SOLICITUD DE AMPLIACION DE COBERTURA DE SEPELIO Y COVID-19

CLIENTES VIGENTES

Solicitud de beneficio para: Titular Dependiente

Titular………………………………………………………………………….
Dependiente: ………………………………………………………………...

1. Solicito ampliar la cobertura de sepelio y la cobertura adicional de COVID-19 por un

capital de:

Usd 10,000

Otro capital __________________________

2. Acepto el incremento a la prima pactada vigente adicionando a cada persona una

prima mensual de:

Usd 11

Otra prima ___________________________

3. Acepto que el beneficio se ajustará a partir de la próxima habilitación mensual del

servicio y hasta la finalización del contrato, según fecha de vigencia original.

4. ¿He estado en contacto con personas contagiadas con el Covid-19 (SARS-CoV-2)?

Sí No

5. He experimentado de manera repentina fiebre acompañada de tos, dificultades

respiratorias, fatiga, debilidad/malestar, dolor de garganta, dolores musculares y/u otros
relacionados, antecedentes de diabetes, hipertensión, insuficiencia renal ni enfermedad
pulmonar crónica.

Sí No

La falsedad de esta declaración hará anulable el beneficio conforme a las normas

legales vigentes.

FIRMA: ______________________________________

ACLARACION DE FIRMA: ______________________________________

C.I.

FECHA: _______________________________________