MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION REGIONAL DE SALUD

HOSPITAL ANTONIO LORENA CUSCO
SEGURO INTEGRAL DE SALUD SIS

REQUISITOS DE SEPELIO
BENEFICIARIO……………………………………………………………………….

 CERTIFICADO DE ACREDITACION EMITIDO POR EL PRESTADOR

 FORMATO DE ATENCION ORIGINAL
 COPIA DNI DEL SOLICITANTE
 COMPROBANTE DE PAGO (BOLETA, RECIBO A NOMBRE DEL
SOLICITANTE
 COPIA DE CONRATA DE AFILIACION (nuevo)
COPIA DE CONTRATA DE AFILIACION (antiguo)
 COPIA DNI FALLECIDO
 COPIA DE CERTIFICADO DE DEFUNCION, DEFUNCION FETAL O
DEFUNCION DEL RECIEN NACIDO
 CONTRAREFERENCIA U HOJA DE ALTA
 CARTA PODER SI NO ES BENEFICIARIO ACREDITADO
 ACTA DE DEFUNCION ORIGINAL
 DECLARACION JURADA (SI LA MUNICIPALIDAD EXPIDE COPIA
ORIGINAL DE ACTA DE DEFUNCION)

 NOTA Presentar los documentos hasta el día 05 de cada mes

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REQUISITOS DE SEPELIO
BENEFICIARIO……………………………………………………………………….
 CERTIFICADO DE ACREDITACION EMITIDO POR EL PRESTADOR
 FORMATO DE ATENCION ORIGINAL
 COPIA DNI DEL SOLICITANTE
 COMPROBANTE DE PAGO (BOLETA, RECIBO A NOMBRE DEL
SOLICITANTE
 COPIA DE CONRATA DE AFILIACION (nuevo)
COPIA DE CONTRATA DE AFILIACION (antiguo)
 COPIA DNI DE FALLECIDO
 COPIA DE CERTIFICADO DE DEFUNCION, DEFUNCION FETAL O
DEFUNCION DEL RECIEN NACIDO
 CONTRAREFERENCIA U HOJA DE ALTA
 CARTA PODER SI NO ES BENEFICIARIO ACREDITADO
 ACTA DE DEFUNCION ORIGINAL
 DECLARACION JURADA (SI LA MUNICIPALIDAD EXPIDE COPIA
ORIGINAL DE ACTA DE DEFUNCION)

PLAZOLETA BELEN 1358 – TELEFAX: 249908 – CENTRAL INTERNA 226511 – 229616 – SIS Anexo 241 - 262
CUSCO-PERU
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HOSPITAL ANTONIO LORENA CUSCO
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 NOTA Presentar los documentos hasta el día 05 de cada mes

PLAZOLETA BELEN 1358 – TELEFAX: 249908 – CENTRAL INTERNA 226511 – 229616 – SIS Anexo 241 - 262
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