FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

DECLARACION JURADA
Como trabajador de ACS REFRIGERACION SAC declaro que conozco y he
recibido la explicación del objetivo de esta evaluación.

Empresa: ACS REFRIGERACION SAC RUC: 20254218252

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres : BRAYAN ZEDANO ESPINAL

DNI : 47180886
Departamento /
:  MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE AIRE ACONDICIONADO
Área de trabajo
Dirección : SECTOR 6, GRUPO 9, MZ F. LT6, VILLA EL SALVADOR

Número (celular) : 945658256

Enfermedades en tratamiento

Hipertensión arterial [ ] Diabetes [ ] Asma [ ] Otros [ ]

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los siguientes síntomas:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre     X

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar     X
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa     X
4. Contacto con personas (s) con un caso confirmado de COVID-19     X
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)     X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi
parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar mi salud y la

de mis compañeros, lo cual constituye una falta grave sancionable y me someto a los
procesos disciplinarios correspondientes.

Fecha: 10 / 02 / 2021 Firma: