REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD POLITÉCNICA TERRITORIAL DE LOS VALLES DEL TUY

COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

UNIDAD DE SERVICIO COMUNITARIO

1.- DATOS DE LA COMUNIDAD:

NOMBRE DIRECCIÓN TUTOR COMUNITARIO

2.- DATOS DE PARTICIPANTES DE LA BRIGADA DE APLICACIÓN DEL CONOCIMIENTO (PRESTADORES DE SERVICIO):

NOMBRES APELLIDOS C.I TELÉFONO PNF SEMESTRE FIRMA

3.- REGISTRO DE ACTIVIDADES COMUNITARIAS:

HORA DE HORA DE TOTAL DE

FECHA LLEGADA ACTIVIDADES DESARROLLADAS RESPONSABLES SALIDA HORAS

FIRMA DEL TUTOR DE SERVICIO FIRMA Y SELLO DEL

COMUNITARIO TUTOR COMUNITARIO