FORMATO CONTROL TOMA DE TEMPERATURA Y AUTO-ENCUESTA FECHA: 06/05/2021

COVID-19 (Trabajadores)

La empresa ISA Automation SAC. toma medidas preventivas para mitigar, controlar y prevenir el contagio de COVID-19, por eso solicita se diligencie
el formulario de Auto-Evaluación de síntomas COVID-19 en cumplimiento de la normatividad establecida por el Gobierno Nacional para el monitoreo
de las condiciones de Salud de los trabajadores para el ingreso a las instalaciones de trabajo.
Es importante resaltar que la Auto-Evaluación de síntomas debe realizarse, independientemente de presencia o no de los mismos.

1. INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRES Y APELLIDOS:

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO ENCUESTA GÉNERO: F M EDAD:

TELÉFONO / CELULAR: DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

CIUDAD DE RESIDENCIA: DEPARTAMENTO:

SEÑOR TRABAJADOR: CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

2. AUTOEVALUACIÓN SINTOMAS DE COVID-19 SI NO

¿Ha tenido fiebre en los últimos 15 dias? (Mayor o igual a 38 ºC)

Escriba su temperatura del dia de hoy al ingresar a las instalaciones Valor:

¿Ha presentado tos seca en los ultimos quince dias?

¿Ha tenido dificultad para respirar en los últimos 15 dias?

¿Tiene o ha tenido secreciones o flujo nasal en los últimos 15 dias?

¿Ha sentido que se cansa con el mínimo esfuerzo?

¿Ha sientido malestar general como dolor muscular general en los últimos 15 dias?

¿Algún familiar, vecino o conocido con el que usted haya estado en contacto le han diagnosticado COVID-19 ?

FIRMA Y DNI: