CASO CLÍNICO

PSICOLOGÍA CLINICA Y DE LA SALUD

GRUPO: 02
GERALDIN OROZCO TRUJILLO
KANDY GONZÁLEZ
LINDA ARIAS
KATHERIN PAOLA HINCAPIÉ

FACULTAD DE DERECHO, CIENCIAS POLÍTICAS Y SOCIALES

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA
UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
VALLEDUPAR / CESAR
2021
 HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN: 

•    Nombre del paciente: O.B

•    Género: Masculino.

•    Edad: 35 años

•    Fecha y lugar de nacimiento: 16 de marzo del 1986

•    Ocupación: obrero de fábrica.

•    Escolaridad: secundaria. 

•    Información y relación con el paciente: Esposa. 

, •    Personas con quienes vive: Núcleo familiar conformado por esposa y tres hijos de 7,
9 y 10 años. 

•    Tipo de información: Buena, confiable.

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente remitido por traumatología, debido a alteraciones en su comportamiento,

llegó acompañado por su esposa. 

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de sexo masculino de 35 años de edad, que a los tres días de estar internado
en traumatología se le notó una actitud nerviosa, ansiosa y desesperada, por las noches
presentaba insomnio, la mayoría del tiempo solía decir incoherencias. En las últimas
semanas ha presentado falta de apetito, con posible amnesia lacunar ya que olvida
frecuentemente eventos importantes del día anterior. Tiene un cuadro de alcoholismo
que inicia desde la muerte de su padre hace más de tres años, con consumos excesivos, a
causa de esto el paciente tuvo problemas en varias ocasiones por su estado de ebriedad
en el que provocó un accidente de tránsito que salió con alcoholemia positiva quedando
con pendientes legales; así mismo se produjo un deterioro en su vínculo familiar, puesto
que su esposa e hijos manifiestan una difícil convivencia, más aún cuando el paciente está
bajo los efectos del alcohol donde optan como mejor opción evitarlo, la esposa refiere
que esto mismo lo ha afectado a nivel laboral ya que no logra tener el mismo rendimiento
que antes en sus labores por lo que su jefe le ha puesto memorandos y mencionado su
futuro despido si sigue en las mismas condiciones lo que además ha afectado sus
relaciones sociales con sus compañeros de trabajo.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

El padre del paciente era alcohólico crónico y murió de cirrosis.

ANTECEDENTES ORGÁNICOS PERSONALES:

- Patológicos: No refiere.

-Quirúrgicos: No refiere

-Traumáticos: Fractura en miembro inferior derecha.

-Tóxicos: Alcohol

-Alérgicos: No refiere

-Transfusionales: No refiere

-Inmunológicos:  No refiere

HISTORIA FAMILIAR: 

Su núcleo familiar actualmente está conformado por el paciente, su esposa, y sus tres
hijos. La esposa tiene 30 años, es ama de casa, su hijo mayor tiene 11 años, se encuentra
cursando el grado 5 de primaria, su segundo hijo tiene 9 años de edad, cursa el grado 3 de
primaria y el menor con 7 años de edad está en el grado 2 de primaria . Por parte del
padre ya fallecido, según nos manifiesta su esposa, cuando estaba bajo los efectos del
alcohol, el cuidado que se le ofreció al paciente fue de maltrato y agitaciones, pues
constantemente el padre lo golpeaba junto a su madre quien decidió acabar con su propia
vida con una sobredosis de paracetamol tras el maltrato recibido durante años; su pareja
nos relata que actualmente viven en un barrio estrato 2, casa propia, la religión que
profesan es católica. 

HISTORIA PERSONAL: 

Actualmente el paciente tiene  35 años, su esposa que lo conoce desde la niñez

manifestó que tuvo una infancia llena de maltratos por parte de su padre quien siempre lo
golpeaba, fue un niño estudioso pero no tenía la oportunidad de tener los útiles escolares
ya que su padre gasta la mayoría del salario en licores y cigarrillo, el paciente mencionó
que su madre siempre le daba el apoyo y los valores que necesitaron para ser seres
humanos íntegros y decentes, ella le daba el afecto que un niño podría necesitar.

  El paciente terminó su bachillerato por medio de validaciones ya que a los 15 años

decidió  dejar los estudios para poder trabajar, los retomó y terminó ya que su esposa con
quien se comprometió a los 18 años lo motivó a hacer un curso en sena de técnico en
obrero de  construcción el cual culminó.

Hace tres años fue el suicidio de la madre lo que lo llevó a buscar refugio en el   alcohol
y desde entonces tomó el alcohol como una “salida de escape” ante el dolor que le causó
la pérdida de su madre, puesto que ésta se quitó la vida ante la frustrante unión marital
que sostenía con el padre del paciente, su frecuencia de consumo de alcohol era  con el
paso del tiempo fue cambiando drásticamente la convivencia con su esposa e hijos, donde
su esposa pensó en una oportunidad de pedirle el divorcio y sus hijos llegaron al punto de
querer evitarlo por la mala relación entre ellos, también se fue deteriorando su
rendimiento laboral, por lo que en ocasiones estuvo en tentativa de despido,
mencionando además los problemas relacionales con sus compañeros por llegar ebrio al
trabajo.

