REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD POLITÉCNICA TERRITORIAL DE LOS VALLES DEL TUY

COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

UNIDAD DE SERVICIO COMUNITARIO

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

Fecha: ___/___/______
1.- DATOS DE ESTUDIANTES:
Apellidos Nombres C.I. E-mail PNF Firma

Tutor de Servicio Comunitario:

2.- DATOS DEL ANTEPROYECTO:

2.1.- Título:
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2.2.- Descripción (breve):

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2.3.- Finalidad:
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3.- DATOS DE LA COMUNIDAD:

NOMBRE DIRECCIÓN TUTOR COMUNITARIO TELÉFONO

Anexos:
Carta de Aceptación del
Tutor de Servicio FIRMA Y SELLO:
Comunitario

Anexos:
Carta de Aceptación del
Tutor Comunitario
COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO