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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

INGRESO

1. IDENTIFICACION
1.1 NOMBRE COMPLETO:
1.2 EDAD
1.3 DOCUMENTO DE IDENTIFICACION:
1.4 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
1.5 SEXO:
1.5 ESTADO CIVIL:
1.6 OCUPACION:
1.7 GRADO DE INSTRUCCIÓN:
1.8 RELIGION:
1.9 DOMICILIO:
1.10 TELÉFONO:
1.11 H.C.No.:
1.12 RESPONSABLE DEL PACIENTE:
1.15 DIAS DE HOSPITALIZACION:

 MOTIVO DE CONSULTA:

 ENFERMEDAD ACTUAL:
 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
 PATOLOGICOS:
 TOXICOS: Consumo de, hace aproximadamente, cada, con
signos de intoxicación dados por, al abstener el consumo
produce
 ALERGICOS:
 GINECOBSTETRICOS: MENARQUIA: FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACION: CICLOS: G. P. A. C. V.
PLANIFICACION:
 JUDICIALES:
 QUIRURGICOS:
 TRAUMATICOS:
 VENEREOS:
 PSIQUIATRICOS: Hospitalizaciones No.1 No.2 Intentos
de suicidio, tratamientos psiquiátricos, reacciones
secundarias a psicofármacos
 FAMILIARES: familiares en primer grado con antecedentes de
enfermedad mental, suicidios o consumo de sustancias
psicoactivas.

 HISTORIA PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIAL:


