REPORTE DE ENTREGA DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO PBS

PLATAFORMA MIPRES
Fecha de Entrega 2021-05-06 Número de entrega 1

Datos del Proveedor-Dispensador INSUMEDIC SAS

Datos del paciente

ESS133-COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA -
Tipo ID CC Número ID 2322764 EPS
COMPARTA
1 Nombre MARIO 1 Apellido CALDERON
2 Nombre 2 Apellido RODRIGUEZ

Datos de la prescripción
Fecha prescripción 2021-04-16
Número de prescripción 20210416175027237731
Fecha direccionamiento 2021-04-19 13:45
ID traza 51873640 ID direccionam 49585886 ID Entrega 38026695

Datos de la tecnología
Código Nombre Presentación Lote Cód. interno Cant.

139 PAÑALES PAÑALES 90

Datos de quien recibe

Tipo ID Número ID Nombres y apellidos Parentesco Teléfono

CC 2322764 MARIO CALDERON Paciente

Firma de quien recibe Firma de quien entrega