EXAMEN MENTAL:

-Actitud y Porte: con relación al paciente se encuentra con una actitud ansiosa y un porte
descuidado en aspecto físico deteriorado ya que al parecer no se dedicaba tiempo asi
mismo 

-Atención: se evidencio una atención distraída, no conocía algunos conceptos comunes de

su día
-Orientación: el paciente abarcaba las dos dimensiones como lo son personal y temporal
ya que la espacial no tenía conocimiento del día en la semana que se encontraba 
-Afectividad y Pensamiento: el paciente presentaba una afectividad muy poco
demostrada hacia sus familiares ya que solía ser tensa y con muchas discusiones. además
de esto demostraba tener pensamientos delirantes, trastornos de conductas y control de
impulsos.

-Memoria: se encontró en aspecto de memoria un déficit debido a que su discurso fue

desordenado e incoherente  

-Sueño: el paciente solía tener un sueño profundo y pesado solo cuando se encontraba en
un estado de embriaguez

-Lenguaje  y Sensopercepción: su velocidad del habla era lento, el volumen de la voz era
alto, la articulación de las palabras eran confusas y en algunos momentos no existía la
coherencia y espontaneidad. a nivel de su Sensopercepción  se encontraba muy débil al
recibir la información de sus estímulos ya que no podía sostener un vaso sin volcar casi
todo su contenido  y no se daba cuenta de que su pierna derecha estaba enyesada.

-Inteligencia: el paciente se encuentra con una inteligencia  poco adaptativa, deterioro

mental y retardo en los enfrentamientos de problemas.

-Juicio: reacciona a situaciones específicas en este caso a las familiares y en el ámbito

laboral de manera repelente, poco comprensivo y desinteresado.

POSIBLE DIAGNÓSTICO:  

 Trastorno por consumo de alcohol

A. Un modelo problemático de consumo de alcohol que provoca un deterioro o

malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los
hechos siguientes en un plazo de 12 meses:

1. Se consume alcohol con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más

prolongado del previsto; el paciente consume alcohol en grandes cantidades desde hace más de 3
años. 
2. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir alcohol,  consumirlo o
recuperarse de sus efectos. El paciente trabaja en una obra con el fin de mantener a su familia
pero también conseguir el dinero suficiente para gastarlo en alcohol y se recupera para tratar de ir
a trabajar. 
3. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol; el paciente no logra mantener la
calma sin consumir alcohol después de estar 3 noches en el hospital. 
4.Consumo recurrente de alcohol que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en
el trabajo, la escuela o el hogar; el paciente por llega pasar gran parte de su tiempo en estado
alcoholizado, su jefe le advierte de su futuro despido por llegar en estas condiciones y en su hogar
por la misma razón la esposa casi le pide el divorcio y sus hijo no tienen un relación cercana con él,
por lo que deciden evitarlo.
5. Consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales
persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos del alcohol.
El paciente ha tenido problemas frecuentes con su esposa e incluso a llegado al tentativa de
divorcio, la relación con sus hijos ha sido quebrantada por sus acciones debido al alcohol y sus
relaciones sociales también han sido dañadas por él mismo.
6. El consumo de alcohol provoca el abandono o la reducción de importantes actividades
sociales, profesionales o de ocio; el paciente debido a su alcoholismo comienza a tener problemas
con sus compañeros de trabajo, como formar peleas. 
 7.Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que 
provoca un riesgo físico. En ocasiones ha provocado accidentes de tránsito ya que está
constantemente bajo los efectos del alcohol.
8. Se continúa con el consumo de alcohol a pesar de saber que se sufre un problema físico o
psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbada por el alcohol. El
paciente es consciente que está en proceso de duelo por la pérdida de su madre sin embargo ha
encontrado "refugio" en el alcohol y esto le está provocado otra pérdida emocional.
9. Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de alcohol para conseguir la
intoxicación o el efecto deseado; el paciente prefiere beber hasta embriagarse frecuentemente
para tratar de olvidar por un momento el traumático episodio de la muerte de la madre.

POSIBLES TEST

 El test AUDIT, siglas en inglés de Alcohol Use Disorders Identification Test, permite
evaluar la dependencia del consumo de alcohol que presenta un individuo. Este
sencillo cuestionario fue elaborado por un grupo de expertos a instancias de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), y constituye un instrumento de
evaluación que pretende identificar consumos considerados de riesgo, para
diagnosticar precozmente el abuso del alcohol o la dependencia de esta sustancia:
el alcoholismo adaptado al autor Rubio G.
   Minimental state examination, Mini examen cognoscitivo (Folstein/Lobo):
Explora orientación temporal y especial, memoria inmediata, fijación, atención cálculo,
memoria y habilidad visuoespacial. Tiene poca sensibilidad en fases iniciales del deterioro.
Muy influenciado por la edad y el nivel educativo y su utilidad diagnóstica no mejora con
la corrección de las puntuaciones para estas dos variables.