 EMBARAZO Y PARTO: Embarazo deseado sin
complicaciones perinatales, enfermedades asociadas,
características del parto, recién nacido, requirió incubadora.
 DESARROLLO PSICOMOTOR: Sedestacion, marcha, primeros
disilabos, control de esfínteres, enuresis, encoprexis,
motricidad fina y gruesa.
 ALTERACIONES CONDUCTUALES: Fugas escolares,
inasistencia escolar, fugas de la casa, pandillaje, robos
frecuentes, compulsiones, mitomania, peleas callejeras.
 ADOLESCENCIA: Relaciones con los pares, dificultades de
identidad.
 VIDA ADULTA: Establecimiento de relación de pareja, vida
profesional o laboral, autonomía, independencia del núcleo
familiar de origen, relación con sus familiares cercanos,
amistades, actividades lúdicas.
 VIDA SEXUAL: Heterosexual, homosexual, características de
inicio de la vida sexual, compañeros habituales y relaciones de
pareja.
 DESARROLLO ESCOLAR: Repitió años, porque, mejor
rendimiento en ….materias, relaciones con superiores y pares
 DESARROLLO LABORAL: Progresos en la vida laboral,
características de su rendimiento en el trabajo, relaciones con
sus superiores y pares.
 RELACIONES DE PAREJA E INTERPERSONALES:
Características de las amistades, redes de apoyo social
 AMBIENTE PSICOLOGICO FAMILIAR Y SOCIOAMBIENTAL:
Núcleo familiar disarmonico porque… condiciones
socioeconómicas, barrio donde vive.
 PERSONALIDAD PREVIA: Rasgos de personalidad, manera
habitual de ser, como es visto por los demás y cual es la
opinión de si mismo, ha tenido apodos.
6.0 EXAMEN MENTAL DE INGRESO
6.1 PORTE Y ACTITUD
6.2 ASPECTO
6.3 ESTADO DE CONCIENCIA
6.3.1 NIVEL
6.4 ORIENTACION: Orientacion en tiempo espacio y persona
6.5 PENSAMIENTO:
6.5.1 FORMA:
6.5.2 CURSO:
6.5.3 VELOCIDAD:
6.5.4 CONTENIDO: cuantitativo: urgencia del pensamiento
(expresar rápidamiente ideas que son difícil de interrumpir); restricción del
pensamiento (poco se expresa el sujeto). Cualitativo: delirios
6.6 AFECTO: afecto inapropiado o paratimia (cuando las
manifestaciones afectivas no coinciden con lo que él era mientras estaba cuerdo)
Labilidad afectiva ( cambios afectivos bruscos); anhedonia( no siente placer con
lo que antes se lo producia)
6.6.1 CUANTITATIVO
6.6.1.1 HIPERTIMIA: exagerada expresión del afecto
6.6.1.2 HIPOTIMIA: embotado reducción de la expresión de su afecto
ATIMIA: afecto plano o atimia
6.6.2 CUALITATIVO: dispersión y melancolia (tristeza, soledad,
culpa, pesimismo, inutilidad y muerte)
Euforia: exageración de bienestar que no concuerda con la situación
Exaltación: que es autosuficiente
Expansivo: no modera su alegría
Angustia
Pánico: miedo
Irritabilidad
Ira
6.7 SENSOPERCEPCION:
6.7.1 CUANTITATIVA
6.7.2 CUALITATIVA:
6.7.2.1 ALUCINACIONES: hipnagógicas que se presenta durante
el sueño( tienen componente visual y auditivo) hipnopompicas se presenta
despues de las etapas del sueño profundo). Auditivas-amorfas o simples:
zumbidos, campanazos Auditivas formes o complejas: frases completas o
palabras . visuales
6.8 ATENCION:
6.9 MEMORIA:hipermnesia ( se sobrepasa en la capacidad para
memorizar registrar evocaar)
6.9.1 FIJACION
6.9.2 EVOCACION:
6.9.2.1 CUANTITATIVA
6.9.2.2 CUALITATIVA:
6.10 INTELIGENCIA:
6.10.1 PRUEBAS DE ABSTRACCION
6.10.2 PRUEBAS DE CÁLCULO
6.11 PSICOMOTRICIDAD:
6.11.1 CONACION:
6.11.2 CONDUCTA:
6.11.2.1 CUANTITATIVA
6.11.2.2 CUALITATIVA
6.12 LENGUAJE
6.12.1 ORAL: Según la estructura-disartria: mala articulación de
las palabras; Dislalia: problema de la articulación debido a algo q no es
fisiológico:
Según la Emisión: habla elevada (a gritos) habla baja (musitación)
Según la progresión: bradilalia: lentifica la forma de hablar
Taquilalia: acelera la forma de expresión
Verbigeración: repite desordenamente frases en el discurso
Mutismo
Tartamudez
6.12.1.1 TONO
6.12.1.2 CURSO
6.12.2 ESCRITO
6.12.3 MIMICO: los gestos son adecuados con lo que expresa
verbalmente
6.13 JUICIO DE REALIDAD
6.13.1 PRUEBA DE REALIDAD
6.13.2 PROSPECCION
6.13.3 INTROSPECCION

7.0 EXAMEN FISICO DE INGRESO


7.1 SIGNOS VITALES
7.1.1 FRECUENCIA CARDIACA
7.1.2 FRECUENCIA RESPIRATORIA
7.1.3 TENSION ARTERIAL
7.1.4 TEMPERATURA
7.2 CARA Y CUELLO
7.3 CARDOPULMONAR
7.4 ABDOMEN
7.5 DORSO Y EXTREMIDADES
7.6 GENITURINARIO
7.7 NEUROLOGICO:
7.7.1 PARES CRANEANOS
7.7.2 FONDO DE OJO
7.7.3 SENSIBILIDAD Y MOTRICIDAD
7.7.4 REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
7.7.5 REFLEJOS PATOLOGICOS
7.7.6 CONTROL DE ESFINTERES
7.7.7 FUERZA Y TONO MUSCULAR
7.7.8 SIGNOS DE IMPREGNACION NEUROLEPTICA
8 .0 EXAMENEN PARACLINICOS
9.0 EVALUACION DIAGNOSTICA MULTIAXIAL
9.1 EJE I
9.2 EJE II
9.3 EJE III
9.4 EJE IV: MOTIVO
9.5 EJE V: GAF ULTIMO AÑO: ACTUAL:
10.0 EVOLUCION, ANALISIS Y PLAN DE TRATAMIENTO