Asociación de Fondos contra Accidentes de Tránsito

“AFOCAT EL ANGEL”
=======================================

SOLICITUD SEGURO CAT = SOAT

Datos del contratante:
Apellidos y nombres……………………………………………………………………………………………………………….

DNI ……………………………………………….Teléfono…………………………………………………………………………

Dirección………………………………………………………………………………………………………………………………..

Distrito…………………………………………………… Provincia…………………………………Departamento Ica

Datos del vehículo

Categoría/clase………………………………………..…………….Placa…………………………………………………..

Marca………………..……Modelo………………………………Año……………………….Asientos………………….

Uso del vehículo

Taxi Transp. de Personal
Colectivo Transp. Urbano
Actualmente tiene algún accidente de tránsito si no

Adjunto copia de:

Tarjeta d propiedad

DNI

Tarjeta de circulación

Fecha………………………………..Hora………………….......Firma…………………………………………………

Declaro que los datos consignados en esta solicitud son exactos y se ajustan al uso y estado actual y real
del vehículo

El Sr. Se compromete a pagar la diferencia de…………………para su 2da cuota y

entregarle su nuevo soat con fecha…………………al…………..…por el monto de S.
/………………… soles

================================================
Dirección Calle Andahuaylas N° 133-Ica Teléfono: 056-215346