“Viti REUS SINVE 01/2021 SINDICANCIA INVESTIGATIVA COMUNICADO A IMPREN >» NN OohEXTRATO DO RELATORIO FINAL “Uitiino REUS Sindicancia Investigativa (SINVE) 01/2021. O presente expediente administrativo encarta Sindicdncia Investigativa (SINVE), instaurada através do Boletim de Servico do Hospital de Campo bom Lauro réus n2 01, de 19 de marco de 2021, assinado pelo Diretor Executivo Sr. Diretor Executivo da Associacao Beneficente So Miguel mantenedora do Hospital de Campo Bom Lauro Réus Jorge Ricardo Fischer Pigatto, de acordo com o disposto no art. 122, do Regulamento de Procedimentos Disciplinares do Hospital de Campo Bom Lauro Réus, com escopo de apurar o evento adverso ocorrido por volta das 8h10min, no dia 19 de marco de 2021, nas dependéncias do Hospital de Campo Bom Lauro Réus, possivel falta de abastecimento de Oxigénio Liquido por parte da empresa AIR LIQUIDE contratada (conforme contrato anexo), e, também, a fim de apurar e controlar a conduta de seus funcionérios na aplicacao dos planos de acao visando a garantia da vida de seus pacientes. Dacomposicao: Foram designados para compor a referida Comissao a Diretora Administrativa/Financeira do Hospital de Campo Bom Lauro Réus Srta. Melissa Fuhrmeister na condicao de presidente da Sindicancia, Diretor Médico do Hospital de Campo Bom Lauro Réus Dr. Tiago Serafim, inscrito do CRM-RS n.232828 na condicio de membro permanente da comissdo, Enfermeira Auditora do Municipio de Campo Bom Srta. Rejane Cury, inscrita no COREN-RS 1n.2034837 na condicdo de membro permanente da comissao, Responsavel Técnica pela enfermagem do Hospital de Campo Bom Lauro réus enfermeira Elisa dos Santos, inscrita no COREN-RS n.2594283, na condicdo de membro permanente da comissao e o Responsdvel Técnico pela Engenharia do Hospital de Campo Bom Lauro Réus Engenheiro Paulo Lopes, inscrito no CREA-RS 208479, na condicéo de membro permanente da comissao foram designados através da Ata de Instalacaoe Inicio dos Trabalhos, do dia 19 de marco de 2021. Das diligéncias, oficios expedidos e oitivas: ‘Ao longo do procedimento foram realizadas diversas diligéncias, expedidos oficios e realizadas oitivas entre 29/03 e 03/05 no sentido de apuraco do fato e de busca de informagées e documentos em posse de terceiros com a solicitag3o das seguintes informacgées/documentagées. A comissdo buscou acostar ao Expediente toda a prova documental relacionada as operacées, tendo procedido a oitiva de 26 (vinte e seis) testemunhas. Do Documento: 0 Relatério final contendo histérico, oficios expedidos, laudo, relatério de diligéncias, de oitivas e documentos anexos, com um total de 258 paginas nomeado Sindicancia Interna 2021, consta nesta data entregue ao Ministério Puiblico Federal, Ministério Publico Estadual, Secretaria Estadual de Satide, Prefeitura Municipal de Campo Bom e Policia Civil como parte integrante do processo investigativo que versa sobre o fato ocorrido em 19 de Margo de 2021 no Hospital Lauro Reus, em Campo Bom, RS.€ TAURO REUS Daconclusao: O relatério conclui que houve a falta no reabastecimento de oxigénio liquido por parte da empresa, onde a mesma deixou de maneira hialina transcorrer o prazo do sistema central de back up (sistema reserva de oxigénio gasoso medicinal). Das recomendagées: Em face do exposto, Recomenda a Comissdo da Sindicancia Investigativa (SINVE) n.201/2021, instaurada dia 19 de marco de dois mil e vinte e um, que adote a Associagao Beneficente So Miguel as medidas necessarias no sentido de ser promovida a resciso de todos os contratos vigentes com a Empresa AIR LIQUIDE, bem como o consequente ajuizamento de aco judicial visando reparar os danos causados pela sua omissao, negligncia e incuria pelo descumprimento contratual ao ndo realizar, em tempo habil, 0 reabastecimento do tanque estacionério vertical de oxigénio liquido. Recomenda-se, ainda, sejam remetidos os documentos necessarios ao: Ministério Publico do Estado do Rio Grande do Sul — Promotoria de Justiga de Campo Bom, da 32 Delegacia de Policia Regional de Campo Bom/RS, Ministério Publico Federal, Prefeitura de Campo Bom, Camara de Vereadores do Municipio de Campo Bom/RS, Secretaria da Satide do Estado do Rio Grande do Sul— Departamento de Auditoria do SUS, onde uma vez aprovado o presente Relatério, com o desiderado de serem apurados e instaurados os competentes procedimentos legais Como, exaustivamente exposto e comprovado documentalmente, de pronto, pela presente Sindicdncia Investigativa, inimeras obrigagdes contratuais e legais descumpridas pela empresa AIR LIQUIDE. Inclusive 0 nao abastecimento do tanque quando a mesma foi informada - conforme prova documental - no dia 18/03 dos baixos niveis de oxigénio, fato determinante para o acontecimento do evento adverso ocorrido em 19 de marco de 2021. Comissao de Sindicdncia 01/2021 Campo Bom, Maio de 2021