Art.

21º del Código Civil, modificada por la Ley Nº 28720, formuela la presente declaración
jurada instruido de las acciones administrativas, civiles y penales a las que me vería
sujeto(a) en caso de falsedad en la presente declaración (Ley Nº 27444, Art. 32º,
Numeral 32.3); motivo por el cual, suscribo el presente documento e imprimo mi huella
dactilar en señal de conformidad de todos los datos aquí consignados.

Imperial, de del 2011

Firma

Impresión dactilar